感冒的規(guī)范診治

感冒的規(guī)范診治北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科周榮斌1.大綱ClicktoaddTitle1概述1ClicktoaddTitle2普通感冒2ClicktoaddTitle1流行性感冒3ClicktoaddTitle2臨床治療42概述普通感冒流行性感冒感冒2009:甲型H1N12012:乙型流感2013:人禽流感H7N9……3鑒別診斷流感普通感冒病原體流感病毒普通感冒傳染性傳染性很強(qiáng)，病人成批出現(xiàn)傳染性較弱，個(gè)別出現(xiàn)全身癥狀重。頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無發(fā)病的季節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國北方為11月至次年3月多發(fā))季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱（39-40°C），可伴寒顫不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫發(fā)熱持續(xù)時(shí)間3-5天1-2天病程5-10天5-7天并發(fā)癥可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見流感病原學(xué)檢測陽性陰性4大綱ClicktoaddTitle1概述1ClicktoaddTitle2普通感冒2ClicktoaddTitle1流行性感冒3ClicktoaddTitle2臨床治療45流行病學(xué)成人2~6次/年兒童6~8次/年50~80億人次/年

6普通感冒普通感冒(commoncold)是最常見的急性呼吸道感染性疾病。7發(fā)病原因及影響因素8臨床表現(xiàn)9并發(fā)癥1、急性卡他性中耳炎：常見于少年兒童和青年，上呼吸道感染沒有及時(shí)治療，或不能正確擤鼻涕引起。約在感冒后5－7天后導(dǎo)致咽鼓管阻塞引起。102、心肌炎：常見于感冒時(shí)不休息，反復(fù)感冒者，病情隱性發(fā)展，沒有特殊癥狀?？梢詫?dǎo)致猝死，是并發(fā)癥中最兇險(xiǎn)的一種。113、急性腎炎常發(fā)生于在感冒開始后的第14天前后，與機(jī)體對鏈球菌的免疫反應(yīng)有關(guān)，癥狀有頭痛，下肢或面部浮腫，尿少等，也可以隱匿出現(xiàn)不被重視，常被誤診。124、風(fēng)濕熱感冒2到4周后突然關(guān)節(jié)痛，紅腫，有皮下小結(jié)和環(huán)形紅斑，或表現(xiàn)為小舞蹈癥，出現(xiàn)不自主的小動(dòng)作和面部動(dòng)作；不及時(shí)治療可發(fā)展為風(fēng)濕性心臟病，早期治療預(yù)后良好。13普通感冒并不“普通”嚴(yán)重并發(fā)癥：心肌炎、肺炎、腎小球腎炎、風(fēng)濕熱、急性心衰等危及生命致死嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)14大綱ClicktoaddTitle1概述1ClicktoaddTitle2普通感冒2ClicktoaddTitle1流行性感冒3ClicktoaddTitle2臨床治療415流行病學(xué)突然暴發(fā)，迅速擴(kuò)散，廣泛流行具有季節(jié)性發(fā)病率高但病死率低人群普遍易感16流感流感:全球?yàn)?zāi)難性疾病“從1580年至今，世界范圍大流行已超過30次"412B.C中世紀(jì)1781&183019181933195719681977“亞洲流感”（100-200萬人）“香港”流感（80-100萬人）"俄羅斯"流感首次分離人類流感病毒“西班牙流感”（2000~4000萬人）流感從亞洲開始橫掃俄羅斯

記載數(shù)次流感流行希波克拉底最早記載流感流行17流感不是普通感冒每年季節(jié)性流感流行流感大流行：超大規(guī)模的流行每幾十年發(fā)生一次（11–36年）18分類19并發(fā)癥繼發(fā)細(xì)菌性肺炎（發(fā)生率為5-15%）其他病原菌感染所致肺炎其它病毒性肺炎Reye綜合征20人感染H7N9禽流感散發(fā)病例不明原因重癥肺炎病例由H7N9亞型禽流感病毒引起確診病例108例，22例死亡（截至4月24日）病例分布：上海市、江蘇省、浙江省、安徽省、北京市、河南省、山東省21病原學(xué)22流行病學(xué)23高危人群

在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員24臨床表現(xiàn)潛伏期一般為7天以內(nèi)患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上25診斷1.流行病學(xué)史

發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）疑似病例（2）確診病例

重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能

衰竭者為重癥病例26確診標(biāo)準(zhǔn)27診斷需要安排病原學(xué)檢查的病例若有條件，對出現(xiàn)以上情況的病例，可安排病原學(xué)檢查以求明確診斷28大綱ClicktoaddTitle1概述1ClicktoaddTitle2普通感冒2ClicktoaddTitle1流行性感冒3ClicktoaddTitle2臨床治療429普通感冒的規(guī)范化治療30.一般治療休息，保持空氣流通補(bǔ)充水分對癥治療口服治療處理并發(fā)癥31藥物治療32藥物治療解熱鎮(zhèn)痛藥抗組胺藥鎮(zhèn)咳藥減充血?jiǎng)?3減充血?jiǎng)┏Ｒ姷臏p充血?jiǎng)郝辄S堿、偽麻黃堿、去氧腎上腺素34抗組胺藥常見抗組胺藥：第一代抗組胺藥:馬來酸氯苯那敏(撲爾敏)、苯海拉明等第二代抗組胺藥:氯雷他定、西替利嗪等減輕鼻癢、噴嚏、流涕、流淚等癥狀并無證據(jù)支持第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥可有效治療普通感冒癥狀的療效，這很可能與其缺乏鎮(zhèn)靜和抗膽堿能作用有關(guān)35解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚：對胃腸道無刺激其他NSAIDs：產(chǎn)生胃腸道不良事件36一、中樞性鎮(zhèn)咳藥依賴性鎮(zhèn)咳藥非依賴性鎮(zhèn)咳藥二、周圍性鎮(zhèn)咳藥NathanB.Eddy,MD.CodeineanditsAlternatesforPainandCoughRelief.Bull.WldHlthOrg.1969,40,721-30.鎮(zhèn)咳藥37復(fù)方感冒藥的選用原則復(fù)方抗感冒藥物應(yīng)只選用其中的一種如果同時(shí)服用兩種以上的復(fù)方感冒藥，可導(dǎo)致重復(fù)用藥、超量用藥，增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率38對癥治療抗過敏藥(撲爾敏)減充血?jiǎng)?偽麻黃堿)中樞性鎮(zhèn)咳藥(右美沙芬)解熱鎮(zhèn)痛藥鼻部癥狀（鼻塞、流涕、打噴嚏）咳嗽發(fā)熱、咽痛、四肢疼痛、肌肉酸痛等39醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同人群的特點(diǎn)及普通感冒不同癥狀，特別是針對特殊人群，制定個(gè)性化的感冒藥物治療策略?！镀胀ǜ忻耙?guī)范診治的專家共識》40.特殊人群用藥注意事項(xiàng)嬰幼兒不要使用復(fù)方阿司匹林兒童發(fā)熱應(yīng)慎用阿司匹林等水楊酸類藥物盡量不使用

阿司匹林、雙氯芬酸鈉、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬、可待因、金剛烷胺等盡量不要使用

苯海拉明、

馬來酸氯苯那敏、

金剛烷胺等肝腎功能不全者避免長期大量使用感冒藥，應(yīng)慎用或禁用含有對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等成分的感冒藥物41抗感染藥物42流行性感冒的規(guī)范化治療43.治療——基本原則（一）根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定治療場所1.住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上）：1.1妊娠中晚期婦女1.2基礎(chǔ)疾病明顯加重如：慢性阻塞性肺疾病

糖尿病慢性心功能不全慢性腎功能不全肝硬化等1.3符合重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)1.4伴有器官功能障礙2.非住院患者44

（二）發(fā)病36小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療。（三）避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。（四）合理使用對癥治療藥物與普通感冒不同

目前已有特異性抗流感病毒藥物。45藥物治療46流感病毒耐藥性甲型流感病毒對M2離子通道阻滯劑早有耐藥；幾乎100%的季節(jié)性甲型流感病毒和甲型H1N1流感病毒對烷胺類藥物耐藥；超過80％的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1）對奧司他韋耐藥47臨床應(yīng)用中面臨問題普通感冒治療中面臨問題48流行性感冒治療中面臨問題49特殊人群應(yīng)倍受關(guān)注老年人、兒童等特殊人群患感冒是易出現(xiàn)并發(fā)癥目前感冒藥對肝腎功能有一定的影響老年人、兒童、妊娠婦女等因個(gè)體差異，受用藥禁忌限制。50面對耐藥的思考51.中醫(yī)治療中醫(yī)認(rèn)為流行性感冒(熱毒襲肺證)屬于外感熱病,治療上當(dāng)以疏風(fēng)、清熱、解毒為主。中藥治療例如：喜炎平痰熱清銀花解毒顆粒銀麻合劑葛根湯熱毒寧等。52中藥治療面臨難題一般為口服制劑，起效慢安全性不高，有部分中藥治療中出現(xiàn)致死現(xiàn)象安全性高，療效不同例如：退熱方面，熱毒寧優(yōu)于其他品種53甲型H1N1流感重癥辨證治療方案1.毒熱壅肺治法：解毒清熱，瀉肺活絡(luò)中藥注射劑：熱毒寧注射劑20ml/日等。2.毒熱閉肺治法：解毒開肺，涼血散瘀中藥注射劑：熱毒寧注射劑20ml/日等。內(nèi)容來源于《甲型H1N1流感診療方案（2010年版）》54甲型H1N1流感危重癥辨證治療方案1.氣營兩燔

治法：清氣涼營，固護(hù)氣陰

中藥注射劑：熱毒寧注射劑20ml/日等。2.毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫

治法：益氣固脫，清熱解毒

中藥注射劑：熱毒寧注射劑20ml/日等。內(nèi)容來源于《甲型H1N1流感診療方案（2010年版）》55人感染H7N9禽流感中醫(yī)藥治療方案1.疫毒犯肺，肺失宣降證

中藥注射液：熱毒寧注射液等。2.疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。

中成藥：熱毒寧注射液等。內(nèi)容來源于《人感染H7N9禽流感診療方案》（2013年第2版）56熱毒寧注射液處方組成：青蒿、金銀花、梔子獲批時(shí)間：2005年5月（原中藥二類）規(guī)格：10ml/支所獲榮譽(yù)：國家醫(yī)保目錄（2009年）

部分省市基藥目錄（2012年）57藥理功效：多靶點(diǎn)解熱

抗病毒抗菌免疫調(diào)節(jié)抗炎鎮(zhèn)痛熱毒寧

58基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)：可對抗多種病毒中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）

甲型H1N1流感病毒；人類A型輪狀病毒；EV71病毒中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究所

甲型H1N1流感病毒體內(nèi)試驗(yàn)?zāi)厢t(yī)大二院；南京醫(yī)科大學(xué)微免實(shí)驗(yàn)室

流感病毒；副流感病毒；呼吸道合胞病毒；腺病毒；柯薩奇病毒中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所國家藥物篩選中心

H3N2流感病毒；B型流感病毒59甲流小鼠體內(nèi)試驗(yàn)A空白對照組；B損傷組；C陽性藥（達(dá)菲）組；D熱毒寧組熱毒寧注射液對被H1N1病毒感染小鼠的肺部作用病理檢查結(jié)果試驗(yàn)單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究所60關(guān)于作用機(jī)理的探索研究（1）抑制神經(jīng)氨酸酶作用研究試驗(yàn)單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所試驗(yàn)結(jié)果：熱毒寧注射液對神經(jīng)氨酸酶抑制活性較高，400μg/ml抑制率為96.05%，其IC50為57.8μg/ml。提示對流感病毒神經(jīng)氨酸酶抑制是熱毒寧注射液抗流感病毒機(jī)理之一序列號樣品代號終濃度（μg/ml）抑制率IC50（μg/ml）KY-E-139方案1提取濃縮液40062.18299.1KY-E-140方案1醇沉濃縮液40048.57/KY-E-141方案1EtOAc萃取液400100.063.2KY-E-146方案2EtOAc萃取液40095.6191.9KY-E-147方案2柱層析提取物400100.060.1KY-E-148熱毒寧注射液40096.0557.8Oseltamivir達(dá)菲0.0479.350.010361（2）網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)初步研究通過對熱毒寧注射液中66個(gè)成分與病毒、炎癥、發(fā)熱相關(guān)的42個(gè)靶標(biāo)的相互作用關(guān)系分析，推測熱毒寧注射液治療呼吸道感染可能的作用機(jī)制包括15個(gè)靶標(biāo)與19個(gè)成分成分靶標(biāo)network6642呼吸道靶標(biāo)對接示意圖Respiratory62臨床適用范圍上呼吸道感染流感/甲流高熱不退支原體及病毒性肺炎氣管-支氣管炎社區(qū)獲得性肺炎熱毒證

COPD合并呼吸道感染等63四期臨床研究（2180例）2006年11月～2008年9月，在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、上海曙光醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)一附院等40家醫(yī)院進(jìn)行了Ⅳ期臨床試驗(yàn)研究表明：本品治療上呼吸道感染的總有效率均達(dá)到96%以上，其中成人組為96％、兒童組為97.4％64增加流感高熱適應(yīng)癥的二期臨床2010年2月～2011年11月，經(jīng)SFDA批準(zhǔn)，以達(dá)菲為對照，開展了240例治療流感合并高熱的平行對照、隨機(jī)、雙盲雙模擬、多中心Ⅱ期臨床研究試驗(yàn)結(jié)果本品治療流感高熱的總有效率達(dá)95%以上，與達(dá)菲相當(dāng)本品退熱起效時(shí)間、體溫復(fù)常時(shí)間優(yōu)于達(dá)菲（P＜0.01）療效熱毒寧注射液達(dá)菲備注退熱起效時(shí)間(小時(shí))3.19±0.477.83±0.69p＜0.01體溫復(fù)常時(shí)間(小時(shí))31.99±2.1049.65±2.26p＜0.01疾病療效痊愈率73.15%66.96%p＞0.05有效率95.37%95.54%中醫(yī)證候療效痊愈率72.22%66.96%p＞0.05有效率97.22%96.43%65退熱起效時(shí)間（小時(shí)）的曲線圖體溫復(fù)常時(shí)間（小時(shí)）的曲線圖熱毒寧組達(dá)菲組熱毒寧組達(dá)菲組66熱毒寧治療老年呼吸道感染急性發(fā)熱治療組退熱效果差異有極顯著性或顯著性,治療組退熱平緩、作用有效而持久。治療組：20mL熱毒寧注射液/d；對照組：賴氨匹林注射液0.9g/d入選病例共100例，年齡61~90歲,平均年齡72歲試驗(yàn)單位：武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科67治療上呼吸道感染的meta分析對符合入排標(biāo)準(zhǔn)的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析（商娜，周榮斌）68對近年來發(fā)表的有關(guān)熱毒寧治療急性上呼吸道感染的meta分析顯示熱毒寧注射液治療急性上呼吸道感染療效好,總體有效率高達(dá)88.9%。通過心電圖、肝腎功能的監(jiān)測,均未見不良反應(yīng)。熱毒寧治療成人急性上呼吸道感染是值得推廣的。江蘇省中醫(yī)院進(jìn)行熱毒寧治療急性上呼吸道感染的臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示：熱毒寧注射液治療上呼吸道感染的總有效率達(dá)到97%。69中藥注射劑臨床應(yīng)用核心：安全性“中藥注射劑現(xiàn)代質(zhì)量控制體系的建立及其應(yīng)用”項(xiàng)目

熱毒寧獲2011年度江蘇省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。2005-2010年2002-2003年90年代50-60年代沒有含量控制

僅用定性鑒別來控制產(chǎn)品質(zhì)量85版/95版藥典

檢測指標(biāo)少工藝提高

采用紫外分光光度計(jì)檢測2005版/2010版藥典中藥指紋圖譜納入質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)70入選國家多項(xiàng)指南及目錄醫(yī)保等國家藥品目錄《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2009年版）》《中華人民共和國防治流感藥品儲備品種》《國家基本藥物目錄》-江蘇等省市衛(wèi)生部指南---甲流；手足口病《甲型H1N1流感診療方案（2010年版）》《手足口病診療指南（2010,2012年版）》國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專項(xiàng)乙型流感中醫(yī)藥診治試行方案（2012年版）