急性左心衰的處理課件

急性左心衰的處理急性左心衰的處理急性左心衰的處理急性心力衰竭的定義急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然或逐漸惡化，或新發(fā)生的需要緊急處理的心力衰竭(JACC,2009)臨床特征：①靜息時(shí)呼吸困難，嚴(yán)重者-心原性肺水腫；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定-心源性休克；③呼吸衰竭；④代謝性酸中毒、水電解質(zhì)代謝紊亂；⑤心律失常等ZJ2”通過(guò)閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；急性左心衰的處理急性左心衰的處理急性左心衰的處理急性心力衰竭急性心力衰竭的定義急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然或逐漸惡化，或新發(fā)生的需要緊急處理的心力衰竭(JACC,2009)臨床特征：①靜息時(shí)呼吸困難，嚴(yán)重者-心原性肺水腫；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定-心源性休克；③呼吸衰竭；④代謝性酸中毒、水電解質(zhì)代謝紊亂；⑤心律失常等ZJ2急性心力衰竭的定義急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然收縮性心力衰竭（HF）癥狀+體征+LVEF<40%射血分?jǐn)?shù)正常的（舒張性）心力衰竭（HFNEF）癥狀+體征+LVEF>50%射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFPEF）癥狀+體征+LVEF=40%-50%

收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭常常共存于同一個(gè)患者心力衰竭的分類2008ESC指南ZJ3收縮性心力衰竭（HF）心力衰竭的分類2008ESC指南Z心力衰竭的分類新發(fā)的心力衰竭首次發(fā)作的心力衰竭急性或慢性發(fā)作一過(guò)性的心力衰竭反復(fù)或階段性的發(fā)作慢性心力衰竭持續(xù)性穩(wěn)定性、惡化性或急性失代償ZJ4心力衰竭的分類新發(fā)的心力衰竭ZJ4急性左心衰的診斷

臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，初步診斷心電圖：AMI，心律失常，心肌炎等胸部X片：肺淤血/水腫、胸腔積液、心影大超聲心動(dòng)圖：心臟的結(jié)構(gòu)和功能心衰的蛋白標(biāo)志物：利鈉肽(NP):ANPBNP和NT-proBNPCNPZJ5急性左心衰的診斷臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，初步診斷ZJ5B-型利鈉肽ZJ項(xiàng)目BNP(pg/ml)NT-proBNP(pg/ml)非HF<100<400可疑HF100-400400-2000診斷HF>400>20006B-型利鈉肽ZJ項(xiàng)目BNPNT-proBNP非HF左心衰竭組不同NYHA分級(jí)的BNP箱線圖注：與對(duì)照組比較：*p<0.05;**p<0.001；與NYHAI級(jí)比較：#p<0.05;##p<0.001；與NYHAⅡ級(jí)比較：$p<0.05;$$p<0.001；與NYHAⅢ級(jí)比較：&p<0.05;&&p<0.001

ZJ7左心衰竭組不同NYHA分級(jí)的BNP箱線圖注：與對(duì)照組比較：*Kaplan-Meier生存曲線分析以288pg/ml為BNP的分割點(diǎn)，BNP≤288pg/ml組的平均無(wú)心源性事件生存時(shí)間為18.06個(gè)月BNP>288pg/ml組的平均無(wú)心源性事件生存時(shí)間為9.94個(gè)月BNP≤288pg/ml組的無(wú)心源性事件生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于BNP>288pg/ml組（P<0.0001），約為其2倍。ZJ8Kaplan-Meier生存曲線分析以288pg/ml為BBNP預(yù)測(cè)AMI患者30天內(nèi)心原性死亡ZJ9BNP預(yù)測(cè)AMI患者30天內(nèi)心原性死亡ZJ9BNP預(yù)測(cè)AMI患者6個(gè)月內(nèi)心源性死亡ZJ10BNP預(yù)測(cè)AMI患者6個(gè)月內(nèi)心源性死亡ZJ10AMI患者1年內(nèi)心原性死亡與BNPZJ11AMI患者1年內(nèi)心原性死亡與BNPZJ11急性心衰竭的心功能評(píng)價(jià)方法Killip分級(jí)（急性心肌梗死）I級(jí)：無(wú)心衰癥狀，肺部無(wú)啰音，血壓不低II級(jí)：雙下肺野濕啰音，血壓不低III級(jí)：濕啰音超過(guò)1/2肺野(肺水腫)，血壓不低IV級(jí)：心源性休克ZJ12急性心衰竭的心功能評(píng)價(jià)方法Killip分級(jí)（急性心肌梗死）Z急性心衰竭的心功能評(píng)價(jià)方法Forrester分級(jí)法Ⅰ級(jí)：CI>2.2L/min,PCWP<18mmHgⅡ級(jí)：CI>2.2L/min,PCWP>18mmHgⅢ級(jí)：CI<2.2L/min,PCWP<18mmHgⅣ級(jí)：CI<2.2L/min,PCWP>18mmHgZJ13急性心衰竭的心功能評(píng)價(jià)方法Forrester分級(jí)法ZJ1急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2②維持BP和組織灌注③降低PCWP→減輕肺水腫④增加SV→改善動(dòng)脈供血治療原則：擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心、防治心律失常ZJ14急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2ZJ14AHFS治療路線草圖15AHFS治療路線草圖15藥物機(jī)制適應(yīng)癥劑量備注夫噻咪拖拉噻咪布美他尼尿鈉排泄（降低前負(fù)荷）伴隨左右心室充盈壓增高的容量超負(fù)荷靜脈注射（劑量是患者在家常規(guī)劑量的2倍）；根據(jù)尿量調(diào)整劑量；添加噻嗪類利尿劑（靜脈應(yīng)用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持續(xù)靜脈滴注（50mg/h）；或利尿劑抵抗的重癥患者兩者聯(lián)用伴有充血癥狀的急性失代償性心力衰竭患者的治療基石超濾靜脈-靜脈濾過(guò)去除多余水分選擇袢利尿劑治療容量超負(fù)荷超濾或血液濾過(guò)系統(tǒng)，根據(jù)臨床評(píng)估，血壓，體循環(huán)容量調(diào)整超濾速度硝酸甘油異舒吉擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈（抗缺血）不伴有低血壓的容量超負(fù)荷，心肌缺血初始每3-5分鐘舌下給予硝酸甘油1-2噴（0.3-0.8mg）；改變?yōu)槌掷m(xù)靜脈滴注（局部貼膜）：初始靜脈應(yīng)用10-20ug/min，只要血壓允許，每3-5分鐘增加5-20ug/min在無(wú)低血壓的急性失代償性心力衰竭的患者中應(yīng)用不足ZJ16藥物機(jī)制適應(yīng)癥劑量備注夫噻咪尿鈉排泄（降低前負(fù)荷）伴隨左右心正壓通氣胸內(nèi)正壓通氣（降低前負(fù)荷)伴或不伴呼吸困難或低氧的容量超負(fù)荷持續(xù)氣道正壓通氣5-20cmH2O（有或無(wú)雙水平氣道正壓)急性失代償性心力衰竭的急性呼吸困難患者短期應(yīng)用（數(shù)小時(shí))嗎啡擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）應(yīng)用硝酸甘油后的、不伴有低血壓的容量超負(fù)荷，靜脈注射2-4mg無(wú)有效性證據(jù)；二線用藥rh-BNP新活素?cái)U(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）不伴有低血壓的容量超負(fù)荷靜脈注射2ug/kg，然后滴注.01ug/min/kg，調(diào)整劑量到0.03ug/min/kg目前加拿大無(wú)藥硝普鈉壓寧定擴(kuò)張動(dòng)脈（降低后負(fù)荷）伴有重度高血壓的或血壓不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭初始持續(xù)靜脈滴注.3ug/min/kg；迅速滴定到預(yù)期血壓；最大劑量10ug/min/kg在大部分急性失代償性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫氰酸鹽累積中毒；敏感性低藥物機(jī)制適應(yīng)癥劑量備注ZJ17正壓通氣胸內(nèi)正壓通氣（降低前負(fù)荷)伴或不伴呼吸困難或低氧的容變力性血管擴(kuò)張劑（多巴酚丁胺、米力農(nóng)）變力性，變時(shí)性，體循環(huán)血管擴(kuò)張劑，肺循環(huán)血管擴(kuò)張劑對(duì)上述治療反應(yīng)不良的急性心力衰竭，腎功能惡化多巴酚丁胺靜脈應(yīng)用：2-20ug/min/kg，米力農(nóng)靜脈應(yīng)用：0.125-0.75ug/min/kg（可以10分鐘給予靜脈負(fù)荷量50ug/kg，但不是必須的）；根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)劑量心輸出量顯著降低的患者短期應(yīng)用；可能增加心律失常和死亡風(fēng)險(xiǎn)；米力農(nóng)比β受體興奮劑半衰期長(zhǎng)變力性血管收縮劑（多巴胺、去甲腎上腺素）變力性，變時(shí)性，血管收縮劑低血壓休克（在心腎綜合征中使用低劑量的多巴胺）多巴胺靜脈應(yīng)用：1-50ug/min/kg，去甲腎上腺素：靜脈應(yīng)用：0.01-0.4ug/min/kg用于低血壓的危重患者；避免用于高體循環(huán)阻力的單純心力衰竭，但是繼發(fā)于全身炎癥反應(yīng)激活或循環(huán)衰竭的急性失代償性心力衰竭體循環(huán)阻力通常是低的藥物機(jī)制適應(yīng)癥劑量備注ZJ18變力性血管擴(kuò)張劑（多巴酚丁胺、米力農(nóng)）變力性，變時(shí)性，體循環(huán)新的利尿劑——rh-BNPBNP

后負(fù)荷

利尿醛固酮PCWP利鈉

前負(fù)荷

呼吸困難內(nèi)皮素ZJ19新的利尿劑——rh-BNPBNPrh-ANP心鈉肽擴(kuò)張動(dòng)脈-靜脈，降低血壓利鈉-利尿作用迅速，1—2分鐘即顯效；持續(xù)時(shí)間短：維持30—60分鐘作用強(qiáng),約為速尿藥的50—100倍；速尿完全無(wú)效的病例，ANP可能有效有效降低前、后負(fù)荷用法：0.1μg/kg/min持續(xù)靜脈泵入ZJ20rh-ANP心鈉肽擴(kuò)張動(dòng)脈-靜脈，降低血壓ZJ20托拉塞米呋塞米布美他尼問(wèn)世年限近15年40多年30多年代謝途徑80%經(jīng)肝，20%經(jīng)腎88%經(jīng)腎，12%經(jīng)肝80%經(jīng)腎，20%經(jīng)肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持續(xù)時(shí)間5-8h2h4h利尿強(qiáng)度很強(qiáng)一般過(guò)強(qiáng)利尿抵抗極少較常見(jiàn)較少對(duì)醛固酮活性良性抑制無(wú)無(wú)電解質(zhì)、糖脂代謝異常、耳腎毒性極少發(fā)生常見(jiàn)較常見(jiàn)不同攀利尿劑的比較21托拉塞米呋塞米布美他尼問(wèn)世年限近15年40多年30多年代謝途

左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個(gè)代表藥物，其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)：（1）鈣離子增敏作用（為主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴(kuò)張作用–鉀通道開(kāi)放特點(diǎn):增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能新的正性肌力藥-左西孟坦ZJ22左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的機(jī)械輔助治療和心臟移植嚴(yán)重泵衰竭—體外膜肺或氧給器

(ExtracorporealMembraneOxygenatorECMO)左心輔助裝置左心輔助裝置+β2-adrenergic–receptoragonistclenbuterol(克侖特羅)心臟移植(穩(wěn)定后)ZJ23機(jī)械輔助治療和心臟移植嚴(yán)重泵衰竭—體外膜肺或氧給器ZThoratec泵左右心輔助循環(huán)示意圖ZJ24Thoratec泵左右心輔助循環(huán)示意圖ZJ24thepulsatile-flowHeartMateXVE25thepulsatile-flowHeartMateXthecontinuous-flowHeartMateII26thecontinuous-flowHeartMateNovacor左心輔助循環(huán)示意圖ZJ27Novacor左心輔助循環(huán)示意圖ZJ27經(jīng)皮左心輔助的特點(diǎn)

1、ImpellaRecoverLD創(chuàng)傷小、安置便捷適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴有心源性休克患者的患者搶救

2、TrandemHeart經(jīng)皮左心輔助系統(tǒng)ZJ28經(jīng)皮左心輔助的特點(diǎn)1、Impella2929ZJ30ZJ30ZJ31ZJ31ECMO對(duì)肺和心臟的作用對(duì)肺的作用1.支持:O2供&CO2排除2.休息:減少高氧和機(jī)械損傷對(duì)心臟的作用1.支持:

維持有效循環(huán)2.

休息:減少心臟做功

減少藥物應(yīng)用ZJ32ECMO對(duì)肺和心臟的作用對(duì)肺的作用ZJ32使用袢利尿劑的注意事項(xiàng)電解質(zhì)平衡預(yù)防和糾正低鉀血癥預(yù)防和糾正稀釋性低鈉，低氯血癥糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒糾正中、重度貧血糾正低蛋白血癥控制合并的急性感染注意避免過(guò)渡利尿33使用袢利尿劑的注意事項(xiàng)電解質(zhì)平衡33預(yù)防與糾正低鉀血癥利尿治療過(guò)程中血清鉀應(yīng)>4.0mmol/L，有利于預(yù)防心衰合并室性心律失常，從而預(yù)防猝死。在重癥心力衰竭使用利尿劑治療過(guò)程中，低鉀血癥的發(fā)生概率遠(yuǎn)高于高鉀血癥預(yù)防：使用利尿劑治療時(shí)，同時(shí)給氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，適當(dāng)靜脈補(bǔ)鉀糾正低鉀血癥：臨時(shí)增量給予氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，與深靜脈補(bǔ)鉀與時(shí)復(fù)查血清電解質(zhì)34預(yù)防與糾正低鉀血癥利尿治療過(guò)程中血清鉀應(yīng)>4.0mmol/L糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥

在治療重癥心力衰竭中的應(yīng)用

35糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥

在治療重癥心力衰竭中的應(yīng)用

稀釋性低鈉血癥的定義2007年中國(guó)心衰指南： 稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低。 心源性水腫＋低鈉血癥

36稀釋性低鈉血癥的定義2007年中國(guó)心衰指南：36對(duì)稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理

利尿劑抵抗的處理對(duì)策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h）（Ⅰ類，A級(jí)）短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～200μg/min（Ⅰ類，A級(jí)）

37對(duì)稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿?qū)鹘y(tǒng)觀念的再認(rèn)識(shí)

對(duì)！但不全面！38對(duì)傳統(tǒng)觀念的再認(rèn)識(shí) 對(duì)！但不全面！38合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預(yù)后發(fā)生稀釋性低鈉血癥時(shí)即時(shí)加大靜脈利尿劑劑量，也難以達(dá)到理想的利尿效應(yīng)，并會(huì)加重稀釋性低鈉血癥的程度，并形成利尿劑加量→稀釋性低鈉血癥加重→利尿效應(yīng)減低→心力衰竭進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)。稀釋性低鈉血癥的嚴(yán)重程度是公認(rèn)的預(yù)后不良指標(biāo)39合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預(yù)后發(fā)生稀釋性低鈉血癥時(shí)即時(shí)加大重癥心衰袢利尿劑治療

稀釋性低鈉血癥形成原因腎臟髓質(zhì)高滲形成機(jī)制 腎臟髓袢升支粗段對(duì)Na和Cl的主動(dòng)重吸收是髓質(zhì)高滲形成的主要?jiǎng)恿χ获壤騽┑淖饔脵C(jī)制作用于腎臟髓袢升支粗段，故稱袢利尿劑。抑制髓袢升支粗段對(duì)Na，Cl的主動(dòng)重吸收，降低髓質(zhì)高滲,排出大量近于等滲的尿液。排出的陽(yáng)離子主要是Na，K。40重癥心衰袢利尿劑治療

稀釋性低鈉血癥形成原因腎臟髓質(zhì)高滲形成稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致

利尿劑抵抗的原因稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致利尿效應(yīng)降低→利尿劑抵抗不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加利尿劑劑量，會(huì)加重低鈉血癥，使利尿劑效應(yīng)進(jìn)一步降低41稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致

利尿劑抵抗的原因稀釋性低鈉血癥影響了袢利糾正稀釋性低鈉血癥

可改善利尿劑效應(yīng)

糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，可改善并恢復(fù)袢利尿劑的利尿效果42糾正稀釋性低鈉血癥

可改善利尿劑效應(yīng) 糾正低鈉血癥改善了袢利糾正稀釋性低鈉血癥的方法消化道：早餐適量咸菜，分次少量淡鹽水靜脈補(bǔ)充高滲鹽

3%NaCl50ｍl

每小時(shí)10ｍl靜脈泵人43糾正稀釋性低鈉血癥的方法消化道：早餐適量咸菜，分次少量淡鹽水靜脈泵人高滲鹽的注意事項(xiàng)靜脈泵人高滲鹽的濃度，速度心功能狀態(tài)是靜脈泵人高滲鹽速度的主要考慮因素：左心衰右心衰全心衰邊補(bǔ)邊利尿，同時(shí)密切觀察心功能狀態(tài)補(bǔ)致血鈉正常低限不可靜脈點(diǎn)滴高滲鹽，避免急性左心衰控制液體入量

44靜脈泵人高滲鹽的注意事項(xiàng)靜脈泵人高滲鹽的濃度，速度44預(yù)防稀釋性低鈉血癥的方法對(duì)需長(zhǎng)期口服袢利尿劑的心衰患者，不必強(qiáng)調(diào)低鹽飲食，普食即可預(yù)防低鈉血癥對(duì)需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，每天早上適量吃咸菜，可有效預(yù)防低鈉血癥所有心衰患者要控制入量45預(yù)防稀釋性低鈉血癥的方法對(duì)需長(zhǎng)期口服袢利尿劑的心衰患者，不必糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的療效改善了合并稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者的近期預(yù)后，為這部分患者爭(zhēng)取到進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)，從而改善遠(yuǎn)期預(yù)后46糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的療效46提示1糾正稀釋性低鈉血癥重要的是要改變心衰病人使用袢利尿劑治療時(shí)必須低鹽飲食的觀念對(duì)使用口服攀利尿劑的病人而言，進(jìn)食普通飲食即可避免低鈉血癥對(duì)需使用靜脈利尿劑的病人，早餐進(jìn)食適量咸菜即可避免發(fā)生嚴(yán)重的低鈉血癥

47提示1糾正稀釋性低鈉血癥重要的是要改變心衰病人使用袢利尿劑提示2對(duì)已發(fā)生低鈉血癥的病人，消化道補(bǔ)鹽同時(shí)持續(xù)適量適度靜脈泵入高滲鹽可糾正低鈉血癥對(duì)低鈉血癥合并心源性水腫的病人，邊糾正低鈉血癥，邊使用靜脈利尿劑即可改善利尿效應(yīng) 48提示2對(duì)已發(fā)生低鈉血癥的病人，消化道補(bǔ)鹽同時(shí)持續(xù)適量適度靜提示3糾正低鈉血癥至血清鈉濃度低限治療過(guò)程中仍應(yīng)按傳統(tǒng)觀念控制液體 入量鈉水潴留體征消退則停用靜脈利尿劑，改為適量口服袢利尿劑與其他抗心衰藥物長(zhǎng)期治療49提示3糾正低鈉血癥至血清鈉濃度低限49使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正代謝性酸中毒

糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒原發(fā)代謝性酸中毒的發(fā)生基礎(chǔ)：心衰持續(xù)尿少排出減少；低血壓低灌注生成增加代償性代謝性酸中毒的發(fā)生基礎(chǔ)：代償原發(fā)呼堿酸中毒降低利尿劑利尿效應(yīng)的機(jī)制：腎小管與時(shí)糾正酸中毒可改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)，當(dāng)BE﹣5.0以下時(shí)要用靜脈碳酸氫鈉糾正酸中毒靜脈利尿劑效果差與糾酸后均應(yīng)與時(shí)復(fù)查血?dú)?0使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正代謝性酸中毒 糾正原發(fā)或使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正中、重度貧血中、重度貧血加重心衰，降低利尿劑效應(yīng)的機(jī)制：交感神經(jīng)張力高，高動(dòng)力循環(huán)，腎血管收縮；同時(shí)血液膠體滲透壓降低糾正：輸紅細(xì)胞 速力菲，促紅細(xì)胞生成素輸血過(guò)程中注意心功能狀態(tài)：輸紅細(xì)胞前或輸血過(guò)程中給靜脈利尿劑，預(yù)防左心衰51使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正中、重度貧血中、重度貧血使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正低蛋白血癥重癥心衰患者發(fā)生低蛋白血癥的原因：一般情況差，長(zhǎng)期進(jìn)食不好；心源性肝硬化低蛋白血癥加重心衰的機(jī)制：降低血液膠體滲透壓，患者多有腹腔或胸腔積液，同時(shí)利尿效應(yīng)差糾正：消化道補(bǔ)充，靜脈輸白蛋白，新鮮血漿靜脈輸白蛋白，新鮮血漿時(shí)注意心功能狀態(tài)，適時(shí)給利尿劑預(yù)防左心衰52使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——糾正低蛋白血癥重癥心衰患者發(fā)

使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——控制合并的急性感染

多為呼吸道急性感染急性感染導(dǎo)致心衰加重的機(jī)制：感染、發(fā)熱加重體循環(huán)負(fù)擔(dān)急性呼吸道感染加重基礎(chǔ)心臟病原有肺動(dòng)脈高壓急性感染使治療重癥心衰容量負(fù)荷調(diào)整更趨困難選用原則：首選中強(qiáng)效廣譜抗菌素，以期盡快控制感染，為治療重癥心衰爭(zhēng)取時(shí)間53

使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——控制合并的急性感染

多為呼使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——注意避免過(guò)渡利尿重癥心衰鈉水儲(chǔ)留體征消除后，判斷病人已開(kāi)始進(jìn)入長(zhǎng)期慢性心力衰竭（心力衰竭C期、）治療階段，要適時(shí)換用適量口服袢利尿劑，出人量平衡即可，避免過(guò)渡負(fù)平衡可能導(dǎo)致的心衰合并低容量，低血壓。心力衰竭病人容量調(diào)節(jié)的基本要求：

D期心力衰竭（重癥心力衰竭，急性左心衰）強(qiáng)化治療階段要出入量負(fù)平衡C期、B期心力衰竭治療階段要用口服袢利尿劑，出入量平衡54使用攀利尿劑的其他注意事項(xiàng)

——注意避免過(guò)渡利尿重癥心衰鈉水心衰合并低容量、低血壓的識(shí)別有近期過(guò)度利尿的治療過(guò)程同時(shí)有下列之一的心衰合并低容量的客觀現(xiàn)象：不能用心功能狀態(tài)解釋的新出現(xiàn)的低血壓心功能改善過(guò)程中，血肌酐升高口渴，皮膚干皺使用靜脈袢利尿劑治療過(guò)程中，血清鈉高于正常低限，或血紅蛋白濃度增加心力衰竭病人的X光胸片沒(méi)有或僅有與基礎(chǔ)心臟病不匹配的輕度肺淤血床旁超聲：左心室、左心房?jī)?nèi)徑絕對(duì)或相對(duì)減小中心靜脈壓絕對(duì)或相對(duì)降低55心衰合并低容量、低血壓的識(shí)別有近期過(guò)度利尿的治療過(guò)程55心衰合并低容量、低血壓的糾正糾正方法：首先用多巴胺提升血壓≥90/60mmHg減少靜脈利尿劑劑量，強(qiáng)度少量、多次增加消化道飲水在嚴(yán)密觀察下，選用等滲晶體液，如5%糖鹽水，0.9%氯化鈉，林格氏液，以適當(dāng)速度靜脈補(bǔ)容，同時(shí)注意邊補(bǔ)容量邊利尿，以預(yù)防可能發(fā)生的左心衰56心衰合并低容量、低血壓的糾正糾正方法：56謝謝！57謝謝！57ThankYou世界觸手可與攜手共進(jìn)，齊創(chuàng)精品工程58ThankYou世界觸手可與攜手共進(jìn)，齊創(chuàng)精品工程58謝謝觀賞謝謝觀賞急性左心衰的處理急性左心衰的處理急性左心衰的處理急性心力衰竭的定義急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然或逐漸惡化，或新發(fā)生的需要緊急處理的心力衰竭(JACC,2009)臨床特征：①靜息時(shí)呼吸困難，嚴(yán)重者-心原性肺水腫；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定-心源性休克；③呼吸衰竭；④代謝性酸中毒、水電解質(zhì)代謝紊亂；⑤心律失常等ZJ2”通過(guò)閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；急性左心衰的處理急性左心衰的處理急性左心衰的處理急性心力衰竭急性心力衰竭的定義急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然或逐漸惡化，或新發(fā)生的需要緊急處理的心力衰竭(JACC,2009)臨床特征：①靜息時(shí)呼吸困難，嚴(yán)重者-心原性肺水腫；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定-心源性休克；③呼吸衰竭；④代謝性酸中毒、水電解質(zhì)代謝紊亂；⑤心律失常等ZJ61急性心力衰竭的定義急性心力衰竭：指慢性心衰患者癥狀和體征突然收縮性心力衰竭（HF）癥狀+體征+LVEF<40%射血分?jǐn)?shù)正常的（舒張性）心力衰竭（HFNEF）癥狀+體征+LVEF>50%射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFPEF）癥狀+體征+LVEF=40%-50%

收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭常常共存于同一個(gè)患者心力衰竭的分類2008ESC指南ZJ62收縮性心力衰竭（HF）心力衰竭的分類2008ESC指南Z心力衰竭的分類新發(fā)的心力衰竭首次發(fā)作的心力衰竭急性或慢性發(fā)作一過(guò)性的心力衰竭反復(fù)或階段性的發(fā)作慢性心力衰竭持續(xù)性穩(wěn)定性、惡化性或急性失代償ZJ63心力衰竭的分類新發(fā)的心力衰竭ZJ4急性左心衰的診斷

臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，初步診斷心電圖：AMI，心律失常，心肌炎等胸部X片：肺淤血/水腫、胸腔積液、心影大超聲心動(dòng)圖：心臟的結(jié)構(gòu)和功能心衰的蛋白標(biāo)志物：利鈉肽(NP):ANPBNP和NT-proBNPCNPZJ64急性左心衰的診斷臨床表現(xiàn)：癥狀和體征，初步診斷ZJ5B-型利鈉肽ZJ項(xiàng)目BNP(pg/ml)NT-proBNP(pg/ml)非HF<100<400可疑HF100-400400-2000診斷HF>400>200065B-型利鈉肽ZJ項(xiàng)目BNPNT-proBNP非HF左心衰竭組不同NYHA分級(jí)的BNP箱線圖注：與對(duì)照組比較：*p<0.05;**p<0.001；與NYHAI級(jí)比較：#p<0.05;##p<0.001；與NYHAⅡ級(jí)比較：$p<0.05;$$p<0.001；與NYHAⅢ級(jí)比較：&p<0.05;&&p<0.001

ZJ66左心衰竭組不同NYHA分級(jí)的BNP箱線圖注：與對(duì)照組比較：*Kaplan-Meier生存曲線分析以288pg/ml為BNP的分割點(diǎn)，BNP≤288pg/ml組的平均無(wú)心源性事件生存時(shí)間為18.06個(gè)月BNP>288pg/ml組的平均無(wú)心源性事件生存時(shí)間為9.94個(gè)月BNP≤288pg/ml組的無(wú)心源性事件生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于BNP>288pg/ml組（P<0.0001），約為其2倍。ZJ67Kaplan-Meier生存曲線分析以288pg/ml為BBNP預(yù)測(cè)AMI患者30天內(nèi)心原性死亡ZJ68BNP預(yù)測(cè)AMI患者30天內(nèi)心原性死亡ZJ9BNP預(yù)測(cè)AMI患者6個(gè)月內(nèi)心源性死亡ZJ69BNP預(yù)測(cè)AMI患者6個(gè)月內(nèi)心源性死亡ZJ10AMI患者1年內(nèi)心原性死亡與BNPZJ70AMI患者1年內(nèi)心原性死亡與BNPZJ11急性心衰竭的心功能評(píng)價(jià)方法Killip分級(jí)（急性心肌梗死）I級(jí)：無(wú)心衰癥狀，肺部無(wú)啰音，血壓不低II級(jí)：雙下肺野濕啰音，血壓不低III級(jí)：濕啰音超過(guò)1/2肺野(肺水腫)，血壓不低IV級(jí)：心源性休克ZJ71急性心衰竭的心功能評(píng)價(jià)方法Killip分級(jí)（急性心肌梗死）Z急性心衰竭的心功能評(píng)價(jià)方法Forrester分級(jí)法Ⅰ級(jí)：CI>2.2L/min,PCWP<18mmHgⅡ級(jí)：CI>2.2L/min,PCWP>18mmHgⅢ級(jí)：CI<2.2L/min,PCWP<18mmHgⅣ級(jí)：CI<2.2L/min,PCWP>18mmHgZJ72急性心衰竭的心功能評(píng)價(jià)方法Forrester分級(jí)法ZJ1急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2②維持BP和組織灌注③降低PCWP→減輕肺水腫④增加SV→改善動(dòng)脈供血治療原則：擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心、防治心律失常ZJ73急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2ZJ14AHFS治療路線草圖74AHFS治療路線草圖15藥物機(jī)制適應(yīng)癥劑量備注夫噻咪拖拉噻咪布美他尼尿鈉排泄（降低前負(fù)荷）伴隨左右心室充盈壓增高的容量超負(fù)荷靜脈注射（劑量是患者在家常規(guī)劑量的2倍）；根據(jù)尿量調(diào)整劑量；添加噻嗪類利尿劑（靜脈應(yīng)用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持續(xù)靜脈滴注（50mg/h）；或利尿劑抵抗的重癥患者兩者聯(lián)用伴有充血癥狀的急性失代償性心力衰竭患者的治療基石超濾靜脈-靜脈濾過(guò)去除多余水分選擇袢利尿劑治療容量超負(fù)荷超濾或血液濾過(guò)系統(tǒng)，根據(jù)臨床評(píng)估，血壓，體循環(huán)容量調(diào)整超濾速度硝酸甘油異舒吉擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈（抗缺血）不伴有低血壓的容量超負(fù)荷，心肌缺血初始每3-5分鐘舌下給予硝酸甘油1-2噴（0.3-0.8mg）；改變?yōu)槌掷m(xù)靜脈滴注（局部貼膜）：初始靜脈應(yīng)用10-20ug/min，只要血壓允許，每3-5分鐘增加5-20ug/min在無(wú)低血壓的急性失代償性心力衰竭的患者中應(yīng)用不足ZJ75藥物機(jī)制適應(yīng)癥劑量備注夫噻咪尿鈉排泄（降低前負(fù)荷）伴隨左右心正壓通氣胸內(nèi)正壓通氣（降低前負(fù)荷)伴或不伴呼吸困難或低氧的容量超負(fù)荷持續(xù)氣道正壓通氣5-20cmH2O（有或無(wú)雙水平氣道正壓)急性失代償性心力衰竭的急性呼吸困難患者短期應(yīng)用（數(shù)小時(shí))嗎啡擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）應(yīng)用硝酸甘油后的、不伴有低血壓的容量超負(fù)荷，靜脈注射2-4mg無(wú)有效性證據(jù)；二線用藥rh-BNP新活素?cái)U(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷）不伴有低血壓的容量超負(fù)荷靜脈注射2ug/kg，然后滴注.01ug/min/kg，調(diào)整劑量到0.03ug/min/kg目前加拿大無(wú)藥硝普鈉壓寧定擴(kuò)張動(dòng)脈（降低后負(fù)荷）伴有重度高血壓的或血壓不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭初始持續(xù)靜脈滴注.3ug/min/kg；迅速滴定到預(yù)期血壓；最大劑量10ug/min/kg在大部分急性失代償性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫氰酸鹽累積中毒；敏感性低藥物機(jī)制適應(yīng)癥劑量備注ZJ76正壓通氣胸內(nèi)正壓通氣（降低前負(fù)荷)伴或不伴呼吸困難或低氧的容變力性血管擴(kuò)張劑（多巴酚丁胺、米力農(nóng)）變力性，變時(shí)性，體循環(huán)血管擴(kuò)張劑，肺循環(huán)血管擴(kuò)張劑對(duì)上述治療反應(yīng)不良的急性心力衰竭，腎功能惡化多巴酚丁胺靜脈應(yīng)用：2-20ug/min/kg，米力農(nóng)靜脈應(yīng)用：0.125-0.75ug/min/kg（可以10分鐘給予靜脈負(fù)荷量50ug/kg，但不是必須的）；根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)劑量心輸出量顯著降低的患者短期應(yīng)用；可能增加心律失常和死亡風(fēng)險(xiǎn)；米力農(nóng)比β受體興奮劑半衰期長(zhǎng)變力性血管收縮劑（多巴胺、去甲腎上腺素）變力性，變時(shí)性，血管收縮劑低血壓休克（在心腎綜合征中使用低劑量的多巴胺）多巴胺靜脈應(yīng)用：1-50ug/min/kg，去甲腎上腺素：靜脈應(yīng)用：0.01-0.4ug/min/kg用于低血壓的危重患者；避免用于高體循環(huán)阻力的單純心力衰竭，但是繼發(fā)于全身炎癥反應(yīng)激活或循環(huán)衰竭的急性失代償性心力衰竭體循環(huán)阻力通常是低的藥物機(jī)制適應(yīng)癥劑量備注ZJ77變力性血管擴(kuò)張劑（多巴酚丁胺、米力農(nóng)）變力性，變時(shí)性，體循環(huán)新的利尿劑——rh-BNPBNP

后負(fù)荷

利尿醛固酮PCWP利鈉

前負(fù)荷

呼吸困難內(nèi)皮素ZJ78新的利尿劑——rh-BNPBNPrh-ANP心鈉肽擴(kuò)張動(dòng)脈-靜脈，降低血壓利鈉-利尿作用迅速，1—2分鐘即顯效；持續(xù)時(shí)間短：維持30—60分鐘作用強(qiáng),約為速尿藥的50—100倍；速尿完全無(wú)效的病例，ANP可能有效有效降低前、后負(fù)荷用法：0.1μg/kg/min持續(xù)靜脈泵入ZJ79rh-ANP心鈉肽擴(kuò)張動(dòng)脈-靜脈，降低血壓ZJ20托拉塞米呋塞米布美他尼問(wèn)世年限近15年40多年30多年代謝途徑80%經(jīng)肝，20%經(jīng)腎88%經(jīng)腎，12%經(jīng)肝80%經(jīng)腎，20%經(jīng)肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持續(xù)時(shí)間5-8h2h4h利尿強(qiáng)度很強(qiáng)一般過(guò)強(qiáng)利尿抵抗極少較常見(jiàn)較少對(duì)醛固酮活性良性抑制無(wú)無(wú)電解質(zhì)、糖脂代謝異常、耳腎毒性極少發(fā)生常見(jiàn)較常見(jiàn)不同攀利尿劑的比較80托拉塞米呋塞米布美他尼問(wèn)世年限近15年40多年30多年代謝途

左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個(gè)代表藥物，其作用機(jī)制有以下三點(diǎn)：（1）鈣離子增敏作用（為主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴(kuò)張作用–鉀通道開(kāi)放特點(diǎn):增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能新的正性肌力藥-左西孟坦ZJ81左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的機(jī)械輔助治療和心臟移植嚴(yán)重泵衰竭—體外膜肺或氧給器

(ExtracorporealMembraneOxygenatorECMO)左心輔助裝置左心輔助裝置+β2-adrenergic–receptoragonistclenbuterol(克侖特羅)心臟移植(穩(wěn)定后)ZJ82機(jī)械輔助治療和心臟移植嚴(yán)重泵衰竭—體外膜肺或氧給器ZThoratec泵左右心輔助循環(huán)示意圖ZJ83Thoratec泵左右心輔助循環(huán)示意圖ZJ24thepulsatile-flowHeartMateXVE84thepulsatile-flowHeartMateXthecontinuous-flowHeartMateII85thecontinuous-flowHeartMateNovacor左心輔助循環(huán)示意圖ZJ86Novacor左心輔助循環(huán)示意圖ZJ27經(jīng)皮左心輔助的特點(diǎn)

1、ImpellaRecoverLD創(chuàng)傷小、安置便捷適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴有心源性休克患者的患者搶救

2、TrandemHeart經(jīng)皮左心輔助系統(tǒng)ZJ87經(jīng)皮左心輔助的特點(diǎn)1、Impella8829ZJ89ZJ30ZJ90ZJ31ECMO對(duì)肺和心臟的作用對(duì)肺的作用1.支持:O2供&CO2排除2.休息:減少高氧和機(jī)械損傷對(duì)心臟的作用1.支持:

維持有效循環(huán)2.

休息:減少心臟做功

減少藥物應(yīng)用ZJ91ECMO對(duì)肺和心臟的作用對(duì)肺的作用ZJ32使用袢利尿劑的注意事項(xiàng)電解質(zhì)平衡預(yù)防和糾正低鉀血癥預(yù)防和糾正稀釋性低鈉，低氯血癥糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒糾正中、重度貧血糾正低蛋白血癥控制合并的急性感染注意避免過(guò)渡利尿92使用袢利尿劑的注意事項(xiàng)電解質(zhì)平衡33預(yù)防與糾正低鉀血癥利尿治療過(guò)程中血清鉀應(yīng)>4.0mmol/L，有利于預(yù)防心衰合并室性心律失常，從而預(yù)防猝死。在重癥心力衰竭使用利尿劑治療過(guò)程中，低鉀血癥的發(fā)生概率遠(yuǎn)高于高鉀血癥預(yù)防：使用利尿劑治療時(shí)，同時(shí)給氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，適當(dāng)靜脈補(bǔ)鉀糾正低鉀血癥：臨時(shí)增量給予氯化鉀緩釋片，螺內(nèi)酯，與深靜脈補(bǔ)鉀與時(shí)復(fù)查血清電解質(zhì)93預(yù)防與糾正低鉀血癥利尿治療過(guò)程中血清鉀應(yīng)>4.0mmol/L糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥

在治療重癥心力衰竭中的應(yīng)用

94糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥

在治療重癥心力衰竭中的應(yīng)用

稀釋性低鈉血癥的定義2007年中國(guó)心衰指南： 稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低。 心源性水腫＋低鈉血癥

95稀釋性低鈉血癥的定義2007年中國(guó)心衰指南：36對(duì)稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理

利尿劑抵抗的處理對(duì)策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40mg/h）（Ⅰ類，A級(jí)）短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～200μg/min（Ⅰ類，A級(jí)）

96對(duì)稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿?qū)鹘y(tǒng)觀念的再認(rèn)識(shí)

對(duì)！但不全面！97對(duì)傳統(tǒng)觀念的再認(rèn)識(shí) 對(duì)！但不全面！38合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預(yù)后發(fā)生稀釋性低鈉血癥時(shí)即時(shí)加大靜脈利尿劑劑量，也難以達(dá)到理想的利尿效應(yīng)，并會(huì)加重稀釋性低鈉血癥的程度，并形成利尿劑加量→稀釋性低鈉血癥加重→利尿效應(yīng)減低→心力衰竭進(jìn)行性加重的惡性循環(huán)。稀釋性低鈉血癥的嚴(yán)重程度是公認(rèn)的預(yù)后不良指標(biāo)98合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預(yù)后發(fā)生稀釋性低鈉血癥時(shí)即時(shí)加大重癥心衰袢利尿劑治療

稀釋性低鈉血癥形成原因腎臟髓質(zhì)高滲形成機(jī)制 腎臟髓袢升支粗段對(duì)Na和Cl的主動(dòng)重吸收是髓質(zhì)高滲形成的主要?jiǎng)恿χ获壤騽┑淖饔脵C(jī)制作用于腎臟髓袢升支粗段，故稱袢利尿劑。抑制髓袢升支粗段對(duì)Na，Cl的主動(dòng)重吸收，降低髓質(zhì)高滲,排出大量近于等滲的尿液。排出的陽(yáng)離子主要是Na，K。99重癥心衰袢利尿劑治療

稀釋性低鈉血癥形成原因腎臟髓質(zhì)高滲形成稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致

利尿劑抵抗的原因稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致利尿效應(yīng)降低→利尿劑抵抗不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加利尿劑劑量，會(huì)加重低鈉血癥，使利尿劑效應(yīng)進(jìn)一步降低100稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致

利尿劑抵抗的原因稀釋性低鈉血癥影響了袢利糾正稀釋性低鈉血癥

可改善利尿劑效應(yīng)

糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ)，可改善并恢復(fù)袢利尿劑的利尿效果101糾正稀釋性低鈉血癥

可改善利尿劑效應(yīng) 糾正低鈉血癥改善了袢利糾正稀釋性低鈉血癥的方法消化道：早餐適量咸菜，分次少量淡鹽水靜脈補(bǔ)充高滲鹽

3%NaCl50ｍl

每小時(shí)10ｍl靜脈泵人102糾正稀釋性低鈉血癥的方法消化道：早餐適量咸菜，分次少量淡鹽水靜脈泵人高滲鹽的注意事項(xiàng)靜脈泵人高滲鹽的濃度，速度心功能狀態(tài)是靜脈泵人高滲鹽速度的主要考慮因素：左心衰右心衰全心衰邊補(bǔ)邊利尿，同時(shí)密切觀察心功能狀態(tài)補(bǔ)致血鈉正常低限不可靜脈點(diǎn)滴高滲鹽，避免急性左心衰控制液體入量

103靜脈泵人高滲鹽的注意事項(xiàng)靜脈泵人高滲鹽的濃度，速度44預(yù)防稀釋性低鈉血癥的方法對(duì)需長(zhǎng)期口服袢利尿劑的心衰患者，不必強(qiáng)調(diào)低鹽飲食，普食即可預(yù)防低鈉血癥對(duì)需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，每天早上適量吃咸菜，可有效預(yù)防低鈉血癥所有心衰患者要控制入量104預(yù)防稀釋性低鈉血癥的方法對(duì)需長(zhǎng)期口服袢利尿劑的心衰患者，不必糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的療效改善了合并稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者的近期預(yù)后，為這部分患者爭(zhēng)取到進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)，從而改善遠(yuǎn)期預(yù)后105糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的療效46提示1糾正稀釋性低鈉血癥重要的是要改變