Hellp綜合征護(hù)理查房講課教案課件

Hellp綜合征病人的護(hù)理查房

ICU陳川惠子&李君

2013.10.23Hellp綜合征病人的護(hù)理查房病史簡述患者姜某，30歲，女性。9月前因不孕不育就診省立醫(yī)院婦科，行試管嬰兒，成功懷孕期間無不適主訴。9.18檢查示血壓升高明顯，就診太和縣中醫(yī)院行急性剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后第二天出現(xiàn)小便進(jìn)行性減少，血壓升高，后入住省立醫(yī)院ICU，生化等檢查示腎功能不全，遂轉(zhuǎn)入我科行進(jìn)一步治療。入科診斷：Hellp綜合征，腎功能不全。入科時BP：150/83mmHg，精神差，顏面部及全身明顯浮腫，四肢重度凹陷性浮腫，雙肺呼吸音粗，視物模糊。后治療上給予控制血壓、間斷透析治療、保肝、利尿、抗感染、營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療，嚴(yán)密觀察生命體征、APTT、腎功能及電解質(zhì)、尿量的情況?，F(xiàn)生命體征平穩(wěn)，全身無水腫，大小便正常，血壓偶有偏高，視物模糊較前好轉(zhuǎn)，可下地行走，予以出院病史簡述患者姜某，30歲，女性。9月前因不孕不育就診省立醫(yī)院各項檢查化驗情況WBC×109/L3.5~9.5RBC×1012/L3.8~5.1血紅蛋白g/L115~150血小板/L100~300總蛋白g/L65~85白蛋白g/L40~55APTTS23~45肌酐umol/L44~133乳酸脫氫酶IU/L109~2459.2714.962.570.28151.931112.247511089.2912.892.2965.210244.5236757239.3012.472.0960.21164725.249164010.214.12.6375.271410.314.832.6777.253510.454.728.657948410.145.882.9284364.145.3190各項檢查化驗情況WBCRBC血紅蛋白血小板總蛋白白蛋白AP疾病相關(guān)知識

------Hellp綜合征Hellp綜合征定義：

是妊娠高血壓疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板減少的一組臨床癥候群，是妊娠高血壓疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。常危及母兒生命。常常發(fā)生于妊娠晚期，有時也發(fā)生在孕中期，極少發(fā)生在產(chǎn)后24～72h.疾病相關(guān)知識-----疾病相關(guān)知識

------Hellp綜合征三項指標(biāo)：溶血、肝酶升高、低血小板完全性：三項指標(biāo)均異常分類部分性：一項或兩項指標(biāo)異常根據(jù)血小板（Martin）分類：

Ⅰ級指血小板計數(shù)<50×109/LⅡ級指血小板計數(shù)>50×109/L而<100×109/LⅢ級指血小板計數(shù)>100×109/L而<150×109/L疾病相關(guān)知識-----

------Hellp綜合征病因及發(fā)病機(jī)制

本病的主要病理生理改變與妊娠期高血壓疾病病理生理相似，但發(fā)展為Hellp綜合征的確切病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚。研究認(rèn)為重要的有：胎盤源性、自身免疫、凝血因子Ⅴ基因突變、脂肪酸氧化代謝缺陷等。

------Hellp綜合征病理改變

血管內(nèi)皮損傷是主要的病理改變。在全身小血管痙攣的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮損傷可引起管腔內(nèi)纖維蛋白沉積，血小板被激活而釋放出縮血管物質(zhì)，使血管收縮，促進(jìn)血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破壞增多，導(dǎo)致其數(shù)量減少，并更加重血管內(nèi)皮損傷，形成惡性循環(huán)。

------Hellp綜合征病理改變

當(dāng)血管內(nèi)紅細(xì)胞通過血管內(nèi)纖維蛋白網(wǎng)孔時，受到擠壓、牽拉等機(jī)械性損傷，破碎、變形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。

另有學(xué)者認(rèn)為HELLP綜合征脂質(zhì)代謝異常，使細(xì)胞膜成分改變，細(xì)胞膜流動性降低，誘發(fā)細(xì)胞裂解、變形。

------Hellp綜合征臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛及惡心嘔吐，體重驟增，脈壓增寬，但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。

可出現(xiàn)母兒嚴(yán)重并發(fā)癥：孕婦可發(fā)生子癇、胎盤早期剝離、DIC、腎功能衰竭、急性肺水腫、嚴(yán)重的腹水、腦水腫、視網(wǎng)膜脫離、傷口血腫感染甚至敗血癥等；胎兒可發(fā)生缺氧、早產(chǎn)、胎兒生長受限，甚至圍產(chǎn)兒死亡。

------Hellp綜合征治療積極治療子癇前期或子癇，鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、補(bǔ)充血制品提高膠體滲透壓、必要時利尿；靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定血小板；積極糾正凝血功能障礙；盡快終止妊娠。孕周小于32周且病情穩(wěn)定者可短期內(nèi)期待治療。適時終止妊娠（1）時機(jī)：絕大多數(shù)HELLP綜合征患者應(yīng)在積極治療后終止妊娠。（2）分娩方式：HELLP綜合征患者可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征。血漿置換或者血液透析

------Hellp綜合征最佳處理HELLP綜合征的11條原則

美國密西西比大學(xué)醫(yī)學(xué)中心提出最佳處理HELLP綜合征的11條原則：早期診斷；評價母體情況；評價胎兒狀況；控制血壓；硫酸鎂防止抽搐；

------Hellp綜合征最佳處理HELLP綜合征的11條原則保持水電解質(zhì)平衡；積極使用腎上腺皮質(zhì)激素；高剖宮產(chǎn)率終止妊娠；加強(qiáng)圍生兒救治；加強(qiáng)產(chǎn)后處理；警惕多器官功能衰竭。

------Hellp綜合征Hellp綜合征對孕產(chǎn)婦的影響(1)

孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加：

a，DIC21%，DIC出現(xiàn)預(yù)示病情預(yù)后不佳

b，胎盤早剝16%

c，急性腎衰7.7%

d，肺水腫6%

e，肝被膜下出血，肝破裂

f，視網(wǎng)膜剝離，肺栓塞，腦血管意外

------Hellp綜合征Hellp綜合征對孕產(chǎn)婦的影響(2)Ｉ類Hellp綜合征的患者合并癥最多產(chǎn)后并發(fā)Hellp者，易并發(fā)肺水腫，腎衰，多臟器衰竭孕產(chǎn)婦死亡高（0~24%）主要死于：肝臟破裂出血、DIC、急性腎衰、肺水腫等

------Hellp綜合征

鑒別診斷妊娠急性脂肪肝

(acutefattyliverofpregnancy)溶血性尿毒癥（hemolyticuremicsyndrome）血小板減少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP）病毒性肝炎妊娠期膽汁淤積綜合征(ICP)

------Hellp綜合征妊娠急性脂肪肝（1）妊娠特發(fā)，少見，母兒死亡率高常發(fā)生于孕晚期，32~38周，半數(shù)并PIH早期疲乏、不適和頭痛；70%惡心和嘔吐、右上腹痛或上腹痛漸進(jìn)性黃疸、肝臟變小

疾病早期或肝外并發(fā)癥發(fā)生之前，及時治療，母兒預(yù)后好

------Hellp綜合征妊娠急性脂肪肝（2）嚴(yán)重者，迅速發(fā)生肝臟衰竭、肝性腦病昏迷（60%）、55%DIC、50%腎衰；低血糖多見實驗室特點：低蛋白血癥、DIC、肝酶、血尿素氮和尿酸升高；抗凝血酶II低血糖、高血氨和貧血

------Hellp綜合征妊娠急性脂肪肝（3）B超和肝臟活檢處理早期診斷、及時終止妊娠和有效的支持療法

------Hellp綜合征HELLP綜合征的處理（1）及早診斷HELLP、及時和恰當(dāng)處理，能減少母兒嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生

積極解痙、必要時擴(kuò)容控制妊高征、降血壓、防子癇

------Hellp綜合征HELLP綜合征的處理（2）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：--促進(jìn)血小板生成、增加毛細(xì)血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)或LDH(乳酸脫氫酶)--穩(wěn)定病情，利于病人的轉(zhuǎn)診--產(chǎn)后HELLP,立即應(yīng)用

------Hellp綜合征HELLP綜合征的處理（3）積極糾正凝血障礙；處理其他并發(fā)癥輸入新鮮全血、血小板、小劑量阿斯匹林、肝素、血漿置換盡早終止妊娠

對于病情平穩(wěn)、孕周<34周，積極處理，嚴(yán)密監(jiān)測、短期期待治療

------Hellp綜合征妊娠終止的時機(jī)和方式

根據(jù)HELLP綜合征的病情程度、病情變化、胎兒情況和孕周，個體化處理一旦診斷HELLP，盡早終止妊娠；I和II型多剖宮產(chǎn)終止妊娠病情穩(wěn)定、孕周<34周者，應(yīng)給予促肺成熟的處理，嚴(yán)密監(jiān)測病情，等48h終止病情穩(wěn)定、宮頸成熟者，可以陰道分娩孕周?。ㄓ绕?lt;32周)、宮頸不成熟者剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中放置引流（尤其伴DIC者）

------Hellp綜合征病情的監(jiān)測每6hr測凝血功能、肝、腎功能直至分娩；產(chǎn)后每天監(jiān)測上述指標(biāo)；密切監(jiān)測BP、尿蛋白、孕婦血流動力學(xué)、出入量和心肺功能，及時發(fā)現(xiàn)肺水腫、心衰、腎衰和腦水腫等及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝跡象必要時復(fù)查眼底檢查胎兒監(jiān)護(hù)

護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題1：體液過多——與腎功能不全、低蛋白血癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：水腫消退，尿量增多護(hù)理措施：1.加強(qiáng)病情觀察，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。觀

察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷水腫的程度。

2.間斷透析治療，輸白蛋白治療

3.準(zhǔn)確記錄24h出入量，遵醫(yī)囑進(jìn)行治療和護(hù)理。

4.定時留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化護(hù)理評價：水腫明顯消退，尿量每日3000ml左右護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題1：體液過多——與護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題2：有出血的危險——與血小板低、血壓過高、剖腹產(chǎn)術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無其他部位的出血，惡露漸少護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察病情變化，生命體征的監(jiān)測，神志的觀察

2.盡量減少介入性操作

3.護(hù)理操作時動作輕柔；囑患者翻身等動作時緩慢

4.遵醫(yī)囑給予輸注血小板，降血壓藥物應(yīng)用

5.臥床休息

6.保持大便通暢，勿用力擤鼻涕

護(hù)理評價：無其他部位出血，惡露出院時每天約3毫升護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題2：有出血的危險——護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題3：有感染的危險——與剖腹產(chǎn)術(shù)、腎功能不全有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：白細(xì)胞降低至正常值，控制感染的發(fā)生護(hù)理措施：1.給予消炎、抗感染等對癥治療

2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則；定期給剖腹產(chǎn)術(shù)切口換藥

3.遵醫(yī)囑采血監(jiān)測各項指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染征象

4.遵醫(yī)囑使用消炎藥物，嚴(yán)格掌握給藥時間和間隔

5.體溫的監(jiān)測

6.做好皮膚的護(hù)理。嚴(yán)格落實基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理評價：10月14日白細(xì)胞5.88×109/L，未發(fā)生感染護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題3：有感染的危險護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題4:

營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量與消耗增加和控制飲食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無貧血發(fā)生護(hù)理措施：1.增加患者食欲，鼓勵患者少吃多餐

2.鼓勵患者多食高蛋白食物

3.靜脈營養(yǎng)，白蛋白治療護(hù)理評價：

10.14白蛋白45.3g/L，血紅蛋白84g/L紅細(xì)胞2.92/L護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題4:營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題5：活動無耐力護(hù)理目標(biāo)：可自行床上活動護(hù)理措施：1.臥床休息，端坐位，避免劇烈活動

2.給予持續(xù)底流量吸氧

3.做好心理護(hù)理護(hù)理評價：10月10日患者即能在護(hù)士攙扶之下下地行護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題6：有皮膚完整性受損的危險——與皮膚水腫、長期臥床低蛋白血癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完好護(hù)理措施：1.Q2h翻身，氣墊床應(yīng)用2.增加營養(yǎng)攝入3.保持床單位清潔干燥，及時更換污染被單4.定時評Braden評分5.做好健康教育護(hù)理評價：患者于出院前右側(cè)臀部外側(cè)水泡消退，痊愈，現(xiàn)皮膚完整。護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題6：有皮膚完整性受損的危險護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題7：有受傷的危險——與眩暈、視力模糊和子癇有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生受傷事件護(hù)理措施：1.加床欄2.加強(qiáng)安全宣教3.定時評定跌倒墜床評分護(hù)理評價：患者未發(fā)生跌倒墜床等受傷事件護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題7：有受傷的危險——與眩護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題8：焦慮、恐懼——與疾病對母體及嬰兒的影響、母嬰分離有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能夠消除焦慮、恐懼的心理顧慮護(hù)理措施：1.加強(qiáng)疾病相關(guān)知識的宣教2.鼓勵患者樹立信心護(hù)理評價：患者焦慮、恐懼的心理逐漸消除

護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題8：焦慮、恐懼—護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題9：知識缺乏——與缺少疾病相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者了解基礎(chǔ)的疾病相關(guān)知識護(hù)理措施：1.加強(qiáng)疾病相關(guān)知識的宣教2.向患者解釋其使用藥物的目的及作用3.加強(qiáng)心理護(hù)理護(hù)理評價：患者了解部分基礎(chǔ)的疾病相關(guān)知識護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題9：知識缺乏——護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題10：

生活自理能力缺陷與臥床疾病限制有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

患者生活需要得到滿足護(hù)理措施：

1.口腔護(hù)理BID、會陰擦洗BID、溫水擦浴QD

2.保持床單位清潔干燥，及時更換污染被單

3.了解患者所需，盡可能滿足生理需求

4.協(xié)助患者使用便器護(hù)理評價：

生活需要得到滿足護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題10：生活自理能力缺陷護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題11：自我形象紊亂與剖腹產(chǎn)術(shù)后、久臥病床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者表示能夠接受目前的形象護(hù)理措施：1.口腔護(hù)理Bid,會陰擦洗Bid，床上擦浴Qd2.保持床單位清潔干燥，及時更換污染被單3.做好“三短八潔”護(hù)理評價：患者接受并適應(yīng)產(chǎn)后的形象護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題11：自我形象紊亂與潛在并發(fā)癥腎衰心衰DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）MODS（多器官功能障礙綜合癥）腦出血壓瘡下肢靜脈血栓潛在并發(fā)癥新進(jìn)展

糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用

分娩前應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素，在促進(jìn)肺成熟同時會明顯提高血小板計數(shù)，通過對嚴(yán)重的HELLP綜合征患者產(chǎn)前應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療，不僅可降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率而改善新生兒的結(jié)局，也可以改善孕婦的狀況。研究顯示產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素給藥種類、劑量、途徑、持續(xù)時間是非常重要的靜脈應(yīng)用地塞米松在提高尿量、改善實驗室檢查結(jié)果等方面均優(yōu)于倍他米松新進(jìn)展糖皮質(zhì)激素在HE新進(jìn)展

糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用

目前國際上推薦的劑量為：地塞米松10mg靜推，12h一次；產(chǎn)后血小板持續(xù)低或產(chǎn)后HELLP綜合征，應(yīng)繼續(xù)用地塞米松10mg靜推，12h一次，共2次；以后5mg靜推，12h一次至血小板計數(shù)≥100×109/L及乳酸脫氫酶下降新進(jìn)展糖皮質(zhì)激素在HE新進(jìn)展

糖皮質(zhì)激素在HELLP綜合征的應(yīng)用

關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也有不同意見，F(xiàn)onseca等報道了對132例HELLP綜合征患者應(yīng)用地塞米松的隨機(jī)、雙盲、對照研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用地塞米松并不能減少住院時間和改善患者實驗室檢查指標(biāo)，不支持應(yīng)用地塞米松治療HELLP綜合征，而有些報道指出上述研究存在一定的不足，認(rèn)為需要進(jìn)行更大樣本的研究。糖皮質(zhì)激素并不能治愈該病，只是在減緩孕婦病情，終止妊娠才是唯一有效的治療，除了孕婦病情很穩(wěn)定，且孕周小于32周，為促進(jìn)胎兒肺成熟外，不擬期待治療，期待過程中嚴(yán)密監(jiān)測母、兒的狀況。新進(jìn)展糖皮質(zhì)激素在HE新進(jìn)展

分娩方式陰道分娩或剖宮產(chǎn)的選擇應(yīng)基于母、兒狀況：1.宮頸成熟度。2.胎心監(jiān)護(hù)或生物物理評分。3.臍動脈血流測定。因完全性HELLP綜合征患者發(fā)病時通常孕周小、病情重、常并發(fā)胎兒生長受限和超聲異常，陰道分娩成功率低。故一旦確診，多采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。由于此類患者病情重，宮內(nèi)環(huán)境極差，即使延長孕齡并不能降低圍生兒死亡率，因此，不應(yīng)過分考慮早產(chǎn)因素而應(yīng)盡快終止妊娠，以緩解病情進(jìn)一步惡化危及母體安全。新進(jìn)展新進(jìn)展

肝被膜下血腫及血腫破裂出血的診治

患者有持續(xù)嚴(yán)重的上腹或右上腹痛，提示有肝被膜下血腫。被膜下血腫破裂的特征為突發(fā)的異常上腹疼痛，放射至頸背部、急性嚴(yán)重貧血及血壓下降。HELLP綜合征最嚴(yán)重的并發(fā)癥為肝被膜下血腫破裂出血或部分肝實質(zhì)發(fā)生梗塞，一旦發(fā)生肝被膜下出血破裂，會引起大出血及凝血機(jī)制障礙，往往因來不及手術(shù)止血而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。CT和MRI可很好地識別肝被膜下出血，超聲檢查也有利于診斷。新進(jìn)展肝被膜下血腫及血腫破新進(jìn)展

肝被膜下血腫及血腫破裂出血的診治

對肝被膜下出血的處理：首先要有充分的思想準(zhǔn)備，充分備血（紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板）；聯(lián)系有經(jīng)驗的外科醫(yī)生；避免直接或間接對肝臟施加壓力，密切監(jiān)測血液動力學(xué)變化，積極保守治療，CT或超聲監(jiān)測；一旦肝被膜下血管破裂伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定，立即大量輸血同時手術(shù)止血。手術(shù)原則為徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。出血區(qū)域相應(yīng)肝動脈栓塞的介入治療不失為一種安全有效的治療手段。新進(jìn)展肝被膜下血腫及血腫破

------Hellp綜合征產(chǎn)后處理產(chǎn)后HELLP綜合征約占HELLP綜合征的30%，其發(fā)病時間可從產(chǎn)后數(shù)小時至產(chǎn)后數(shù)天不等，但一般均在48h內(nèi)發(fā)病。

------Hellp綜合征80%患者在分娩前有典型的子癇前期的表現(xiàn)，但20%的患者產(chǎn)前沒有此表現(xiàn)。因此，對產(chǎn)后出現(xiàn)血小板減少的患者應(yīng)注意肝功能及溶血指標(biāo)的變化，對子癇前期患者更應(yīng)密切注意病情變化，產(chǎn)后HELLP綜合征發(fā)生的病理生理因素尚不清楚，但與產(chǎn)前HELLP綜合征對各臟器所造成的損害是一樣嚴(yán)重，且更易合并肺水腫和腎衰，由于產(chǎn)后HELLP綜合征常在出現(xiàn)了明顯且嚴(yán)重的臨床癥狀時才被發(fā)現(xiàn)，因此相比產(chǎn)前可能更加危險。

------難治性HELLP綜合征產(chǎn)后4-5天病情仍無緩解應(yīng)考慮難治性HELLP綜合征的可能，難治性HELLP綜合征的發(fā)病機(jī)制與抗磷脂抗體有關(guān)，激素治療效果不佳，可做血漿置換，以清除致病因子，補(bǔ)充血漿因子如抗凝血酶Ⅲ，減少血小板凝集，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)。-謝謝聆聽！謝謝聆聽！

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ICU陳川惠子&李君

2013.10.23Hellp綜合征病人的護(hù)理查房病史簡述患者姜某，30歲，女性。9月前因不孕不育就診省立醫(yī)院婦科，行試管嬰兒，成功懷孕期間無不適主訴。9.18檢查示血壓升高明顯，就診太和縣中醫(yī)院行急性剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后第二天出現(xiàn)小便進(jìn)行性減少，血壓升高，后入住省立醫(yī)院ICU，生化等檢查示腎功能不全，遂轉(zhuǎn)入我科行進(jìn)一步治療。入科診斷：Hellp綜合征，腎功能不全。入科時BP：150/83mmHg，精神差，顏面部及全身明顯浮腫，四肢重度凹陷性浮腫，雙肺呼吸音粗，視物模糊。后治療上給予控制血壓、間斷透析治療、保肝、利尿、抗感染、營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療，嚴(yán)密觀察生命體征、APTT、腎功能及電解質(zhì)、尿量的情況。現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，全身無水腫，大小便正常，血壓偶有偏高，視物模糊較前好轉(zhuǎn)，可下地行走，予以出院病史簡述患者姜某，30歲，女性。9月前因不孕不育就診省立醫(yī)院各項檢查化驗情況WBC×109/L3.5~9.5RBC×1012/L3.8~5.1血紅蛋白g/L115~150血小板/L100~300總蛋白g/L65~85白蛋白g/L40~55APTTS23~45肌酐umol/L44~133乳酸脫氫酶IU/L109~2459.2714.962.570.28151.931112.247511089.2912.892.2965.210244.5236757239.3012.472.0960.21164725.249164010.214.12.6375.271410.314.832.6777.253510.454.728.657948410.145.882.9284364.145.3190各項檢查化驗情況WBCRBC血紅蛋白血小板總蛋白白蛋白AP疾病相關(guān)知識

------Hellp綜合征Hellp綜合征定義：

是妊娠高血壓疾病伴有溶血、肝酶升高及血小板減少的一組臨床癥候群，是妊娠高血壓疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。常危及母兒生命。常常發(fā)生于妊娠晚期，有時也發(fā)生在孕中期，極少發(fā)生在產(chǎn)后24～72h.疾病相關(guān)知識-----疾病相關(guān)知識

------Hellp綜合征三項指標(biāo)：溶血、肝酶升高、低血小板完全性：三項指標(biāo)均異常分類部分性：一項或兩項指標(biāo)異常根據(jù)血小板（Martin）分類：

Ⅰ級指血小板計數(shù)<50×109/LⅡ級指血小板計數(shù)>50×109/L而<100×109/LⅢ級指血小板計數(shù)>100×109/L而<150×109/L疾病相關(guān)知識-----

------Hellp綜合征病因及發(fā)病機(jī)制

本病的主要病理生理改變與妊娠期高血壓疾病病理生理相似，但發(fā)展為Hellp綜合征的確切病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚。研究認(rèn)為重要的有：胎盤源性、自身免疫、凝血因子Ⅴ基因突變、脂肪酸氧化代謝缺陷等。

------Hellp綜合征病理改變

血管內(nèi)皮損傷是主要的病理改變。在全身小血管痙攣的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮損傷可引起管腔內(nèi)纖維蛋白沉積，血小板被激活而釋放出縮血管物質(zhì)，使血管收縮，促進(jìn)血小板凝集和聚集，使血小板消耗增加及破壞增多，導(dǎo)致其數(shù)量減少，并更加重血管內(nèi)皮損傷，形成惡性循環(huán)。

------Hellp綜合征病理改變

當(dāng)血管內(nèi)紅細(xì)胞通過血管內(nèi)纖維蛋白網(wǎng)孔時，受到擠壓、牽拉等機(jī)械性損傷，破碎、變形成三角形、脊形、球形等，造成溶血。

另有學(xué)者認(rèn)為HELLP綜合征脂質(zhì)代謝異常，使細(xì)胞膜成分改變，細(xì)胞膜流動性降低，誘發(fā)細(xì)胞裂解、變形。

------Hellp綜合征臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛及惡心嘔吐，體重驟增，脈壓增寬，但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。

可出現(xiàn)母兒嚴(yán)重并發(fā)癥：孕婦可發(fā)生子癇、胎盤早期剝離、DIC、腎功能衰竭、急性肺水腫、嚴(yán)重的腹水、腦水腫、視網(wǎng)膜脫離、傷口血腫感染甚至敗血癥等；胎兒可發(fā)生缺氧、早產(chǎn)、胎兒生長受限，甚至圍產(chǎn)兒死亡。

------Hellp綜合征治療積極治療子癇前期或子癇，鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、補(bǔ)充血制品提高膠體滲透壓、必要時利尿；靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定血小板；積極糾正凝血功能障礙；盡快終止妊娠。孕周小于32周且病情穩(wěn)定者可短期內(nèi)期待治療。適時終止妊娠（1）時機(jī)：絕大多數(shù)HELLP綜合征患者應(yīng)在積極治療后終止妊娠。（2）分娩方式：HELLP綜合征患者可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征。血漿置換或者血液透析

------Hellp綜合征最佳處理HELLP綜合征的11條原則

美國密西西比大學(xué)醫(yī)學(xué)中心提出最佳處理HELLP綜合征的11條原則：早期診斷；評價母體情況；評價胎兒狀況；控制血壓；硫酸鎂防止抽搐；

------Hellp綜合征最佳處理HELLP綜合征的11條原則保持水電解質(zhì)平衡；積極使用腎上腺皮質(zhì)激素；高剖宮產(chǎn)率終止妊娠；加強(qiáng)圍生兒救治；加強(qiáng)產(chǎn)后處理；警惕多器官功能衰竭。

------Hellp綜合征Hellp綜合征對孕產(chǎn)婦的影響(1)

孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加：

a，DIC21%，DIC出現(xiàn)預(yù)示病情預(yù)后不佳

b，胎盤早剝16%

c，急性腎衰7.7%

d，肺水腫6%

e，肝被膜下出血，肝破裂

f，視網(wǎng)膜剝離，肺栓塞，腦血管意外

------Hellp綜合征Hellp綜合征對孕產(chǎn)婦的影響(2)Ｉ類Hellp綜合征的患者合并癥最多產(chǎn)后并發(fā)Hellp者，易并發(fā)肺水腫，腎衰，多臟器衰竭孕產(chǎn)婦死亡高（0~24%）主要死于：肝臟破裂出血、DIC、急性腎衰、肺水腫等

------Hellp綜合征

鑒別診斷妊娠急性脂肪肝

(acutefattyliverofpregnancy)溶血性尿毒癥（hemolyticuremicsyndrome）血小板減少性紫癜（thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP）病毒性肝炎妊娠期膽汁淤積綜合征(ICP)

------Hellp綜合征妊娠急性脂肪肝（1）妊娠特發(fā)，少見，母兒死亡率高常發(fā)生于孕晚期，32~38周，半數(shù)并PIH早期疲乏、不適和頭痛；70%惡心和嘔吐、右上腹痛或上腹痛漸進(jìn)性黃疸、肝臟變小

疾病早期或肝外并發(fā)癥發(fā)生之前，及時治療，母兒預(yù)后好

------Hellp綜合征妊娠急性脂肪肝（2）嚴(yán)重者，迅速發(fā)生肝臟衰竭、肝性腦病昏迷（60%）、55%DIC、50%腎衰；低血糖多見實驗室特點：低蛋白血癥、DIC、肝酶、血尿素氮和尿酸升高；抗凝血酶II低血糖、高血氨和貧血

------Hellp綜合征妊娠急性脂肪肝（3）B超和肝臟活檢處理早期診斷、及時終止妊娠和有效的支持療法

------Hellp綜合征HELLP綜合征的處理（1）及早診斷HELLP、及時和恰當(dāng)處理，能減少母兒嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生

積極解痙、必要時擴(kuò)容控制妊高征、降血壓、防子癇

------Hellp綜合征HELLP綜合征的處理（2）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：--促進(jìn)血小板生成、增加毛細(xì)血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)或LDH(乳酸脫氫酶)--穩(wěn)定病情，利于病人的轉(zhuǎn)診--產(chǎn)后HELLP,立即應(yīng)用

------Hellp綜合征HELLP綜合征的處理（3）積極糾正凝血障礙；處理其他并發(fā)癥輸入新鮮全血、血小板、小劑量阿斯匹林、肝素、血漿置換盡早終止妊娠

對于病情平穩(wěn)、孕周<34周，積極處理，嚴(yán)密監(jiān)測、短期期待治療

------Hellp綜合征妊娠終止的時機(jī)和方式

根據(jù)HELLP綜合征的病情程度、病情變化、胎兒情況和孕周，個體化處理一旦診斷HELLP，盡早終止妊娠；I和II型多剖宮產(chǎn)終止妊娠病情穩(wěn)定、孕周<34周者，應(yīng)給予促肺成熟的處理，嚴(yán)密監(jiān)測病情，等48h終止病情穩(wěn)定、宮頸成熟者，可以陰道分娩孕周?。ㄓ绕?lt;32周)、宮頸不成熟者剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中放置引流（尤其伴DIC者）

------Hellp綜合征病情的監(jiān)測每6hr測凝血功能、肝、腎功能直至分娩；產(chǎn)后每天監(jiān)測上述指標(biāo)；密切監(jiān)測BP、尿蛋白、孕婦血流動力學(xué)、出入量和心肺功能，及時發(fā)現(xiàn)肺水腫、心衰、腎衰和腦水腫等及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝跡象必要時復(fù)查眼底檢查胎兒監(jiān)護(hù)

護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題1：體液過多——與腎功能不全、低蛋白血癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：水腫消退，尿量增多護(hù)理措施：1.加強(qiáng)病情觀察，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。觀

察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷水腫的程度。

2.間斷透析治療，輸白蛋白治療

3.準(zhǔn)確記錄24h出入量，遵醫(yī)囑進(jìn)行治療和護(hù)理。

4.定時留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化護(hù)理評價：水腫明顯消退，尿量每日3000ml左右護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題1：體液過多——與護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題2：有出血的危險——與血小板低、血壓過高、剖腹產(chǎn)術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無其他部位的出血，惡露漸少護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀察病情變化，生命體征的監(jiān)測，神志的觀察

2.盡量減少介入性操作

3.護(hù)理操作時動作輕柔；囑患者翻身等動作時緩慢

4.遵醫(yī)囑給予輸注血小板，降血壓藥物應(yīng)用

5.臥床休息

6.保持大便通暢，勿用力擤鼻涕

護(hù)理評價：無其他部位出血，惡露出院時每天約3毫升護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題2：有出血的危險——護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題3：有感染的危險——與剖腹產(chǎn)術(shù)、腎功能不全有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：白細(xì)胞降低至正常值，控制感染的發(fā)生護(hù)理措施：1.給予消炎、抗感染等對癥治療

2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則；定期給剖腹產(chǎn)術(shù)切口換藥

3.遵醫(yī)囑采血監(jiān)測各項指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染征象

4.遵醫(yī)囑使用消炎藥物，嚴(yán)格掌握給藥時間和間隔

5.體溫的監(jiān)測

6.做好皮膚的護(hù)理。嚴(yán)格落實基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理評價：10月14日白細(xì)胞5.88×109/L，未發(fā)生感染護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題3：有感染的危險護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題4:

營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量與消耗增加和控制飲食有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無貧血發(fā)生護(hù)理措施：1.增加患者食欲，鼓勵患者少吃多餐

2.鼓勵患者多食高蛋白食物

3.靜脈營養(yǎng)，白蛋白治療護(hù)理評價：

10.14白蛋白45.3g/L，血紅蛋白84g/L紅細(xì)胞2.92/L護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題4:營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題5：活動無耐力護(hù)理目標(biāo)：可自行床上活動護(hù)理措施：1.臥床休息，端坐位，避免劇烈活動

2.給予持續(xù)底流量吸氧

3.做好心理護(hù)理護(hù)理評價：10月10日患者即能在護(hù)士攙扶之下下地行護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題6：有皮膚完整性受損的危險——與皮膚水腫、長期臥床低蛋白血癥有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完好護(hù)理措施：1.Q2h翻身，氣墊床應(yīng)用2.增加營養(yǎng)攝入3.保持床單位清潔干燥，及時更換污染被單4.定時評Braden評分5.做好健康教育護(hù)理評價：患者于出院前右側(cè)臀部外側(cè)水泡消退，痊愈，現(xiàn)皮膚完整。護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題6：有皮膚完整性受損的危險護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題7：有受傷的危險——與眩暈、視力模糊和子癇有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生受傷事件護(hù)理措施：1.加床欄2.加強(qiáng)安全宣教3.定時評定跌倒墜床評分護(hù)理評價：患者未發(fā)生跌倒墜床等受傷事件護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題7：有受傷的危險——與眩護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題8：焦慮、恐懼——與疾病對母體及嬰兒的影響、母嬰分離有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能夠消除焦慮、恐懼的心理顧慮護(hù)理措施：1.加強(qiáng)疾病相關(guān)知識的宣教2.鼓勵患者樹立信心護(hù)理評價：患者焦慮、恐懼的心理逐漸消除

護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題8：焦慮、恐懼—護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題9：知識缺乏——與缺少疾病相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者了解基礎(chǔ)的疾病相關(guān)知識護(hù)理措施：1.加強(qiáng)疾病相關(guān)知識的宣教2.向患者解釋其使用藥物的目的及作用3.加強(qiáng)心理護(hù)理護(hù)理評價：患者了解部分基礎(chǔ)的疾病相關(guān)知識護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題9：知識缺乏——護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題10：

生活自理能力缺陷與臥床疾病限制有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

患者生活需要得到滿足護(hù)理措施：

1.口腔護(hù)理BID、會陰擦洗BID、溫水擦浴QD

2.保持床單位清潔干燥，及時更換污染被單

3.了解患者所需，盡可能滿足生理需求

4.協(xié)助患者使用便器護(hù)理評價：

生活需要得到滿足護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題10：生活自理能力缺陷護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題11：自我形象紊亂與剖腹產(chǎn)術(shù)后、久臥病床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者表示能夠接受目前的形象護(hù)理措施：1.口腔護(hù)理Bid,會陰擦洗Bid，床上擦浴Qd2.保持床單位清潔干燥，及時更換污染被單3.做好“三短八潔”護(hù)理評價：患者接受并適應(yīng)產(chǎn)后的形象護(hù)理問題與診斷護(hù)理問題11：自我形象紊亂與潛在并發(fā)癥腎衰心衰DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）MODS（多器官功能障礙綜合癥）腦出血壓瘡下肢靜脈血栓潛在并發(fā)癥新進(jìn)展