臨床用性功能評(píng)分列表

臨床用性功能評(píng)分列表臨床用性功能評(píng)分列表臨床用性功能評(píng)分列表xxx公司臨床用性功能評(píng)分列表文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度國(guó)際勃起功能評(píng)分表（IIEF-5）請(qǐng)根據(jù)您過去6個(gè)月的性生活實(shí)際情況回答以下問題，選擇適當(dāng)?shù)木幪?hào)標(biāo)記（√）

012345得分1.對(duì)陰莖勃起及維持勃起有多少信心

很低低中等高很高

2.受到性刺激后有多少次陰莖能夠堅(jiān)挺地插入陰道無性活動(dòng)幾乎沒有或完全沒有只有幾次有時(shí)或大約一半時(shí)候大多數(shù)時(shí)候幾乎每次或每次

3.性交時(shí)有多少次能在進(jìn)入陰道后維持陰莖勃起沒有嘗試性交幾乎沒有或完全沒有只有幾次有時(shí)或大約一半時(shí)候大多數(shù)時(shí)候幾乎每次或每次

4.性交時(shí)保持勃起至性交完畢有多大的困難沒有嘗試性交非常困難很困難有困難有點(diǎn)困難不困難

5.嘗試性交時(shí)是否感到滿足沒有嘗試性交幾乎沒有或完全沒有只有幾次有時(shí)或大約一半時(shí)候大多數(shù)時(shí)候幾乎每次或每次

IIEF-5評(píng)分：

一般而言，IIEF-5評(píng)分小于7分為重度勃起功能障礙，8-11分為中度勃起功能障礙，12-21分為輕度勃起功能障礙。早泄診斷工具（PrematureEjaculationDiagnosticTool，PEDT)問題

01234得分

注：從每個(gè)問題中選擇最符合您實(shí)際情況的答案。

1.你延遲射精有多困難一點(diǎn)都不困難有點(diǎn)困難中等困難很困難極度困難

2.你打算射精前就射了從不，幾乎不0%非常少25%大約有一半的次數(shù)，50%一大半75%幾乎總是100%

3很小的刺激你就射精從不，幾乎不0%非常少25%大約有一半的次數(shù)，50%一大半75%幾乎總是100%

4.因?yàn)椴荒芸刂粕渚?，你覺得沮喪嗎從不有點(diǎn)中等非常極度

5.你對(duì)因?yàn)樯渚珪r(shí)間導(dǎo)致你的伴侶不能滿足的顧慮嚴(yán)重嗎從不有點(diǎn)中等非常極度

PEDT評(píng)分：如您評(píng)分≥11分提示存在早泄，9分或10分考慮可能存在早泄，≤8分無早泄存在。中國(guó)早泄指數(shù)（CIPE）123451.您平時(shí)的性欲望或性興趣的程度如何很低低一般較高很高2.性生活時(shí)，陰莖勃起的硬度足以插入陰道的頻度如何幾乎沒有少數(shù)幾次約一半左右多數(shù)時(shí)侯幾乎總是3.性生活時(shí)，能夠維持陰莖勃起直到完成性生活的頻度如何幾乎沒有少數(shù)幾次約一半左右多數(shù)時(shí)侯幾乎總是4.性生活時(shí)，從陰莖插入陰道直到射精的時(shí)間有多久極短（<30秒）很短（1分鐘）短（2分鐘）比較短（3分鐘）不短5.性生活時(shí)，您試圖延長(zhǎng)性交時(shí)間的困難程度如何很困難困難有些困難一般沒有困難6.總體而言，您對(duì)性生活黨的滿意程度如何很不滿意不滿意一般滿意非常滿意7.總體而言，您的配偶對(duì)性生活的滿意程度如何很不滿意不滿意一般滿意非常滿意8.性生活時(shí)，您的配偶達(dá)到性高潮的頻度如何幾乎沒有少數(shù)幾次約一半左右多數(shù)時(shí)候幾乎總是9.您對(duì)圓滿地完成性生活的自信程度如何很低低一般自信很自信10.性生活時(shí)，有多少次感到焦慮、緊張或不安幾乎總是多數(shù)時(shí)候一般少數(shù)幾次幾乎沒有CIPE總分=前列腺疾病評(píng)分表國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)過去1個(gè)月有無下列癥狀無少于1/5少于1/2約1/2多于半數(shù)幾乎總是1.尿不盡感0123452.排尿間隔≤2h0123453.間隔性排尿0123454.憋尿困難0123455.尿線變細(xì)0123456.排尿費(fèi)力0123457.夜尿次數(shù)≧2次012345I-PSS總分=早泄指數(shù)(indexofprematureejaculation，IPE)這些問題是：在過去4周里，在你性生活中遇到的性問題對(duì)你的影響。請(qǐng)盡可能誠(chéng)實(shí)和清晰地回答提問。在回答這些問題中，適用下列定義：----性交是定義為陰道插入（你的性器官進(jìn)入你伴侶的陰道）。----射精：精液自陰莖射出。----控制：當(dāng)你準(zhǔn)備好時(shí)才射精。----痛苦：意思是早泄如何讓你沮喪、失望、或煩惱。每個(gè)問題只選擇一個(gè)答案（標(biāo)注其中一個(gè)方格）1)在過去4周的性交中，你的射精時(shí)有多少時(shí)候是能夠控制的□沒有性交□幾乎總是或總是□一半以上時(shí)間□大概一半時(shí)間□少于一半時(shí)間□幾乎從未或從未2)在過去4周的性交中，當(dāng)你射精時(shí)你有多自信□沒有性交□高度自信□中高度的自信□自信心不高不低□中低度的不自信□自信心低3)在過去4周的性交中，當(dāng)你射精時(shí)有多少時(shí)候是滿意的□沒有性交□幾乎總是或總是□一半以上時(shí)間□大概一半時(shí)間□少于一半時(shí)間□幾乎從未或從未4)在過去4周的性交中，當(dāng)你射精時(shí)你對(duì)控制感有多滿意□沒有性交□非常滿意□有些滿意□談不上滿意不滿意□有些不滿意□非常不滿意5)在過去4周的性交中，當(dāng)你射精時(shí)對(duì)你的性交時(shí)間長(zhǎng)度有多滿意□沒有性交□非常滿意□有些滿意□談不上滿意不滿意□有些不滿意□非常不滿意6)在過去4周中，你對(duì)你的性生活整體上有多滿意□沒有性交□非常滿意□有些滿意□談不上滿意不滿意□有些不滿意□非常不滿意7)在過去4周中，你對(duì)你與性伴侶的性關(guān)系有多滿意□沒有性交□非常滿意□有些滿意□談不上滿意不滿意□有些不滿意□非常不滿意8)在過去4周中，性交給予你多大的愉悅□沒有性交□高度愉悅□中高度愉悅□談不上高度愉悅或不愉悅□中低度愉悅□很不愉悅9)在過去4周中，你對(duì)射精前持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)有多痛苦（挫折）□沒有性交□極其痛苦□非常痛苦□中度痛苦□輕度痛苦□根本不痛苦10)在過去4周中，你對(duì)自己的射精控制有多痛苦（挫折）□沒有性交□極其痛苦□非常痛苦□中度痛苦□輕度痛苦□根本不痛苦早泄譜(prematureejaculationprofile，PEP)1.在過去的一個(gè)月中，你在性交期間能夠控制射精嗎非常差差一般好非常好2.在過去的一個(gè)月中，你對(duì)性交滿意嗎非常不滿意不滿意一般滿意非常滿意3.在過去的一個(gè)月中，你對(duì)性交時(shí)射精快有多痛苦根本不痛苦略痛苦痛苦相當(dāng)痛苦極度痛苦4.在過去的一個(gè)月的性交中，射精快對(duì)你和伴侶的關(guān)系造成多大程度的困難根本沒有困難略困難困難相當(dāng)困難極度困難表2中國(guó)早泄問卷調(diào)查表射精功能評(píng)分表（CIPE）123451．您平時(shí)的性欲望或性興趣的程度如何很低低一般較高很高2．性生活時(shí)陰莖勃起硬度足以插入陰道的頻度如何幾乎沒有少數(shù)幾次約一半左右多數(shù)時(shí)候幾乎總是3．性生活時(shí)，能夠維持陰莖勃起直到完成性生活的頻度如何幾乎沒有少數(shù)幾次約一半左右多數(shù)時(shí)候幾乎總是4．性生活時(shí)，從陰莖插入陰道直到射精的時(shí)間有多久（利用秒表或鐘表記時(shí)間）極短很短短比較短不短（＞3min，4～5min，6～10min，（＜30s）（1min）（2min）（3min）11～20min，＞21min）5．性生活時(shí)，您試圖延長(zhǎng)性交時(shí)間的困難程度如何很困難困難有些困難一般沒有困難6．總體而言，您對(duì)性生活的滿意程度