PPI與氯吡格雷合用課件

PPI與氯吡格雷合用肝臟主要代謝酶：細(xì)胞色素P450(CYP3A4,CYP2C19)ADPreceptor(P2RY12)細(xì)胞色素P450(CYP2C19)：氯吡格雷與PPI的共同代謝途徑，PPI可競(jìng)爭(zhēng)性抑制CYP2C19活性降低活性氯吡格雷血藥濃度降低血小板聚集抑制率缺血性事件率可能上升細(xì)胞色素P450系統(tǒng)在波立維的代謝中起到什么作用？FaridNAetal.JClinPharmacol.2008;48:53-59.肝臟85%非活性代謝產(chǎn)物中間代謝產(chǎn)物肝臟波立維活性代謝物酯酶波立維前體藥物ThrombHaemost2009;101:714-719不同PPI對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響**與對(duì)照組相比P<0.05n=732n=162n=64n=42PPI與氯吡格雷合用影響ACS病人的預(yù)后AllP<0.05回顧性分析03.10~06.1期間127家VA醫(yī)院8205例ACS病人資料(最后隨訪時(shí)間06.9.31)JAMA.2009;301(9):937-944PPI降低氯吡格雷的益處？

2009年1月28日，《加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》在線發(fā)表了一項(xiàng)大型研究顯示，氯吡格雷聯(lián)用PPI增加患者再梗危險(xiǎn)（n=13,636）

該研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者服用omeprazole（奧美拉唑），lansoprazole（蘭索拉唑），或rabeprazole（雷貝拉唑）等質(zhì)子泵抑制劑，會(huì)顯著增加心臟病的復(fù)發(fā)率。但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)pantoprazole（泮托拉唑）或H2受體拮抗劑等抑酸藥有如此副作用2009年3月4日，《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）發(fā)表的另一項(xiàng)大型研究顯示，ACS患者在接受氯吡格雷的同時(shí)，服用PPI會(huì)增加因ACS再次入院的危險(xiǎn)(n=8205)PPI降低氯吡格雷的益處？

2008年10月，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)（ACCF）、美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）聯(lián)合發(fā)表共識(shí)意見(jiàn)，推薦急性心梗后服用阿司匹林的患者同時(shí)服用PPI，實(shí)際上其中許多患者也會(huì)同時(shí)服用氯吡格雷

根據(jù)上述研究結(jié)果，F(xiàn)DA在今年1月建議，當(dāng)患者服用氯吡格雷時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)重新評(píng)價(jià)應(yīng)用PPI的必要性MEDCO研究：

PPI對(duì)于氯吡格雷的影響具有類效應(yīng)MACEratesbyPPI

PPI

MACErate(%)

Hazardratiop

奧美拉唑

25.11.39<0.0001埃索美拉唑24.91.57<0.0001泮托拉唑29.21.61<0.0001蘭索拉唑24.31.39<0.0004ErickJStanek，(SCAI)2009ScientificSessions.SCAI(美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)）推薦：如果合適，對(duì)有胃腸道癥狀的支架置入的患者換用其他對(duì)于燒心和潰瘍有效的藥物，包括抗組胺（H2)的藥物或其他的抑酸藥[勃林格的Zentac（雷尼替?。?葛蘭素的西米替丁]或其他的抑酸藥。如果某些患者由于疾病問(wèn)題仍然必須服用PPI，則應(yīng)該在心內(nèi)科、消化科或全科醫(yī)生的指導(dǎo)下使用目前的研究結(jié)果之間差異很大，需要做更多的研究證實(shí)兩者的關(guān)系2009年5月6日SCAI聲明：

對(duì)有胃腸道癥狀的支架置入患者，將PPI換用其他對(duì)于燒心和潰瘍有效的藥物識(shí)別高危患者，“按需”使用PPI

對(duì)于必須接受抗血小板治療的患者，需進(jìn)一步評(píng)估其消化道出血發(fā)生危險(xiǎn)，區(qū)分高危和非高?；颊?。

對(duì)于高?；颊?，“按需（間斷或必要時(shí)）”使用PPI。如在使用抗血小板藥物最初3個(gè)月內(nèi)使用PPI。對(duì)于與氯吡格雷聯(lián)用時(shí)PPI的選擇，理論上雷貝拉唑最佳，但需循證證據(jù)證實(shí)。現(xiàn)有研究提示泮托拉唑效果較好。

對(duì)于非高危患者，以及高?；颊咴谕Ｓ肞PI間期，可使用黏膜保護(hù)劑（如瑞巴派特）、H2受體拮抗劑（如法莫替丁）。

2009年5月6日中國(guó)多學(xué)科專家

就“氯吡格雷+PPI”使用達(dá)成共識(shí)對(duì)使用抗血小板治療的患者進(jìn)行出血監(jiān)測(cè)對(duì)所有接受抗血小板治療者，都需進(jìn)行出血監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)出血跡象。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括便潛血和血常規(guī)，必要時(shí)行內(nèi)鏡檢查。一旦發(fā)現(xiàn)患者有出血跡象，加用PPI，繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)，若仍有出血，需積極處理（如停用抗血小板藥物或內(nèi)鏡干預(yù)）。

鑒于目前關(guān)于氯吡格雷與PPI合用是否降低氯吡格雷療效