現(xiàn)病史現(xiàn)病史模板

現(xiàn)病史現(xiàn)病史模板篇一:［現(xiàn)病史］現(xiàn)病史怎么寫(xiě)現(xiàn)病史(historyofpresentillness)是記述患者病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)?？砂匆韵聝?nèi)容和程序詢問(wèn)：①起病情況與患病的時(shí)間。包括起病時(shí)間，發(fā)病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關(guān)，如腦栓塞、心、絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟，而腫瘤、風(fēng)濕性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發(fā)生前多有一定的原因或誘發(fā)因素，如激動(dòng)或勞累可誘發(fā)心絞痛，進(jìn)不潔飲食可引起急性胃腸炎。有的病人也可能把某個(gè)偶合情況當(dāng)作病因或誘因，均應(yīng)注意分析辨別。如果先后出現(xiàn)數(shù)個(gè)癥狀或體征，則應(yīng)按順序記錄，如心、悸3個(gè)月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日。②主要癥狀的特點(diǎn)：同一癥狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有，也可為胃炎、胰腺炎所有。而慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張同樣以咳嗽為主要癥狀。故主要癥狀的特點(diǎn)應(yīng)全面記述，包括出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便；阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。又如消化性潰瘍，其主要癥狀為上腹部疼痛，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在幾年之中可以時(shí)而發(fā)作、時(shí)而緩解，與進(jìn)食有一定關(guān)系，有秋末春初加重等特點(diǎn)。因此，弄清主要癥狀的特點(diǎn)，對(duì)診斷與鑒別診斷十分重要。③病因與誘因：盡可能了解疾病有無(wú)明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史，支氣管哮喘可能與季節(jié)和過(guò)敏史有關(guān)；慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因，而情緒激動(dòng)、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。因此問(wèn)清楚以上因素，有助于明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因復(fù)雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。④病情的發(fā)展與演變：在疾病過(guò)程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。如慢性腎小球腎炎病人出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀，可能是發(fā)生了慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；心絞痛病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛時(shí)，則應(yīng)考慮發(fā)生心肌梗死的可能；又如慢性支氣管炎病人，可進(jìn)一步發(fā)展為肺氣腫和肺心病，出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢水腫等。因此，問(wèn)清楚疾病的發(fā)展與演變有助于診斷與鑒別診斷。⑤伴隨病狀：是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。如咯血可為多種病因所引起，單憑此癥狀則難于明確診斷，問(wèn)清伴隨的癥狀則診斷的方向會(huì)豁然明確。如大量咯血伴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴(kuò)張癥；如咯血伴長(zhǎng)期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者，應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能；咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應(yīng)考慮風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。反之，按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中，以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。如急性病毒性肝炎的病人鞏膜無(wú)黃疸、腎炎病人無(wú)水腫等。一份好的病史不應(yīng)放過(guò)任何一個(gè)主要癥狀之外的細(xì)小伴隨癥狀，因?yàn)檫@往往是明確診斷的重要線索。⑥診治經(jīng)過(guò)：本次就診前已經(jīng)接受過(guò)的診斷檢查及其結(jié)果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應(yīng)記述清楚，以備制定診斷治療方案時(shí)參考。⑦病程中的一般情況：病后的精神、體力狀態(tài)、飲食情況、睡眠與大小便等，對(duì)評(píng)價(jià)病人的一般全身情況，采取何種輔助治療也十分有用。篇二:［現(xiàn)病史］主訴及現(xiàn)病史的記錄要點(diǎn)一、主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡(jiǎn)明精練，一般不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。二、現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。（一）發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。（二）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（三）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（四）發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。（五）發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意：.現(xiàn)病史描寫(xiě)的內(nèi)容要與主訴相樣相符。.書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。.凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。模板如下：主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰22年，伴心、慌、氣急2年，加重半月?，F(xiàn)病史:患者自1990年起，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，白色泡沫樣痰，每年多在秋末冬初時(shí)發(fā)作2?3次，每次發(fā)作持續(xù)7?10天，經(jīng)阿奇霉素、咳必清等藥治療可好轉(zhuǎn)。2001年以來(lái)，咳嗽、咯痰反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，每年持續(xù)3個(gè)月以上，早晚尤劇，每日痰量約10?20ml，為白色泡沫樣，咳嗽咳痰加重時(shí)伴有心慌和活動(dòng)勞累后氣短，日常生活尚可自理。多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”，經(jīng)常不規(guī)律服用止咳、祛痰、平喘藥，效果尚可。2年前開(kāi)始，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，心慌、氣急逐漸加重，且無(wú)明顯季節(jié)性。有時(shí)伴有發(fā)熱，多在38C。左右，不伴有盜汗，每日痰量50?60ml，急性加重時(shí)痰量可增至100ml左右，呈黃色膿性痰，并出現(xiàn)雙下肢浮腫，日常生活明顯受限。曾在本市—醫(yī)院住院三次，均診斷為“慢性支氣管炎”、“肺氣腫”、“肺心病”。經(jīng)“青霉素”、“氨茶堿”、“氨苯喋啶”等藥物治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)，浮腫消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受涼后，上述癥狀再次加重，咯黃色膿性痰，不易咯出，并出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，食欲差伴有輕度惡心，無(wú)嘔吐、腹瀉，尿量減少。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)“青霉素”、“消咳喘”等藥治療（具體藥物及劑量不詳），病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院就診，門診檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11X109/L，中性80%。X線胸片：兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm，心、影大小正常。影像學(xué)診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病表現(xiàn)。門診以“慢性阻塞性肺病急性發(fā)作，肺心病”收入院。本次發(fā)病以來(lái)，精神差、飲食不佳，睡眠欠佳，小便量減少，體重?zé)o明顯變化。篇三:［現(xiàn)病史］各類疾病現(xiàn)病史患者于五年前因配偶去世，情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸悶不適，伴出冷汗，癥狀持續(xù)約5分鐘，當(dāng)時(shí)無(wú)放射性痛、無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)頭暈頭痛、無(wú)惡心嘔吐，癥狀自行緩解，患者未予重視，未及時(shí)就診。平時(shí)偶有胸悶發(fā)作，一般持續(xù)時(shí)間3-5分鐘，均自行緩解，從未隨訪，也不治療。近一年患者出現(xiàn)活動(dòng)后氣急，患者曾于2009-10-19全身體檢時(shí)發(fā)現(xiàn):1.EKG:竇性心律，左室肥厚，T波改變;2胸片:兩肺紋理增多，亦未行治療。近一周患者情緒波動(dòng)后胸悶癥狀頻繁發(fā)作，入院前七天活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶，為心前區(qū)悶堵感，伴大汗淋漓，無(wú)放射痛，無(wú)明顯氣促，癥狀持續(xù)約15分鐘，當(dāng)時(shí)來(lái)我院門診就診，測(cè)血壓170/100mmHg，查心電圖示:竇性心律，左室肥厚，T波改變。考慮“高血壓、冠心病”給予燈盞草靜脈點(diǎn)滴及麝香保心丸對(duì)癥治療，癥狀緩解。入院前三天患者上述癥狀再次發(fā)作，伴頭暈，無(wú)黑朦、暈厥，癥狀持續(xù)15分鐘左右，當(dāng)時(shí)赴第十人民醫(yī)院就診，查心、電圖結(jié)果同上，心肌酶譜正常，給予“丹參”等治療，患者胸悶癥狀仍時(shí)有發(fā)作，無(wú)明顯氣促，無(wú)發(fā)熱、咳嗽，夜間尚能平臥，尿量無(wú)明顯變化。今來(lái)本院急診復(fù)診，查頭顱CT:基底節(jié)腔梗。急診遂以“腦梗，高血壓病”收入病房?；颊甙l(fā)病以來(lái)神志清楚，精神軟，胃納欠佳，睡眠可，二便正常，無(wú)近期體重下降?；颊撸铤Q忠，男，53歲。入院時(shí)間:2010-07-13。主訴:發(fā)現(xiàn)肌酐升高3年，維持性血透10月，浮腫半年?，F(xiàn)病史:患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)泡沫尿、夜尿增多，一般3-4次，當(dāng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)皮疹，無(wú)口腔潰瘍，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)眼瞼、雙下肢水腫，于長(zhǎng)海醫(yī)院檢查，查尿蛋白陽(yáng)性，血肌酐大于300umol/L，給予腎衰寧、開(kāi)同等藥物治療。以后復(fù)查腎功能指標(biāo)進(jìn)行性升高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓高，血壓最高時(shí)約為180/100mmHg，服用洛丁新等治療，血壓控制欠佳(140-190/60-100mmHg)。09.7查肌酐600umol/L，于長(zhǎng)海醫(yī)院行“頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置入術(shù)”，并開(kāi)始維持性血液透析治療。09.11月就近轉(zhuǎn)我院血透室治療，維持每周3次血液透析，每次血透4小時(shí)，每次脫水4KG左右，后尿量逐漸減少(具體不詳)，同時(shí)應(yīng)用益比奧糾正貧血。近半年患者飲食、飲水均不控制，透析間歇體重增長(zhǎng)5,8kg，給予增加透析劑量，但患者依從性仍差，并逐漸出現(xiàn)全身浮腫、雙下肢乏力，時(shí)有站立不穩(wěn)，經(jīng)常跌倒。近1周上述癥狀加重，且伴咳嗽、咳白色粘痰，無(wú)痰血，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)失語(yǔ)，無(wú)耳鳴，無(wú)二便失禁，無(wú)肢體偏癱，頭暈。為進(jìn)一步診治，門診擬“慢性腎衰竭”收入病房。患者自發(fā)病以來(lái)，一般情況差，精神差，食欲尚可，睡眠欠佳，大便秘結(jié)，小便量約150ml/24小時(shí)，否認(rèn)近期體重明顯減輕。15年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖增高，在外院明確診斷為“2型糖尿病”，初始口服降糖藥物治療，近10年因血糖控制不佳，應(yīng)用胰島素治療。近5年視力進(jìn)行性下降，現(xiàn)僅有光感?；颊咂綍r(shí)不注意飲食控制，自規(guī)律性血透后，患者經(jīng)常暴飲暴食，更不注意血糖控制，胰島素應(yīng)用極不規(guī)范（或少用，甚至不用），血糖波動(dòng)大，最高時(shí)為血糖50mmol/L，低時(shí)2mmol/L。09.9因尿儲(chǔ)留予長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿。09.10月前“腦梗”住院，未遺留后遺癥。否認(rèn)“心臟病”史。否認(rèn)肝炎、血吸蟲(chóng)、傷寒等其他傳染病史。否認(rèn)食物過(guò)敏史，否認(rèn)青霉素類、鏈霉素類等藥物過(guò)敏史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)外傷史。隨社會(huì)預(yù)防接種。持續(xù)頭暈7小時(shí)伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心、、嘔吐。【現(xiàn)病史】患者入院前7小時(shí)在冷水沖頭后突然出現(xiàn)頭暈、耳鳴，出冷汗，伴視物旋轉(zhuǎn)，反復(fù)惡心、嘔吐8次，非噴射性，均為胃內(nèi)容物，無(wú)明顯頭痛，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)黑朦、耳聾，1/41頁(yè)無(wú)兩便失禁、四肢抽搐，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)肢體偏癱，無(wú)腹瀉、腹痛，無(wú)嘔血、黑便，遂呼叫120送入本院急診。當(dāng)時(shí)測(cè)血壓183/92mmHg，查快速肌鈣蛋白I0.01ng/ml快速葡萄糖20.0mmol/L?快測(cè)定尿素4.98mmol/L快測(cè)定肌酐70.00umol/L快測(cè)定尿酸342.00umol/L快肌酸激酶112.00U/L快速鉀3.6mmol/L快速鈉138.0mmol/L快速氯104.0mmol/L快速CK-MB8.0U/L，血常規(guī):血常規(guī)白細(xì)胞6.4x10人9/L紅細(xì)胞4.63x10人12/L血紅蛋白146g/L，血?dú)夥治?PH7.39PCO236.00mmHgPO282.00mmHgHCO3-21.00mmol/L?tCO223.00mmol/L?SBE-3.00mmol/LSBC22.00mmol/L?ABE-2.00mmol/L?sO296.00%。復(fù)測(cè)血糖14.0mmol/L。頭顱CT:1.輕度腦萎縮2.雙側(cè)篩竇輕度炎癥。心電圖:竇性心律完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。給予消心痛、法莫替丁等治療并予留觀，留觀期間患者曾嘔咖啡色液體1次，約20ml，查嘔吐物隱血試驗(yàn)(化學(xué)法)++。現(xiàn)患者仍覺(jué)頭暈不適，故急診擬“頭暈待查:高血壓、糖尿??？上消化道出血”收入病房。主訴:咳嗽、咳痰4年，再發(fā)1天伴氣急?，F(xiàn)病史:患者4年余前始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于冬春季發(fā)作，每年發(fā)病時(shí)間小于3月。入院前1天傍晚無(wú)明顯誘因咳嗽、咳痰再次發(fā)作，痰量中等，為黃膿痰，不易咳出，伴氣急，但無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，稍有胸悶，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸痛，無(wú)心、悸，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐。無(wú)咯血、痰血，無(wú)盜汗、乏力。即來(lái)我院急診就診，測(cè)血壓220/90mmHg，查胸片:1.兩肺紋理增多2.主動(dòng)脈硬化。心、電圖:1.竇性心律2.I?房室傳導(dǎo)阻滯3.左室高電壓，擬“支氣管炎”予頭孢呋辛抗感染、氨溴索曲坦、喘定平喘及吸氧治療，患者自覺(jué)氣急無(wú)好轉(zhuǎn)，又予消心痛擴(kuò)冠，甲強(qiáng)龍平喘治療，患者癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)。今為進(jìn)一步診治，急診擬“肺部感染”收入病房?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，一般情況可，精神穩(wěn)定，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。否認(rèn)近期體重減輕?？人?、咳痰半月伴發(fā)熱4天?！粳F(xiàn)病史】患者于半月前(2010.6.24)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，初癥狀不明顯，患者未引起重視，后咳嗽、咳痰癥狀漸加重，痰為黃粘痰，有時(shí)不易咳出，初時(shí)無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)盜汗、咯血、乏力，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)氣促，無(wú)胸痛、刺激性咳嗽，無(wú)消瘦，在家口服“頭孢類''及“川貝”等藥物，癥狀無(wú)緩解。入院前1周來(lái)我院急診求治，測(cè)體溫37.4?，查血常規(guī):白細(xì)胞9.9x10人9/L紅細(xì)胞4.71x10人12/L血紅蛋白131g/L紅細(xì)胞壓積0.431紅細(xì)胞平均體積91.5fl平均血紅蛋白量27.8pg平均血紅蛋白濃度304.2g/L?血小板193x10A9/L淋巴細(xì)胞比率21.5%中值細(xì)胞比率6.1%中性細(xì)胞比率72.4%C反應(yīng)蛋白35mg/L。胸片:兩肺支氣管炎改變，心影增大，予“頭孢美唑”抗感染治療2天，癥狀無(wú)明顯緩解，復(fù)測(cè)體溫37.8?，改用“克林霉素”抗感染治療3天，體溫退至正常，但咳嗽、咳痰癥狀仍明顯，再次改用“磷霉素”抗感染治療3天，療效仍欠佳。今為進(jìn)一步診治，門診擬“肺部感染“收入病房?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，一般情況可，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠可，二便正常。否認(rèn)近期體重減輕。【既往史】既往往否認(rèn)有慢性咳嗽、咳痰史。有“高血壓”病史41年，最高血壓170/100mmHg左右，平素服用“賴諾普利”，血壓控制于140/90mmHg左右。今年5月因左側(cè)下肢不適于第十人民醫(yī)院診斷“腰4椎間盤(pán)滑脫”，予以口服藥物治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)。7年前偶有胸悶、心悸癥狀，于我院急診診斷“冠心病永久性房顫”，長(zhǎng)期服用“倍他樂(lè)克”治療，癥狀發(fā)作時(shí)加用地高辛。1985年于外院診斷“甲亢”，服藥4年后控制良好。否認(rèn)糖尿病史。2/41頁(yè)否認(rèn)食物過(guò)敏史，否認(rèn)青霉素、鏈霉素等藥物過(guò)敏史。否認(rèn)認(rèn)肝炎、血吸蟲(chóng)、傷寒等傳染病史。否認(rèn)外傷、輸血史。隨社會(huì)預(yù)防接種。近1月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、嗜睡，感后頸部牽拉不適，曾于4.27在我院門診就診，測(cè)血壓150/90mmHg，頭顱CT:右側(cè)基底節(jié)、雙側(cè)半卵圓中心、腔梗，予血栓通、腦復(fù)康等治療12天，癥狀好轉(zhuǎn)。此后也偶有頭暈不適，門診給予拜阿司匹林、培元通腦等口服藥物治療。本次于入院前1天夜間如廁時(shí)突然出現(xiàn)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴，無(wú)二便失禁，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肢體偏癱，無(wú)言語(yǔ)不利，無(wú)昏迷、無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)胸悶、心悸，遂來(lái)我院急診求治，當(dāng)時(shí)神清，測(cè)血壓220/120mmHg，四肢肌力正常，病理征（-），予甘油果糖、硝酸異山梨脂擴(kuò)血管等治療，患者頭暈稍緩解。入院當(dāng)天中午午休后起床再次出現(xiàn)頭暈癥狀，仍無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭痛，遂來(lái)我院門診復(fù)診，測(cè)血壓210/120mmHg，今為進(jìn)一步診治，門診擬“腦梗塞”收入病房。主訴:口干、多飲、多尿1月伴消瘦，加重一周?，F(xiàn)病史:患者于入院前1月起，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)口干、多飲（每日約1熱水瓶）、消瘦（近一月減輕約6kg），尿量較前稍有增多，具體量未測(cè)。感乏力，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯納亢、多食、心慌、怕熱、多汗、情緒易激、四肢感覺(jué)異常、雙手震顫等癥狀。6月3日來(lái)我院糖尿病?？凭驮\，查空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖26.3mmol/L，尿酮體++，尿蛋白-。同時(shí)測(cè)血壓140/100mmHg，本擬“高血壓、糖尿病”予以藥物治療，但患者未遵從治療，僅控制飲食。近1周患者自覺(jué)上述癥狀明顯加重，雙下肢明顯乏力，無(wú)麻木、疼痛，無(wú)浮腫，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿，無(wú)夜尿增多，無(wú)頭昏，無(wú)視物模糊，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)不清等癥狀。故患者再次來(lái)我院門診就診，查糖化血紅蛋白9.4，C-肽3.17ng/ml胰島素59.61pmol/L，血粘度正常，總膽紅素20.1umol/L?直接膽紅素7.4umol/L?谷丙轉(zhuǎn)氨酶41U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶31U/L堿性磷酸酶83U/L總蛋白79.1g/L白蛋白50.1g/L球蛋白29.0g/L白球比值1.7總膽汁酸1.7umol/L谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶67U/L?尿素7.7mmol/L?肌酐69umol/L尿酸382umol/L葡萄糖19.1mmol/L果糖胺417umol/L?總膽固醇5.8mmol/L?甘油三酯2.6mmol/L?高密度脂蛋白膽固醇0.84mmol/L?低密度脂蛋白膽固醇3.79mmol/L?載脂蛋白A1.0g/L?載脂蛋白B1.4g/L?脂蛋白(a)25.0mg/L，下肢動(dòng)脈彩超:雙側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙。頸動(dòng)脈彩超:兩側(cè)頸動(dòng)脈血流通暢。腹部彩超:脂肪肝，測(cè)血壓120/90mmHg，今為進(jìn)一步治療，門診擬“2型糖尿病、高血壓”收入病房。反復(fù)胸悶、氣促5年，再發(fā)1周伴雙下肢水腫。【現(xiàn)病史】患者近5年來(lái)出現(xiàn)反復(fù)胸悶、氣促，以勞累或活動(dòng)后多發(fā)，無(wú)胸痛，無(wú)心、悸，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)端坐呼吸，無(wú)夜間呼吸困難，無(wú)咯粉紅色泡沫樣痰等，曾就診于第十人民醫(yī)院，目前診斷為“冠心病”，并予SSS型心臟起搏器安置術(shù)，具體診治經(jīng)過(guò)不詳。但患者胸悶、氣促頻繁發(fā)作，多次在外院門診就診及住院治療，多次查心電圖:房顫，明確診斷為“冠心病、房顫”，給予“地高辛、異樂(lè)定、捷賜瑞”等口服藥物治療，病程中患者時(shí)有間歇性雙下肢浮腫，服用“速尿、安體舒通”后浮腫可消退。本次于入院前1周患者又出現(xiàn)胸悶、氣促，無(wú)胸痛或肩背部放射痛，無(wú)端坐呼吸，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)咯血，無(wú)大汗淋漓，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，病初未予重視，但上述癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫，尿量減少，故昨于家屬陪同下至仁和醫(yī)院急診內(nèi)科就診，胸部CT:右上肺纖維化、鈣化灶，兩下肺感染，左下肺占位性病變不除外，心影增大，起搏器安置中，右側(cè)葉間胸膜結(jié)節(jié)狀增厚，雙側(cè)胸腔積液伴胸膜增厚;血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜:正常，腦利鈉肽:277pg/ml，3/41頁(yè)隨機(jī)血糖:7.4mmol/L，腎功能:尿素7.2mmol/L，肌酐125umol/L，心電圖:竇律，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，T波倒置，ST-T異常，左心室肥大，予“頭孢西丁、銀杏達(dá)莫”等靜滴，患者癥狀稍有好轉(zhuǎn)，今來(lái)我院內(nèi)科就診，未予特殊處理，直接擬診為“冠心病、肺部感染”收入我科病房以進(jìn)一步診治。主訴:口干、多飲、多尿1月伴消瘦，加重一周?，F(xiàn)病史:患者于入院前1月起，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)口干、多飲（每日約1熱水瓶）、消瘦（近一月減輕約6kg），尿量較前稍有增多，具體量未測(cè)。感乏力，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯納亢、多食、心慌、怕熱、多汗、情緒易激、四肢感覺(jué)異常、雙手震顫等癥狀。6月3日來(lái)我院糖尿病?？凭驮\，查空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖26.3mmol/L，尿酮體++，尿蛋白-。同時(shí)測(cè)血壓140/100mmHg，本擬“高血壓、糖尿病”予以藥物治療，但患者未遵從治療，僅控制飲食。近1周患者自覺(jué)上述癥狀明顯加重，雙下肢明顯乏力，無(wú)麻木、疼痛，無(wú)浮腫，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿，無(wú)夜尿增多，無(wú)頭昏，無(wú)視物模糊，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)不清等癥狀。故患者再次來(lái)我院門診就診，查糖化血紅蛋白9.4，C-肽3.17ng/ml胰島素59.61pmol/L，血粘度正常，總膽紅素20.1umol/L?直接膽紅素7.4umol/L?谷丙轉(zhuǎn)氨酶41U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶31U/L堿性磷酸酶83U/L總蛋白79.1g/L白蛋白50.1g/L球蛋白29.0g/L白球比值1.7總膽汁酸1.7umol/L谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶67U/L?尿素7.7mmol/L?肌酐69umol/L尿酸382umol/L葡萄糖19.1mmol/L果糖胺417umol/L?總膽固醇5.8mmol/L?甘油三酯2.6mmol/L?高密度脂蛋白膽固醇0.84mmol/L?低密度脂蛋白膽固醇3.79mmol/L?載脂蛋白A1.0g/L?載脂蛋白B1.4g/L?脂蛋白(a)25.0mg/L，下肢動(dòng)脈彩超:雙側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙。頸動(dòng)脈彩超:兩側(cè)頸動(dòng)脈血流通暢。腹部彩超:脂肪肝，測(cè)血壓120/90mmHg，今為進(jìn)一步治療，門診擬“2型糖尿病、高血壓”收入病房。腦梗：患者于入院前2天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、雙下肢乏力，行走不穩(wěn)，伴視物旋轉(zhuǎn)，尤其在體位改變時(shí)癥狀明顯加重，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙、黑朦、耳鳴、耳聾，無(wú)兩便失禁、四肢抽搐，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)肢體偏癱。慢支：患者4年余前始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于冬春季發(fā)作，每年發(fā)病時(shí)間小于3月。入院前1天傍晚無(wú)明顯誘因咳嗽、咳痰再次發(fā)作，痰量中等，為黃膿痰，不易咳出，伴氣急，但無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，稍有胸悶，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)胸痛，無(wú)心、悸，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐。無(wú)咯血、痰血，無(wú)盜汗、乏力。即來(lái)我院急診就診。墜積性肺炎：入院前3天家屬發(fā)現(xiàn)患者咳嗽，痰多，痰液白色粘稠不易吸出，無(wú)明顯畏寒發(fā)熱，無(wú)明顯胸悶、氣促，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難、粉紅色泡沫痰，無(wú)明顯意識(shí)障礙，無(wú)刺激性咳嗽、痰中帶血，無(wú)午后低熱、夜間盜汗，家屬曾在家中自行用吸痰器吸出少量白色粘痰，無(wú)黃膿痰、腥臭痰，患者癥狀呈緩慢進(jìn)行性加重，遂于今日來(lái)本院門診求治，門診直接以“肺部感染，腦梗后遺癥”收入病房。反復(fù)咳、痰3年，再發(fā)伴氣喘1天【現(xiàn)病史】患者3年前開(kāi)始每于秋冬季節(jié)或天氣變化時(shí)，易出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，咳痰，咳白痰，4/41頁(yè)無(wú)氣喘，無(wú)胸悶、胸痛、咯血、刺激性干咳、盜汗，每年累計(jì)超過(guò)3個(gè)月，病初多于附近地段醫(yī)院及我院內(nèi)科門急診隨訪，予抗感染、止咳化痰治療后癥狀可緩解。曾明確診斷為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”。昨日患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為少許白色膿痰，不易咳出，伴有氣喘，夜間氣喘有所加重，靜息狀態(tài)下即有氣喘，不能平臥，有胸悶、雙下肢浮腫，無(wú)發(fā)熱、畏寒、盜汗，無(wú)胸痛、心悸，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)咯血、痰中帶血，無(wú)咳粉紅色泡沫狀痰，無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉。至同濟(jì)醫(yī)院就診，查胸片:右下肺炎癥，血常規(guī):白細(xì)胞12.2x10人9