主動(dòng)脈夾層的護(hù)理

主動(dòng)脈夾層的護(hù)理貴州省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

徐貴第1頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的概述發(fā)病機(jī)制及分型

主動(dòng)脈夾層的治療臨床表現(xiàn)及輔助檢查主要內(nèi)容主動(dòng)脈夾層的護(hù)理第2頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的概述主動(dòng)脈夾層

(AorticDissecctionAD)是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)

,導(dǎo)致血管壁分層第3頁，共34頁。解剖正常主動(dòng)脈第4頁，共34頁。主動(dòng)脈弓左鎖骨下胸主動(dòng)脈頭臂干右鎖骨下動(dòng)脈橫膈第5頁，共34頁。右腎動(dòng)脈左腎動(dòng)脈

髂總動(dòng)脈

肝動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈腹腔干AbdominalAorta第6頁，共34頁。第7頁，共34頁。ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery第8頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制1主動(dòng)脈內(nèi)膜的退行性變，內(nèi)膜撕裂后高壓血流進(jìn)入中層2中層囊性壞死，中層滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力增高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂3內(nèi)膜撕裂口好發(fā)于主動(dòng)脈應(yīng)力最強(qiáng)部位1主動(dòng)脈內(nèi)膜的退行性變，內(nèi)膜撕裂后高壓血流進(jìn)入中層2中層囊性壞死，中層滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力增高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂3內(nèi)膜撕裂口好發(fā)于主動(dòng)脈應(yīng)力最強(qiáng)部位第9頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的易患因素高血壓主動(dòng)脈粥樣硬化占70%～90%text1內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄3主動(dòng)脈中層病變2妊娠主動(dòng)脈炎創(chuàng)傷41第10頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的病理主動(dòng)脈夾層早期中層囊性壞死處→局灶性破壞、出血→形成血腫→逐漸將中層撕開→向內(nèi)、外及兩側(cè)延伸→局灶性夾層血腫。內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動(dòng)脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠(yuǎn)端及主動(dòng)脈的各大分支擴(kuò)展形成廣泛的夾層。夾層遠(yuǎn)端可再次破入內(nèi)膜與主動(dòng)脈貫通，形成雙通道主動(dòng)脈，病情可轉(zhuǎn)為相對緩解。第11頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的分型--11、DeBakey分型：是根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍將本病分為三型DeBakeyI型DeBakeyII型DeBakeyIII型第12頁，共34頁。DeBakeyI型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超越主動(dòng)脈弓，直至腹主動(dòng)脈，此型最為常見。第13頁，共34頁。DeBakeyII型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍局限于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓。第14頁，共34頁。DeBakeyIII型：內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈。第15頁，共34頁。 A型：凡升主動(dòng)脈受累者為A型（包括I型和II型）又稱近端型主動(dòng)脈夾層的分型--2Stanford分型B型：未累及升主動(dòng)脈者為B型（相當(dāng)于DeBakeyIII型）又稱遠(yuǎn)端型第16頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)1、疼痛首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛、腹部劇痛，與AMI時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同，疼痛有遷移的特征，提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位胸痛可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見于Ⅲ型ＡＤ

第17頁，共34頁。2、休克及血壓異常患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。不少患者原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)第18頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)3、心血管系統(tǒng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，甚至心力衰竭。脈搏改變：多見于頸、肱或股動(dòng)脈，一側(cè)脈搏減弱或消失，反映主動(dòng)脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動(dòng)或在胸骨上窩可觸到搏動(dòng)性腫塊。心包摩擦音：夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。胸腔積液，夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。第19頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)4、神經(jīng)系統(tǒng)主動(dòng)脈夾層沿?zé)o名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈向上擴(kuò)展休克頭暈、神智模糊、定向力障礙失語、嗜睡、昏厥、昏迷或?qū)?cè)偏癱、反射減弱或消失病理反射（+）、同側(cè)失明、眼底檢查呈現(xiàn)視網(wǎng)膜蒼白等腦或脊髓急性供血不足第20頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)5、壓迫癥狀壓迫腹腔動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑糞等癥狀；壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)引起霍納（Horner）綜合征；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征；累及腎動(dòng)脈可有血尿、尿閉及腎缺血后血壓增高。第21頁，共34頁。輔助檢查2.食管超聲心動(dòng)圖3.CT4.MRI5.血管內(nèi)超聲1.主動(dòng)脈造影MRI為診斷金標(biāo)準(zhǔn)第22頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的治療原則1、內(nèi)科保守治療：

減慢心率、鎮(zhèn)靜止痛、控制血壓較理想的藥物為β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物控制高血壓的藥物

硝普鈉鎮(zhèn)靜劑通便藥對癥、支持治療第23頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的治療原則外科手術(shù)治療

StanfordA型（相當(dāng)于DebakeyI型和II型）需要外科手術(shù)治療。

DebakeyI型：升主動(dòng)脈+主動(dòng)脈弓人工血管置換術(shù)+改良支架象鼻手術(shù)。

DebakeyII型：升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)，如果合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或冠狀動(dòng)脈受累，同時(shí)需做主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和Bentall's手術(shù)。第24頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的治療原則介入治療StanfordB型（相當(dāng)于DeBakeyIII型）的首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)，必要時(shí)外科手術(shù)治療。第25頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的護(hù)理評估評估疼痛部位、性質(zhì)、時(shí)間程度，評估血壓水平及降壓治療效果評估患者心理狀態(tài)評估患者有無壓迫癥狀，如頭暈惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等第26頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施1、嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度，使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善，進(jìn)行疼痛的連續(xù)性評估；觀察有無頭暈，惡心、嘔吐、聲音嘶啞、脈搏改變等壓迫癥狀。2、嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，控制血壓可維持在90～120/60～90mmHg，右腦梗塞的病人可適當(dāng)維持再140mmHg左右，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。第27頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施3、心理護(hù)理：因劇烈的疼痛，患者易產(chǎn)生煩躁不安、精神緊張、焦慮心理，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，及時(shí)與患者溝通。4、絕對臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位，避免過多活動(dòng)及劇烈咳嗽，進(jìn)行生活護(hù)理。第28頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施5、 用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用減慢心率，控制血壓的藥物時(shí)，應(yīng)密切觀察生命體征、心電圖、尿量及疼痛等情況。硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超過6h應(yīng)重新配制。大劑量或使用時(shí)間長時(shí)應(yīng)注意有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。第29頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施6、飲食要求：以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和低鹽低脂的食物。7、排泄護(hù)理：保持大便通暢，減少便秘，必要時(shí)給予通便藥物，以減少因排便用力致血壓驟升，導(dǎo)致的夾層的破裂。第30頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層的護(hù)理措施8、皮膚護(hù)理：定時(shí)協(xié)助患者床上翻身，動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少患者自己用力，以免加重病情，使用氣墊床、受壓部位減壓保護(hù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。9、保證搶救藥品及物品處于功能位，發(fā)生病情變化時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對癥處置。第31頁，共34頁。主動(dòng)脈夾層患者的健康教育戒煙戒酒低鹽低脂飲食堅(jiān)持服藥控制血壓自測脈搏調(diào)整心態(tài)心情舒暢避免激動(dòng)門診復(fù)查不適隨診避免復(fù)發(fā)延長生命按時(shí)休息勞逸結(jié)合循序漸進(jìn)第32頁，共34頁。ThankYou!第33頁，共34頁。內(nèi)容梗概主動(dòng)脈夾層的護(hù)理。是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi),導(dǎo)致血管壁分層。主動(dòng)脈內(nèi)膜的退行性變，內(nèi)膜撕裂后高壓血流進(jìn)入中層。中層囊性壞死，中層滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力增高導(dǎo)致內(nèi)膜撕裂。主動(dòng)脈夾層早期中層囊性壞死處→局灶性破壞、出血→形成血腫→逐漸將中層撕開→向內(nèi)、外及兩側(cè)延伸→局灶性夾層血腫。內(nèi)膜破口靠近瓣環(huán)可致主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。夾層內(nèi)血腫常破入心包腔內(nèi)形成心包填塞，也可破入縱隔、左胸腔和腹腔。主動(dòng)脈內(nèi)壓力高，夾層可向遠(yuǎn)端及主動(dòng)脈的各大分支擴(kuò)展形成廣泛的夾層。內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展范圍累及降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈。B型：未累及升主動(dòng)脈者為B型（相當(dāng)于DeBakeyIII型）又稱遠(yuǎn)端型。首發(fā)癥狀