多囊卵巢專家共識課件

多囊卵巢綜合征專家共識

多囊卵巢綜合征專家共識

流行病學(xué)占無排卵性不孕30～60％，有報道達(dá)75％占生育年齡婦女5～10％濟(jì)南市、煙臺市育齡婦女患病率分別為6.46％和7.2％；濟(jì)南市漢族PCOS主要為35歲以下我國尚缺少全國性、大樣本、多中心研究2整理課件流行病學(xué)占無排卵性不孕30～60％，有報道達(dá)75％2整理課件

PCOS病因

遺傳因素:候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等環(huán)境因素:地域、營養(yǎng)和生活方式等確切病因不清，可能是遺傳基因與環(huán)境相互作用結(jié)果3整理課件

PCOS病因

遺傳因素:候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過程1935年，Stein&Leventhal描述了閉經(jīng)、多毛和雙側(cè)卵巢多囊性增大（PCO）的無排卵相關(guān)綜合征（S-L征）1990年NIH制定了PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)月經(jīng)異常和無排卵

臨床或生化顯示高雄激素血癥除外其他引起高雄激素血癥的疾病未將PCO作為診斷的主要癥狀2003年5月在荷蘭鹿特丹制定了新的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)4整理課件PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過程1935年，Stein&Le1.稀發(fā)排卵或無排卵

2.高雄激素的臨床和/或生物化學(xué)征象3.PCO超聲提示卵巢體積≥10ml,和/或同一個切面上直徑2-9mm的卵泡數(shù)≥12個以上三項中具備二項即可診斷排除其它高雄激素疾?。ㄈ缦忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）Revised2003consensusondiagnosticcriteriaandlong-termhealthrisksrelatedtoPCOS.HumReprod2004;19:41-7強(qiáng)調(diào)‘排除其他病因’為PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的一項內(nèi)容2003年鹿特丹會議修定的診斷標(biāo)準(zhǔn)5整理課件1.稀發(fā)排卵或無排卵Revised2003conse

2006年AES（AndrogenExcessSociety）標(biāo)準(zhǔn)

多毛及/或高雄激素血癥稀發(fā)排卵或無排卵及/或多囊卵巢排除其它雄激素過多的相關(guān)疾病及產(chǎn)生雄激素的腫瘤、高泌乳素血癥、嚴(yán)重的胰島素抵抗綜合征、分泌雄激素的腫瘤、甲狀腺功能異常等6整理課件

2006年AES（AndrogenExcessSoci多囊卵巢綜合征診斷重慶共識

專家會議推薦現(xiàn)階段采用2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)待國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查和相關(guān)研究有了初步結(jié)果，再斟酌是否對此診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正7整理課件多囊卵巢綜合征診斷重慶共識

專家會議推薦現(xiàn)階段采用2003PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)重慶共識稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10ml

上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等8整理課件PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)重慶共識8整理課件稀發(fā)排卵或無排卵初潮兩年未建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停經(jīng)時間超過3個以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期≥6個月）；月經(jīng)稀發(fā)（≥35天及每年≥3個月不排卵者）(WHOII類無排卵)月經(jīng)規(guī)律不能作為判斷有排卵的證據(jù)BBT、B超監(jiān)測排卵、月經(jīng)后半期孕酮測定明確是否排卵FSH和E2水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能減退和卵巢早衰9整理課件稀發(fā)排卵或無排卵9整理課件高雄激素的臨床表現(xiàn)-痤瘡、多毛高雄激素性痤瘡：復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位高雄激素性多毛：上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)

10整理課件高雄激素的臨床表現(xiàn)-痤瘡、多毛高雄激素性痤瘡：復(fù)發(fā)性痤瘡，常高雄激素血癥總睪酮：高于實驗室參考正常值游離睪酮指數(shù)：（FAI）=總睪酮/SHBG濃度×100，高于實驗室參考正常值游離睪酮：高于實驗室參考正常值11整理課件高雄激素血癥總睪酮：高于實驗室參考正常值11整理課件PCO測量方法陰道超聲較準(zhǔn)確早卵泡期(月經(jīng)規(guī)律者)或無優(yōu)勢卵泡時超聲檢查卵巢體積計算：0.5×長×寬×厚（ml）卵泡數(shù)目測量應(yīng)包括橫面與縱面掃描卵泡直徑＜10mm：橫徑與縱徑的平均數(shù)12整理課件PCO測量方法陰道超聲較準(zhǔn)確12整理課件PCOS診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)是診斷PCOS的必須條件先天性腎上腺皮質(zhì)增生柯興氏綜合征分泌雄激素的腫瘤

甲狀腺功能紊亂促性腺激素低下和卵巢早衰高泌乳素血癥13整理課件PCOS診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)是診斷PCOS的必須條件1PCOS的合并癥1肥胖與中心性肥胖2胰島素抵抗3代謝綜合征14整理課件PCOS的合并癥1肥胖與中心2胰島素抵抗3代謝綜合征14整理肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)分類BMI（kg/m2）相關(guān)疾病的危險性*體重過低＜18.5低（但其他疾病危險性增加）正常范圍18.5-22.9平均水平超重≥23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危險：糖尿病，高血壓，CAD亞洲成人根據(jù)BMI對體重的分類

15整理課件肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)分類BMI（kg中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示中心性肥胖的切點男性≥0.9，女性≥0.8（中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院等對11個省市城鄉(xiāng)4萬余人抽樣調(diào)查結(jié)果）腰圍表示中心性肥胖的切點

中國肥胖問題工作組：男性≥85cm，女性≥80cmWHR受腰圍及臀圍影響，還與體形及身高有關(guān)，WHO（1998）認(rèn)為腰圍較WHR更適合于測量中心性肥胖16整理課件中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示與PCOS相關(guān)的幾個概念1肥胖與中心性肥胖2胰島素抵抗3代謝綜合征17整理課件與PCOS相關(guān)的幾個概念1肥胖與中心2胰島素抵抗3代謝綜合征胰島素抵抗概念：胰島素效應(yīng)器官或部位對其生理作用不敏感的一種病理生理狀態(tài)患者對胰島素作用不敏感，不僅限于糖代謝范圍，同時存在脂代謝紊亂及血管病變傾向，影響女性生育年齡患者的生殖功能肥胖尤其是男性型肥胖是胰島素抵抗最常見的危險因素18整理課件胰島素抵抗概念：胰島素效應(yīng)器官或部位對其生理作用不敏感的一種胰島素抵抗的測定方法實驗測定意義高胰島素鉗夾實驗M/I（平均血糖利用率/平均血胰島素濃度）實驗復(fù)雜，不作為常規(guī)檢查胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型（HOMA-IR）空腹胰島素（U/ml）×空腹血糖（mmol/L）/22.5用于人群統(tǒng)計學(xué)調(diào)查

量化胰島素敏感指數(shù)（QUICKI）1/[log空腹胰島素（U/ml）+log空腹血糖（mg/dL）]用于人群統(tǒng)計學(xué)調(diào)查

空腹胰島素各醫(yī)院以本院檢測設(shè)備和當(dāng)?shù)厝巳簽闃?biāo)準(zhǔn)，制定本院正常參考值與測量方法相關(guān)19整理課件胰島素抵抗的測定方法實驗測定意義高胰島素鉗夾實驗M/I（平均與PCOS相關(guān)的幾個概念1肥胖與中心性肥胖2胰島素抵抗3代謝綜合征20整理課件與PCOS相關(guān)的幾個概念1肥胖與中心2胰島素抵抗3代謝綜合征代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)-1

國際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征的全球共識定義（2005年，柏林）必須條件：中心性肥胖腰圍切點如下：①歐裔人：男性≥94cm，女性≥80cm②中國人：男性≥90cm，女性≥80cm③其他人種：采用種族特異性的腰圍切點21整理課件代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)-1

國際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征的全球共識代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2

另加下列4項中的任意兩項：①TG升高（＞1.7mmol/L，＞150mg/dl），或已接受針對脂質(zhì)異常的特殊治療②HDL-ch降低（男＜1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或已經(jīng)接受針對此脂質(zhì)異常的特殊治療）③血壓增高，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmH，或已經(jīng)被確診為高血壓接受治療者④空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L（100mg/dl），或已經(jīng)被確診為糖尿病。如果空腹血糖≥5.6mmol/（100mg/dl），強(qiáng)烈推薦口服葡萄糖耐量試驗，但口服葡萄糖耐量試驗并非為診斷代謝綜合征所必需22整理課件代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2

另加下列4項中的任意兩項：22整無生育要求PCOS治療無生育要求PCOS治療和痤瘡、控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、保治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病治療方法生活方式調(diào)整口服避孕藥（OC，OralContracptive）孕激素胰島素抵抗的治療——二甲雙胍無生育要求的PCOS患者治療24整理課件和痤瘡、控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、保無生育要求的PCO治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病治療方法生活方式調(diào)整

口服避孕藥（OC，OralContracptive）孕激素胰島素抵抗的治療——二甲雙胍無生育要求的PCOS患者治療25整理課件治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛無生育要求的PCO生活方式調(diào)整控制飲食運動改變生活方式、戒煙、戒酒通過行為方式調(diào)整，減輕體重以改善胰島素抵抗，體重降低至正常范圍可以阻止PCOS長期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂、和心血管疾病等代謝綜合征26整理課件生活方式調(diào)整控制飲食26整理課件治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病。生活方式調(diào)整

口服避孕藥（OC，OralContracptive）孕激素胰島素抵抗的治療——二甲雙胍無生育要求的PCOS患者治療27整理課件治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛無生育要求的PCO口服避孕藥（OC）適應(yīng)證：高雄激素血癥或高雄激素臨床表現(xiàn)種類：各種短效口服避孕藥，達(dá)英-35為首選注意事項:PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血糖、血脂變化對于青春期女孩在應(yīng)用OC前應(yīng)做充分的知情同意服藥前排除口服避孕藥的禁忌癥28整理課件口服避孕藥（OC）適應(yīng)證：高雄激素血癥或高雄激素臨床表現(xiàn)28達(dá)英-35治療成分：2mgCPA和35gEE周期性撤退性出血可改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)用法：自然月經(jīng)或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，連續(xù)服用21日。停藥7日后重新開始用藥。至少3～6個月，可重復(fù)使用注意事項：達(dá)英-35為避孕藥物的一種，治療前應(yīng)排除口服避孕藥的禁忌癥29整理課件達(dá)英-35治療成分：2mgCPA和35gEE29整理課件CPA與其他孕激素抗雄激素活性的比較MuhnP.etal.Drospirenone:anovelprogestogenwithantimineralocorticoidandantiandrogenicactivity.Contraception1995;51:99-110St?lzerW.etal.TierexperimentelleCharakterisierungdesGestagensDienogest(STS557).II.Antigonadotrope,gestagene,estrogeneundantiandrogeneWirkungen.IIIJenaerSymposiumzurhormonalenKontrazeption,198530整理課件CPA與其他孕激素抗雄激素活性的比較MuhnP.eta達(dá)英-35?的多環(huán)節(jié)抗高雄作用抑制促性腺激素過多分泌抑制卵巢和腎上腺來源的雄激素過多分泌增加SHBG的濃度，降低雄激素活性抑制IGF-1的作用靶器官上競爭雄激素受體，抑制雄激素活性YeBilvetal.TheclinicalandendocrinologyeffectoftheapplicationofCPAplusCConPCOS2003:120-12431整理課件達(dá)英-35?的多環(huán)節(jié)抗高雄作用抑制促性腺激素過多分泌YeB垂體LH卵巢IGF-1雄烯二酮

睪酮

達(dá)英-35?腎上腺脫氫表雄酮硫酸脫氫表雄酮子宮內(nèi)膜雄激素靶器官（皮膚）EE/CPA肝臟IGF-1結(jié)合蛋白SHBG＋EECPACPAEE/CPACPA達(dá)英-35?的多環(huán)節(jié)作用FalsettiL,GamberaA,TisiG.Efficacyofthecombinationethinyloestradiolandcyproteroneacetateonendocrine,clinicalandultrasonographicprofileinpolycysticovariansyndrome.HumanReproduction,2001,16(1):36-42.32整理課件垂體卵巢達(dá)英-35?腎上腺子宮內(nèi)膜雄激素靶器官EE/CPA肝治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病。治療方法生活方式調(diào)整

口服避孕藥（OC，OralContracptive）孕激素胰島素抵抗的治療——二甲雙胍無生育要求的PCOS患者治療33整理課件治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛無生育要求的PCO適應(yīng)證

無明顯高雄激素臨床和實驗室表現(xiàn)及無明顯胰島素抵抗的無排卵患者可單純定期孕激素治療，以恢復(fù)月經(jīng)種類安宮黃體酮琪寧達(dá)芙通孕激素治療34整理課件適應(yīng)證孕激素治療34整理課件孕激素治療MPA6mg/日，每月10天以上，至少每兩個月撤退出血一次琪寧（黃體酮膠丸）

200mg/日，分1～2次服，每月10～14天

達(dá)芙通（地屈孕酮片）

20mg/日，分1～2次服，每月10～14天35整理課件孕激素治療MPA35整理課件孕激素治療優(yōu)點恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，保護(hù)子宮內(nèi)膜，可減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生出血較少費用較低月經(jīng)后半期應(yīng)用，可改變LH分泌頻率，在一定程度上降低雄激素水平不足之處：不能改善嚴(yán)重代謝紊亂狀況36整理課件孕激素治療優(yōu)點36整理課件治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病。治療方法生活方式調(diào)整

口服避孕藥（OC，OralContracptive）孕激素胰島素抵抗的治療——二甲雙胍無生育要求的PCOS患者治療37整理課件治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛無生育要求的PCO胰島素抵抗的治療——二甲雙胍適應(yīng)證：胰島素抵抗的患者機(jī)制：增強(qiáng)周圍組織對葡萄糖的攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在受體后水平增強(qiáng)胰島素敏感性38整理課件胰島素抵抗的治療——二甲雙胍38整理課件二甲雙胍治療用法：500mg，每日2次或3次，1000～1500mg/日，治療3～6個月B類藥，藥品說明上并未將妊娠后婦女列為適應(yīng)人群，妊娠后是否繼續(xù)應(yīng)用需根據(jù)患者具體情況和內(nèi)分泌科醫(yī)生建議慎重決定副作用：胃腸道反應(yīng)最常見，為劑量依賴性，餐中服用癥狀減輕。可逐漸增加劑量，一般2～3周加至足量。嚴(yán)重的副作用是腎功能損害和乳酸性酸中毒39整理課件二甲雙胍治療用法：500mg，每日2次或3次，1000～15有生育要求PCOS治療有生育要求PCOS治療有生育要求患者的治療治療目的促使無排卵者排卵及獲得正常妊娠基礎(chǔ)治療促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）

41整理課件有生育要求患者的治療治療目的促使無排卵者排卵及獲得正常妊娠4基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35）胰島素抵抗的治療——二甲雙胍多數(shù)文獻(xiàn)報道，存在高雄激素血癥和胰島素抵抗時，先采用達(dá)英-35和二甲雙胍糾正內(nèi)分泌紊亂將會提高促排卵藥物的促排卵效果。但在具體應(yīng)用過程中，不同專家具有不同經(jīng)驗，可根據(jù)患者具體情況個體化決定42整理課件基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整42整理課件基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整

高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35）胰島素抵抗的治療——二甲雙胍43整理課件基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整43整理課件生活方式調(diào)整低熱量飲食和耗能鍛煉降低體重5％或更多，能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療44整理課件生活方式調(diào)整低熱量飲食和耗能鍛煉44整理課件基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35）

胰島素抵抗的治療——二甲雙胍45整理課件基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整45整理課件高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35）成分：2mgCPA和35gEE適應(yīng)證：高雄激素血癥的患者，降低雄激素可增加對克羅米芬的敏感性，周期性撤退性出血可改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)達(dá)英-35作用機(jī)制、優(yōu)點及用法見無生育要求患者治療46整理課件高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35）成分：2mgCPA基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35）胰島素抵抗的治療——二甲雙胍

47整理課件基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整47整理課件二甲雙胍（Metformin）作用機(jī)制適應(yīng)癥用法負(fù)作用詳見無生育要求患者治療48整理課件二甲雙胍（Metformin）作用機(jī)制詳見無生育要求患者治療胰島素抵抗的治療——二甲雙胍減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗可以增加對CC的敏感性B類藥，藥品說明上并未將妊娠后婦女列為適應(yīng)人群，妊娠后是否繼續(xù)應(yīng)用需根據(jù)患者具體情況和內(nèi)分泌科醫(yī)生建議慎重決定49整理課件胰島素抵抗的治療——二甲雙胍49整理課件促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）50整理課件促排卵治療一線促排卵治療50整理課件促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）51整理課件促排卵治療一線促排卵治療51整理課件一線促排卵治療—克羅米芬用法從自然月經(jīng)或撤退（黃體酮20mg/Qd，肌注3天）出血的第5天開始，50mg/日，共5天，如無排卵則每周期增加50mg/日直至150mg/日有滿意排卵者不必增加劑量，如卵泡期長或黃體期短說明劑量低可適當(dāng)增加劑量52整理課件一線促排卵治療—克羅米芬用法52整理課件克羅米芬抵抗定義自然月經(jīng)或撤退出血第5天起克羅米芬50mg/日×5天；一種劑量無效后于下一周期加量，每次加50mg/日，用至150mg/日×5天無排卵為克羅米芬抵抗53整理課件克羅米芬抵抗定義53整理課件CC抵抗定義CC50mg/日，5天

CC100mg/日，5天

CC150mg/日，5天

無排卵，為抵抗54整理課件CC抵抗定義CC50mg克羅米芬副作用弱的抗雌激素作用：影響宮頸粘液，精子不宜生存與穿透；影響輸卵管蠕動及子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利胚胎著床，可于近排卵期適量加用戊酸雌二醇等天然雌激素血管舒縮的潮熱腹部膨脹或不適、胸部疼痛、惡心和嘔吐頭痛、視覺癥狀偶有患者不能耐受此藥55整理課件克羅米芬副作用55整理課件促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）①促性腺激素②腹腔鏡下卵巢打孔（LOD）

56整理課件促排卵治療一線促排卵治療①促性腺激素56整理課件促性腺激素治療種類：hMG、純FSH藥物，高純度FSH（HP-FSH）和基因重組FSH（r-FSH），r-FSH中幾乎不含LH量，特別適用于PCOS患者用法：低劑量少量遞增的FSH方案和逐漸減少的方案并發(fā)癥：多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征57整理課件促性腺激素治療種類：hMG、純FSH藥物，高純度FSH（HP促性腺激素治療需反復(fù)超聲和雌激素監(jiān)測排卵4個或4個以上時，OHSS的可能性極大提高，有4個及以上卵泡直徑＞16mm，應(yīng)取消該周期具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測條件，且有治療OHSS和減胎技術(shù)的醫(yī)院才能開展促性腺激素治療用藥前須作有關(guān)不育徹底檢查除外其他不育因素58整理課件促性腺激素治療需反復(fù)超聲和雌激素監(jiān)測58整理課件腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LOD）適應(yīng)證：CC抵抗因其它疾病需腹腔鏡檢查盆腔隨診條件差，不能作促性腺激素治療監(jiān)測選擇BMI<34，LH>10miu/ml，游離睪酮高者作為治療對象促排卵機(jī)制：破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體-卵巢軸，血清LH濃度下降，LH及睪酮水平下降增加妊娠機(jī)會并可降低流產(chǎn)的危險59整理課件腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LOD）適應(yīng)證：59整理課件促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）60整理課件促排卵治療一線促排卵治療60整理課件體外受精-胚胎移植（IVF-ET）適應(yīng)證：其它方法治療失敗的患者機(jī)制：通過GnRHa垂體降調(diào)節(jié)抑制內(nèi)源性FSH和LH分泌，降低PCOS高LH水平的不良作用及改進(jìn)卵巢對高刺激的反應(yīng)并減少流產(chǎn)率可能出現(xiàn)的問題：獲得卵子數(shù)多，質(zhì)量不佳，成功率低；OHSS發(fā)生率高61整理課件體外受精-胚胎移植（IVF-ET）61整理課件體外受精-胚胎移植（IVF-ET）注意事項及解決方法：應(yīng)用r-FSH低劑量遞增方案誘導(dǎo)排卵可以獲得單個成熟卵促排卵后可不在當(dāng)月雌激素水平高時移植，冷凍保存未成熟卵母細(xì)胞的體外成熟（IVM，Invitromaturation）多胎妊娠的減胎62整理課件體外受精-胚胎移植（IVF-ET）62整理課件多囊卵巢綜合征專家共識

多囊卵巢綜合征專家共識

流行病學(xué)占無排卵性不孕30～60％，有報道達(dá)75％占生育年齡婦女5～10％濟(jì)南市、煙臺市育齡婦女患病率分別為6.46％和7.2％；濟(jì)南市漢族PCOS主要為35歲以下我國尚缺少全國性、大樣本、多中心研究64整理課件流行病學(xué)占無排卵性不孕30～60％，有報道達(dá)75％2整理課件

PCOS病因

遺傳因素:候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等環(huán)境因素:地域、營養(yǎng)和生活方式等確切病因不清，可能是遺傳基因與環(huán)境相互作用結(jié)果65整理課件

PCOS病因

遺傳因素:候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過程1935年，Stein&Leventhal描述了閉經(jīng)、多毛和雙側(cè)卵巢多囊性增大（PCO）的無排卵相關(guān)綜合征（S-L征）1990年NIH制定了PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)月經(jīng)異常和無排卵

臨床或生化顯示高雄激素血癥除外其他引起高雄激素血癥的疾病未將PCO作為診斷的主要癥狀2003年5月在荷蘭鹿特丹制定了新的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)66整理課件PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變過程1935年，Stein&Le1.稀發(fā)排卵或無排卵

2.高雄激素的臨床和/或生物化學(xué)征象3.PCO超聲提示卵巢體積≥10ml,和/或同一個切面上直徑2-9mm的卵泡數(shù)≥12個以上三項中具備二項即可診斷排除其它高雄激素疾?。ㄈ缦忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）Revised2003consensusondiagnosticcriteriaandlong-termhealthrisksrelatedtoPCOS.HumReprod2004;19:41-7強(qiáng)調(diào)‘排除其他病因’為PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的一項內(nèi)容2003年鹿特丹會議修定的診斷標(biāo)準(zhǔn)67整理課件1.稀發(fā)排卵或無排卵Revised2003conse

2006年AES（AndrogenExcessSociety）標(biāo)準(zhǔn)

多毛及/或高雄激素血癥稀發(fā)排卵或無排卵及/或多囊卵巢排除其它雄激素過多的相關(guān)疾病及產(chǎn)生雄激素的腫瘤、高泌乳素血癥、嚴(yán)重的胰島素抵抗綜合征、分泌雄激素的腫瘤、甲狀腺功能異常等68整理課件

2006年AES（AndrogenExcessSoci多囊卵巢綜合征診斷重慶共識

專家會議推薦現(xiàn)階段采用2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)待國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查和相關(guān)研究有了初步結(jié)果，再斟酌是否對此診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正69整理課件多囊卵巢綜合征診斷重慶共識

專家會議推薦現(xiàn)階段采用2003PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)重慶共識稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10ml

上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等70整理課件PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)重慶共識8整理課件稀發(fā)排卵或無排卵初潮兩年未建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停經(jīng)時間超過3個以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期≥6個月）；月經(jīng)稀發(fā)（≥35天及每年≥3個月不排卵者）(WHOII類無排卵)月經(jīng)規(guī)律不能作為判斷有排卵的證據(jù)BBT、B超監(jiān)測排卵、月經(jīng)后半期孕酮測定明確是否排卵FSH和E2水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能減退和卵巢早衰71整理課件稀發(fā)排卵或無排卵9整理課件高雄激素的臨床表現(xiàn)-痤瘡、多毛高雄激素性痤瘡：復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位高雄激素性多毛：上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)

72整理課件高雄激素的臨床表現(xiàn)-痤瘡、多毛高雄激素性痤瘡：復(fù)發(fā)性痤瘡，常高雄激素血癥總睪酮：高于實驗室參考正常值游離睪酮指數(shù)：（FAI）=總睪酮/SHBG濃度×100，高于實驗室參考正常值游離睪酮：高于實驗室參考正常值73整理課件高雄激素血癥總睪酮：高于實驗室參考正常值11整理課件PCO測量方法陰道超聲較準(zhǔn)確早卵泡期(月經(jīng)規(guī)律者)或無優(yōu)勢卵泡時超聲檢查卵巢體積計算：0.5×長×寬×厚（ml）卵泡數(shù)目測量應(yīng)包括橫面與縱面掃描卵泡直徑＜10mm：橫徑與縱徑的平均數(shù)74整理課件PCO測量方法陰道超聲較準(zhǔn)確12整理課件PCOS診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)是診斷PCOS的必須條件先天性腎上腺皮質(zhì)增生柯興氏綜合征分泌雄激素的腫瘤

甲狀腺功能紊亂促性腺激素低下和卵巢早衰高泌乳素血癥75整理課件PCOS診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)是診斷PCOS的必須條件1PCOS的合并癥1肥胖與中心性肥胖2胰島素抵抗3代謝綜合征76整理課件PCOS的合并癥1肥胖與中心2胰島素抵抗3代謝綜合征14整理肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)分類BMI（kg/m2）相關(guān)疾病的危險性*體重過低＜18.5低（但其他疾病危險性增加）正常范圍18.5-22.9平均水平超重≥23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危險：糖尿病，高血壓，CAD亞洲成人根據(jù)BMI對體重的分類

77整理課件肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)分類BMI（kg中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示中心性肥胖的切點男性≥0.9，女性≥0.8（中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院等對11個省市城鄉(xiāng)4萬余人抽樣調(diào)查結(jié)果）腰圍表示中心性肥胖的切點

中國肥胖問題工作組：男性≥85cm，女性≥80cmWHR受腰圍及臀圍影響，還與體形及身高有關(guān)，WHO（1998）認(rèn)為腰圍較WHR更適合于測量中心性肥胖78整理課件中心性肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示與PCOS相關(guān)的幾個概念1肥胖與中心性肥胖2胰島素抵抗3代謝綜合征79整理課件與PCOS相關(guān)的幾個概念1肥胖與中心2胰島素抵抗3代謝綜合征胰島素抵抗概念：胰島素效應(yīng)器官或部位對其生理作用不敏感的一種病理生理狀態(tài)患者對胰島素作用不敏感，不僅限于糖代謝范圍，同時存在脂代謝紊亂及血管病變傾向，影響女性生育年齡患者的生殖功能肥胖尤其是男性型肥胖是胰島素抵抗最常見的危險因素80整理課件胰島素抵抗概念：胰島素效應(yīng)器官或部位對其生理作用不敏感的一種胰島素抵抗的測定方法實驗測定意義高胰島素鉗夾實驗M/I（平均血糖利用率/平均血胰島素濃度）實驗復(fù)雜，不作為常規(guī)檢查胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型（HOMA-IR）空腹胰島素（U/ml）×空腹血糖（mmol/L）/22.5用于人群統(tǒng)計學(xué)調(diào)查

量化胰島素敏感指數(shù)（QUICKI）1/[log空腹胰島素（U/ml）+log空腹血糖（mg/dL）]用于人群統(tǒng)計學(xué)調(diào)查

空腹胰島素各醫(yī)院以本院檢測設(shè)備和當(dāng)?shù)厝巳簽闃?biāo)準(zhǔn)，制定本院正常參考值與測量方法相關(guān)81整理課件胰島素抵抗的測定方法實驗測定意義高胰島素鉗夾實驗M/I（平均與PCOS相關(guān)的幾個概念1肥胖與中心性肥胖2胰島素抵抗3代謝綜合征82整理課件與PCOS相關(guān)的幾個概念1肥胖與中心2胰島素抵抗3代謝綜合征代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)-1

國際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征的全球共識定義（2005年，柏林）必須條件：中心性肥胖腰圍切點如下：①歐裔人：男性≥94cm，女性≥80cm②中國人：男性≥90cm，女性≥80cm③其他人種：采用種族特異性的腰圍切點83整理課件代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)-1

國際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征的全球共識代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2

另加下列4項中的任意兩項：①TG升高（＞1.7mmol/L，＞150mg/dl），或已接受針對脂質(zhì)異常的特殊治療②HDL-ch降低（男＜1.03mmol/L或40mg/dl，女1.29mmol/L或已經(jīng)接受針對此脂質(zhì)異常的特殊治療）③血壓增高，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmH，或已經(jīng)被確診為高血壓接受治療者④空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L（100mg/dl），或已經(jīng)被確診為糖尿病。如果空腹血糖≥5.6mmol/（100mg/dl），強(qiáng)烈推薦口服葡萄糖耐量試驗，但口服葡萄糖耐量試驗并非為診斷代謝綜合征所必需84整理課件代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2

另加下列4項中的任意兩項：22整無生育要求PCOS治療無生育要求PCOS治療和痤瘡、控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、保治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病治療方法生活方式調(diào)整口服避孕藥（OC，OralContracptive）孕激素胰島素抵抗的治療——二甲雙胍無生育要求的PCOS患者治療86整理課件和痤瘡、控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、保無生育要求的PCO治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病治療方法生活方式調(diào)整

口服避孕藥（OC，OralContracptive）孕激素胰島素抵抗的治療——二甲雙胍無生育要求的PCOS患者治療87整理課件治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛無生育要求的PCO生活方式調(diào)整控制飲食運動改變生活方式、戒煙、戒酒通過行為方式調(diào)整，減輕體重以改善胰島素抵抗，體重降低至正常范圍可以阻止PCOS長期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂、和心血管疾病等代謝綜合征88整理課件生活方式調(diào)整控制飲食26整理課件治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病。生活方式調(diào)整

口服避孕藥（OC，OralContracptive）孕激素胰島素抵抗的治療——二甲雙胍無生育要求的PCOS患者治療89整理課件治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛無生育要求的PCO口服避孕藥（OC）適應(yīng)證：高雄激素血癥或高雄激素臨床表現(xiàn)種類：各種短效口服避孕藥，達(dá)英-35為首選注意事項:PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血糖、血脂變化對于青春期女孩在應(yīng)用OC前應(yīng)做充分的知情同意服藥前排除口服避孕藥的禁忌癥90整理課件口服避孕藥（OC）適應(yīng)證：高雄激素血癥或高雄激素臨床表現(xiàn)28達(dá)英-35治療成分：2mgCPA和35gEE周期性撤退性出血可改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)用法：自然月經(jīng)或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，連續(xù)服用21日。停藥7日后重新開始用藥。至少3～6個月，可重復(fù)使用注意事項：達(dá)英-35為避孕藥物的一種，治療前應(yīng)排除口服避孕藥的禁忌癥91整理課件達(dá)英-35治療成分：2mgCPA和35gEE29整理課件CPA與其他孕激素抗雄激素活性的比較MuhnP.etal.Drospirenone:anovelprogestogenwithantimineralocorticoidandantiandrogenicactivity.Contraception1995;51:99-110St?lzerW.etal.TierexperimentelleCharakterisierungdesGestagensDienogest(STS557).II.Antigonadotrope,gestagene,estrogeneundantiandrogeneWirkungen.IIIJenaerSymposiumzurhormonalenKontrazeption,198592整理課件CPA與其他孕激素抗雄激素活性的比較MuhnP.eta達(dá)英-35?的多環(huán)節(jié)抗高雄作用抑制促性腺激素過多分泌抑制卵巢和腎上腺來源的雄激素過多分泌增加SHBG的濃度，降低雄激素活性抑制IGF-1的作用靶器官上競爭雄激素受體，抑制雄激素活性YeBilvetal.TheclinicalandendocrinologyeffectoftheapplicationofCPAplusCConPCOS2003:120-12493整理課件達(dá)英-35?的多環(huán)節(jié)抗高雄作用抑制促性腺激素過多分泌YeB垂體LH卵巢IGF-1雄烯二酮

睪酮

達(dá)英-35?腎上腺脫氫表雄酮硫酸脫氫表雄酮子宮內(nèi)膜雄激素靶器官（皮膚）EE/CPA肝臟IGF-1結(jié)合蛋白SHBG＋EECPACPAEE/CPACPA達(dá)英-35?的多環(huán)節(jié)作用FalsettiL,GamberaA,TisiG.Efficacyofthecombinationethinyloestradiolandcyproteroneacetateonendocrine,clinicalandultrasonographicprofileinpolycysticovariansyndrome.HumanReproduction,2001,16(1):36-42.94整理課件垂體卵巢達(dá)英-35?腎上腺子宮內(nèi)膜雄激素靶器官EE/CPA肝治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病。治療方法生活方式調(diào)整

口服避孕藥（OC，OralContracptive）孕激素胰島素抵抗的治療——二甲雙胍無生育要求的PCOS患者治療95整理課件治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛無生育要求的PCO適應(yīng)證

無明顯高雄激素臨床和實驗室表現(xiàn)及無明顯胰島素抵抗的無排卵患者可單純定期孕激素治療，以恢復(fù)月經(jīng)種類安宮黃體酮琪寧達(dá)芙通孕激素治療96整理課件適應(yīng)證孕激素治療34整理課件孕激素治療MPA6mg/日，每月10天以上，至少每兩個月撤退出血一次琪寧（黃體酮膠丸）

200mg/日，分1～2次服，每月10～14天

達(dá)芙通（地屈孕酮片）

20mg/日，分1～2次服，每月10～14天97整理課件孕激素治療MPA35整理課件孕激素治療優(yōu)點恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，保護(hù)子宮內(nèi)膜，可減少子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生出血較少費用較低月經(jīng)后半期應(yīng)用，可改變LH分泌頻率，在一定程度上降低雄激素水平不足之處：不能改善嚴(yán)重代謝紊亂狀況98整理課件孕激素治療優(yōu)點36整理課件治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重；遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病。治療方法生活方式調(diào)整

口服避孕藥（OC，OralContracptive）孕激素胰島素抵抗的治療——二甲雙胍無生育要求的PCOS患者治療99整理課件治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、治療多毛無生育要求的PCO胰島素抵抗的治療——二甲雙胍適應(yīng)證：胰島素抵抗的患者機(jī)制：增強(qiáng)周圍組織對葡萄糖的攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在受體后水平增強(qiáng)胰島素敏感性100整理課件胰島素抵抗的治療——二甲雙胍38整理課件二甲雙胍治療用法：500mg，每日2次或3次，1000～1500mg/日，治療3～6個月B類藥，藥品說明上并未將妊娠后婦女列為適應(yīng)人群，妊娠后是否繼續(xù)應(yīng)用需根據(jù)患者具體情況和內(nèi)分泌科醫(yī)生建議慎重決定副作用：胃腸道反應(yīng)最常見，為劑量依賴性，餐中服用癥狀減輕?？芍饾u增加劑量，一般2～3周加至足量。嚴(yán)重的副作用是腎功能損害和乳酸性酸中毒101整理課件二甲雙胍治療用法：500mg，每日2次或3次，1000～15有生育要求PCOS治療有生育要求PCOS治療有生育要求患者的治療治療目的促使無排卵者排卵及獲得正常妊娠基礎(chǔ)治療促排卵治療一線促排卵治療二線促排卵治療體外受精-胚胎移植（IVF-ET）

103整理課件有生育要求患者的治療治療目的促使無排卵者排卵及獲得正常妊娠4基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35）胰島素抵抗的治療——二甲雙胍多數(shù)文獻(xiàn)報道，存在高雄激素血癥和胰島素抵抗時，先采用達(dá)英-35和二甲雙胍糾正內(nèi)分泌紊亂將會提高促排卵藥物的促排卵效果。但在具體應(yīng)用過程中，不同專家具有不同經(jīng)驗，可根據(jù)患者具體情況個體化決定104整理課件基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整42整理課件基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整

高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35）胰島素抵抗的治療——二甲雙胍105整理課件基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整43整理課件生活方式調(diào)整低熱量飲食和耗能鍛煉降低體重5％或更多，能改變或減輕月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等癥狀并有利于不孕的治療106整理課件生活方式調(diào)整低熱量飲食和耗能鍛煉44整理課件基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35）

胰島素抵抗的治療——二甲雙胍107整理課件基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整45整理課件高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35）成分：2mgCPA和35gEE適應(yīng)證：高雄激素血癥的患者，降低雄激素可增加對克羅米芬的敏感性，周期性撤退性出血可改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)達(dá)英-35作用機(jī)制、優(yōu)點及用法見無生育要求患者治療108整理課件高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35）成分：2mgCPA基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整高雄激素血癥的治療（目前首選達(dá)英-35）胰島素抵抗的治療——二甲雙胍

109整理課件基礎(chǔ)治療生活方式調(diào)整47整理課件二甲雙胍（Metformin）作用機(jī)制適應(yīng)癥用法