2022年醫(yī)學(xué)專題-李丕寶-膿毒癥休克血流動力學(xué)改變與循環(huán)支持

膿毒癥休克的血流動力學(xué)改變與循環(huán)(xúnhuán)功能支持

山東省交通醫(yī)院急診、重癥醫(yī)學(xué)科

李丕寶第一頁，共六十一頁。嚴(yán)重(yánzhòng)sepsis概念

嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注(guànzhù)不良

組織灌注不良：乳酸升高或少尿

膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓第二頁，共六十一頁。SIRS臨床發(fā)病(fābìng)過程局部(júbù)促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)(jièzhì)過度產(chǎn)生原始病因感染因子非感染因子局部抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生

全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）SIRS和CARS穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細(xì)胞調(diào)亡CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIRS占優(yōu)MODSSIRS占優(yōu)休克第三頁，共六十一頁。膿毒癥休克(xiūkè)血流動力學(xué)改變首要改變：體循環(huán)阻力下降膿毒癥休克早期(zǎoqī)：循環(huán)低容量容量補(bǔ)充后：外周阻力下降，心輸出量正常或增加---高動力狀態(tài)微循環(huán)的功能改變及組織代謝功能障礙貫穿發(fā)病始終主要特征：氧輸送正?；蛟龈郀顟B(tài)下的組織缺氧第四頁，共六十一頁。膿毒癥相關(guān)心肌(xīnjī)損傷定義膿毒癥患者出現(xiàn)心臟指數(shù)(zhǐshù)（CI）下降或心臟超聲證實(shí)有心功能不全臨床特點(diǎn)：可逆性心臟功能減退；左、右心室擴(kuò)張；局部心肌或全心受累；對兒茶酚胺類不敏感第五頁，共六十一頁。膿毒癥休克相關(guān)心肌(xīnjī)損傷每年全球新發(fā)重癥感染1800萬例，1%速度每年遞增發(fā)病率與AMI相當(dāng)，病死率30%-60%重癥感染和膿毒癥休克合并(hébìng)低心輸出量（CO），死亡率高達(dá)80%合并心血管損害的Sepsis死亡率由20%升至70%-90%第六頁，共六十一頁。膿毒癥休克相關(guān)(xiāngguān)心肌損傷特點(diǎn)(tèdiǎn)明顯的血管功能不全“隱性的”心功能不全第七頁，共六十一頁。膿毒癥休克相關(guān)(xiāngguān)心肌損傷機(jī)制循環(huán)中的心肌抑制(yìzhì)因子線粒體功能不全心肌細(xì)胞凋亡心臟能量代謝異常鈣離子代謝異常心肌冬眠？非甲狀腺病態(tài)綜合征（nonthyroidalillnesssyndrome,NTIS）或稱為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome,ESS）？

第八頁，共六十一頁。膿毒癥休克(xiūkè)相關(guān)心肌損傷監(jiān)測與評估(pínɡɡū)生化指標(biāo)ScvO2/tropninI/BNP/proBNP無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測漂浮導(dǎo)管PiCCO床旁心臟超聲：上腔靜脈監(jiān)測動脈與中心靜脈氧飽和度之差

第九頁，共六十一頁。循環(huán)功能支持(zhīchí)治療—目的維持血壓以保證(bǎozhèng)重要臟器的灌注和功能保證足夠的組織氧合第十頁，共六十一頁。液體(yètǐ)復(fù)蘇治療(關(guān)鍵)糾正低血容量液體的選擇(xuǎnzé)等張溶液乳酸林格氏液，生理鹽水膠體液血液 — 血容量丟失超過30%白蛋白 — 治療晚期第十一頁，共六十一頁。血管(xuèguǎn)活性藥物目的用于容量復(fù)蘇療效不佳者，以維持(wéichí)或升高血壓適應(yīng)證充分的液體復(fù)蘇PAWP15–18mmHgMAP<60mmHg第十二頁，共六十一頁。血管(xuèguǎn)活性藥物爭論1：如何維持(wéichí)腎臟血流？Isdopaminetherightanswer?第十三頁，共六十一頁。血管活性藥物(yàowù)—腎臟保護(hù)多巴胺vs多巴酚丁胺前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究自身對照(duìzhào)(n=23)入選標(biāo)準(zhǔn)Ccr>30ml/minCr<3.4mg/dlUO>0.5ml/kg/hr第十四頁，共六十一頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—腎臟保護(hù)分組（各5hr)多巴胺 200g/min多巴酚丁胺 175g/min安慰劑 5%GS結(jié)果(jiēguǒ)pH，電解質(zhì)，Cr和PAWP無差異第十五頁，共六十一頁。血管活性藥物—腎臟(shènzàng)保護(hù)第十六頁，共六十一頁。血管活性藥物(yàowù)—腎臟保護(hù)多巴酚丁胺改善腎臟(shènzàng)灌注多巴胺僅具有利尿作用第十七頁，共六十一頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—腎臟保護(hù)多巴胺vs腎上腺素動物(dòngwù)試驗(yàn)腹腔內(nèi)感染模型分組（各4hr）Dopa 2g/kg/minEpi 40g/minEpi+Dopa第十八頁，共六十一頁。血管活性藥物(yàowù)—腎臟保護(hù)第十九頁，共六十一頁。血管活性藥物(yàowù)—腎臟保護(hù)多巴胺和腎上腺素對腎臟血管阻力的影響(yǐngxiǎng) 健康對照 腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi第二十頁，共六十一頁。血管活性藥物(yàowù)—腎臟保護(hù)多巴胺和腎上腺素對腎臟血流的影響 健康對照(duìzhào) 腹腔感染DOPADOPA+EpiEpi第二十一頁，共六十一頁。血管活性藥物—腎臟(shènzàng)保護(hù)第二十二頁，共六十一頁。血管活性藥物(yàowù)—腎臟保護(hù)腎上腺素組腎血流明顯增加Ccr先降低(jiàngdī)，之后增加多巴胺組多巴胺＋腎上腺素組腎血流和Ccr無明顯增加第二十三頁，共六十一頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—腎臟保護(hù)QuestionIncriticallyillpatientswithoratriskforacuterenalfailure(ARF),doeslow-dosedopaminereducetheincidenceorseverityofARFmortalityortheneedforhemodialysis?第二十四頁，共六十一頁。血管活性藥物(yàowù)—腎臟保護(hù)DatasourcesStudiesinalllanguagesMEDLINEsearchfrom1966to1999Studyselectionclinicaltrialsormeta-analysesevaluatinglow-dosedopamine(<5μg/kg/min)forthepreventionortreatmentofARFinhumansreportingoutcomedataformortality,needfordialysis,ordevelopmentorworseningofARF第二十五頁，共六十一頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—腎臟保護(hù)Mainresults58studiesidentified1oftheprimaryoutcomesreportedin24studies17RCTs(854pts)includedintheanalysis第二十六頁，共六十一頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—腎臟保護(hù)WeightedeventratesOutcomeRCTNo.ptsdopaminecontrolRRR(95%CI)PvalueMortality115084.9%5.6%14%(-66to56)0.69DevelopmentofARF1151117.9%19.5%20%(-14to44)0.50Needforhemodialysis1061816.2%16.5%10%(-21to34)0.86KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed.2001Aug;29:1526-31第二十七頁，共六十一頁。血管活性藥物—腎臟(shènzàng)保護(hù)KellumJA,DeckerJM.Useofdopamineinacuterenalfailure:ameta-analysis.CritCareMed.2001Aug;29:1526-31第二十八頁，共六十一頁。血管活性藥物(yàowù)—腎臟保護(hù)amulticenter,randomized,double-blind,placebo-controlledstudyptswithat>2criteriaforSIRSandclinicalevidenceofearlyrenaldysfunction(oliguriaorincreaseinSCr)328psadmittedto23ICUswithcontinuousivinfusionoflow-dosedopamine(2g/kg/min)orplaceboprimaryendpointpeakSCrduringtheinfusion第二十九頁，共六十一頁。血管活性藥物(yàowù)—腎臟保護(hù)Dopamine(n=161)Placebo(n=163)PvaluePeakScr2451442491470.93DeltaScr62107661080.82No.ofptswithScr>30056560.92No.ofptsrequiringRRT35400.55DurationofICUstay131414150.67Hospitalstay292733390.29No.ofdeaths6966BellomoR,ChapmanM,FinferS,etal.Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup.Lancet2000Dec23-30;356(9248):2139-43第三十頁，共六十一頁。血管(xuèguǎn)活性藥物爭論(zhēnglùn)2：去甲腎上腺素有益抑或有害？Isnorepinephrinethewrongchoice?第三十一頁，共六十一頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—去甲腎上腺素與DOPA相比(xiānɡbǐ)，NE能夠更有效地糾正血流動力學(xué)異常對DOPA反應(yīng)不佳的感染患者，應(yīng)及時(shí)加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31第三十二頁，共六十一頁。血管(xuèguǎn)活性藥物爭論(zhēnglùn)3：如何評價(jià)對內(nèi)臟灌注的影響？Systemicversusregionaloxygenation第三十三頁，共六十一頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—內(nèi)臟灌注CriticalCareMed1993;21:1296第三十四頁，共六十一頁。血管活性藥物(yàowù)—內(nèi)臟灌注動物試驗(yàn)表明多巴胺可以(kěyǐ)增加腸道血流但到達(dá)腸道粘膜血流減少失血性休克動物模型（犬）多巴胺使腸道攝取氧的能力下降第三十五頁，共六十一頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—內(nèi)臟灌注多巴胺增加(zēngjiā)CI,DO2,VO2增加腸道DO2增加腸道粘膜氧需？腸道粘膜血流重新分布降低腸道VO2增加內(nèi)臟氧債？第三十六頁，共六十一頁。血管活性藥物—內(nèi)臟(nèizàng)灌注腎上腺素vs去甲(qùjiǎ)腎上腺素臨床試驗(yàn)30名感染性休克患者分組EpiNE+Dobu治療終點(diǎn)MAP>80mmHgIntensiveCareMed1997;23:282第三十七頁，共六十一頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—內(nèi)臟灌注第三十八頁，共六十一頁。血管活性藥物(yàowù)—內(nèi)臟灌注第三十九頁，共六十一頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—內(nèi)臟灌注第四十頁，共六十一頁。血管活性藥物(yàowù)—內(nèi)臟灌注腎上腺素增加(zēngjiā)CI,DO2,VO2增加腸道DO2(GMP)增加腸道粘膜和全身氧需增加乳酸降低pHi,導(dǎo)致腸道損害第四十一頁，共六十一頁。血管活性藥物—內(nèi)臟(nèizàng)灌注腎上腺素vs去甲腎上腺素+多巴酚丁胺前瞻性，隨機(jī)，對照，交叉試驗(yàn)12名感染性休克患者分組EpiNENE+Dobu5g/kg/min治療(zhìliáo)終點(diǎn)MAP70–80mmHgCritCareMed1999;27:893第四十二頁，共六十一頁。血管活性藥物—內(nèi)臟(nèizàng)灌注NENE+DobuEpiMAP747474PAWP151414CI4.44.75.2DO2563621671VO2150152158O2ER0.280.250.24GMP256419350GMP/DO20.520.610.46第四十三頁，共六十一頁。血管活性藥物—內(nèi)臟(nèizàng)灌注多巴酚丁胺改善腸道缺血劑量依賴關(guān)系機(jī)制增加DO2，同比例(bǐlì)增加腸道DO2血流重分布：血流從腸壁向粘膜分布第四十四頁，共六十一頁。血管活性藥物—內(nèi)臟(nèizàng)灌注去甲腎上腺素+多巴酚丁胺增加(zēngjiā)CI,DO2,VO2增加腸道DO2(GMP)降低乳酸增加pHi第四十五頁，共六十一頁。血管活性藥物—內(nèi)臟(nèizàng)灌注去甲腎上腺素+多巴胺增加(zēngjiā)CI,DO2,VO2增加腸道DO2？僅當(dāng)腸系膜血流不足CO的30%時(shí)不能改善腸道缺氧第四十六頁，共六十一頁。血管活性藥物—內(nèi)臟(nèizàng)灌注去甲(qùjiǎ)腎上腺素增加CI,DO2,VO2增加腸道DO2增加pHi第四十七頁，共六十一頁。血管(xuèguǎn)活性藥物爭論4：超正常的氧輸送是否(shìfǒu)有益？Issupranormalleveltherightendpoint?第四十八頁，共六十一頁。血管活性藥物(yàowù)—超正常氧輸送前瞻性、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)危重病患者急性呼吸(hūxī)功能衰竭，感染性休克，高危術(shù)后治療措施輸液治療（達(dá)到適當(dāng)?shù)腜AWP）小劑量多巴胺(2g/kg/min)第四十九頁，共六十一頁。血管活性藥物—超正常(zhèngcháng)氧輸送治療組(n=50)藥物(yàowù)多巴酚丁胺5–200g/kg/min終點(diǎn)CI4.5DO2600VO2170對照組(n=50)藥物(yàowù)終點(diǎn)CI2.8第五十頁，共六十一頁。血管(xuèguǎn)活性藥物—超正常氧輸送結(jié)果(jiēguǒ)治療組CI,DO2

,O2ERICU病死率住院病死率試驗(yàn)中途終止第五十一頁，共六十一頁。血管活性藥物—超正常(zhèngcháng)氧輸送提示(tíshì)多巴酚丁胺加重微循環(huán)中血流分布異常減少胃腸道灌注增加MOF的發(fā)生第五十二頁，共六十一頁。總結(jié)(zǒngjié)感染性休克的血流動力學(xué)治療積極的容量復(fù)蘇血管活性藥物治療目的維持血壓保證器官灌注和功能選擇當(dāng)多巴胺不能有效(yǒuxiào)維持血壓和組織灌注時(shí)，應(yīng)盡早使用去甲腎上腺素第五十三頁，共六十一頁。應(yīng)用(yìngyòng)血管活性藥物的適應(yīng)證足夠(zúgòu)的心臟充盈CVP,PAWP:12–15mmHg心臟指數(shù)(CI)>3–4L/min/m2或SvO2

65–70%MAP60mmHg少尿第五十四頁，共六十一頁。評價(jià)血管活性藥物(yàowù)療效的標(biāo)準(zhǔn)MAP>70–75mmHgCI或SvO2不降低尿量恢復(fù)血乳酸水平下降皮膚灌注良好意識(yìshí)清楚