糖尿病酮癥一例病例分析課件

一例糖尿病酮癥病例分析帶教藥師：侯冠昕、鄧嬌

匯報(bào)人：張培敏時(shí)間：2013-12-5一例糖尿病酮癥病例分析帶教藥師：侯冠昕、鄧嬌1

糖尿病酮癥酸中毒DKA：由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。最常發(fā)生于1型糖尿病者。發(fā)病誘因：一、1型DM有自發(fā)DKA傾向（自發(fā)性）；二、2型DM常見的誘因（1）感染，是最常見的誘因，約占28%。其中全身性感染如敗血癥、皮膚或軟組織化膿性感染以及肺炎、腹膜炎、膽囊炎、急性腸炎、急性胰腺炎是最常見的誘因；（2）胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量，約占13%；（3）短期內(nèi)不適當(dāng)靜滴葡萄糖或攝入過(guò)多糖類食物；（4）應(yīng)激：AMI、腦梗塞、心衰、外傷、手術(shù)等；（5）妊娠、分娩；（6）其他如不當(dāng)?shù)貞?yīng)用對(duì)抗胰島素作用或減少胰島素分泌、增加胰高糖素的藥物。糖尿病酮癥酸中毒23乙酰CoA三羧酸循環(huán)

酮體的生成與消除30%乙酰乙酸70%β-羥丁酸丙酮3乙酰CoA三羧酸循環(huán)酮體的生成與消除30%乙酰乙酸34胰島素缺乏絕對(duì)或相對(duì)蛋白質(zhì)分解氨基酸氮丟失脂肪分解甘油游離脂肪酸葡萄糖攝取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖異生酮體生成電解質(zhì)丟失脫水酸中毒酮血癥酮尿癥滲透性利尿水分丟失

糖尿病酮癥酸中毒的病理生理4胰島素缺乏蛋白質(zhì)分解氨基酸氮丟失脂肪分解甘油游離脂肪酸葡萄4補(bǔ)液胰島素治療糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量。糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。糖尿病酮癥酸中毒的治療補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類補(bǔ)液速度0.1U/(kg·h)加入生理鹽水中靜脈滴注，直到血糖降至13.9mmol/L。改用5%葡萄糖+胰島素（1-2u/h）BG降為11.1mmol/L以內(nèi)，且尿酮體轉(zhuǎn)陰性，改用皮下胰島素。

補(bǔ)堿：等滲碳酸氫鈉溶液，血PH＜7.1，HCO3-

＜5mmol/L。補(bǔ)鉀：血鉀低于正?；蜓浾?、尿量＞40ml/h。對(duì)癥治療感染心衰心律失常補(bǔ)液胰島素治療糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量。5病例簡(jiǎn)介患者，中年男性，身高180cm，體重75kg，BMI23.15kg/m2。因“口干、多飲、多尿伴體重減輕1個(gè)月”入院?；颊哂?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，每日飲水約3000ml，尿量與飲水量大致符合，體重逐漸下降約5kg，1周前體檢測(cè)空腹血糖22.12mmol/l，診斷糖尿病，未系統(tǒng)診治，現(xiàn)為進(jìn)一步診治入我院。高血壓病病史2年病例簡(jiǎn)介患者，中年男性，身高180cm，體重75kg，BMI6病例簡(jiǎn)介輔助檢查：D-3羥丁酸1.42mmol/L空腹血糖24.4mmol/l糖化血紅蛋白13.80酮體+2診斷：1.糖尿病酮癥2.2型糖尿病3.高血壓病1級(jí)4.脂肪肝5.右腎囊腫病例簡(jiǎn)介輔助檢查：D-3羥丁酸1.42mmol/L7關(guān)注點(diǎn)胰島素泵的劑量調(diào)整

2糖尿病患者的教育

3補(bǔ)液消酮體

1關(guān)注點(diǎn)胰島素泵的劑量調(diào)整2糖尿病患者的教育3補(bǔ)8補(bǔ)液消酮體13-11-12D-3羥丁酸1.42mmol/L500mL0.9%氯化鈉+諾和靈R注射液6u+氯化鉀注射液10mL(21點(diǎn)血糖24.4)13-11-13D-3羥丁酸0.78mmol/L500mL葡萄糖氯化鈉2:12（12.1）/5%葡萄糖7:51（8.5）/0.9%NS16:47（19.9）/葡萄糖氯化鈉20:53（13.9）+諾和靈R注射液6u+氯化鉀注射液10mL總共補(bǔ)液2000ml13-11-14D-3羥丁酸1.41mmol/L500mL0.9%氯化鈉+諾和靈R注射液6u+氯化鉀注射液10mL11：30(15.5)/500mL葡萄糖氯化鈉+諾和靈R注射液10u+氯化鉀注射液10mL15：26(13),21：10(17.5)/500mL葡萄糖氯化鈉+諾和靈R注射液6u+氯化鉀注射液10mL18：06(8)總共補(bǔ)液2000ml13-11-15D-3羥丁酸0.73mmol/L500mL葡萄糖氯化鈉+諾和靈R注射液8u11:34(14.8)/6U15:13(8.7),17:52(10)+氯化鉀注射液10mL總共補(bǔ)液1500ml13-11-16D-3羥丁酸0.3mmol/L500mL0.9%氯化鈉+諾和靈R注射液6u+氯化鉀注射液10mL補(bǔ)液消酮體13-11-1213-11-1313-11-1419補(bǔ)液消酮體1、密切關(guān)注血糖、尿糖、酮體、并隨時(shí)調(diào)整胰島素的入量，必須嚴(yán)防血糖下降太快、太低，以免發(fā)生腦水腫2、嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸等的變化；補(bǔ)液不可太快，根據(jù)血鈉和血鉀情況調(diào)整補(bǔ)液速度、液體中糖、鹽的構(gòu)成比例以及補(bǔ)鉀的量。3、檢測(cè)患者E4A。補(bǔ)液消酮體1、密切關(guān)注血糖、尿糖、酮體、并隨時(shí)調(diào)整胰島素的入10關(guān)注點(diǎn)胰島素泵的劑量調(diào)整

2糖尿病患者的教育

3補(bǔ)液消酮體

1關(guān)注點(diǎn)胰島素泵的劑量調(diào)整2糖尿病患者的教育3補(bǔ)11胰島素泵皮下輸注胰島素泵皮下輸注12胰島素泵用量計(jì)算方法用泵前總量75%－80％用泵總量基礎(chǔ)量餐前量每小時(shí)基礎(chǔ)量早中晚×50%×50%1/241/31/31/3注：青春期的兒童，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。體重×（0.44~0.8）胰島素泵用量計(jì)算方法用泵前總量75%－80％用泵總量基礎(chǔ)量餐13胰島素泵劑量調(diào)整總量=75kg*0.44=32U胰島素泵劑量調(diào)整14血糖精細(xì)調(diào)整原則-先調(diào)基礎(chǔ)率，再調(diào)大劑量

第一步：先看整體，調(diào)整基礎(chǔ)率

-與控制目標(biāo)相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率第二步：先調(diào)基礎(chǔ)率（30原則）

-四前（餐前/睡前）與前一餐后相比，升高超過(guò)30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過(guò)30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率第三步：再調(diào)大劑量（50原則）

-同一餐前后相比，餐后血糖升高超過(guò)50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過(guò)50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量

注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖血糖精細(xì)調(diào)整原則-先調(diào)基礎(chǔ)率，再調(diào)大劑量15《2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的控制目標(biāo)《2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的控制目標(biāo)16糖尿病酮癥一例病例分析課件17一天注射2次預(yù)混胰島素

早餐前注射量:[用泵時(shí)早餐前量+(7am-5pm基礎(chǔ)量總和)+用泵時(shí)中餐前量]

（短效）

（中效）

（中效）+增加10%-20%的量晚餐前注射量：[用泵時(shí)晚餐前量+(5pm-7am基礎(chǔ)量總和)]+增加10%-20%的量

（短效）

（中效）

注：看一看短效與中效的比例，1:2為諾和靈30R、1:1為諾和靈50R一天注射2次預(yù)混胰島素早餐前注射量:18早餐前注射量=6(短效)+[1.1×2+1.2×3+1.0×4+1.1+6]（中效）=6+16.9=22.9晚餐前注射量=6(短效)+[1.1×3+1.1×4+0.9×3+1.1×4]（中效）=6+14.8=20.8精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液（25R）即優(yōu)泌樂(lè)25包含25%賴脯胰島素、75%精蛋白鋅賴脯胰島素，應(yīng)餐前立即注射！早餐前注射量=6(短效)+[1.1×2+1.2×3+1.0×1925R精蛋白鋅重組賴脯胰島素11u、皮下注射、1/日（早餐前）二甲雙胍片500mg、口服、4/日西格列汀片100mg、口服、1/日25R精蛋白鋅重組賴脯胰島素11u、皮下注射、1/日（早餐前20關(guān)注點(diǎn)胰島素泵的劑量調(diào)整

2糖尿病患者的教育

3補(bǔ)液消酮體

1關(guān)注點(diǎn)胰島素泵的劑量調(diào)整2糖尿病患者的教育3補(bǔ)21患者教育教育內(nèi)容：糖尿病基本知識(shí)（糖尿病概論、急慢性并發(fā)癥的預(yù)防）調(diào)理飲食（日常飲食、外出就餐時(shí)的飲食注意）適量運(yùn)動(dòng)藥物指導(dǎo)（口服藥、胰島素）血糖及并發(fā)癥監(jiān)測(cè)足部護(hù)理心理調(diào)節(jié)開車、出差、生病期間的注意事項(xiàng)日常生活指導(dǎo)患者教育教育內(nèi)容：22ThankYou!ThankYou!23一例糖尿病酮癥病例分析帶教藥師：侯冠昕、鄧嬌

匯報(bào)人：張培敏時(shí)間：2013-12-5一例糖尿病酮癥病例分析帶教藥師：侯冠昕、鄧嬌24

糖尿病酮癥酸中毒DKA：由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。最常發(fā)生于1型糖尿病者。發(fā)病誘因：一、1型DM有自發(fā)DKA傾向（自發(fā)性）；二、2型DM常見的誘因（1）感染，是最常見的誘因，約占28%。其中全身性感染如敗血癥、皮膚或軟組織化膿性感染以及肺炎、腹膜炎、膽囊炎、急性腸炎、急性胰腺炎是最常見的誘因；（2）胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量，約占13%；（3）短期內(nèi)不適當(dāng)靜滴葡萄糖或攝入過(guò)多糖類食物；（4）應(yīng)激：AMI、腦梗塞、心衰、外傷、手術(shù)等；（5）妊娠、分娩；（6）其他如不當(dāng)?shù)貞?yīng)用對(duì)抗胰島素作用或減少胰島素分泌、增加胰高糖素的藥物。糖尿病酮癥酸中毒2526乙酰CoA三羧酸循環(huán)

酮體的生成與消除30%乙酰乙酸70%β-羥丁酸丙酮3乙酰CoA三羧酸循環(huán)酮體的生成與消除30%乙酰乙酸2627胰島素缺乏絕對(duì)或相對(duì)蛋白質(zhì)分解氨基酸氮丟失脂肪分解甘油游離脂肪酸葡萄糖攝取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖異生酮體生成電解質(zhì)丟失脫水酸中毒酮血癥酮尿癥滲透性利尿水分丟失

糖尿病酮癥酸中毒的病理生理4胰島素缺乏蛋白質(zhì)分解氨基酸氮丟失脂肪分解甘油游離脂肪酸葡萄27補(bǔ)液胰島素治療糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量。糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。糖尿病酮癥酸中毒的治療補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類補(bǔ)液速度0.1U/(kg·h)加入生理鹽水中靜脈滴注，直到血糖降至13.9mmol/L。改用5%葡萄糖+胰島素（1-2u/h）BG降為11.1mmol/L以內(nèi)，且尿酮體轉(zhuǎn)陰性，改用皮下胰島素。

補(bǔ)堿：等滲碳酸氫鈉溶液，血PH＜7.1，HCO3-

＜5mmol/L。補(bǔ)鉀：血鉀低于正?；蜓浾?、尿量＞40ml/h。對(duì)癥治療感染心衰心律失常補(bǔ)液胰島素治療糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量。28病例簡(jiǎn)介患者，中年男性，身高180cm，體重75kg，BMI23.15kg/m2。因“口干、多飲、多尿伴體重減輕1個(gè)月”入院?；颊哂?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，每日飲水約3000ml，尿量與飲水量大致符合，體重逐漸下降約5kg，1周前體檢測(cè)空腹血糖22.12mmol/l，診斷糖尿病，未系統(tǒng)診治，現(xiàn)為進(jìn)一步診治入我院。高血壓病病史2年病例簡(jiǎn)介患者，中年男性，身高180cm，體重75kg，BMI29病例簡(jiǎn)介輔助檢查：D-3羥丁酸1.42mmol/L空腹血糖24.4mmol/l糖化血紅蛋白13.80酮體+2診斷：1.糖尿病酮癥2.2型糖尿病3.高血壓病1級(jí)4.脂肪肝5.右腎囊腫病例簡(jiǎn)介輔助檢查：D-3羥丁酸1.42mmol/L30關(guān)注點(diǎn)胰島素泵的劑量調(diào)整

2糖尿病患者的教育

3補(bǔ)液消酮體

1關(guān)注點(diǎn)胰島素泵的劑量調(diào)整2糖尿病患者的教育3補(bǔ)31補(bǔ)液消酮體13-11-12D-3羥丁酸1.42mmol/L500mL0.9%氯化鈉+諾和靈R注射液6u+氯化鉀注射液10mL(21點(diǎn)血糖24.4)13-11-13D-3羥丁酸0.78mmol/L500mL葡萄糖氯化鈉2:12（12.1）/5%葡萄糖7:51（8.5）/0.9%NS16:47（19.9）/葡萄糖氯化鈉20:53（13.9）+諾和靈R注射液6u+氯化鉀注射液10mL總共補(bǔ)液2000ml13-11-14D-3羥丁酸1.41mmol/L500mL0.9%氯化鈉+諾和靈R注射液6u+氯化鉀注射液10mL11：30(15.5)/500mL葡萄糖氯化鈉+諾和靈R注射液10u+氯化鉀注射液10mL15：26(13),21：10(17.5)/500mL葡萄糖氯化鈉+諾和靈R注射液6u+氯化鉀注射液10mL18：06(8)總共補(bǔ)液2000ml13-11-15D-3羥丁酸0.73mmol/L500mL葡萄糖氯化鈉+諾和靈R注射液8u11:34(14.8)/6U15:13(8.7),17:52(10)+氯化鉀注射液10mL總共補(bǔ)液1500ml13-11-16D-3羥丁酸0.3mmol/L500mL0.9%氯化鈉+諾和靈R注射液6u+氯化鉀注射液10mL補(bǔ)液消酮體13-11-1213-11-1313-11-14132補(bǔ)液消酮體1、密切關(guān)注血糖、尿糖、酮體、并隨時(shí)調(diào)整胰島素的入量，必須嚴(yán)防血糖下降太快、太低，以免發(fā)生腦水腫2、嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸等的變化；補(bǔ)液不可太快，根據(jù)血鈉和血鉀情況調(diào)整補(bǔ)液速度、液體中糖、鹽的構(gòu)成比例以及補(bǔ)鉀的量。3、檢測(cè)患者E4A。補(bǔ)液消酮體1、密切關(guān)注血糖、尿糖、酮體、并隨時(shí)調(diào)整胰島素的入33關(guān)注點(diǎn)胰島素泵的劑量調(diào)整

2糖尿病患者的教育

3補(bǔ)液消酮體

1關(guān)注點(diǎn)胰島素泵的劑量調(diào)整2糖尿病患者的教育3補(bǔ)34胰島素泵皮下輸注胰島素泵皮下輸注35胰島素泵用量計(jì)算方法用泵前總量75%－80％用泵總量基礎(chǔ)量餐前量每小時(shí)基礎(chǔ)量早中晚×50%×50%1/241/31/31/3注：青春期的兒童，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。體重×（0.44~0.8）胰島素泵用量計(jì)算方法用泵前總量75%－80％用泵總量基礎(chǔ)量餐36胰島素泵劑量調(diào)整總量=75kg*0.44=32U胰島素泵劑量調(diào)整37血糖精細(xì)調(diào)整原則-先調(diào)基礎(chǔ)率，再調(diào)大劑量

第一步：先看整體，調(diào)整基礎(chǔ)率

-與控制目標(biāo)相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率第二步：先調(diào)基礎(chǔ)率（30原則）

-四前（餐前/睡前）與前一餐后相比，升高超過(guò)30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過(guò)30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率第三步：再調(diào)大劑量（50原則）

-同一餐前后相比，餐后血糖升高超過(guò)50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大劑量，降低超過(guò)50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量

注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖血糖精細(xì)調(diào)整原則-先調(diào)基礎(chǔ)率，再調(diào)大劑量38《2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的控制目標(biāo)《2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南》2型糖尿病的控制目標(biāo)39糖尿病酮癥一例病例分析課件40一天注射2次預(yù)混胰島素

早餐前注射量:[用泵時(shí)早餐前量+(