急性胃腸炎個案查房

一般資料患者胡永沛，男，66歲，因納差、嘔吐、腹痛、自解黃色稀水樣便一天入院.第1頁，共15頁。入院時身體狀況患者神志清、精神差、訴腹痛，疼痛評分4分。尿量少，每日約700ML。第2頁，共15頁。日常生活狀態(tài)飲食：食欲差，進食少，進食后腹痛．伴惡心嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物。排泄：黃色稀水樣便，次數(shù)頻繁，無明顯粘液膿血附著．便后仍有排便不盡感。休息與睡眠：睡眠尚可，每日約7-8小時。自理能力及日?；顒樱浩綍r生活完全能自理．第3頁，共15頁。既往史過敏史既往體健，否認“肝炎”，“結(jié)核”等傳染病史，無外傷手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血史，預防接種史不詳．第4頁，共15頁。個人史婚姻史家族史個人史、生于當?shù)?，無長期外地居住史，無疫水疫地接觸史，無放射性物質(zhì)接觸史，有吸煙喝酒史，無性病及治療中．婚姻史；適齡結(jié)婚，配偶及子女均體?。易迨罚簾o家族性遺傳病史．第5頁，共15頁。心理社會及經(jīng)濟狀況家庭經(jīng)濟狀況一般，社會關系良好，喜歡與人交往，與親戚朋友交往密切，家庭和睦．第6頁，共15頁。體格檢查入院情況：T36.3攝氏度，P80次／分，Bp130/70mmHg，R18次／分。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，顏面無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3毫米，對光反射靈敏，腹部有壓痛嗎，無移動性濁音，四肢活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。第7頁，共15頁。輔助檢查１．CT檢查．２．心電圖檢查．３.纖維胃鏡檢查。第8頁，共15頁。病情介紹

患者一天前受涼后出現(xiàn)食欲較前明顯減退，不欲進食，進食后感臍周絞痛，有便意。大便起先為黑色糊狀后改變?yōu)辄S色稀水樣便，次數(shù)頻繁，無明顯粘液及膿血附著，便后仍有排便不盡感，伴惡心嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，嘔吐后腹痛減輕。入院后給予二級護理，流質(zhì)飲食，予護胃、補液、抗炎，止痛等藥物應用。第9頁，共15頁。護理計劃1疼痛腹痛與破損胃粘膜被胃酸刺激有關目標腹痛較前減輕護理措施1遵醫(yī)囑與解痙治酸、護胃等藥物應用。2指導患者進食清單易消化的流質(zhì)飲食，禁刺激性食物。3予順時針按摩腹部，或熱敷腹部，以緩解疼痛。第10頁，共15頁。護理計劃２.有體液不足的危險與進食少、頻繁腹瀉有關目標患者維持體液平衡尿量正常護理措施1迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈補液。2根據(jù)年齡、脫水程度及心肺功能情況，調(diào)節(jié)輸液速度，開始擴容階段應稍快，以恢復有效循環(huán)血量。3遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)，并監(jiān)測血清鉀、鈉、氯等指標及生命體征的變化。4準確記錄24h出入液量。5觀察皮膚的彈性、粘膜的濕度及末梢循環(huán)。第11頁，共15頁。護理計劃3恐懼與疼痛、疲乏、胃鏡檢查有關目標病人主訴恐懼感減輕或消失，表現(xiàn)為能配合各種檢查、治療和護理。護理措施1熱情接待并安慰病人，將病人安置于環(huán)境安靜、溫暖的病房內(nèi)，有利于休息。2讓病人了解疾病的原因、癥狀、并發(fā)癥、治療效果及預后。3及時清理床旁血跡，傾倒嘔吐物或引流物，避免不良刺激。4必要時留親屬陪伴。5行胃鏡檢查前，做好病人的思想工作，向病人說明其檢查目的，鼓勵病人樹立信心，勿緊張，配合醫(yī)生順利完成檢查。第12頁，共15頁。護理計劃4活動無耐力與體液丟失過多有關目標患者耐力增加護理措施1指導病人在劇烈上腹痛或出現(xiàn)嘔吐時或在活動后出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗時，要立即臥床休息，及時遵醫(yī)處理并協(xié)助其生活護理。2將病人所需日常物品置于病人容易取放的位置。3保持地面干燥，移開不必要的障礙物。4病人下床活動、入廁及外出檢查時有專人陪同。5根據(jù)病情，與病人共同制定適宜的活動計劃，并逐漸增加活動量，延長活動時間。第13頁，共15頁。護理計劃知識缺乏缺乏疾病相關知識目標患者能理解該病的病因及相關注意事項護理措施1向患者及家屬介紹疾病相關知識及注意事項，使病人及家屬能理解。第14頁，共15頁。內(nèi)容梗概一般資料?；颊呱裰厩濉⒕癫?、訴腹痛，疼痛評分4分。飲食：食欲差，進食少，進食后腹痛．伴惡心嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物。排泄：黃色稀水樣便，次數(shù)頻繁，無明顯粘液膿血附著．便后仍有排便不盡感。個人史婚姻史家族史。入院情況：T36.3攝氏度，P80次／分，Bp130/70mmHg，R18次／分。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，痛苦面容。3予順時針按摩腹部，或熱敷腹部，以緩解疼痛。目標患者維持體液平衡尿量正常。2根據(jù)年齡、脫水程度及心肺功能情況，調(diào)節(jié)輸液速度，開始擴容階段應稍快，以恢復有效循環(huán)血量。3遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)，并監(jiān)測血清鉀、鈉、氯等指標及生命體征的變化。5觀察皮膚的彈性、粘膜的濕度及末梢循環(huán)。護理措施1熱情接待并安慰病人，將病人安置于環(huán)境安靜、溫暖的病房內(nèi)，有利于休息。2讓病人了解疾病的原因、癥狀、并發(fā)癥、治療效果及預后。3及時清理床旁血跡，傾倒嘔吐物或引流物，避免不良刺激。4活動無耐力與體液丟失過