主動(dòng)脈瓣狹窄的麻醉課件

主動(dòng)脈狹窄瓣的麻醉學(xué)習(xí)一.術(shù)前訪視二.術(shù)中誘導(dǎo)三.影響心肌氧供及氧耗的因素四.體外循環(huán)停機(jī)后麻醉注意事項(xiàng)主狹病人術(shù)前訪視詢問(wèn)病人病史，是否出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、暈厥、腹脹、疲倦、外周水腫等。查體：肺呼吸音是否正常，心臟有無(wú)雜音、心率、心律是否正常，肝脾有無(wú)增大和外周水腫，以便對(duì)病人心功能狀態(tài)做出正確評(píng)價(jià)。同時(shí)了解病人既往史。（手術(shù)、麻醉史、用藥史和過(guò)敏史等）實(shí)驗(yàn)室檢查1、X線：1）早期心影可無(wú)改變，病變加重后示左心室增大，心臟左緣向左下延長(zhǎng)，升主動(dòng)脈可顯示狹窄后擴(kuò)大。2）主動(dòng)脈瓣區(qū)鈣化，為主動(dòng)脈瓣狹窄的確證。2、心電圖：顯示電軸左偏、左心室肥大、勞損、T波倒置，一部分可出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯或心房顫動(dòng)。晚期可有肺淤血征象。麻醉誘導(dǎo)

主狹患者以小量術(shù)前用藥為主，既鎮(zhèn)靜不致引起心動(dòng)過(guò)速，又避免過(guò)度降低前后負(fù)荷。常用嗎啡0.05-0.1mg/kg,東莨菪堿0.2-0.3mg,肌內(nèi)注射；或咪達(dá)唑侖1-3mg肌注;舒芬0.5-1ug/kg。誘導(dǎo)和維持麻醉時(shí)應(yīng)備好a受體興奮劑如去氧腎，積極治療誘導(dǎo)過(guò)程中的收縮壓和舒張壓的降低。主狹患者圍術(shù)期處理的要點(diǎn)1.增加左心室的前負(fù)荷2.降低心率，維持竇性節(jié)律，保持心肌收縮力不變3.增加后負(fù)荷，維持肺循環(huán)阻力不變?nèi)绻颊叱霈F(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，使用硝酸甘油應(yīng)非常小心，因?yàn)樗鼘?duì)前負(fù)荷和動(dòng)脈壓的影響可加重心肌缺血。為了預(yù)防低血壓-心肌缺血-心室功能障礙-加重低血壓的惡性循環(huán)，必須維持足夠的灌注壓。心動(dòng)過(guò)緩是主狹病人發(fā)生低血壓的常見(jiàn)原因。主狹病人左心室高度肥厚，心肌灌注常不充分，心臟停搏液不易使心肌全層停搏，復(fù)蘇時(shí)可能出現(xiàn)“石頭心”，心肌處于痙攣狀態(tài)，也可能出現(xiàn)室性心律。三、心肌氧供冠狀動(dòng)脈灌注冠狀動(dòng)脈灌注壓=主動(dòng)脈舒張壓–左室舒張末壓生理情況下冠脈血流主要依賴局部代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)范圍50－120mmHg如何盡可能提高或維持冠脈血供，降低心肌氧耗

１、心率，心率下降使舒張期延長(zhǎng)，心肌氧耗降低，但由于左室流出道狹窄，過(guò)低的心率很容易導(dǎo)致心排量下降，因此術(shù)中應(yīng)維持正常偏低的心率(70-80bpm)，避免心率過(guò)快或過(guò)慢.

3、前負(fù)荷由于右室流出道梗阻，左室收縮必須依賴于較高的壓力和容量負(fù)荷以維持心排血量，因此主動(dòng)脈瓣狹窄狹窄患者對(duì)容量不足非常敏感。4、后負(fù)荷后負(fù)荷代償性升高且相對(duì)固定，維持正常的冠脈灌注壓，避免舒張壓過(guò)低。5、心肌收縮力代償期患者心肌收縮力往往沒(méi)有問(wèn)題，對(duì)已有充血性心衰的患者小劑量的正性肌力藥物可能有用，但不宜過(guò)量以免增加心肌氧耗6、藥物的應(yīng)用硝酸甘油并不能改善心內(nèi)膜下缺血，其應(yīng)用僅限于改善心室過(guò)高的容量負(fù)荷，應(yīng)謹(jǐn)慎小劑量使用以免導(dǎo)致前負(fù)荷過(guò)度下降。7、監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)心肌缺血、心律失常和前負(fù)荷。

四、體外循環(huán)停機(jī)后12點(diǎn)麻醉注意事項(xiàng)1.首先要維持循環(huán)功能穩(wěn)定。2.若心臟充盈差，血壓下降時(shí)，可根據(jù)GVP、左房壓或PCWP值，將體外循環(huán)貯血池內(nèi)的血液分次緩慢輸入，并密切注意血壓反應(yīng)。3.停止體外循環(huán)后，若心臟漲滿，心率逐漸減慢，血壓迅速下降，用正性變力性作用藥物和血管擴(kuò)張藥物無(wú)效時(shí)，應(yīng)重新轉(zhuǎn)機(jī)輔助循環(huán)。4.仔細(xì)觀察心電圖，注意是否有心肌缺血、傳導(dǎo)阻滯以及起搏器工作是否正常。5.血流動(dòng)力學(xué)狀況穩(wěn)定后注人魚精蛋白中和肝素。靜注魚精蛋白可引起外周血管擴(kuò)張，肺動(dòng)脈壓增高，血壓下降。6.接受魚精蛋白鋅治療的胰島素依賴型糖尿病患者，在用魚精蛋白時(shí)可使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化。10，休外循環(huán)后紅細(xì)胞壓積低于20%時(shí)，應(yīng)輸入全血。11.由于血液稀釋及體外循環(huán)的影響，多數(shù)病人