圍手術(shù)期出凝血管理課件

圍手術(shù)期出凝血管理圍手術(shù)期出凝血管理抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血

IIaCa2+

VIIIVIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaVVaCa2+正常凝血過程（瀑布學(xué)說）

PF3（磷脂）[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負(fù)電荷表面HMWKKXIIXIIa[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIa、IXa

XIIa、KIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa

參加因子：X

Xa

VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3Ca2+IIaHMWKPKK正常凝血過程（瀑布學(xué)說）

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

凝血的生理基礎(chǔ)凝血功能平衡的意義：將血以液態(tài)的形式相對(duì)的封閉于心血管內(nèi)，完成血液的七大生理功能。臨床出現(xiàn)的凝血功能紊亂分為凝血功能低下（出血性疾?。┖湍δ芸哼M(jìn)（血栓性疾病）。

我們通過正常的生理止血過程，了解一下凝血功能的平衡是如何實(shí)現(xiàn)的:生理性止血是通過血管收縮、血小板血栓形成、纖維蛋白凝塊形成這三個(gè)既依次發(fā)生又相互重疊的生理反應(yīng)完成；它應(yīng)該是及時(shí)和局限的（只發(fā)生在受損血管內(nèi)皮的局部）；止血栓子在完成止血的使命后，處于微血管水平的被纖溶系統(tǒng)溶解吸收，大血管的止血栓子通常機(jī)化后血管閉塞或再通，也有少部分栓子脫落，形成遠(yuǎn)處栓塞。

凝血的生理基礎(chǔ)凝血功能平衡的意義：將血以液態(tài)的形式相對(duì)的封閉

血栓形成的機(jī)理

血栓形成是凝血系統(tǒng)被過度激活，凝血功能亢進(jìn)導(dǎo)致的病理結(jié)果。目前公認(rèn)的血栓形成的條件仍是一個(gè)世紀(jì)前Virchow提出的三要素，即血管壁異常；血液成分改變；血流異常。

因此，對(duì)血栓的研究也是以“血管壁–血液成分–血液流變學(xué)”為基軸展開的。這三個(gè)因素也決定了血栓形成的部位、血栓的成分、血栓的大小和血栓的轉(zhuǎn)歸。由于動(dòng)、靜脈壁結(jié)構(gòu)不同，血液流變學(xué)不同，它們形成的血栓的成分也不同。動(dòng)脈血栓的啟動(dòng)因素多是血管壁受損，由纖維蛋白和血小板組成即所謂白血栓。靜脈血栓成因多與血液成分和血液流變學(xué)改變有關(guān)，血栓以纖維蛋白、紅細(xì)胞為主即所謂紅血栓。

血栓形成的機(jī)理

血栓形成是凝血系統(tǒng)被過度激活，凝血功能亢進(jìn)凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本采集

抗凝：

抗凝劑：109mmol/L枸櫞酸鈉1:9試管：真空抗凝管、塑料試管注意事項(xiàng)：采血順利、混勻充分；立即送檢，2h完成。標(biāo)本采集

檢查目的出凝血障礙疾病的診斷；術(shù)前檢查抗凝治療監(jiān)測(cè)檢查目的血管壁檢測(cè)出血時(shí)間測(cè)定將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間稱為出血時(shí)間(BT)。主要反映血管壁和血小板相互作用。高度懷疑血管因素異常時(shí)才做！[參考值]6.9±2.1min>9min為延長(zhǎng)意義：BT延長(zhǎng)：血小板明顯減少：<50*109/L；血小板功能異常：血小板無力癥或藥物影響（如阿斯匹林、潘生?。谎鼙诋惓＃哼z傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子，血管性假性血友?。╒WD）、DIC；BT縮短：某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病血管壁檢測(cè)出血時(shí)間測(cè)定血小板檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)：10～30萬(wàn)/ul;血小板平均容積(MPV)和血小板分布寬度(PDW)測(cè)定：MPV為7～11fL;PDW為15%～17%。

臨床意義：MPV增加：①血小板破壞增加而骨髓代償功能良好者；②MPV增加是造血功能恢復(fù)的首要表現(xiàn)。MPV減低：①骨髓造血功能不良，血小板生成減少；MPV隨血小板數(shù)持續(xù)下降，是骨髓造血功能衰竭的指標(biāo)之一；②有半數(shù)白血病患者M(jìn)PV減低;PDW增高：表明血小板大小懸殊，見于AML、巨幼貧、CML、脾切除、巨大血小板綜合征、血栓性疾病等。PDW減低：表明血小板的均一性高，無臨床意義。血小板檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)：10～30萬(wàn)/ul;臨床應(yīng)用--主要凝血試驗(yàn)活化凝血酶原時(shí)間（APTT）凝血酶原時(shí)間（PT)纖維蛋白原測(cè)定（Fib）凝血酶時(shí)間（TT）D二聚體（DD）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）臨床應(yīng)用--主要凝血試驗(yàn)活化凝血酶原時(shí)間（APTT）活化部份凝血活酶時(shí)間APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子水平的實(shí)驗(yàn)，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。參考范圍32-43秒，受檢者較正常對(duì)照值延長(zhǎng)10s以上才有意義。活化部份凝血活酶時(shí)間APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、APTT的臨床意義APTT延長(zhǎng)：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏，血友病甲、血友病乙；當(dāng)凝血酶原、纖維蛋白原及因子V、X缺乏時(shí)，但敏感性略差，如肝臟疾病、肝硬化；

DIC后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí)；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治療的監(jiān)護(hù)：一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對(duì)照的1.5--2.5倍適宜。均需測(cè)血小板計(jì)數(shù)，使其維持在正常范圍內(nèi)，若低于50×109/L需暫時(shí)停藥。溶栓治療時(shí)，ATPP與PT、TT值應(yīng)控制在正常值的2倍。APTT縮短：見于血液呈高凝狀態(tài)，DIC早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病。APTT的臨床意義APTT延長(zhǎng)：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一項(xiàng)或凝血酶原時(shí)間PT

反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實(shí)驗(yàn)。參考范圍:平均值為（12±1）s，超過正常對(duì)照值3s為異常凝血酶原時(shí)間PT反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因PT的臨床意義PT延長(zhǎng)：①先天凝血因子異常,如I、II、V、VII、X因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏，可用于外源凝血因子缺陷的篩查；②后天凝血因子缺乏，如肝臟疾病、肝硬化（大多數(shù)凝血因子由肝臟合成）、維生素K缺乏（可見于阻塞性黃疸），可用作肝臟蛋白質(zhì)合成功能的檢測(cè)手段；③DIC后期(由于大量消耗和產(chǎn)生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延長(zhǎng)，因此可用作DIC的檢測(cè)）；④口服抗凝藥（可密定、華法林，PT最敏感）、肝素等。PT縮短：高凝狀態(tài)：DIC早期，心梗、腦血栓形成、深靜脈血栓形成、口服避孕藥，PT時(shí)間縮短，但并不常見．PT的臨床意義PT延長(zhǎng)：①先天凝血因子異常,如I、II、V、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）（WHO規(guī)定口服抗凝劑患者的報(bào)告方式），參考值為0.８--1.５國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）血漿纖維蛋白原測(cè)定Fib

參考值：2-4g/L[意義]

減少：1．先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性Fib減少、原發(fā)纖溶；2．DIC晚期（消耗過多）；3．嚴(yán)重肝病。增高：1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病、炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤、糖尿病、腎病綜合征等(Fib是急性時(shí)相蛋白)；2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期。血漿纖維蛋白原測(cè)定Fib

參考值：2-4g/L凝血酶時(shí)間TT

參考范圍：16--18秒，以超過正常對(duì)照3秒以上為有病理意義

臨床意義

TT延長(zhǎng)：1、血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無)纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等；(FIB減少時(shí)TT延長(zhǎng))2、循環(huán)中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血癥、抗凝血酶Ⅲ活性增高等；3、肝硬化、肝腫瘤、DIC、異?？鼓镔|(zhì)增多。

TT縮短：較罕見，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可縮短。無特別臨床意義。

用鏈激酶、尿激酶作溶栓治療時(shí)，可用TT作為監(jiān)護(hù)指標(biāo)，以控制在正常值的1.5--5倍為宜。

凝血酶時(shí)間TT

參考范圍：16--18秒，以超過正常對(duì)照3秒纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）參考范圍：血清﹤10mg/L（ELISA法）意義：1.FDP增高，是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，見于DIC、血栓性疾病、溶栓治療；2.可作為血栓形成的觀察指標(biāo)。

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）參考范圍：血清﹤10mg/L（ED-二聚體（DD）參考范圍：D-二聚體>0.3mg/L，視為病理狀態(tài)，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。一般D-二聚體>0.5mg/L時(shí)，就可以確定有血栓形成。增高：見于繼發(fā)纖溶癥，作為鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥的重要指標(biāo)。其水平升高多見于深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），陳舊性血栓時(shí)不增高。

另外，妊娠時(shí)D-二聚體也有升高，但很高的D-二聚體水平則預(yù)示有并發(fā)癥，如先兆子癇。D-二聚體（DD）參考范圍：纖溶系統(tǒng)檢測(cè)：血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)3P正常值：陰性臨床意義：陽(yáng)性見于DIC早期、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等，陰性見于正常人、DIC晚期、原發(fā)纖溶癥等?？鼓镔|(zhì)檢測(cè)：抗凝血活酶ⅢAT-Ⅲ正常值：AT-Ⅲ：A0.85-1.85（發(fā)色底物法）；AT-Ⅲ：C0.903±0.132（凝膠空斑法）臨床意義：減少見于肝臟疾病、多器官衰竭、DIC、外科手術(shù)、血栓性疾病。增高見于血友病、白血病、急性出血、口服抗凝藥物。血漿蛋白C、血漿蛋白S（PC、PS）正常值：PC0.87-1.13（發(fā)色底物法）；

PS（FPS）0.72-1.30（免疫火箭電泳法）臨床意義：PC、PS是維生素K依賴酶原，減少見于先天缺乏，血栓性疾病、DIC、肝臟疾病、口服雙香豆類藥物。增多見于冠心病、糖尿病、腎病綜合癥、炎癥等。纖溶系統(tǒng)檢測(cè)：血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)3P

凝血情況分析與相應(yīng)處理凝血情況分析與相應(yīng)處理

凝血情況分析與相應(yīng)處理凝血功能低下血管因素血小板因素凝血因子缺乏纖溶亢進(jìn)存在異常抗凝物質(zhì)血色素、血液粘度體溫、血PH等凝血情況分析與相應(yīng)處理凝血功能低下血管因素凝血功能的特點(diǎn)1.自身調(diào)節(jié)完善、緩沖功能強(qiáng)大；2.缺乏快捷、直觀、敏感的檢測(cè)手段；3.臨床變化不易察覺，一旦觀察到變化已比較嚴(yán)重。凝血功能的特點(diǎn)1.自身調(diào)節(jié)完善、緩沖功能強(qiáng)大；術(shù)前評(píng)估：CRUSADE出血評(píng)分系統(tǒng)術(shù)前評(píng)估：CRUSADE出血評(píng)分系統(tǒng)CRUSADE出血評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分結(jié)果說明如下：

≤20分：極低危，出血率為3.1%

21～30分：低危，出血率為5.5%

31～40分：中危，出血率為8.6%

41～50分：高危，出血率為11.9%

＞50分：極高危，出血率為19.5%CRUSADE出血評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分結(jié)果說明如下：

≤2術(shù)前低凝狀況分析

1.了解病史既往凝血狀況，有否出血性疾病和服用抗凝藥物史（停藥時(shí)間）。2.初步篩選檢查項(xiàng)目：常規(guī)檢查出、凝血時(shí)間；凝血四項(xiàng)PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和血小板計(jì)數(shù)。3.分析：出凝血時(shí)間延長(zhǎng)說明凝血功能低下。首先，看血小板計(jì)數(shù)和Fib，由于它們是凝血的主力，臨床出血性疾病大多數(shù)是由于這兩者數(shù)量不足或質(zhì)量引起。如這兩者正常，PT、APTT、TT時(shí)間延長(zhǎng)則分別代表外源途徑、內(nèi)源途徑、共同途徑有問題。準(zhǔn)確的診斷應(yīng)做更多的檢查，由?？漆t(yī)生作出。

術(shù)前低凝狀況分析

術(shù)中低凝狀況分析圍麻醉期，麻醉醫(yī)生只能根據(jù)病史和患者的病理生理以及有限的檢查對(duì)凝血因子和血小板缺乏、血中存在抗凝物質(zhì)、纖溶亢進(jìn)作出判斷和處理，對(duì)病人內(nèi)環(huán)境進(jìn)行調(diào)整。

1．觀察術(shù)野看出血的范圍、速度、術(shù)野是否有血凝塊，作出初步判斷。

2．手術(shù)室內(nèi)凝血和血小板功能分析儀（TEG和Sonoclot）的使用對(duì)凝血和纖溶的全過程進(jìn)行了解。

3．查凝血四項(xiàng)PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和血小板計(jì)數(shù)。

4．術(shù)中應(yīng)用抗凝劑及中和情況（ACT）。

5．水電解質(zhì)（鈣）、酸堿平衡情況、體溫、血色素。

6．D-二聚體、FDP。術(shù)中低凝狀況分析大失血患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理

大失血患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理一般定義為1.24小時(shí)內(nèi)置換患者的全部血容量2.3小時(shí)輸入液量相當(dāng)于50%的血容量或1小時(shí)內(nèi)輸入多于4單位的壓積紅細(xì)胞3.輸入超過20單位紅細(xì)胞懸浮液4.出血速度超過150ml/min5.需要輸入血小板或血漿

大量輸血（MT）一般定義為大量輸血（MT）

大出血的患者常會(huì)存在血液稀釋、低血容量、低體溫、甚至代謝性酸中毒等干擾凝血功能的因素，這些因素的綜合作用可能嚴(yán)重影響機(jī)體的正常凝血機(jī)能，并最終導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生（死亡三聯(lián)癥：酸中毒、低體溫和進(jìn)行性凝血障礙）。有報(bào)道，MT患者的死亡率約為40%，且與輸入懸浮紅細(xì)胞的量有關(guān)，而發(fā)生嚴(yán)重凝血功能障礙的死亡率則超過75%。大出血的患者常會(huì)存在血液稀釋、低血容量、低體溫

影響大失血患者凝血功能的因素影響大失血患者凝血功能的因素

血液稀釋：在較短的時(shí)間內(nèi)出血量達(dá)到全身學(xué)容量約50%以上時(shí)，由于新輸入的液體不完全有血小板及凝血因子等參與凝血的成分，隨著輸液量增加會(huì)逐漸發(fā)生稀釋性的凝血功能下降，患者此時(shí)處于低凝狀態(tài)。過去主要輸入全血或含血漿的紅細(xì)胞，一般易發(fā)生血小板缺乏為主的凝血功能障礙，很少發(fā)生凝血因子的缺乏，建議以補(bǔ)充血小板為主。近幾年來以成份輸血原則為主，使用的大多數(shù)為含血漿的紅細(xì)胞懸浮液，凝血因子缺乏常是凝血功能稀釋性下降的主要原因。血液稀釋：在較短的時(shí)間內(nèi)出血量達(dá)到全身學(xué)容量約50%

用不含凝血成分的液體置換全部血容量后，體內(nèi)仍會(huì)保留原來三分之一的凝血因子水平，查纖維蛋白原的濃度保持在0.75g/L以上且凝血因子保持在正常水平的20%~30%時(shí)，血液仍可正常凝固。大出血的患者繼發(fā)低體溫、酸中毒甚至DIC等嚴(yán)重病理生理改變，稀釋性凝血成分可能只是導(dǎo)致凝血功能異常的一個(gè)次要因素。用不含凝血成分的液體置換全部血容量后，體內(nèi)仍會(huì)保留原來低體溫：大出血患者大量快速輸注未加溫的血制品或液體以及較大的手術(shù)切口等，易發(fā)生低體溫。(1)體溫每低1℃，凝血因子功能降低10%。(2)血小板被扣留脾臟血管，并且功能降低。(3)低體溫患者對(duì)血制品及rFVII的需求量明顯增加。(4)核心溫度低于34℃是大出血的創(chuàng)傷患者凝血異常的預(yù)測(cè)因素之一。低體溫：大出血患者大量快速輸注未加溫

低體溫導(dǎo)致凝血功能異常的機(jī)制是多因素的，包括凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的抑制、血小板功能、血管內(nèi)皮及纖溶異常等。低體溫導(dǎo)致凝血功能異常的機(jī)制是多因素的，包括凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)酸中毒：血液PH植低于7.4時(shí)對(duì)凝血酶及血小板的激活有不良影響。低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足以及大量輸注，氧離曲線明顯左移對(duì)于機(jī)體代償機(jī)制明顯受損的患者會(huì)導(dǎo)致氧供不足。細(xì)胞無氧代謝生成的酸性代謝產(chǎn)物增加，通氣不足以及過量的輸注等滲鹽水也可能加重酸中毒，酸中毒可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損脫落，并激活FVII，結(jié)果激活促凝物質(zhì)，啟動(dòng)DIC，而且酸中毒可進(jìn)一步減少受損肝臟的血供，使得凝血因子產(chǎn)生減少。酸中毒：血液PH植低于7.4時(shí)對(duì)凝血酶及血小板

PH<7.10創(chuàng)傷后大輸血患者發(fā)生凝血功能障礙的首位預(yù)測(cè)因素，其干擾凝血功能的詳細(xì)機(jī)制尚不明確，可能與抑制血小板的功能及級(jí)聯(lián)反應(yīng)過程中酶的活性有關(guān)。PH<7.10創(chuàng)傷后大輸血患者發(fā)生凝血功能障礙的首位預(yù)測(cè)

DIC：大出血的患者發(fā)生DIC為多種綜合因素造成的，包括嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的嚴(yán)重組織損傷，輸入血制品過程中發(fā)生的血管內(nèi)溶血等。嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，以及嚴(yán)重的組織灌注不良導(dǎo)致的持續(xù)缺血、缺氧、酸中毒引起的血管內(nèi)皮及主要器官的嚴(yán)重?fù)p害。發(fā)生DIC時(shí)凝血因子因大量消耗而急劇減少，纖溶系統(tǒng)也被異常激活，纖溶酶大量生成，血液中形成大量的具有強(qiáng)烈抗凝作用的纖維蛋白裂解產(chǎn)物，嚴(yán)重?fù)p害患者的凝血功能。DIC：大出血的患者發(fā)生DIC為多種綜合因素造成的，包括嚴(yán)凝血障礙病常用的藥物和血液制品

凝血障礙病常用的藥物和血液制品凝血障礙病常用的藥物和血液制品（一）用于血管因素性血液疾病的藥物1.減低血管脆性和通透性的藥物①蘆丁②安絡(luò)血③止血敏④VC2.縮血管藥：垂體后葉素3.免疫抑制藥：腎上腺皮質(zhì)激素，用于治療過敏性紫癜癥所致的出血，可降低血管壁的脆性與通透性凝血障礙病常用的藥物和血液制品（一）用于血管因素性血液疾病的凝血障礙病常用的藥物和血液制品（二）用于血小板因素性血液疾病的藥物和血液制劑1.免疫抑制藥：腎上腺皮質(zhì)激素，用于特發(fā)性血小板減少性紫癜2.濃縮血小板單采血小板，每單位含2.5×1011（25萬(wàn)）個(gè)血小板。血小板輸注后24~48小時(shí)止作用最強(qiáng)，48~72小時(shí)上血作減弱，72小時(shí)后止血作用消失，故應(yīng)術(shù)前1天輸入1袋，術(shù)中輸入1~2袋，術(shù)后1~2天各1袋，應(yīng)快速輸入，管道愈短愈好，不加用濾過網(wǎng)，以防血小板附著而影響療效凝血障礙病常用的藥物和血液制品（二）用于血小板因素性血液疾?。ㄈ┯糜谥委熌蜃尤狈Φ乃幬锖脱褐苿?/p>

１.維生素K：在肝內(nèi)依賴維生素K合成凝血因子有:Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，故阻塞性黃疸和肝病手術(shù)時(shí)使用VitK。維生素K可對(duì)抗華法林引起的PT延長(zhǎng)。（三）用于治療凝血因子缺乏的藥物和血液制劑

１.維生素K：（三）用于治療凝血因子缺乏的藥物和血液制劑2.血漿和凝血因子制劑①新鮮冰凍血漿（FreshFrozenPlasmaFFP）FFP含全血中的所有凝血因子。在200ml的血漿中含有:第Ⅷ、Ⅸ（八、九因子）因子200單位，纖維蛋白原400mg大量輸血時(shí)，最好輸濃縮紅細(xì)胞和FFP，比輸庫(kù)存全血好（三）用于治療凝血因子缺乏的藥物和血液制劑2.血漿和凝血因子FFP治療指南PT＞1.5倍或APTT＞2倍時(shí)，可出現(xiàn)凝血障礙；輸入超過人體一個(gè)血容量的血液時(shí)，病人可產(chǎn)生繼發(fā)性凝血因子缺乏；緊急拮抗華法林治療。病人使用10--15ml/Kg的新鮮冰凍血漿，就可以維持30%的凝血因子，使病人凝血狀況維持正常（大多數(shù)凝血因子是穩(wěn)定的，Ⅴ、Ⅷ因子例外）。FFP治療指南PT＞1.5倍或APTT＞2倍時(shí)，可出現(xiàn)凝血障（三）用于治療凝血因子缺乏的藥物和血液制劑②冷沉淀（Cryo）

臨床上對(duì)有出血傾向的患者輸注FFP和血小板。APTT延長(zhǎng)，患者伴有出血傾向，可以考慮輸注冷沉淀。每袋冷沉淀含:Ⅷ因子100uFib250mg、FN(纖維結(jié)合素),VW因子免疫球蛋白劑量：血友病按每袋含沉淀含Ⅷ100U計(jì)算輕度出血給10~15u/kg重度出血給40~50u/kg適應(yīng)癥：主要用于血友病和纖維蛋白原減少病人。（三）用于治療凝血因子缺乏的藥物和血液制劑②冷沉淀（C（三）用于治療凝血因子缺乏的藥物和血液制劑

③凝血酶原復(fù)合物(PCＣ)

PCC含：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和少許肝素適應(yīng)癥：PT延長(zhǎng)者嚴(yán)重肝病維生素K缺乏癥阻塞性黃疸等首劑PCC量：10~20u/kg，每4~6hr輸一次(代謝半衰期為4~6hr)（三）用于治療凝血因子缺乏的藥物和血液制劑

③凝血酶原復(fù)合物（三）用于治療凝血因子缺乏的藥物和血液制劑

④纖維蛋白原

纖維蛋白原≤1g/L的病人使用劑量:按每輸2g可提高血漿纖維蛋白原0.5g/L的原則來推算用量輕度出血時(shí)，1.5~2g/L可達(dá)到止血目的重度出血時(shí)，要求2.5~3g/L為佳（三）用于治療凝血因子缺乏的藥物和血液制劑

④纖維蛋白原（四）抗纖溶藥6-氨基己酸劑量：4~5g靜脈注射，24小時(shí)最大量為30g止血芳酸0.1~0.2g靜脈注射q6hr，總量<0.6g/日抑肽酶（trypsin）（四）抗纖溶藥6-氨基己酸劑量：4~5g靜脈注射，24小術(shù)中管理：失血量達(dá)血容量30%時(shí)開始輸紅細(xì)胞及血漿，紅細(xì)胞與血漿比例2~3︰1；當(dāng)失血量達(dá)血容量100%時(shí)輸血小板及冷沉淀。血小板1.5~2u/10kg冷沉淀5~10u術(shù)中管理：

常用的血液制品

（1）全血：全血由于保存不便又無顯著優(yōu)越性，在很大程度上被成分輸血取代，成分輸血比輸全血更有效，更實(shí)用。（2）紅細(xì)胞（RBC）：對(duì)血容量正常的成年人，輸一單位濃縮紅細(xì)胞（容積250ml），在達(dá)到平衡后，可提高HCT0.02~0.03，健康人或慢性貧血病人，在血管內(nèi)容量正常的前提下，可耐受到0.20~0.25的HCT，冠心病0.28~0.30。常用的血液制品

（3）血小板：一單位隨機(jī)供者，可將血小板計(jì)數(shù)提高5000~10000/uL，如臨床有出血征象時(shí)，應(yīng)輸血小板，成人劑量1U/10Kg。（4）新鮮冰凍血漿：有效成分蛋白濃度應(yīng)不小于5%，一般為6%~8%，含有血漿中全部凝血因子，主要指標(biāo)Ⅷ不大于0.7U/ml，纖維蛋白原為0.2%~0.4%，輸入10~15ml/Kg，F(xiàn)FP通?？墒寡獫{凝血因子增加30%，每輸入1ml血漿使纖維蛋白原增加1mg。

（3）血小板：一單位隨機(jī)供者，可將血小板計(jì)數(shù)提高5000

注意：

1.需要輸入ABO血型相容的FFP，RH(-)病人可接受RH(+)FFP。

2.單純擴(kuò)容不是FFP輸注的指標(biāo)。注意：冷沉淀：全血采集量為400ml，則可分離約200ml的新鮮冰凍血漿，從中可制成單一來源的冷沉淀25±5ML，每單位冷沉淀含有至少80IUⅧ因子，約200~300mg纖維蛋白原，還含有Ⅻ、血管性血友病因子(VWF)。作用：針對(duì)低纖維蛋白原血癥，血管性血友病因子缺乏，血友病A；用法:冷沉淀用量為1U/7~10Kg，對(duì)于大量失血的病人，可使纖維蛋白原增加約0.5g/Ｌ。注意：輸冷沉淀不需要按ABO相容性，但由于每單位冷沉淀物中存在10~20ml血漿，最好用ABO相容的。冷沉淀：全血采集量為400ml，則可分離約200ml的新鮮冰處置：維持機(jī)體凝血與抗凝平衡的基本要素包括以下相互密切聯(lián)系的四個(gè)方面血漿成分(凝血及抗凝，纖溶相關(guān)因子)，量和質(zhì)的正常血細(xì)胞量和質(zhì)的正常血管結(jié)構(gòu)和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的正常血液流變學(xué)的正常處置：維持機(jī)體凝血與抗凝平衡的基本要素包括以下相互密切聯(lián)系的

消除其他影響凝血功能的因素

若存在酸中毒,低體溫甚至DIC等嚴(yán)重干擾凝血功能的因素，將使大失血患者凝血功能變化的機(jī)制復(fù)雜化，很難單純依靠補(bǔ)充凝血成分來改善凝血功能。因創(chuàng)傷而進(jìn)行急診手術(shù)的患者，休克持續(xù)時(shí)間及酸中毒的程度比大出血量是更重要的導(dǎo)致凝血功能障礙的因素。因此，應(yīng)該通過有效保溫、糾正酸中毒、積極的液體復(fù)蘇、保持循環(huán)穩(wěn)定及重要的有效灌注以及補(bǔ)充血液成分。消除其他影響凝血功能的因素

糾正貧血，通過測(cè)定患者Hb、Hct以及估計(jì)失血量，補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞。因嚴(yán)重貧血有減少血管內(nèi)附壁血小板數(shù)量的作用。糾正貧血，通過測(cè)定患者Hb、Hct以及估計(jì)失血量，補(bǔ)充

凝血成分適當(dāng)補(bǔ)充

大出血病人，常規(guī)以晶體液或膠體液復(fù)蘇，繼之以濃縮紅細(xì)胞，而輸注足量新鮮冰凍血漿可能較遲，且FFP需要一定的時(shí)間解凍?；蜻^分依賴實(shí)驗(yàn)室凝血功能檢查結(jié)果，但該結(jié)果異常一般較病情延遲，這些因素往往導(dǎo)致凝血物質(zhì)的嚴(yán)重稀釋，有作者強(qiáng)調(diào)預(yù)先申請(qǐng)F(tuán)FP的重要性。凝血成分適當(dāng)補(bǔ)充

輸入FFP的指征

（1）PT或APTT延長(zhǎng)超過正常值的1.5倍，或纖維蛋白濃度不足1g/L。（2）為補(bǔ)充失血，輸入至少4U紅細(xì)胞懸浮液后仍存在快速持續(xù)性出血，出血速度超過100ml/min。（3）出血量達(dá)到一倍血容量，但PT及APTT的結(jié)果無法及時(shí)得到時(shí)，應(yīng)以10~15ml/kg的劑量快速輸入FFP，以達(dá)到補(bǔ)充凝血因子的效果，相當(dāng)于體重70kg的成年人至少30ml/min的速度輸入1000ml的FFP。輸入FFP的指征

冷沉淀可補(bǔ)充纖維蛋白原及稀有凝血因子。通過以上處理，若凝血功能改善不明顯，可結(jié)合失血量及血小板計(jì)數(shù)，考慮補(bǔ)充血小板。

鈣離子在凝血過程中起重要作用，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血鈣濃度，及時(shí)補(bǔ)充調(diào)整。冷沉淀可補(bǔ)充纖維蛋白原及稀有凝血因子。

DIC治療：消除病因，恢復(fù)足夠的組織灌注，糾正酸中毒，以FFP和冷沉淀物補(bǔ)充丟失的凝血因子，補(bǔ)充血小板，慎用肝素?？鼓嚎鼓涪?，抗纖溶。重組活化因子Ⅶ（RfⅦa）：當(dāng)傳統(tǒng)治療無效危及生命的大出血時(shí)應(yīng)考慮使用。DIC治療：消除病因，恢復(fù)足夠的組織灌注，糾正酸中毒，以圍手術(shù)期出凝血管理圍手術(shù)期出凝血管理抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血

IIaCa2+

VIIIVIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaVVaCa2+正常凝血過程（瀑布學(xué)說）

PF3（磷脂）[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負(fù)電荷表面HMWKKXIIXIIa[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIa、IXa

XIIa、KIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa

參加因子：X

Xa

VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3Ca2+IIaHMWKPKK正常凝血過程（瀑布學(xué)說）

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

凝血的生理基礎(chǔ)凝血功能平衡的意義：將血以液態(tài)的形式相對(duì)的封閉于心血管內(nèi)，完成血液的七大生理功能。臨床出現(xiàn)的凝血功能紊亂分為凝血功能低下（出血性疾病）和凝血功能亢進(jìn)（血栓性疾?。?/p>

我們通過正常的生理止血過程，了解一下凝血功能的平衡是如何實(shí)現(xiàn)的:生理性止血是通過血管收縮、血小板血栓形成、纖維蛋白凝塊形成這三個(gè)既依次發(fā)生又相互重疊的生理反應(yīng)完成；它應(yīng)該是及時(shí)和局限的（只發(fā)生在受損血管內(nèi)皮的局部）；止血栓子在完成止血的使命后，處于微血管水平的被纖溶系統(tǒng)溶解吸收，大血管的止血栓子通常機(jī)化后血管閉塞或再通，也有少部分栓子脫落，形成遠(yuǎn)處栓塞。

凝血的生理基礎(chǔ)凝血功能平衡的意義：將血以液態(tài)的形式相對(duì)的封閉

血栓形成的機(jī)理

血栓形成是凝血系統(tǒng)被過度激活，凝血功能亢進(jìn)導(dǎo)致的病理結(jié)果。目前公認(rèn)的血栓形成的條件仍是一個(gè)世紀(jì)前Virchow提出的三要素，即血管壁異常；血液成分改變；血流異常。

因此，對(duì)血栓的研究也是以“血管壁–血液成分–血液流變學(xué)”為基軸展開的。這三個(gè)因素也決定了血栓形成的部位、血栓的成分、血栓的大小和血栓的轉(zhuǎn)歸。由于動(dòng)、靜脈壁結(jié)構(gòu)不同，血液流變學(xué)不同，它們形成的血栓的成分也不同。動(dòng)脈血栓的啟動(dòng)因素多是血管壁受損，由纖維蛋白和血小板組成即所謂白血栓。靜脈血栓成因多與血液成分和血液流變學(xué)改變有關(guān)，血栓以纖維蛋白、紅細(xì)胞為主即所謂紅血栓。

血栓形成的機(jī)理

血栓形成是凝血系統(tǒng)被過度激活，凝血功能亢進(jìn)凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本采集

抗凝：

抗凝劑：109mmol/L枸櫞酸鈉1:9試管：真空抗凝管、塑料試管注意事項(xiàng)：采血順利、混勻充分；立即送檢，2h完成。標(biāo)本采集

檢查目的出凝血障礙疾病的診斷；術(shù)前檢查抗凝治療監(jiān)測(cè)檢查目的血管壁檢測(cè)出血時(shí)間測(cè)定將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間稱為出血時(shí)間(BT)。主要反映血管壁和血小板相互作用。高度懷疑血管因素異常時(shí)才做！[參考值]6.9±2.1min>9min為延長(zhǎng)意義：BT延長(zhǎng)：血小板明顯減少：<50*109/L；血小板功能異常：血小板無力癥或藥物影響（如阿斯匹林、潘生?。谎鼙诋惓＃哼z傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子，血管性假性血友?。╒WD）、DIC；BT縮短：某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病血管壁檢測(cè)出血時(shí)間測(cè)定血小板檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)：10～30萬(wàn)/ul;血小板平均容積(MPV)和血小板分布寬度(PDW)測(cè)定：MPV為7～11fL;PDW為15%～17%。

臨床意義：MPV增加：①血小板破壞增加而骨髓代償功能良好者；②MPV增加是造血功能恢復(fù)的首要表現(xiàn)。MPV減低：①骨髓造血功能不良，血小板生成減少；MPV隨血小板數(shù)持續(xù)下降，是骨髓造血功能衰竭的指標(biāo)之一；②有半數(shù)白血病患者M(jìn)PV減低;PDW增高：表明血小板大小懸殊，見于AML、巨幼貧、CML、脾切除、巨大血小板綜合征、血栓性疾病等。PDW減低：表明血小板的均一性高，無臨床意義。血小板檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)：10～30萬(wàn)/ul;臨床應(yīng)用--主要凝血試驗(yàn)活化凝血酶原時(shí)間（APTT）凝血酶原時(shí)間（PT)纖維蛋白原測(cè)定（Fib）凝血酶時(shí)間（TT）D二聚體（DD）纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）臨床應(yīng)用--主要凝血試驗(yàn)活化凝血酶原時(shí)間（APTT）活化部份凝血活酶時(shí)間APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子水平的實(shí)驗(yàn)，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。參考范圍32-43秒，受檢者較正常對(duì)照值延長(zhǎng)10s以上才有意義?；罨糠菽蠲笗r(shí)間APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、APTT的臨床意義APTT延長(zhǎng)：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏，血友病甲、血友病乙；當(dāng)凝血酶原、纖維蛋白原及因子V、X缺乏時(shí)，但敏感性略差，如肝臟疾病、肝硬化；

DIC后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí)；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治療的監(jiān)護(hù)：一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對(duì)照的1.5--2.5倍適宜。均需測(cè)血小板計(jì)數(shù)，使其維持在正常范圍內(nèi)，若低于50×109/L需暫時(shí)停藥。溶栓治療時(shí)，ATPP與PT、TT值應(yīng)控制在正常值的2倍。APTT縮短：見于血液呈高凝狀態(tài)，DIC早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病。APTT的臨床意義APTT延長(zhǎng)：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一項(xiàng)或凝血酶原時(shí)間PT

反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實(shí)驗(yàn)。參考范圍:平均值為（12±1）s，超過正常對(duì)照值3s為異常凝血酶原時(shí)間PT反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因PT的臨床意義PT延長(zhǎng)：①先天凝血因子異常,如I、II、V、VII、X因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏，可用于外源凝血因子缺陷的篩查；②后天凝血因子缺乏，如肝臟疾病、肝硬化（大多數(shù)凝血因子由肝臟合成）、維生素K缺乏（可見于阻塞性黃疸），可用作肝臟蛋白質(zhì)合成功能的檢測(cè)手段；③DIC后期(由于大量消耗和產(chǎn)生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延長(zhǎng)，因此可用作DIC的檢測(cè)）；④口服抗凝藥（可密定、華法林，PT最敏感）、肝素等。PT縮短：高凝狀態(tài)：DIC早期，心梗、腦血栓形成、深靜脈血栓形成、口服避孕藥，PT時(shí)間縮短，但并不常見．PT的臨床意義PT延長(zhǎng)：①先天凝血因子異常,如I、II、V、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）（WHO規(guī)定口服抗凝劑患者的報(bào)告方式），參考值為0.８--1.５國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）血漿纖維蛋白原測(cè)定Fib

參考值：2-4g/L[意義]

減少：1．先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性Fib減少、原發(fā)纖溶；2．DIC晚期（消耗過多）；3．嚴(yán)重肝病。增高：1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病、炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤、糖尿病、腎病綜合征等(Fib是急性時(shí)相蛋白)；2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期。血漿纖維蛋白原測(cè)定Fib

參考值：2-4g/L凝血酶時(shí)間TT

參考范圍：16--18秒，以超過正常對(duì)照3秒以上為有病理意義

臨床意義

TT延長(zhǎng)：1、血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無)纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等；(FIB減少時(shí)TT延長(zhǎng))2、循環(huán)中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血癥、抗凝血酶Ⅲ活性增高等；3、肝硬化、肝腫瘤、DIC、異常抗凝物質(zhì)增多。

TT縮短：較罕見，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可縮短。無特別臨床意義。

用鏈激酶、尿激酶作溶栓治療時(shí)，可用TT作為監(jiān)護(hù)指標(biāo)，以控制在正常值的1.5--5倍為宜。

凝血酶時(shí)間TT

參考范圍：16--18秒，以超過正常對(duì)照3秒纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）參考范圍：血清﹤10mg/L（ELISA法）意義：1.FDP增高，是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，見于DIC、血栓性疾病、溶栓治療；2.可作為血栓形成的觀察指標(biāo)。

纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）參考范圍：血清﹤10mg/L（ED-二聚體（DD）參考范圍：D-二聚體>0.3mg/L，視為病理狀態(tài)，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。一般D-二聚體>0.5mg/L時(shí)，就可以確定有血栓形成。增高：見于繼發(fā)纖溶癥，作為鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥的重要指標(biāo)。其水平升高多見于深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），陳舊性血栓時(shí)不增高。

另外，妊娠時(shí)D-二聚體也有升高，但很高的D-二聚體水平則預(yù)示有并發(fā)癥，如先兆子癇。D-二聚體（DD）參考范圍：纖溶系統(tǒng)檢測(cè)：血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)3P正常值：陰性臨床意義：陽(yáng)性見于DIC早期、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等，陰性見于正常人、DIC晚期、原發(fā)纖溶癥等?？鼓镔|(zhì)檢測(cè)：抗凝血活酶ⅢAT-Ⅲ正常值：AT-Ⅲ：A0.85-1.85（發(fā)色底物法）；AT-Ⅲ：C0.903±0.132（凝膠空斑法）臨床意義：減少見于肝臟疾病、多器官衰竭、DIC、外科手術(shù)、血栓性疾病。增高見于血友病、白血病、急性出血、口服抗凝藥物。血漿蛋白C、血漿蛋白S（PC、PS）正常值：PC0.87-1.13（發(fā)色底物法）；

PS（FPS）0.72-1.30（免疫火箭電泳法）臨床意義：PC、PS是維生素K依賴酶原，減少見于先天缺乏，血栓性疾病、DIC、肝臟疾病、口服雙香豆類藥物。增多見于冠心病、糖尿病、腎病綜合癥、炎癥等。纖溶系統(tǒng)檢測(cè)：血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)3P

凝血情況分析與相應(yīng)處理凝血情況分析與相應(yīng)處理

凝血情況分析與相應(yīng)處理凝血功能低下血管因素血小板因素凝血因子缺乏纖溶亢進(jìn)存在異?？鼓镔|(zhì)血色素、血液粘度體溫、血PH等凝血情況分析與相應(yīng)處理凝血功能低下血管因素凝血功能的特點(diǎn)1.自身調(diào)節(jié)完善、緩沖功能強(qiáng)大；2.缺乏快捷、直觀、敏感的檢測(cè)手段；3.臨床變化不易察覺，一旦觀察到變化已比較嚴(yán)重。凝血功能的特點(diǎn)1.自身調(diào)節(jié)完善、緩沖功能強(qiáng)大；術(shù)前評(píng)估：CRUSADE出血評(píng)分系統(tǒng)術(shù)前評(píng)估：CRUSADE出血評(píng)分系統(tǒng)CRUSADE出血評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分結(jié)果說明如下：

≤20分：極低危，出血率為3.1%

21～30分：低危，出血率為5.5%

31～40分：中危，出血率為8.6%

41～50分：高危，出血率為11.9%

＞50分：極高危，出血率為19.5%CRUSADE出血評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分結(jié)果說明如下：

≤2術(shù)前低凝狀況分析

1.了解病史既往凝血狀況，有否出血性疾病和服用抗凝藥物史（停藥時(shí)間）。2.初步篩選檢查項(xiàng)目：常規(guī)檢查出、凝血時(shí)間；凝血四項(xiàng)PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和血小板計(jì)數(shù)。3.分析：出凝血時(shí)間延長(zhǎng)說明凝血功能低下。首先，看血小板計(jì)數(shù)和Fib，由于它們是凝血的主力，臨床出血性疾病大多數(shù)是由于這兩者數(shù)量不足或質(zhì)量引起。如這兩者正常，PT、APTT、TT時(shí)間延長(zhǎng)則分別代表外源途徑、內(nèi)源途徑、共同途徑有問題。準(zhǔn)確的診斷應(yīng)做更多的檢查，由專科醫(yī)生作出。

術(shù)前低凝狀況分析

術(shù)中低凝狀況分析圍麻醉期，麻醉醫(yī)生只能根據(jù)病史和患者的病理生理以及有限的檢查對(duì)凝血因子和血小板缺乏、血中存在抗凝物質(zhì)、纖溶亢進(jìn)作出判斷和處理，對(duì)病人內(nèi)環(huán)境進(jìn)行調(diào)整。

1．觀察術(shù)野看出血的范圍、速度、術(shù)野是否有血凝塊，作出初步判斷。

2．手術(shù)室內(nèi)凝血和血小板功能分析儀（TEG和Sonoclot）的使用對(duì)凝血和纖溶的全過程進(jìn)行了解。

3．查凝血四項(xiàng)PT(Pa、INR)、APTT、TT、Fib和血小板計(jì)數(shù)。

4．術(shù)中應(yīng)用抗凝劑及中和情況（ACT）。

5．水電解質(zhì)（鈣）、酸堿平衡情況、體溫、血色素。

6．D-二聚體、FDP。術(shù)中低凝狀況分析大失血患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理

大失血患者凝血功能的監(jiān)測(cè)與處理一般定義為1.24小時(shí)內(nèi)置換患者的全部血容量2.3小時(shí)輸入液量相當(dāng)于50%的血容量或1小時(shí)內(nèi)輸入多于4單位的壓積紅細(xì)胞3.輸入超過20單位紅細(xì)胞懸浮液4.出血速度超過150ml/min5.需要輸入血小板或血漿

大量輸血（MT）一般定義為大量輸血（MT）

大出血的患者常會(huì)存在血液稀釋、低血容量、低體溫、甚至代謝性酸中毒等干擾凝血功能的因素，這些因素的綜合作用可能嚴(yán)重影響機(jī)體的正常凝血機(jī)能，并最終導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生（死亡三聯(lián)癥：酸中毒、低體溫和進(jìn)行性凝血障礙）。有報(bào)道，MT患者的死亡率約為40%，且與輸入懸浮紅細(xì)胞的量有關(guān)，而發(fā)生嚴(yán)重凝血功能障礙的死亡率則超過75%。大出血的患者常會(huì)存在血液稀釋、低血容量、低體溫

影響大失血患者凝血功能的因素影響大失血患者凝血功能的因素

血液稀釋：在較短的時(shí)間內(nèi)出血量達(dá)到全身學(xué)容量約50%以上時(shí)，由于新輸入的液體不完全有血小板及凝血因子等參與凝血的成分，隨著輸液量增加會(huì)逐漸發(fā)生稀釋性的凝血功能下降，患者此時(shí)處于低凝狀態(tài)。過去主要輸入全血或含血漿的紅細(xì)胞，一般易發(fā)生血小板缺乏為主的凝血功能障礙，很少發(fā)生凝血因子的缺乏，建議以補(bǔ)充血小板為主。近幾年來以成份輸血原則為主，使用的大多數(shù)為含血漿的紅細(xì)胞懸浮液，凝血因子缺乏常是凝血功能稀釋性下降的主要原因。血液稀釋：在較短的時(shí)間內(nèi)出血量達(dá)到全身學(xué)容量約50%

用不含凝血成分的液體置換全部血容量后，體內(nèi)仍會(huì)保留原來三分之一的凝血因子水平，查纖維蛋白原的濃度保持在0.75g/L以上且凝血因子保持在正常水平的20%~30%時(shí)，血液仍可正常凝固。大出血的患者繼發(fā)低體溫、酸中毒甚至DIC等嚴(yán)重病理生理改變，稀釋性凝血成分可能只是導(dǎo)致凝血功能異常的一個(gè)次要因素。用不含凝血成分的液體置換全部血容量后，體內(nèi)仍會(huì)保留原來低體溫：大出血患者大量快速輸注未加溫的血制品或液體以及較大的手術(shù)切口等，易發(fā)生低體溫。(1)體溫每低1℃，凝血因子功能降低10%。(2)血小板被扣留脾臟血管，并且功能降低。(3)低體溫患者對(duì)血制品及rFVII的需求量明顯增加。(4)核心溫度低于34℃是大出血的創(chuàng)傷患者凝血異常的預(yù)測(cè)因素之一。低體溫：大出血患者大量快速輸注未加溫

低體溫導(dǎo)致凝血功能異常的機(jī)制是多因素的，包括凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的抑制、血小板功能、血管內(nèi)皮及纖溶異常等。低體溫導(dǎo)致凝血功能異常的機(jī)制是多因素的，包括凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)酸中毒：血液PH植低于7.4時(shí)對(duì)凝血酶及血小板的激活有不良影響。低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足以及大量輸注，氧離曲線明顯左移對(duì)于機(jī)體代償機(jī)制明顯受損的患者會(huì)導(dǎo)致氧供不足。細(xì)胞無氧代謝生成的酸性代謝產(chǎn)物增加，通氣不足以及過量的輸注等滲鹽水也可能加重酸中毒，酸中毒可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損脫落，并激活FVII，結(jié)果激活促凝物質(zhì)，啟動(dòng)DIC，而且酸中毒可進(jìn)一步減少受損肝臟的血供，使得凝血因子產(chǎn)生減少。酸中毒：血液PH植低于7.4時(shí)對(duì)凝血酶及血小板

PH<7.10創(chuàng)傷后大輸血患者發(fā)生凝血功能障礙的首位預(yù)測(cè)因素，其干擾凝血功能的詳細(xì)機(jī)制尚不明確，可能與抑制血小板的功能及級(jí)聯(lián)反應(yīng)過程中酶的活性有關(guān)。PH<7.10創(chuàng)傷后大輸血患者發(fā)生凝血功能障礙的首位預(yù)測(cè)

DIC：大出血的患者發(fā)生DIC為多種綜合因素造成的，包括嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的嚴(yán)重組織損傷，輸入血制品過程中發(fā)生的血管內(nèi)溶血等。嚴(yán)重的輸血反應(yīng)，以及嚴(yán)重的組織灌注不良導(dǎo)致的持續(xù)缺血、缺氧、酸中毒引起的血管內(nèi)皮及主要器官的嚴(yán)重?fù)p害。發(fā)生DIC時(shí)凝血因子因大量消耗而急劇減少，纖溶系統(tǒng)也被異常激活，纖溶酶大量生成，血液中形成大量的具有強(qiáng)烈抗凝作用的纖維蛋白裂解產(chǎn)物，嚴(yán)重?fù)p害患者的凝血功能。DIC：大出血的患者發(fā)生DIC為多種綜合因素造成的，包括嚴(yán)凝血障礙病常用的藥物和血液制品

凝血障礙病常用的藥物和血液制品凝血障礙病常用的藥物和血液制品（一）用于血管因素性血液疾病的藥物1.減低血管脆性和通透性的藥物①蘆丁②安絡(luò)血③止血敏④VC2.縮血管藥：垂體后葉素3.免疫抑制藥：腎上腺皮質(zhì)激素，用于治療過敏性紫癜癥所致的出血，可降低血管壁的脆性與通透性凝血障礙病常用的藥物和血液制品（一）用于血管因素性血液疾病的凝血障礙病常用的藥物和血液制品（二）用于血小板因素性血液疾病的藥物和血液制劑1.免疫抑制藥：腎上腺皮質(zhì)激素，用于特發(fā)性血小板減少性紫癜2.濃縮血小板單采血小板，每單位含2.5×1011（25萬(wàn)）個(gè)血小板。血小板輸注后24~48小時(shí)止作用最強(qiáng)，48~72小時(shí)上血作減弱，72小時(shí)后止血作用消失，故應(yīng)術(shù)前1天輸入1袋，術(shù)中輸入1~2袋，術(shù)后1~2天各1袋，應(yīng)快速輸入，管道愈短愈好，不加用濾過網(wǎng)，以防血小板附著而影響療效凝血障礙病常用的藥物和血液制品（二）用于血小板因素性血液疾?。ㄈ┯糜谥委熌蜃尤狈Φ乃幬锖脱褐苿?/p>

１.維生素K：在肝內(nèi)依賴維生素K合成凝血因子有:Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，故阻塞性黃疸和肝病手術(shù)時(shí)使用VitK。維生素K可對(duì)抗華法林引起的PT延長(zhǎng)。（三）用于治療凝血因子缺乏的藥物和血液制劑

１.維生素K：（三）用于治療凝血因子缺乏的藥物和血液制劑2.血漿和凝血因子制劑①新鮮冰凍血漿（FreshFrozenPlasmaFFP）FFP含全血中的所有凝血因子。在200ml的血漿中含有:第Ⅷ、Ⅸ（八、九因子）因子200單位，纖維蛋白原400mg大量輸血時(shí)，最好輸濃縮紅細(xì)胞和FFP，比輸庫(kù)存全血好（三）用于治療凝血因子缺乏的藥物和血液制劑2.血漿和凝血因子FFP治療指南PT＞1.5倍或APTT＞2倍時(shí)，可出現(xiàn)凝血障礙；輸入超過人體一個(gè)血容量的血液時(shí)，病人可產(chǎn)生繼發(fā)性凝血因子缺乏；緊急拮抗華法林治療。病人使用10--15ml/Kg的新鮮冰凍血漿，就可以維持30%的凝血因子，使病人凝血狀況維持正常（大多數(shù)凝血因子是穩(wěn)定的，Ⅴ、Ⅷ因子例外）。FFP治療指南PT＞1.5倍或APTT＞2倍時(shí)，可出現(xiàn)凝血障（三）用于治療凝血因子缺乏的藥物和血液制劑②冷沉淀（Cryo）

臨床上對(duì)有出血傾向的患者輸注FFP和血小板。APTT延長(zhǎng)，患者伴有出血傾向，可以考慮輸注冷沉淀。每袋冷沉淀含:Ⅷ因子100uFib250mg、FN(纖維結(jié)合素),VW因子免疫球蛋白劑量：血友病按每袋含沉淀含Ⅷ100U計(jì)算輕度出血給10~15u/kg重度出血給40~50u/kg適應(yīng)癥：主要用于血友病和纖維蛋白原減少病人。（三）用于治療凝血因子缺乏的藥物和血液制劑②冷沉淀（C（三）用于治療凝血因子缺乏的藥物和血液制劑

③凝血酶原復(fù)合物(PCＣ)

PCC含：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和少許肝素適應(yīng)癥：PT延長(zhǎng)者