Cgcbmsa北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部-外科學(xué)筆記

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)Timewillpiercethesurfaceoryouth,willbeonthebeautyoftheditchdugashallowgroove;Janewilleatrare!Abornbeauty,anythingtoescapehissicklesweep.--Shakespeare普外科頸部疾病頸部腫塊的診斷處理原則慢性淋巴結(jié)炎轉(zhuǎn)移性腫瘤惡性淋巴瘤甲狀腺舌管囊腫性質(zhì)、來(lái)源繼發(fā)于頭頸部炎性病灶鼻咽部和甲狀腺癌轉(zhuǎn)移瘤多見(jiàn)，或virchow淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤考慮消化系統(tǒng)腫瘤Hodgkin、非hodgkin。見(jiàn)于男性青壯年先天畸形，15歲以下兒童，男童多見(jiàn)腫塊特點(diǎn)蠶豆大小，質(zhì)地稍硬，表面光滑，可以推動(dòng)，輕度壓痛或不適單發(fā)、質(zhì)地較硬、可以推動(dòng)、無(wú)痛。以后增多呈結(jié)節(jié)狀、固定、痛。頸側(cè)區(qū)、散在、稍硬、可活動(dòng)、無(wú)壓痛。以后粘連成團(tuán)生長(zhǎng)迅速。頸前區(qū)中線舌骨下方圓形腫塊。邊界清楚，有囊性感，隨吞咽活動(dòng)處理處理原發(fā)病灶，本身不必治療病理檢查手術(shù)切除甲狀腺疾病解剖生理概要，略單純性甲狀腺腫simplegoiter病因碘缺乏甲狀腺素需要量增加，如懷孕甲狀腺素合成分泌障礙病理：一開(kāi)始呈彌漫性甲狀腺腫，沒(méi)有結(jié)節(jié)。隨病情發(fā)展成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，具有大小不等結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可以繼發(fā)甲亢，也可以惡變。治療原則補(bǔ)充碘，20歲以下可以給甲狀腺素手術(shù)治療：見(jiàn)以下手術(shù)指征甲狀腺功能亢進(jìn)需要外科治療的原發(fā)性甲亢：GD，乃TSAb所致自身免疫病繼發(fā)性甲亢：?jiǎn)渭兗谞钕倌[演變而來(lái)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫所繼發(fā)的甲亢自主性高功能性甲狀腺腺瘤：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)節(jié)，周?chē)s。診斷病史體征基礎(chǔ)代謝率測(cè)定：BMR=脈率+脈壓-111。正常值為正負(fù)10%，升高20-30%為輕度甲亢、30-60%中度、>60%重度攝碘率、甲功五項(xiàng)外科治療（掌握）手術(shù)指征繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤中度以上原發(fā)甲亢GD腺體較大伴有壓迫癥狀或者胸骨后甲狀腺腫藥物治療復(fù)發(fā)或堅(jiān)持用藥有困難者手術(shù)前準(zhǔn)備降低心率、做好術(shù)前檢查藥物準(zhǔn)備先用硫脲類控制癥狀，觀察脈率和BMR。然后改用碘劑2周。（硫脲類可致甲狀腺充血）開(kāi)始即用碘劑1-2周。使甲狀腺縮小變硬。碘劑只抑制甲狀腺素釋放不抑制合成故不行手術(shù)者禁服。普萘洛爾+碘劑。禁用阿托品。手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后呼吸困難和窒息，由于出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷引起喉返神經(jīng)損傷，單側(cè)引起聲嘶，雙側(cè)損傷引起呼吸困難神志窒息，需要?dú)夤芮虚_(kāi)。手足抽搐，因?yàn)閾p傷甲狀旁腺所致。切除時(shí)保留背葉可以避免甲狀腺危象，與術(shù)前準(zhǔn)備不足及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。甲狀腺素加強(qiáng)腎上腺素導(dǎo)致高熱、脈快、大汗、譫妄等。治療：碘劑氫化可的松丙硫氧嘧啶鎮(zhèn)靜劑降溫靜脈輸入葡萄糖補(bǔ)充能量洋地黃用于心衰者甲狀腺癌：除了髓樣癌（濾泡旁細(xì)胞）其他都起源于濾泡上皮細(xì)胞乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌未分化癌發(fā)病率60%20%7%15%好發(fā)30-45女50-70惡性程度低中中高頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早10%可有，轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)早，50%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少10%可有迅速預(yù)后好較好較差極差1-3月治療*患側(cè)全切+峽部+對(duì)側(cè)大部切除。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，無(wú)則否同乳頭狀癌。如有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行甲狀腺全切+頸淋巴結(jié)清掃+放射碘治療。甲狀腺全切+頸部及上縱隔淋巴結(jié)清掃姑息性外放射治療甲狀腺腫物鑒別：?jiǎn)渭兗谞钕倌[甲狀腺瘤甲狀腺癌甲亢腫塊特點(diǎn)腫大，彌漫，對(duì)稱，無(wú)痛，質(zhì)軟光滑腫塊，單發(fā)，稍硬，無(wú)痛，光滑，活動(dòng)腫塊，單個(gè)，硬，不活動(dòng)，不平彌漫性、對(duì)稱腫大，無(wú)痛、質(zhì)軟光滑，上下活動(dòng)乳腺疾病解剖乳房淋巴引流上：尖淋巴結(jié)下：隔上淋巴結(jié)內(nèi)：胸骨旁淋巴結(jié)外：胸肌淋巴結(jié)，主要急性乳腺炎Acutemastitis病因：哺乳期婦女金黃色葡萄球菌由乳頭導(dǎo)管管口侵入引起急性炎癥診斷：局部紅腫熱痛白細(xì)胞計(jì)數(shù)與炎性乳腺癌鑒別治療停止哺乳、吸奶器吸出乳汁、熱敷抗炎有膿腫時(shí)切開(kāi)引流囊性增生病Fibrocystichyperplasia病因：在性激素活動(dòng)期（40歲）乳腺出現(xiàn)多發(fā)的囊腫改變及上皮細(xì)胞增生臨床表現(xiàn)：具有周期性，疼痛與月經(jīng)有關(guān)雙側(cè)乳房腺體增厚，疼痛乳頭溢液，漿液型，少有血性觸診雙側(cè)乳房有結(jié)節(jié)感但沒(méi)有清楚分界的腫塊，與皮膚無(wú)粘連，輕度壓痛病理活檢明確診斷，可以中醫(yī)治療纖維腺瘤adenofibroma病因：雌激素水平過(guò)高或?qū)τ诖萍に剡^(guò)于敏感，20歲臨床表現(xiàn)：20余歲，多單發(fā)，好發(fā)于外上象限，邊界清楚、表面光滑、可以移動(dòng)、無(wú)壓痛、無(wú)其他自覺(jué)癥狀。治療：手術(shù)切除。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤intraductalpapilloma病因：內(nèi)衣污染等特點(diǎn)：乳頭血性分泌物診斷：溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查見(jiàn)良性上皮細(xì)胞治療：需要手術(shù)切除，注入美蘭行乳腺區(qū)段切除預(yù)后：罕有癌變，預(yù)后良好乳腺病纖維腺瘤乳頭狀瘤乳癌年齡40204040-60病程慢慢慢快疼痛周期性無(wú)無(wú)無(wú)腫塊數(shù)目多個(gè)單個(gè)不易觸及單個(gè)腫塊邊界不清清楚不易觸及不清活動(dòng)度不受限不受限不受限受限乳頭溢液少數(shù)血性、棕黃色無(wú)血性溢液血性、黃色、綠色轉(zhuǎn)移病灶無(wú)無(wú)不易觸及局部LN膿腫形成無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)乳腺癌BreastCancer病因：雌激素、BRCA1、BRCA2有關(guān)病理類型：非浸潤(rùn)性癌、早期浸潤(rùn)性癌、浸潤(rùn)性特殊癌、浸潤(rùn)性非特殊癌轉(zhuǎn)移途徑局部擴(kuò)展使cooper韌帶縮短出現(xiàn)酒窩征；阻塞皮下淋巴管形成橘皮樣改變侵犯皮膚形成潰破皮膚衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)乳頭受累，產(chǎn)生乳頭派杰病淋巴道轉(zhuǎn)移：3條途徑向外側(cè)侵入同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，再到鎖骨上淋巴結(jié)向內(nèi)側(cè)侵入胸骨旁淋巴結(jié)，再到鎖骨上淋巴結(jié)向后侵入胸大、小肌間淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移：肺>骨>肝臨床表現(xiàn)腫塊：外上象限好發(fā)，無(wú)痛、單發(fā)、邊界不清、活動(dòng)受限、硬、不光滑局部侵犯所致的表現(xiàn)：橘皮樣改變、酒窩征、皮膚炎癥表現(xiàn)、乳頭派杰病、衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)。淋巴轉(zhuǎn)移所致表現(xiàn)：腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多，質(zhì)硬、無(wú)痛、可以推動(dòng)，以后數(shù)目增多融合成團(tuán)，并且粘連。輔助檢查：鉬靶X線B超針吸細(xì)胞學(xué)與乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查T(mén)NM分期：根據(jù)TNM分期又可以分為I、II、III、IV期。T為原發(fā)腫瘤的情況，其大小N為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，有沒(méi)有LN轉(zhuǎn)移、活動(dòng)性、有無(wú)融合M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況，有或無(wú)治療手術(shù)根治術(shù)：III期保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治術(shù)：II期大小胸小肌都保留改良根治術(shù)：I期保留乳房的術(shù)式：I期和IIA期化療：主要用于配合手術(shù)的輔助治療和晚期治療放療：保乳術(shù)后全乳治療殺滅殘余病灶內(nèi)分泌治療：ER、PR陽(yáng)性者腹外疝Abdominalhernia臨床病理類型易復(fù)性疝r(nóng)educiblehernia：疝內(nèi)容物很容易回納腹腔，內(nèi)容物無(wú)病理變化難復(fù)性疝irreducibleh：常因粘連導(dǎo)致不能或只能部分回納者，不引起嚴(yán)重癥狀，內(nèi)容物無(wú)重要變化。滑動(dòng)性疝是難復(fù)性疝一種，其滑出的內(nèi)臟部分沒(méi)有腹膜覆蓋。嵌頓性疝incarceratedhernia：腹內(nèi)壓突然增高時(shí)疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊，疝囊頸彈性收縮導(dǎo)致不能回納。此時(shí)靜脈回流受阻，如能及時(shí)解除嵌頓病變可以恢復(fù)絞窄性疝strangulatedhernia：嵌頓性疝沒(méi)有及時(shí)解除，血流完全阻斷，腸管變成黑色。Maydl疝，逆行性嵌頓疝，包括數(shù)個(gè)腸袢。絞窄性疝時(shí)，不僅疝囊內(nèi)腸管壞死，腹腔內(nèi)的腸管也能壞死，必須拖出檢查。腹股溝疝腹股溝區(qū)外科解剖：腹股溝三角由腹直肌外緣、腹壁下動(dòng)脈、腹股溝韌帶組成。斜疝直疝發(fā)病年齡兒童青壯年老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊直疝三角突出，決不進(jìn)入陰囊疝塊外形橢圓形或梨形、基底窄半球形、基底寬回納疝塊后壓住深環(huán)不在突出仍可突出疝囊的位置精索前方精索內(nèi)后方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系腹壁下動(dòng)脈外測(cè)內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)多少鑒別診斷睪丸鞘膜積液：完全局限陰囊內(nèi)，不能回納，透光試驗(yàn)陽(yáng)性，睪丸在積液之中不能捫及交通性鞘膜積液：站立后緩慢增大，平臥后漸漸消失，透光陽(yáng)性精索鞘膜積液：牽拉同側(cè)睪丸可見(jiàn)腫塊移動(dòng)隱睪：擠壓時(shí)有睪丸脹痛感，陰囊內(nèi)睪丸缺如治療非手術(shù)治療：1歲以下嬰兒不手術(shù)；年老體弱者用腹帶，但可能增加嵌頓機(jī)會(huì)傳統(tǒng)手術(shù)治療：腹壓增高為相對(duì)禁忌癥疝囊高位結(jié)扎術(shù)：嬰幼兒或絞窄性疝可能感染時(shí)內(nèi)環(huán)修補(bǔ)術(shù)Ferguson法修補(bǔ)前壁：在精索前方把腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫肌腱膜弓縫至腹股溝韌帶上。適用于腹橫筋膜無(wú)缺損、后壁尚健全的小型斜疝。Bassini修補(bǔ)后壁：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫肌腱膜弓縫至腹股溝韌帶上Halsted法：把腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫肌腱膜弓在精索后方縫至腹股溝韌帶上。這樣精索將位于腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。McVay法：把腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫肌腱膜弓在精索后方縫至恥骨梳韌帶上。用于后壁嚴(yán)重薄弱病人如大斜疝、復(fù)發(fā)性山、直疝病人Shouldice法：強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)腹橫筋膜。適用于腹橫筋膜未損毀者。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)嵌頓性和絞窄性疝的處理原則應(yīng)該緊急手術(shù)治療嵌頓時(shí)間短、局部沒(méi)有紅腫壓痛不明顯、無(wú)腹膜刺激征、年老體弱不適宜手術(shù)者先試行手法復(fù)位。股疝容易嵌頓絞窄，常用McVay修補(bǔ)法臍疝嬰兒疝較多，至2歲多能自行閉鎖，采取非手術(shù)治療:用一東西頂住臍環(huán)固定。成人臍疝多發(fā)于中年經(jīng)產(chǎn)婦，無(wú)自愈可能，容易嵌頓絞窄，盡早手術(shù)白線疝疝塊較小的不必治療，癥狀明顯行手術(shù)修補(bǔ)腹部外傷概論分類開(kāi)放性，多為銳性暴力所致穿透?jìng)?，穿透腹膜，有貫通傷、盲管傷非穿透?jìng)?，閉合性，多為頓性暴力所致臨床表現(xiàn)—腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激征、休克單純血性腹膜炎腹膜刺激征不明顯，其他如胃液、膽汁刺激則可以導(dǎo)致強(qiáng)烈的腹膜刺激征腎臟損傷可有血尿輔助檢查診斷性腹腔穿刺：胰臟損傷可有淀粉酶；實(shí)質(zhì)器官損傷所致出血因?yàn)榻?jīng)過(guò)腹膜的脫纖維作用為不凝血；凝固血液多為誤抽。還應(yīng)該測(cè)定紅白細(xì)胞分類、涂片培養(yǎng)、測(cè)淀粉酶、尿素氮。診斷性腹腔灌洗，對(duì)少量出血者更有效。其中發(fā)現(xiàn)RBC100x109/L、WBC>0.5x109/L、淀粉酶>100Somogyi單位、發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者為陽(yáng)性X線檢查：腹腔（隔下）游離氣體：胃腸道破裂腹膜后積氣：腹膜后十二指腸穿孔腸間隙增大：大量積血脾破裂：胃右移、胃大彎有鋸齒形壓積右隔升高、肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折：肝破裂腹膜外脂肪線模糊提示腹膜有炎癥觀察期間注意事項(xiàng)（不能確定有沒(méi)有內(nèi)臟損傷者）--普外科6大處理不移動(dòng)禁用鎮(zhèn)痛劑禁止飲食要補(bǔ)充血容量防休克要預(yù)防用抗生素要胃腸減壓觀察什么：生命體征局部癥狀體征血常規(guī)反復(fù)診斷性腹腔穿刺開(kāi)腹探查指征腹痛、腹膜刺激征加重腸蠕動(dòng)腸鳴音減弱全身狀態(tài)惡化隔下游離氣體診斷性穿刺陽(yáng)性脾臟外傷分為中央型、被膜下、真性破裂表淺者可以非手術(shù)治療，若48小時(shí)內(nèi)輸血>1200ml需要手術(shù)脾全切后可以形成OPSI，故確需要全切者可以做自體移植，埋入大網(wǎng)膜肝破裂膽汁流出可以引起較重的腹膜刺激征，出血流入腸道可致黑便小血腫可以不予處理，若需要>2000ml輸液才能維持血壓者應(yīng)該手術(shù)無(wú)條件進(jìn)行大手術(shù)者應(yīng)該用紗條填入裂口止血胰損傷胰頭損傷合并十二指腸破裂者最重手術(shù)后應(yīng)該放置引流物抑制胰腺功能，給予SS等，并行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)胃外傷于充盈時(shí)才破裂全層破裂腹膜刺激征明顯肝濁音界消失，隔下游離氣體，胃管引流血性物十二指腸損傷死亡率高，合并胰頭損傷更高特征：右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進(jìn)行性加重、向右側(cè)、右睪丸放射；明顯壓疼檢查：血清淀粉酶升高、X片腹膜后積氣小腸破裂一經(jīng)確診馬上手術(shù)結(jié)腸破裂1 腹膜炎晚但嚴(yán)重腹膜后血腫1 多為高出墜落、擠壓、車(chē)禍所致腹膜后臟器（胰臟、腎、十二指腸）損傷腹膜和腹腔感染繼發(fā)性急性化膿性彌漫性腹膜炎定義：急性化膿性彌漫性腹膜炎是腹膜收到生物、化學(xué)、機(jī)械性刺激后產(chǎn)生的全服急性炎癥。原發(fā)性腹膜炎指炎癥是因?yàn)楦雇飧腥驹顚?dǎo)致的；繼發(fā)性指腹膜炎是由腹腔內(nèi)的原發(fā)感染引起的輔助檢查血常規(guī):白細(xì)胞增多以中性粒為主。有血液濃縮及代酸等。平片、B超、CT診斷性腹腔穿刺及診斷性腹腔灌洗治療非手術(shù)治療：發(fā)病早癥狀輕、不能明確診斷時(shí)休克體位其它：如上，禁食、不鎮(zhèn)痛、不移動(dòng)、輸液維持營(yíng)養(yǎng)及水電平衡、胃腸減壓、抗感染治療手術(shù)治療指征經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時(shí)腹膜炎癥狀、體征不消失；或引起腹膜炎的癥狀明顯手術(shù)治療采用腹直肌探查切口，該切口是可以任意上下延伸的手術(shù)方式根據(jù)原發(fā)灶類型而定用大量生理鹽水沖洗清理腹腔污染術(shù)后需要放置引流；拔管指征：引流量<10ml/日、非膿性、無(wú)發(fā)熱腹脹術(shù)后持續(xù)腹腔灌洗：可以選擇術(shù)后繼續(xù)前面的非手術(shù)治療原發(fā)性急性化膿性腹膜炎primaryacutepyogenicperitonitis定義：沒(méi)有腹腔內(nèi)原發(fā)灶，多為血行感染（如肝硬化）所致。與繼發(fā)性不同的是常有全身感染癥狀，而腹部癥狀較輕。一般為單一細(xì)菌的感染。治療：一般采取非手術(shù)用抗生素、腹腔灌洗治療。也可以用腹腔鏡。腹腔膿腫概述：常繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟穿孔、外傷手術(shù)后形成的局限性感染。如闌尾穿孔導(dǎo)致的闌尾周?chē)撃[膈下膿腫subphrenicabcess最常見(jiàn)繼發(fā)于內(nèi)臟穿孔，致病菌以大腸桿菌最多。臨床表現(xiàn)：外傷后長(zhǎng)期發(fā)熱、呼吸時(shí)氣短、感到胸背痛應(yīng)該考慮此病。查血可見(jiàn)白細(xì)胞增多。BUS、CT可見(jiàn)隔下暗區(qū)治療：抗生素、穿刺引流盆腔膿腫原因：任何原因的腹膜炎都容易引起盆腔膿腫。特征：直腸指診觸及直腸前壁有向內(nèi)突入的有壓痛的腫物治療：灌腸、直腸穿刺引流腸間隙膿腫診斷較困難胃十二指腸疾病胃十二指腸潰瘍外科治療手術(shù)適應(yīng)癥潰瘍病加重影響正常生活至少接受一次正規(guī)內(nèi)科治療，癥狀未減輕懷疑惡變急性穿孔急性大出血急性瘢痕性幽門(mén)梗阻胰源性潰瘍zollinger-ellisonsyndrome胃十二指腸潰瘍急性穿孔acuteperforation診斷病史：較長(zhǎng)潰瘍史癥狀：急性刀割樣劇烈腹痛，迅速波及全腹體征：腹膜刺激征、肝濁音界消失、腸鳴音消失、移動(dòng)性濁音（積液超過(guò)500ml）輔檢：平片顯示隔下半月形游離氣體白細(xì)胞升高診斷性腹腔穿刺，pH低鑒別診斷急性胰腺炎，突發(fā)上腹部劇痛，向腰背部放射，腹膜刺激征不明顯，血清淀粉酶>500Somogyi單位。急性闌尾炎，轉(zhuǎn)移性腹痛，但較輕，不伴有休克表現(xiàn)膽石癥、急性膽囊炎，突發(fā)右上腹疼痛，向背部、右肩放射，murphy征陽(yáng)性非手術(shù)治療指征癥狀輕空腹穿孔無(wú)手術(shù)條件經(jīng)過(guò)輸液、胃腸減壓后病情局限治療原則：先終止胃腸內(nèi)容物漏入腹腔以挽救生命、清理腹腔內(nèi)大量消化液、最后才考慮根治潰瘍問(wèn)題胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻病因病理：胃十二指腸潰瘍?cè)谟系倪^(guò)程中形成瘢痕阻塞幽門(mén)，幽門(mén)乃消化道最狹窄的部位，阻礙食物胃液，導(dǎo)致水電紊亂。與十二指腸有關(guān)的幽門(mén)梗阻有3種：幽門(mén)括約肌痙攣型、水腫型、瘢痕性，前兩者屬于暫時(shí)的，不需要外科治療。診斷：病史：有PU史癥狀，為典型胃潴留癥狀：腹脹難忍、反酸噯氣、嘔吐數(shù)小時(shí)前進(jìn)食的食物，不含膽汁體征：上腹部隆起、振水音、胃蠕動(dòng)波輔檢：胃鏡、鋇餐治療原則：瘢痕性幽門(mén)梗阻是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥，以解除梗阻。但手術(shù)前先要注意矯正因長(zhǎng)期不能進(jìn)食所導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥。胃十二指腸潰瘍的外科治療方法目標(biāo)是控制胃酸的分泌以消除癥狀。有胃大部切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)。全胃切除術(shù)只是用于zonllinger-ellison綜合癥嚴(yán)重高酸的情況下。胃大部切除術(shù)切除胃遠(yuǎn)端2/3以消除潰瘍Bancroft手術(shù)：十二指腸球后潰瘍形成嚴(yán)重瘢痕時(shí)，把殘留的胃竇粘膜剝離，消除胃酸的作用因素。BillrothI式BillrothII方式殘胃與十二指腸直接吻合殘胃與空?qǐng)錾隙挝呛希改c殘段封閉優(yōu)點(diǎn)手術(shù)簡(jiǎn)單、接近生理胃腸功能紊亂少切除足夠胃體而不至吻合口張力過(guò)大復(fù)發(fā)率低缺點(diǎn)球部疤痕粘連時(shí)不能采用容易復(fù)發(fā)對(duì)胃酸高的DU不實(shí)用操作復(fù)雜改變生理關(guān)系并發(fā)癥多適應(yīng)癥GUGU+DU，尤其DU迷走神經(jīng)切斷術(shù)：迷走神經(jīng)干切斷術(shù)TV、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)SV、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)HSVPU術(shù)式的選擇胃潰瘍：BillrothI型胃大部切除術(shù)十二指腸潰瘍：HSV、SV十二指腸潰瘍并發(fā)急性穿孔：穿孔修補(bǔ)+HSV胃大部切除并發(fā)癥周?chē)K器損傷：膽總管、胰腺損傷出血：24小時(shí)內(nèi)多，應(yīng)禁食、胃腸減壓、應(yīng)用止血藥物、輸血十二指腸殘端破裂：4-5天，畢II式的嚴(yán)重并發(fā)癥，為死亡的主要原因胃腸吻合口破裂或瘺：5-7天，一般引流、胃腸減壓、TPN后可自愈胃排空障礙（胃癱gastroparesis）：7-10天，于胃腸減壓和促進(jìn)為動(dòng)力藥物。術(shù)后梗阻*：輸入段梗阻：腹痛、嘔吐大量不含食物的膽汁，后癥狀消失吻合口梗阻，嘔吐所進(jìn)食物，含或不含膽汁輸出段梗阻，嘔吐食物和膽汁傾倒綜合癥dumpingsyndrome，為遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是幽門(mén)括約肌功能喪失，食物從胃迅速排入空腸引起的一系列癥狀。胃癌與HP感染有關(guān)診斷癥狀：早期癥狀不明顯，體重減輕是進(jìn)展期癥狀、晚期液惡質(zhì)。輔檢：胃鏡，可做病理檢查Ⅹ線鋇餐，但不能進(jìn)行活檢外科治療原則：徹底清除原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、浸潤(rùn)組織，做到D>N，即切除的范圍>淋巴結(jié)浸潤(rùn)的站數(shù)。IIIb及IVa期僅行姑息性治療化療：對(duì)化療不敏感，但仍然需要術(shù)后輔助化療腸道疾病腸梗阻病因與分類機(jī)械性動(dòng)力性血運(yùn)性單純或缺血、絞窄高位、低位完全、不完全急性、慢性例子：急性單純性高位完全機(jī)械性腸梗阻診斷臨床表現(xiàn)痛：陣發(fā)性絞痛，如持續(xù)性則考慮絞窄吐：高位腸梗阻時(shí)明顯，吐胃內(nèi)容物；若低位晚期可吐出糞樣物質(zhì)脹：低位時(shí)明顯痹：停止排氣排便體格檢查視：不對(duì)稱、胃腸型蠕動(dòng)波觸：絞窄性時(shí)有壓痛包塊（腸袢）叩：移動(dòng)性濁音聽(tīng)：可以聽(tīng)到高調(diào)金屬或氣過(guò)水音X線檢查階梯狀液平及充氣的小腸腸袢高位梗阻空腸粘膜顯示魚(yú)肋骨刺狀表現(xiàn)診斷包括：治療基本治療禁食輸液，糾正電解質(zhì)紊亂胃腸減壓手術(shù)治療指征：凡是絞窄性、腫瘤、先天性、或非手術(shù)治療無(wú)效者判斷腸管已經(jīng)失去生命的標(biāo)準(zhǔn)：黑色塌陷、失去蠕動(dòng)能力并對(duì)刺激無(wú)收縮反應(yīng)、相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈沒(méi)有搏動(dòng)粘連性腸梗阻于手術(shù)后出現(xiàn)單純性采用非手術(shù)治療—中藥絞窄性進(jìn)行開(kāi)腹探查治療腸扭轉(zhuǎn)小腸扭轉(zhuǎn)：青壯年飽食后劇烈腹痛，腹脹不對(duì)稱，高位腸梗阻表現(xiàn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：便秘老年人，腹脹重而嘔吐不明顯，鋇灌腸呈鳥(niǎo)嘴樣改變腸套疊多發(fā)生在2歲一下嬰幼兒典型三聯(lián)征：陣發(fā)性腹痛、果醬樣大便、腹部腫塊X線可見(jiàn)杯口狀陰影可用氣灌腸壓力復(fù)位結(jié)腸癌病理表現(xiàn)：早期：息肉隆起型，多為粘膜內(nèi)癌；扁平隆起型，多為粘膜下層癌；扁平隆起伴潰瘍型，只見(jiàn)于粘膜下癌中晚期：腫塊型，右側(cè)結(jié)腸多發(fā)浸潤(rùn)型，左側(cè)結(jié)腸潰瘍型，結(jié)腸癌常見(jiàn)類型組織學(xué)分類：多數(shù)為腺癌，還有粘液癌跟未分化癌DUKES分期：A期：未穿出肌層、無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移B：穿出肌層但無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移C：有淋巴轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌最主要轉(zhuǎn)移途徑D：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷病史：40歲以上，高危人群臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣形狀改變：次數(shù)增多、便稀帶血，腹部隱痛。右半結(jié)腸大便較稀，腸梗阻癥狀不明顯。左半結(jié)腸大便偏干，腸梗阻癥狀明顯。便中帶血腹部包塊腹痛，多為隱痛腸梗阻癥狀，低位慢性腸梗阻輔助檢查便潛血CEA，與DUKES分期相關(guān)B超、鋇灌腸、CT。結(jié)腸鏡+病理明確診斷。手術(shù)治療原則：是以手術(shù)切除為主的綜合治療。DUKEsB期以上需要術(shù)后化療提高生存率。右半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)闌尾炎基本解剖：闌尾以盲腸后位和盆位最為多見(jiàn)。闌尾容易發(fā)生炎癥的原因是因?yàn)槠涔偾华M窄，且淋巴組織容易增生，阻礙靜脈回流導(dǎo)致的。因?yàn)殪o脈回流到肝門(mén)靜脈，闌尾炎細(xì)菌栓子脫落容易形成門(mén)靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。病理急性單純性闌尾炎：局限粘膜與粘膜下層急性化膿性闌尾炎：可達(dá)肌層漿膜急性壞疽性闌尾炎及穿孔型：已經(jīng)壞死闌尾周?chē)撃[：急性化膿性或壞疽性闌尾炎病變遷延導(dǎo)致大網(wǎng)膜粘連包裹的炎性包快轉(zhuǎn)歸：消退、局限、擴(kuò)散診斷癥狀典型轉(zhuǎn)移性腹痛：開(kāi)始在上腹或臍周，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹（因?yàn)槔奂案鼓ひ鸬墓潭w壁痛）。其他癥狀：惡心嘔吐、食欲減退、腹瀉便秘、明顯乏力。體征：右下腹壓痛：固定，于早期上腹痛時(shí)便可以存在腹膜刺激征：反跳痛比壓痛更為明顯、腹壁緊張、腸鳴音消失右下腹包塊：闌尾周?chē)撃[時(shí)輔助試驗(yàn)直腸充氣試驗(yàn)：陽(yáng)性提示有闌尾炎腰大肌試驗(yàn)：陽(yáng)性提示闌尾位置深，在腰大肌前方閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：陽(yáng)性提示有闌尾炎直腸指診：觸痛輔檢：B超、CT；白細(xì)胞增高鑒別診斷疾病同異PU穿孔可有類似轉(zhuǎn)移性腹痛1有潰瘍史2腹痛劇烈，呈板狀腹，壓痛以上腹部為主，肝濁音界縮小3X片隔下游離氣體4診斷性腹腔穿刺見(jiàn)胃內(nèi)容物異位妊娠破裂腹痛1停經(jīng)，陰道流血2宮頸舉痛陽(yáng)性、后穹窿穿刺抽出不凝血右側(cè)尿路結(jié)石右下腹陣發(fā)劇烈絞痛1向會(huì)陰、外生殖器放射2右下腹無(wú)明顯壓痛3尿中紅細(xì)胞4B超見(jiàn)結(jié)石治療非手術(shù)治療，單純性闌尾炎有可能手術(shù)治療急性單純性闌尾炎：麥?zhǔn)锨锌?，一期縫合化膿性或壞疽性：麥?zhǔn)锨锌诨蚋怪奔∏锌?，引流濃汁，一期縫合。穿孔性闌尾炎：右下腹經(jīng)腹直肌探查切口，沖洗腹腔、引流，一期縫合。并發(fā)癥急性闌尾炎并發(fā)癥：腹腔膿腫：闌尾周?chē)撃[內(nèi)外瘺形成門(mén)靜脈炎：可進(jìn)一步發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫闌尾切除術(shù)并發(fā)癥出血切口感染粘連性腸梗阻闌尾殘株炎糞瘺特殊類型闌尾炎新生兒闌尾炎：穿孔率高，應(yīng)盡早手術(shù)小兒急性闌尾炎：癥狀體征不典型，穿孔高，盡早手術(shù)妊娠期闌尾炎：中期最多，癥狀體征不典型，穿孔后不易形成包裹局限。應(yīng)該早期切除。盡量不放置引流。老年人急性闌尾炎：病變嚴(yán)重，容易壞死穿孔，應(yīng)該盡早手術(shù)。急腹癥定義：急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)的一系列疾病的總稱常見(jiàn)引起急腹癥的疾病炎梗出血缺血胃,十二潰瘍穿孔潰瘍,急性胃擴(kuò)張,胃黏膜脫垂?jié)兾概まD(zhuǎn)小腸結(jié)核,傷寒,阿米巴穿孔蛔蟲(chóng),meckel,crohn腫瘤,粘連,扭轉(zhuǎn),套疊Meckel,crohn,瘤破,腸系膜動(dòng)脈血栓大腸闌尾,uc,meckel腫瘤,扭轉(zhuǎn)Uc,瘤破,腸系膜動(dòng)脈腸脂垂扭轉(zhuǎn),缺血性結(jié)腸炎膽膽石,化膿膽管炎膽結(jié)石,蛔蟲(chóng)實(shí)質(zhì)胰腺,膿腫破裂,囊腫破裂,血管瘤破裂,肝破,脾破,轉(zhuǎn)移癌破脾梗死脾血栓脾扭轉(zhuǎn).大網(wǎng)膜扭泌尿逆行性感染結(jié)石直腸肛管疾病解剖生理概要齒狀線上下被覆粘膜皮膚神經(jīng)支配自主神經(jīng)無(wú)痛覺(jué)陰部?jī)?nèi)神經(jīng)，疼痛敏感動(dòng)脈供應(yīng)直腸上下動(dòng)脈+骶正中動(dòng)脈肛管動(dòng)脈靜脈回流直腸上v從--門(mén)靜脈直腸下v從--下腔靜脈所患疾病內(nèi)痔外痔淋巴回流腹主動(dòng)脈旁、髂內(nèi)LN腹股溝、髂外LN直腸肛管的四個(gè)間隙：肛提肌上：直腸后間隙、骨盆直腸間隙肛提肌下：肛門(mén)周?chē)g隙、坐骨肛管間隙肛裂a(bǔ)nalfissure定義：齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的一種慢性感染性缺血性潰瘍。病因：排便時(shí)肛管后壁承受壓力最大，故后正中線容易受損傷外傷，主要原因，拉屎用力過(guò)猛感染病理：肛裂三聯(lián)征肛乳頭肥大：肛裂上方乳頭水腫肛裂前哨痔：下端皮膚淋巴回流受阻形成皮垂突出肛門(mén)外診斷臨床表現(xiàn)：疼痛、便秘、便血，談便色變體檢：肛裂三聯(lián)征直腸肛管周?chē)撃[anorectalabscess治療：切開(kāi)引流肛瘺治療瘺管切開(kāi)術(shù)：切開(kāi)靠肉芽組織愈合創(chuàng)面掛線療法：肛瘺切除術(shù)：瘺管切開(kāi)聯(lián)合掛線療法痔hemorrhoid定義：齒狀線附近直腸上下靜脈叢曲張的經(jīng)脈團(tuán)。分為內(nèi)痔外痔混合痔。內(nèi)痔的分期：一期：主要表現(xiàn)為便時(shí)出血，無(wú)痔塊脫出。二期：出血較少，排便時(shí)痔塊脫出，可自行還納三期：便后痔塊脫出，不能自行還納，需要手法協(xié)助還納四期：不能復(fù)位、肛門(mén)瘙癢明顯臨床表現(xiàn)單純外痔常無(wú)癥狀便血、痔塊脫出為主要表現(xiàn)?？捎懈亻T(mén)瘙癢、疼痛。治療原則：無(wú)癥狀無(wú)需治療、有癥狀無(wú)需根治、保守為主一般治療：熱水坐浴、保持清潔、多吃纖維、消炎藥物注射療法：注射硬化劑膠圈套扎療法：二三期最合適，不適于有并發(fā)癥者紅外線照射手術(shù)：保守治療不滿意者。直腸癌定義：乙狀結(jié)腸至齒狀線病理進(jìn)展期大體類型腫塊型，又稱菜花型，預(yù)后較好潰瘍型，最多，預(yù)后較差浸潤(rùn)型，預(yù)后最差病理類型腺癌粘液腺癌，惡性較高未分化癌，預(yù)后極差診斷臨床表現(xiàn)直腸刺激癥狀：排便習(xí)慣改變；肛門(mén)下墜感、里急后重、排便不盡感、下腹疼痛便血：為最常見(jiàn)癥狀，血與大便相混合梗阻癥狀：腹痛腹脹等不完全腸梗阻表現(xiàn)其他晚期全身癥狀體檢直腸指診內(nèi)鏡CT最有效輔檢：CEA治療：手術(shù)治療為最有效方法，就算不能根治也要做姑息手術(shù)以緩解癥狀根治性手術(shù)，切除包括腫瘤加兩側(cè)足夠的腸段及其系膜（瘤上15cm，瘤下2cm）Dixon直腸低位前切除，可保肛，但因腫瘤下要切除2cm，加上要用4cm做吻合，所以適用于距肛緣6cm以上的腫瘤Miles經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)，永久性造瘺，不夠位置做Dixon者皆要做這個(gè)姑息性手術(shù)，用于已浸潤(rùn)無(wú)法根治者Hartmann手術(shù)，用于腹膜反折以上腫瘤，近端封閉遠(yuǎn)端造瘺乙狀結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)，僅解除梗阻放療、化療、放化療肝臟疾病肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫是化膿性細(xì)菌侵入肝臟后局部形成小感染灶，多個(gè)小感染灶再融合成大的膿腫診斷癥狀：寒戰(zhàn)高熱，全身中毒癥狀肝區(qū)痛體征肝區(qū)壓痛、叩擊痛、表面皮膚紅腫黃疸輔檢白細(xì)胞增多、減低X線、B超細(xì)菌性肝膿腫阿米巴肝膿腫病因繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾后（膿血便、腹瀉史）癥狀急驟嚴(yán)重，寒戰(zhàn)高熱，全身中毒癥狀明顯起病慢長(zhǎng)，弛張熱化驗(yàn)WBC、中粒上升，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性WBC上升，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，阿米巴抗體陽(yáng)性糞便無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體膿液白色，培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌典型棕褐色，無(wú)臭味，培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌膿腫較小，多發(fā)較大，單發(fā)，右葉試驗(yàn)治療抗阿米巴治療（滅滴靈）有效原發(fā)性肝癌病因：肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉毒素病理：根據(jù)形態(tài)：結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型。彌漫型預(yù)后極差組織學(xué)類型：肝細(xì)胞型最多見(jiàn)、膽管型、混合型大小分類：微小<2;小2-5;大5-10;巨大>10轉(zhuǎn)移：肺>骨>腦診斷癥狀：肝區(qū)疼痛、消化道癥狀、乏力消瘦、肝腫大輔檢AFP>400mg/L選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影檢查：0.5-1cm小肝癌最好核素3.0cmBUS2.0cm、CT1.0cm、MRI肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查：診斷意義治療手術(shù)適用于全身狀況良好、腫瘤局限者，黃疸腹水等都為禁忌癥。手術(shù)至少要保留正常肝組織的30%或硬化組織50%不能切除者：肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈栓塞化療、液氮冷凍、射頻消融、微波熱凝全身化療效果欠佳門(mén)脈高壓門(mén)靜脈與腔靜脈存在四個(gè)交通支胃底、食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支門(mén)脈高壓的臨床表現(xiàn)脾功能亢進(jìn)：脾大、WBC、PLT低、貧血交通支擴(kuò)張：嘔血黑便、海蛇頭肝功能損害的表現(xiàn)：腹水（白蛋白合成減少）、黃疸、凝血障礙、肝昏迷治療：沒(méi)有出血的不做預(yù)防性手術(shù)治療。非手術(shù)治療：ChildC級(jí)不能手術(shù)初步處理：輸血輸液防休克血管加壓素、生長(zhǎng)抑素，后者是治療食管胃底靜脈破裂出血的首選藥物三腔二囊管壓迫止血：用于SS與胃鏡無(wú)效者。放置不宜超過(guò)3-5天，每12小時(shí)要將氣囊放空內(nèi)鏡：注射硬化劑：魚(yú)肝油酸鈉，短暫治療；行食管曲張靜脈套扎術(shù)。胃鏡對(duì)于胃底曲張靜脈破裂出血無(wú)效。TIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)：childC級(jí)不宜做門(mén)體分流者可以選擇。手術(shù)治療：ChildAB級(jí)發(fā)生大出血，或非手術(shù)治療24-48小時(shí)無(wú)效者。門(mén)體分流術(shù)非選擇性門(mén)體分流術(shù)：代表是門(mén)靜脈與下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)。門(mén)脈血液全部轉(zhuǎn)入體循環(huán)。治療食管胃底曲張靜脈破裂效果好，但血液不經(jīng)肝，肝性腦病發(fā)生率高，為以后肝移植造成困難。選擇性門(mén)體分流術(shù)：代表是遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)。可以保住入肝血流，肝性腦病最低,。有大量腹水或脾靜脈口徑較小者不采取。限制性門(mén)體分流術(shù)：代表是限制性門(mén)腔靜脈分流和H型分流，肝性腦病低,但H型分流可能形成血栓。斷流術(shù)：阻斷門(mén)奇靜脈間反常血流,切除脾,以達(dá)止血目的。代表是賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)。適用于ChildC級(jí)、以往分流及其他非手術(shù)療法失敗者。選擇：ChildA，向肝血流—》斷流ChildA，逆肝血流—》斷流或分流嚴(yán)重胃黏膜病變—》少斷流+分流上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則上消化道出血—嘔血,便血,>1000ML可造成休克,潰瘍病出血—病史,季節(jié),疼痛和飲食,多見(jiàn)十二=>在球后壁/胃小彎,<500ml肝硬化,食管出血—病史,體征,發(fā)病突然,嘔血量大,迅速休克,500-1000ml急性胃黏膜出血,應(yīng)激性潰瘍—誘因(NSAIDS,飲酒,手術(shù),)胃癌膽道(石,蟲(chóng),感染)出血特征---前驅(qū)寒戰(zhàn),右上腹/劍突劇痛200-300ml,周期性發(fā)作。膽絞痛、黃疸、消化道出血。膽道疾病急性膽囊炎Acutecholecystitis概念:可以是結(jié)石性或非結(jié)石性。膽總管阻塞引起的急性膽囊炎是急性化膿性膽管炎的一部分。阻塞時(shí)壓力升高血液供應(yīng)不足，容易發(fā)生感染。診斷癥狀（具有特點(diǎn)）：右肋緣下持續(xù)性疼痛，陣發(fā)加重，向右肩、背、肩胛下角放射。發(fā)燒、惡心嘔吐。PS--膽囊炎的疼痛是因?yàn)檠装Y引起的故持續(xù)。單純的膽結(jié)石不伴有炎癥，故為陣發(fā)的膽絞痛biliarycolic，沒(méi)有發(fā)熱。體格檢查：右上腹固定壓痛，MurphySign+。或有包塊肌緊張。輔檢：BUS雙邊征；99mTcEHIDA膽囊不顯影鑒別診斷PU穿孔急性胰腺炎肝膿腫高位闌尾炎右側(cè)肺炎、胸膜炎治療：最終治療是行手術(shù)全身支持治療（6大處理）急診手術(shù)指征：病情48~72小時(shí)內(nèi)、非手術(shù)治療無(wú)效、有并發(fā)癥如穿孔、膽管炎、胰腺炎者。>72小時(shí)無(wú)緊急指征證明已經(jīng)局限。手術(shù)首選膽囊切除術(shù)，膽囊造口術(shù)作為急救措施。急性化膿性膽管炎Acutesuppurativecholangitis概念：結(jié)石嵌頓膽總管造成整個(gè)膽道感染，可以波及膽囊、肝臟，為膽管結(jié)石常見(jiàn)死亡原因。診斷臨床表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)征上腹痛：持續(xù)性痛陣發(fā)性加重寒戰(zhàn)高熱黃疸休克、神經(jīng)抑制體檢右上腹壓痛、肌緊張輔檢：白細(xì)胞增多、膽紅素增、ALT上升、凝血酶原時(shí)間增、血小板減低。BUS治療：引流梗阻上游的膽管以挽救生命未達(dá)到ACST（acutecholangitisofseveretype）重癥急性膽管炎者，先行非手術(shù)治療：6大處理ACST膽總管造口引流術(shù)choledochostomy，順便取石膽石病Cholecystolithiasis概念：膽結(jié)石主要由UBil和膽固醇組成，故肝內(nèi)結(jié)石可為膽色素結(jié)石（有UBil），而膽囊結(jié)石全為膽固醇結(jié)石（只有CBil）膽囊結(jié)石治療對(duì)于有癥狀（如膽絞痛）者應(yīng)行膽囊切除術(shù)，無(wú)癥狀不必治療膽囊切除術(shù)：OCopencholecystectomy開(kāi)腹/LClaparoscopicc.腹腔鏡。同樣效果。手術(shù)適應(yīng)癥膽囊切除術(shù)中探查膽總管指征1口服膽囊造影膽囊不顯影2結(jié)石直徑超過(guò)2-3cm3合并瓷化膽囊porecelaingallbladder4合并DM但是DM已經(jīng)控制5有心肺功能障礙1黃疸2懷疑總管有結(jié)石或異物3膽總管直徑>1cm4膽囊多發(fā)小結(jié)石容易進(jìn)入膽總管5膽囊結(jié)石為棕色膽色素結(jié)石，合并肝內(nèi)結(jié)石6膿性膽汁7膽源性胰腺炎病史藥物治療：CDCA、UDCA肝外膽管結(jié)石Extrahepaticcholangiolithiasis處理：膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)，同時(shí)切除有結(jié)石或炎癥的膽囊。EST,endoscopicsphincterotomy適用于單純膽總管結(jié)石病人。肝內(nèi)膽管結(jié)石Intrahepaticcholangiolithiasis處理危險(xiǎn)性在于肝內(nèi)的結(jié)石整天掉出來(lái)嵌頓形成急性化膿性膽管炎。手術(shù)重點(diǎn)在于盡量清除肝內(nèi)結(jié)石減少?gòu)?fù)發(fā)率膽總管或肝內(nèi)膽管切開(kāi)取石引流（引流上游肝內(nèi)膽管）、肝部分切除。膽道蛔蟲(chóng)癥Biliaryascariasis陣發(fā)性鉆頂樣疼痛，腹痛與體征分離治療：顛茄、烏梅湯、硫酸鎂膽囊癌主要臨床表現(xiàn)：早期無(wú)特異癥狀。反復(fù)右上腹疼痛、上腹腫塊、黃疸為主要癥狀。實(shí)驗(yàn)室診斷缺乏特異性（CA19-9），主要靠影像學(xué)診斷。治療：根據(jù)Nevin分期I期、II期：原位到肌層，單純膽囊切除或+外1-2cm肝組織切除III期：侵犯膽囊壁全層，行膽囊和周?chē)母稳~楔形切除（IV、V段）IV、V期：膽囊壁全層至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，減黃的內(nèi)引流術(shù)為主，放化療效果不明確。胰腺疾病急性胰腺炎病因：IGETSMASHED各種因素導(dǎo)致胰酶激活，胰腺自身消化，產(chǎn)生病理改變，最后導(dǎo)致各種被激活的胰酶、血管活性肽釋放，導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。EtiologyofAPIIdiopathicGGallstoneEEthanolTTraumaSSteroidsMMumpsAAutoimmuneSScorpionsting蝎子蟄傷HHyper-calcemia/lipidemia/TGemia/EERCPDDrugs,steroidsulfonamides病理類型急性水腫型，輕型急性出血壞死型，重型嚴(yán)重度評(píng)估：APACHEII診斷癥狀：腹痛，飲食為誘因，急性劇烈右上腹疼痛，可向肩、腰、背放射。惡心嘔吐。發(fā)熱。腹脹。體檢：腹膜炎體征，壓痛反跳痛。移動(dòng)性濁音。Grey-Turner征-肋腹部片狀青紫斑Cullen征-臍周皮膚青紫輔檢淀粉酶：血淀粉酶1~2小時(shí)升高持續(xù)2-5天；尿淀粉酶12~24小時(shí)升高，持續(xù)1~2周。血清鈣：<2mmol/l提示病情嚴(yán)重BUS：首選檢查腹腔穿刺：淡黃色、咖啡色腹水；治療非手術(shù)治療：6大處理+SS生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌。禁用嗎啡避免引起ODDI痙攣手術(shù)指征診斷不明確早期發(fā)生多臟器功能損害壞死繼發(fā)感染或胰腺胰周出現(xiàn)膿腫合并膽道疾病無(wú)菌性壞死病灶>6cm，消化道或全身癥狀者手術(shù)方式最常用的是壞死組織清除加引流。并發(fā)癥胰腺及胰周組織壞死胰腺及胰周膿腫急性胰腺假性囊腫，胰管破裂，胰液流出積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)刺激周?chē)K器形成纖維包裹。2周形成胃腸道瘺胰頭癌與壺腹癌胰頭癌壺腹癌部位胰腺Vater壺腹黃疸進(jìn)行性加重，出現(xiàn)晚可波動(dòng)，出現(xiàn)早切除率低高5年生存率低高腹主動(dòng)脈和周?chē)馨脱芘c淋巴管疾病腹主動(dòng)脈瘤abdominalaneurysm1 因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血栓閉塞性脈管炎Bureger’sdisease概念：好發(fā)于青壯年男性的累及血管的炎癥性、階段性、周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病。主要侵襲下肢中小動(dòng)靜脈。臨床表現(xiàn)：局部缺血期：典型表現(xiàn)為肌肉疼痛無(wú)力，必須停止活動(dòng)，休息1-5分鐘后緩解，出現(xiàn)間歇性跛行。體檢發(fā)現(xiàn)皮溫降低、足背動(dòng)脈消失、Buerger’ssign陽(yáng)性。營(yíng)養(yǎng)障礙期：患肢蒼白紫紺，睡覺(jué)時(shí)疼痛更加劇烈。組織壞死期：潰瘍壞死，濕性壞疽。肢體動(dòng)脈閉塞ASOarteriosclerosisobliteransofextremities概念：指栓子自心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁脫落進(jìn)入并停頓在口徑與栓子大小相似的動(dòng)脈內(nèi)，造成血流阻塞而內(nèi)臟器官壞死。臨床表現(xiàn)：5p:蒼白,無(wú)脈,麻木,運(yùn)動(dòng)障礙(麻痹),痛雷諾綜合癥Raynaud’sSyndrome概念：是血管神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致的常在寒冷/情感波動(dòng)時(shí),由於肢端小動(dòng)脈陣發(fā)性痙攣而發(fā)病,,青狀年女性多見(jiàn)臨床表現(xiàn)：典型臨床癥狀，病變部位先蒼白,發(fā)涼=>青紫冰泠,痛=>潮紅=>復(fù)原治療：保暖、避免情緒波動(dòng)，alpha阻斷劑下肢深靜脈血栓形成DVT,deepvenousthrombosis小腿肌肉靜脈叢血栓術(shù)后常見(jiàn),痛,腫脹,homans(+)—足急劇背曲,激發(fā)血栓引起炎癥性痛髂-股靜脈血栓分原發(fā)性—中央型,左多見(jiàn),(痛,腫脹,淺靜脈曲張)繼發(fā)性—(最常見(jiàn))混合型,起病隱匿,有中央型特點(diǎn),足靴區(qū)變化(脫屑,靜脈性潰瘍,瘙羍)股青腫最嚴(yán)重,所有靜脈都阻塞,動(dòng)脈痙攣,肢體發(fā)紺,發(fā)亮,皮溫低,摶動(dòng)無(wú),有壞疽治療：非手術(shù):臥床,抗凝,溶栓(尿激酶),手術(shù):72小時(shí)內(nèi)的原發(fā)性髂-股靜脈血栓有可能井發(fā):ivcspeivt形成后綜合征單純性下肢靜脈曲張lowerextremityvaricoseveins臨床表現(xiàn)：以大隱靜脈曲張多見(jiàn)下肢久立、坐位或行走后有明顯的脹滿感、脹痛和腫脹。晨重暮輕。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)踝部和足背部輕度腫脹，皮膚發(fā)生脫屑、變薄、增硬、粗糙、色素沉著等特殊檢查大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)trendelenburg：自上而下逆向充盈提示大隱靜脈瓣膜功能不全深靜脈通常試驗(yàn)Perthes：阻斷淺靜脈主干，用力踢腿后若淺靜脈曲張更為明顯，張力增高甚至有脹痛，表明深靜脈不通暢交通支瓣膜功能試驗(yàn)Pratt試驗(yàn)：陽(yáng)性證明該處有功能不全的交通靜脈。治療：一般及藥物治療：盡量抬高患肢，彈力繃帶硬化劑治療手術(shù)治療，適應(yīng)癥：大小隱靜脈重度瓣膜功能不全，伴有交通支瓣膜關(guān)閉不全，瓣膜功能良好，為絕對(duì)適應(yīng)癥大小隱靜脈重度瓣膜功能重度不全，伴有交通支瓣膜關(guān)閉不全，瓣膜功能中度不全，為相對(duì)適應(yīng)癥全身狀況良好方法：高位結(jié)扎大小隱靜脈及功能不全的交通支胸外科胸部損傷肋骨骨折Ribfractures治療單純肋骨骨折：?jiǎn)胃钦刍蚨喔鶈翁幑钦?，無(wú)反常呼吸，亦不合并其他胸骨臟器損傷，故原則是止痛、防止肺不張和感染。胸帶外固定：由下至上疊瓦樣包扎化痰藥：防止肺不張和肺部感染鎮(zhèn)痛藥連枷胸Flailchest，為4根以上多處肋骨骨折，會(huì)引起反常呼吸導(dǎo)致缺氧，影響回心血量，需要緊急處理。吸氧保持氣道通暢：霧化吸入、體位排痰、氣管插管切開(kāi)止痛：可用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵抑制反常呼吸局部加壓包扎：容易導(dǎo)致胸壁局部畸形，僅用于急救巾鉗重力持續(xù)牽引：效果可靠，不至畸形，但限制活動(dòng)機(jī)械正壓通氣：呼吸內(nèi)固定，缺點(diǎn)是如果有肺挫傷的話正壓通氣可以加重之。氣胸、休克是相對(duì)禁忌。實(shí)施前需要先放置閉式引流、補(bǔ)充血容量。手術(shù)內(nèi)固定：只在手術(shù)時(shí)順便施行。胸骨骨折Sternalfracture：少見(jiàn)，胸前區(qū)劇痛檢查心臟心包有無(wú)損傷臥床休息可痊愈。有移位則用懸吊牽引法或手術(shù)鋼絲內(nèi)固定。氣胸Pneumothorax病生理閉合性氣胸：骨折后刺破胸膜，隨即自行閉合。輕度不明顯，重度有胸悶胸痛，氣管向健側(cè)移位，叩診鼓音，呼吸音減弱。X線見(jiàn)肺部塌陷，反應(yīng)性胸腔積液。開(kāi)放性氣胸：刀槍火氣所傷，不易閉合。傷側(cè)肺氣壓與大氣相等，健側(cè)呼吸受阻縱隔擺動(dòng)：吸氣時(shí)向健側(cè)移位，呼吸時(shí)回到傷側(cè)張力性氣胸：高壓性氣胸，見(jiàn)于支氣管破裂或貫通傷，吸氣時(shí)空氣可以進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)不能出去。肺萎陷并擠壓健肺甚至形成皮下氣腫。最為危險(xiǎn)。治療少量閉合性氣胸<30%不需治療，1-2周自行吸收大量氣胸穿刺抽氣多不滿意，應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)，抗感染。開(kāi)放性氣胸：現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)該先封閉傷口、固定使之轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，穿刺抽氣減壓。送至醫(yī)院后給氧、輸血補(bǔ)液糾正休克，并做閉式引流，再清創(chuàng)縫合。張力性氣胸立即排氣使之變?yōu)闀簳r(shí)的開(kāi)放性氣胸，用注射器針頭在傷側(cè)第二肋間鎖骨中線處刺入胸腔，達(dá)到排氣減壓效果。閉式引流后一般肺小裂口可以在3-7日內(nèi)閉合，如插管后漏氣還是嚴(yán)重，提示肺、支氣管裂傷，應(yīng)行胸腔鏡或剖胸檢查。剖胸探查指征：已行胸腔閉式引流1周仍有漏氣或肺膨脹不全氣胸合并胸腔內(nèi)活動(dòng)出血懷疑有氣管或支氣管大的裂傷或斷裂血胸臨床表現(xiàn)及診斷少量血胸出血量<500ml，無(wú)明顯癥狀體征500~1500：面色蒼白、四肢濕冷、呼吸困難>1500：明顯呼吸困難和休克治療原則：放休克、止血、清除胸腔積血、處理并發(fā)癥，首選胸腔閉式引流。有活動(dòng)性出血：首次引流>1000ml或引流>200ml，連續(xù)3小時(shí)血胸已凝固，胸管引流不暢，盡早行血腫清除術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該限制在受傷2周內(nèi)。創(chuàng)傷性窒息概念：創(chuàng)傷性窒息是由于嚴(yán)重胸部擠壓傷所致。機(jī)理是受到擠壓時(shí)候聲門(mén)緊閉，胸腔壓力上升，SVC內(nèi)血液倒流回上半身，引起頭、肩、上胸部組織內(nèi)毛細(xì)血管破裂，血液外溢。心臟破裂右心室破裂常見(jiàn)，常因大出血或急性心包填塞死亡心包無(wú)裂口者若心包腔內(nèi)血液積聚>100ml，可使心包腔內(nèi)壓力升高，形成心包填塞，舒張受限，循環(huán)衰竭懷疑心包填塞：Beck三聯(lián)征,心音弱遠(yuǎn),靜脈壓升高,頸靜脈怒張,血壓降低。治療：解除心包填塞，縫合心臟肺部疾病肺癌概念：是起源于支氣管粘膜上皮，也稱為支氣管肺癌。病理類型：鱗狀細(xì)胞癌：常見(jiàn)，放化療敏感腺癌：與吸煙關(guān)系不大，對(duì)放化療不敏感。大細(xì)胞癌：少見(jiàn)，最容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移小細(xì)胞癌：未分化小細(xì)胞癌，惡性程度高。放化療很敏感，非手術(shù)為主，預(yù)后很差。臨床表現(xiàn)肺部癥狀：發(fā)熱、刺激性干咳、痰中帶血、氣促肺部外、非特異癥狀治療原則：非小細(xì)胞肺癌用手術(shù)+化療；小細(xì)胞肺癌用化療aloneIA~IIIB皆有可能手術(shù)禁忌癥包括骨、肝、腦轉(zhuǎn)移；心腎全身狀況差的人。泌尿外科泌尿系統(tǒng)檢查和診斷常見(jiàn)癥狀尿頻：排尿次數(shù)增多而總量正常。正常為白天4-6次夜間0-1次。原因：尿量增加、炎癥、膀胱容量減小、殘余尿、精神因素等尿急：強(qiáng)烈的排尿欲望。原因?yàn)檠装Y、膀胱容量過(guò)小等，常與尿頻同在。尿痛：排尿過(guò)程中及排尿后感到疼痛。原因?yàn)檠装Y、異物、結(jié)石。排尿困難：慢、難、弱、細(xì)、滴尿失禁：排尿不能自行控制真性尿失禁：膀胱喪失控制尿液能力，如前列腺手術(shù)損傷膀胱括約肌、神經(jīng)原膀胱壓力性尿失禁：盆地松弛或腹壓升高。見(jiàn)于多次經(jīng)產(chǎn)婦、產(chǎn)傷急迫性尿失禁：嚴(yán)重排尿刺激癥狀，不能憋尿。見(jiàn)于泌尿系感染、膀胱結(jié)核充溢性尿失禁：膀胱內(nèi)潴留尿液過(guò)多，超過(guò)尿道內(nèi)壓力。如前列腺增生、下腹部手術(shù)后尿潴留：尿液不能排除儲(chǔ)存在膀胱內(nèi)。急性因?yàn)橄履蚵吠耆Ｗ?，慢性因?yàn)橄履蚵凡煌耆Ｗ琛Ｄ蛄髦袛啵阂?jiàn)于膀胱結(jié)石，多伴有疼痛血尿：1ml/L可以形成肉眼血尿；3RBC/HPF形成鏡下血尿。初始血尿：尿道、膀胱頸終末血尿：后尿道、膀胱頸、膀胱三角全程血尿：膀胱或以上腫,石,結(jié),炎均引起,血尿伴痛—石癥,無(wú)痛血尿伴血塊—腫瘤,血尿伴尿路刺激—炎癥,膿尿：WBC>3/HPF排尿其它異?！獰o(wú)尿少尿-腎衷,膿尿—結(jié),炎,石伴感染,氣尿—消化道相通,乳穈尿-絲蟲(chóng)病疼痛—放射痛如上段輸尿管結(jié)石可放射至下腹部,同側(cè)陰囊,睪丸處,急性膀胱炎時(shí)女性覺(jué)得遠(yuǎn)段尿道痛,男覺(jué)得陰莖頭痛腎損傷病理腎挫傷：最輕，限于部分皮質(zhì)，表現(xiàn)為血尿腎部分裂傷：皮質(zhì)表層乃至全層斷裂，包膜內(nèi)血腫、腎周血腫尿外滲，嚴(yán)重肉眼血尿腎蒂損傷：最嚴(yán)重，腎蒂血管部分或完全斷裂，急性大出血死亡。治療手術(shù)治療：開(kāi)放傷肯定需要手術(shù)；閉合的保守治療不好的需要手術(shù)；單純挫傷休息即可，部分?jǐn)嗔岩部梢圆皇中g(shù)。抗休克處理。腎臟部分?jǐn)嗔颜叩氖中g(shù)治療指征抗休克無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，Hb進(jìn)行性下降血尿進(jìn)行性加重Hb、Hct繼續(xù)降低腰腹部包塊明顯增大合并有胸腹腔臟器損傷或腹膜炎輸尿管損傷：醫(yī)源性多膀胱損傷：診斷：輸尿管測(cè)漏試驗(yàn)?zāi)虻罁p傷前尿道后尿道部位球部膜部原因騎跨傷骨盆骨折尿外滲,血腫范圍會(huì)陰淺筋膜包繞的會(huì)陰淺袋外滲。會(huì)陰,陰囊,陰莖腫脹,合并血腫膀胱周?chē)[及尿外滲手術(shù)1期尿道修補(bǔ)吻合術(shù)尿道會(huì)師術(shù)（位置深難縫合）結(jié)核病理病理型腎結(jié)核—桿菌皮質(zhì)形成小病灶，自愈無(wú)癥狀臨床型腎結(jié)核----結(jié)核結(jié)節(jié),空洞形成,腎積膿,纖維化,鈣化,腎自截,腎周?chē)撃[，出現(xiàn)癥狀。途徑：腎—膀胱—輸精管至附睪引起相應(yīng)癥狀，互相牽連臨床表現(xiàn)：下尿路表現(xiàn)更明顯，終末血尿。慢性膀胱炎的癥狀是診斷腎結(jié)核的主要線索有尿頻伴有尿急、尿痛，終未血尿---膀胱結(jié)核潰瘍出血有腎自截(輸尿管瘢痕狹窄),腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水早期腎的癥狀不明顯,下尿路表現(xiàn)重,生殖系統(tǒng)以結(jié)核性附睪炎為主診斷：培養(yǎng)出結(jié)核桿菌鑒別：膀胱炎治療:腎結(jié)核繼發(fā)對(duì)側(cè)腎積水腎積水較輕，腎功能較好，先做結(jié)