黃仕沛教授課件

炙甘草湯小議及其在臨床上的應(yīng)用廣州市越秀區(qū)中醫(yī)院黃仕沛

來(lái)源

本方出自《傷寒論》第177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！币惨?jiàn)于《金匱要略?虛勞》附方?！肚Ы鹨矸健贰爸烁什轀辉茝?fù)脈湯。治虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動(dòng)如常，不出百日，危急者十一日死?！薄督饏T要略?肺痿》附方?！锻馀_(tái)》“炙甘草湯，治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者?！?/p>

組成甘草四兩（炙）、生姜三兩、人參二兩、生地黃一斤、桂枝三兩、阿膠二兩、麥門(mén)冬半升、麻仁半升、大棗三十枚。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服。關(guān)于本方的方證及病機(jī)

（1）心動(dòng)悸

心悸是一種自覺(jué)癥狀，患者感覺(jué)到自己的心臟跳動(dòng)的一種不適現(xiàn)象。

仲景書(shū)上的“心動(dòng)悸”與心下悸、氣上沖、驚、悸而煩、胸滿等都有可能是“悸”或與“悸”有關(guān)的不同表述。

（2）脈結(jié)代

“脈結(jié)代”是間歇脈的并稱(chēng)

《傷寒論》178條對(duì)結(jié)代脈作了很淸楚的注釋?zhuān)骸懊}按之來(lái)緩，時(shí)一止復(fù)來(lái)者，名曰結(jié)。又脈來(lái)動(dòng)而中止，更來(lái)小數(shù)，中有還者反動(dòng)，名曰結(jié)，陰也。脈來(lái)動(dòng)而中止，不能自還，因而復(fù)動(dòng)者，名曰代，陰也。得此脈者，必難治。”

（3）關(guān)于第177條“傷寒”二字。柯雪帆認(rèn)為不應(yīng)怱略本條經(jīng)文中冠首的“傷寒”二字。

（4）本方證病機(jī)及臨床使用指征本方證的病機(jī)為陰陽(yáng)氣血倶虛是毫無(wú)疑義的。但氣血陰陽(yáng)之虛又應(yīng)以陰虛血虛為主。(3)炙甘草湯是桂枝去芍藥湯??化而來(lái)，此方離開(kāi)桂枝則通陽(yáng)復(fù)脈無(wú)從說(shuō)起仲景條文中涉及“悸”或類(lèi)似“悸”的條文約有二十多處。方劑近二十首，其中十六首用上桂枝而與“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”最為近似的是第21條：“太陽(yáng)病下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！贝蠖嘧⒓艺J(rèn)為芍藥陰寒酸斂，不利于胸陽(yáng)的伸展。故21條方證要去芍藥。但我以為心悸（胸滿）而又與間歇脈并見(jiàn)才是必去芍藥的原因胸滿很多時(shí)是心悸的不同表述，但有些胸滿未必就是心悸，很多時(shí)仍用芍藥的，如柴胡桂枝湯之“心下支結(jié)”，大柴胡湯之“心下急，郁郁微煩”，“心下滿痛”，都不忌芍藥。即使心悸如果沒(méi)有與間歇并見(jiàn)，也未必一定要去芍藥。（二）本方其他用藥特點(diǎn)（1）酒本方以清酒七升，水八升煎煮。是仲景一個(gè)特色。酒起到“溶媒作用”，有利于地黃、麥冬等有效成分析出。（2）麻仁不應(yīng)以為麻仁只是潤(rùn)燥通便而怱略之。也不應(yīng)以為不可解而以他藥代之。徐靈胎說(shuō)過(guò)：“一藥有一藥之性情功效”。（3）大棗大棗也是容易被人忽視的一味，此方用三十枚是仲景方中用大棗最重者

（三）關(guān)于本方劑量（四）關(guān)于本方的煎服法

本方經(jīng)典煎服法：“上九味，以淸酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服?！北痉剿仆?，大多醫(yī)者認(rèn)為不用酒，效果稍遜，我臨床觀察也有同感。故病重者大多加酒。煎好的藥液稠厚香甜，酒精已揮發(fā)殆盡，即使不能飲酒者也無(wú)妨。案一按：此例患者，一劑起效。連服數(shù)月，肌膚胖嫩，膚色白里透紅。相信此方能增肥美容。此患者經(jīng)此一役后，至12月15日，其女兒又來(lái)電說(shuō)她聲音嘶啞，我即往視之。聽(tīng)其訴說(shuō)聲音嘶啞外，咽喉又干又痛。察其舌雖非如上次舌干光紅，唇干焦開(kāi)裂。但紅而少苔?！督饏T》：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門(mén)冬湯主之?！奔匆栽禁湺?0克。兩劑聲開(kāi)。前后共進(jìn)八劑而痊又過(guò)一月，2012年1月20日，數(shù)天前發(fā)熱后，忽意識(shí)模糊，胡言亂語(yǔ)，煩躁，夜不眠。舌更紅而少苔，如剝油豬腰，舌邊潰瘍。主管西醫(yī)謂是腦缺氧，疑腦梗塞。此“心中煩，不得臥”。乃真陰虧損，壯火復(fù)熾，元神不守。即以黃蓮阿膠雞子黃湯。五劑而諸證悉除又三月，2012年月31日，家屬又來(lái)電說(shuō)今日突然又語(yǔ)言表達(dá)障礙，間有亂語(yǔ)，CT報(bào)告說(shuō)是“腦梗塞”。又往視之，見(jiàn)其心中了了但不能表達(dá)。兒女親朋名字均叫不出。寫(xiě)一首唐詩(shī)給她讀，卻認(rèn)不出字。心情十分焦躁。舌象又是略紅少苔?！督饏T》防已地黃湯“治病如狂狀，妄行，獨(dú)語(yǔ)不休，無(wú)寒熱，其脈浮?！彼旆嘛L(fēng)引湯法合防己地黃湯。生地用120克，并重用金石介類(lèi)。三劑。服藥后，其女兒來(lái)電說(shuō)已可以講出子女名字，能與來(lái)訪者對(duì)答如常綜觀四次戰(zhàn)役，均圍繞陰虛兩字。但用方各異。假如只論陰虛陽(yáng)虛，用藥漫無(wú)邊際，方不對(duì)證，效必不應(yīng)。誠(chéng)如徐靈胎說(shuō)：“今則以古圣之法為卑鄙不足道，又不能指出病名，惟以陽(yáng)虛陰虛肝氣腎弱等套語(yǔ)概之?！笔墙K屬無(wú)功的

案四：此例“脈