急性腦血管病診治指南課件

1

中國急性缺血性腦卒中診治指南2010解讀浙江省中醫(yī)院神經內科張麗萍副主任醫(yī)師1

中國急性缺血性腦卒中診治指南2010解讀張麗萍2國際指南中國國情臨床證據(jù)中國指南中國需要自己的指南患者特征醫(yī)療水平中國臨床研究醫(yī)療保險政策2國際指南中國國情臨床證據(jù)中國指南中國需要自己的指南患3中國缺血性腦卒中/TIA二級預防指南修訂歷程歷時一年廣泛征求意見深入討論幾易其稿3中國缺血性腦卒中/TIA二級預防指南修訂歷程歷時一年42010中國缺血性腦卒中/TIA指南的三項基本原則循證醫(yī)學中國國情分層策略442010中國缺血性腦卒中/TIA指南的三項基本原則循證醫(yī)學5卒中二級預防形勢嚴峻

治療指南不斷更新200320042005200620072008200920102003EUSI歐洲卒中指南2006AHA/ASA美國卒中指南2008ESO歐洲卒中指南2008AHA/ASA美國卒中指南2009卒中抗血小板中國專家共識2010中國卒中二級預防指南new2005中國腦血管病防治指南5卒中二級預防形勢嚴峻

治療指南不斷更新20036亮點與05版腦血管病指南相比，

新指南的亮點是什么？循證醫(yī)學證據(jù)指導，參考國際規(guī)范，結合中國國情缺血性卒中/TIA二級預防應從急性期就開始嚴格按危險分層采用合適的治療方案新指南對缺血性卒中的藥物治療建議充分體現(xiàn)了其核心原則！6亮點與05版腦血管病指南相比，

新指南的亮點是什么？循證醫(yī)7卒中出血性（15%）缺血性（85%）

動脈粥樣硬化性

（25%）心源性（25%）小動脈疾?。?0%）不常見的原因（5%）?

隱源性?（15%）CVT（0,5%）血栓形成+++

血小板+++血壓++血栓形成？血小板?血壓？血栓形成？血小板+血壓？血栓形成+++血小板+血壓+

血栓形成？血小板+血壓+++7卒中出血性缺血性（85%）動脈粥樣硬化性心源性小動脈疾病8一、修訂準繩

1．在循證醫(yī)學原則指導下，參考國際標準，結合國情、可操作性、第1版運用經驗和新研究證據(jù)進行修訂。推薦強度和證據(jù)等級規(guī)范參考了國際指南和常用標準，并結合國情和實用性制定。2．對每項醫(yī)治措施或臨床問題，先當前研究證據(jù)（文獻檢索至2009年11月）的歸結和分析評價，然后依據(jù)證據(jù)等級和共識給出推薦意見。3．推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)（如A級證據(jù)），缺乏高等級證據(jù)時則參考當前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達成共識。4．對國內常用療法，在循證醫(yī)學原則指點下，充分考慮國情和經驗達成共識。注意兼顧療效、風險、價錢和易運用性等多方因素。8一、修訂準繩

1．在循證醫(yī)學原則指導下，參考國際標準，結合9二、推薦強度與證據(jù)等級規(guī)范（包括治療和診斷措施）1．推薦強度（分4級，Ⅰ級最強，Ⅳ級最弱）：

Ⅰ級：基于A級證據(jù)或專家高度一致的共識；

Ⅱ級：基于B級證據(jù)和專家共識；

Ⅲ級：基于C級證據(jù)和專家共識；

Ⅳ級：基于D級證據(jù)和專家共識。9二、推薦強度與證據(jù)等級規(guī)范（包括治療和診斷措施）10二、推薦強度與證據(jù)等級規(guī)范（包括治療和診斷措施）2．治療措施的證據(jù)等級（分4級，A級最高，D級最低）：

A級：多個隨機對照實驗（RCT）的Meta分析或系統(tǒng)評價；多個RCT或1個樣本量足夠的RCT（高質量）；

B級：至多1個較高質量的RCT；

C級：未隨機分組但設計良好的對照實驗，或設計良好的隊列研究或病例對照研究；

D級：無同期對照的系列病例分析或專家意見。10二、推薦強度與證據(jù)等級規(guī)范（包括治療和診斷措施）2．治療11二、推薦強度與證據(jù)等級規(guī)范（包括治療和診斷措施）3．診斷措施的證據(jù)等級（分4級，A級最高，D級最低）：

A級：多個或1個樣本量足夠、采用了參考（金）標準、盲法評價的前瞻性隊列研究（高質量）；

B級：至多1個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標準和盲法評價（較高質量）；

C級：回顧性、非盲法評價的對照研究；

D級：無同期對照的系列病例分析或專家意見。11二、推薦強度與證據(jù)等級規(guī)范（包括治療和診斷措施）3．診斷12I院前處理院前處置的關鍵是迅速辨認疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的辨認若患者忽然呈現(xiàn)以下癥狀時應考慮腦卒中的可能：①一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側面部麻木或口角歪斜；③說話不清或了解言語困難；④雙眼向一側注視；⑤一側或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐。12I院前處理院前處置的關鍵是迅速辨認疑似腦卒中患者并盡快送13I院前處理二、現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，包括：①處置氣道、呼吸和循環(huán)問題；②心臟觀察③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評估有無低血糖。應避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。應迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。13I院前處理二、現(xiàn)場處理及運送14I院前處理推薦意見：對忽然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級推薦）。14I院前處理推薦意見：對忽然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，15Ⅱ急診室診斷及處理由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和診斷至關重要，醫(yī)院應建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。一、診斷1．病史采集和體格檢查：盡快進行病史采集和體格檢查（見Ⅳ中相關內容）。15Ⅱ急診室診斷及處理由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時16Ⅱ急診室診斷及處理2．診斷和評估步驟：（1）是否為腦卒中？注意發(fā)病方式、發(fā)病時間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。進行必要的實驗室檢查（見Ⅳ中相關內容）。（2）是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應盡快進行腦影像學（CT或MRI）檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。（3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在4.5或6h內，有無溶栓適應證（見Ⅳ中相關內容）。16Ⅱ急診室診斷及處理2．診斷和評估步驟：17Ⅱ急診室診斷及處理二、處理應密切監(jiān)護基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調控。需緊急處理的狀況：顱內壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等（見Ⅳ中相關內容）。推薦意見：按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡能夠在抵達急診室后60min內完成腦CT等評價并做出治療決定（Ⅰ級引薦）。

17Ⅱ急診室診斷及處理二、處理18Ⅲ卒中單元

卒中單元（strokeunit）是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)醫(yī)治腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane零碎評價（歸入23個實驗，4911例患者）已證明卒中單元分明降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。18Ⅲ卒中單元

卒中單元（strokeunit）是組織化管理19Ⅲ卒中單元推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡能夠建立卒中單元，一切急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）或神經內科病房（Ⅱ級推薦）接受治療。19Ⅲ卒中單元推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡能夠建立卒中20Ⅳ急性期診斷與治療

一、評估和診斷腦卒中的評估和診斷包括：病史和體征、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。（一）病史和體征1．病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。其他包括神經癥狀發(fā)生及進展特征，心腦血管病危險因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2．一般體格檢查與神經系統(tǒng)體檢：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立刻進行一般體格檢查和神經系統(tǒng)體檢。20Ⅳ急性期診斷與治療

一、評估和診斷21Ⅳ急性期診斷與治療3．可用腦卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有：（1）中國腦卒中患者臨床神經功用缺損程度評分量表（1995）。（2）美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NationalInstitutesofhealthStrokeScale，NIHSS），是目前國際上最常用量表。（3）斯堪地那維亞腦卒中量表（Scandina。ianStrokeScale．SSS21Ⅳ急性期診斷與治療3．可用腦卒中量表評估病情嚴重程度。常22Ⅳ急性期診斷與治療（二）腦病變與血管病變檢查1．腦病變檢查：（1）平掃CT：急診平掃CT可精確辨認絕大多數(shù)顱內出血，并協(xié)助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因而可辨認缺血半暗帶。但其在指導急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定。22Ⅳ急性期診斷與治療（二）腦病變與血管病變檢查23Ⅳ急性期診斷與醫(yī)治（3）標準MRI：規(guī)范MRI（T1加權、T2加權及質子相）在辨認急性小梗死灶及后顱窩梗死方面分明優(yōu)于平掃CT?？杀嬲J亞臨床梗死灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費用較高、檢查時間長及患者自身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐懼癥）等局限。（4）多模式MRI：包括彌散加權成像（DWI）、灌注加權成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在癥狀呈現(xiàn)數(shù)分鐘內就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標準MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動力學形態(tài)。彌散一灌注不匹配（PWI顯示低灌注區(qū)而無與其相應大小的彌散異常）提示能夠存在缺血半暗帶。23Ⅳ急性期診斷與醫(yī)治（3）標準MRI：規(guī)范MRI（T1加權24Ⅳ急性期診斷與治療2．血管病變檢查：顱內、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機制及病因，指導選擇治療方案。常用檢查包括頸動脈雙功超聲、經顱多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。（1）頸動脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹隘和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其受操作技術程度和骨窗影響較大。24Ⅳ急性期診斷與治療2．血管病變檢查：顱內、外血管病變檢查25Ⅳ急性期診斷與治療（2）MRA和CTA可提供有關血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標準，MRA發(fā)現(xiàn)椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度為70%~100%。MRA可顯示顱內大血管近端閉塞或狹窄，但對遠端或分支顯示不清。（3）DSA的精確性最高，仍是當前血管病變檢查的金標準，但主要缺點是有創(chuàng)性和有一定風險。25Ⅳ急性期診斷與治療（2）MRA和CTA可提供有關血管閉塞26Ⅳ急性期診斷與治療（三）實驗室及影像檢查選擇對疑似腦卒中患者應進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、血脂肝腎功能和電解質；③心電圖和心肌缺血標志物；④全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；⑤凝血酶原時間內（PT）、國際標準化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）；⑥氧飽和度；⑦胸部X線檢查。26Ⅳ急性期診斷與治療（三）實驗室及影像檢查選擇27Ⅳ急性期診斷與治療部分患者必要時可選擇的檢查：①毒理學篩查；②血液酒精水平；③妊娠實驗；④動脈血氣分析（若懷疑缺氧）；⑤腰穿（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾?。?；⑥腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。27Ⅳ急性期診斷與治療部分患者必要時可選擇的檢查：28（四）診斷

急性缺血性腦卒中的診斷可依據(jù)：（1）急性起??；（2）局灶性神經功能缺損，少數(shù)為全面神經功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上（溶栓可參照適應證選擇患者）；（4）腦CT或MRI掃除腦出血和其他病變（5）腦CT或MRI有責任梗死病灶。28（四）診斷

急性缺血性腦卒中的診斷可依據(jù)：29（五）病因分型

對急性缺血性腦卒中患者進行病因分型有助于判斷預后、指導治療和選擇二級預防措施。當前國際廣泛運用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：1.大動脈粥樣硬化型2.心源性栓塞型3.小動脈閉塞型4.其他明確病因型5.不明原因型等5型29（五）病因分型

對急性缺血性腦卒中患者進行病因分型有助于30（六）診斷流程

急性缺血性腦卒中診斷流程應包括如下5個步驟：（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病。（2）是否為缺血性腦卒中？進行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。（3）腦卒中嚴重程度？根據(jù)神經功能缺損量表評估（4）能否停進行溶栓治療？核對適應證和禁忌證（見溶栓中相關內容）。（5）病因分型？參考TOAST標準，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。30（六）診斷流程

急性缺血性腦卒中診斷流程應包括如下5個步31推薦意見（1）對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查（Ⅰ級推薦）。（2）在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ級推薦）。（3）應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推薦）。（4）所有腦卒中患者應進行心電圖檢查（Ⅰ級推薦）。（5）用神經功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦）。（6）應進行血管病變檢查（Ⅱ級推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內，不過分強調此類檢查。（7）依據(jù)上述標準的診斷流程進行診斷（Ⅰ級推薦）。31推薦意見（1）對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或M32二、一般處理目前對普通處理的初等級研討證據(jù)較少，共識性推薦意見如下。（一）吸氧與呼吸支持（1）合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血氣剖析提示缺氧）應給予吸氧，氣道功用嚴重妨礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔佐呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。32二、一般處理目前對普通處理的初等級研討證據(jù)較少，共識性推33二、一般處理（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內應常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應處理；防止或慎用添加心臟擔負的藥物。（三）體溫控制（1）對體溫升高的患者應明確發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療（2）對體溫>38℃的患者應給予退熱措施。33二、一般處理（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理34（四）血壓控制

1．高血壓：約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，少數(shù)患者在腦卒中后24h內血壓自發(fā)降低。病情波動而無顱內高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前程度。目前關于腦卒中后早期能否應該立即降壓、降壓目標值、腦卒中后何時開端恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國內研究顯示，入院后約14%的患者收縮壓≥220mmhg（lmmhg=0.133kPa），56%的患者舒張壓≥120mmhg。34（四）血壓控制

1．高血壓：35（四）血壓控制

2．低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸入量減少等。應積極查明原因，給予相應處理。35（四）血壓控制

2．低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有36推薦意見：（1）預備溶栓者，應使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg。（2）缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應慎重處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等狀況。血壓繼續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg，或伴有嚴重心功用不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并密切觀察血壓變化，必要時可靜脈運用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好使用微量輸液泵，防止血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。36推薦意見：（1）預備溶栓者，應使收縮壓<180mmhg、37（五）血糖控制

1．高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預后不利。目前公認應對腦卒中后高血糖進行控制，但對采用何種降血糖措施及目標血糖值僅有少數(shù)RCT。還無最后結論。2．低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖可直接導致腦缺血損傷和水腫加重，對預后不利，故應盡快糾正低血糖。37（五）血糖控制

1．高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高38（五）血糖控制推薦意見：（l）血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療。（2）血糖低于2.8mmol/L時給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。38（五）血糖控制推薦意見：39（六）營養(yǎng)支持

腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導致神經功能恢復減慢。應重視腦卒中后液體及營養(yǎng)情況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持。推薦意見：（1）正常經口進食者無需額外補充營養(yǎng)（2）不能正常經口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經本人或家屬同意可行經皮內鏡下胃造瘺（PEG）管飼補充營養(yǎng)。39（六）營養(yǎng)支持

腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營40三、特異性治療

特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干涉。近年研究熱點為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等辦法）及神經保護的多種藥物。40三、特異性治療

特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某41三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán)1．溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內或6h內。41三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán)42（l）靜脈溶栓：1）rtPA：已有多個臨床實驗對急性腦梗死rtPA靜脈溶栓療效和安全性進行了評價，其治療時間窗包括發(fā)病后3h內、6h內或3～4.5h。NINDS實驗顯示，3h內rtPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經功用恢復者明顯高于安慰劑組，兩組病死率類似。癥狀性顱內出血發(fā)生率治療組高于對照組。ECASSⅢ實驗顯示，在發(fā)病后3～4.5h靜脈運用rtPA依然有效。Cochrane系統(tǒng)評價rtPA溶栓的亞組分析顯示，6h內靜脈rtPA溶栓分明降低遠期死亡或殘疾，但明顯添加致死性顱內出血率，每治療1000例患者可增加55例死亡或殘疾。用多形式MRI或CT協(xié)助選擇超過3h但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段。rtPA除出血風險外，有出現(xiàn)血管源性水腫惹起呼吸道局部梗阻的報道。42（l）靜脈溶栓：1）rtPA：已有多個臨床實驗對急性腦梗43（l）靜脈溶栓：2）尿激酶：我國九五攻關課題“急性缺血性腦卒中6h內的尿激酶靜脈溶栓治療”實驗分為2個階第1階段開放實驗初步證明國產尿激酶的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬～150萬IU。第2階段為多中心隨機、雙盲、安慰劑對照實驗，將465例發(fā)病6h內的急性缺血性腦卒中患者隨機分為3組，靜脈給予尿激酶（150萬IU組155例，100萬IU組162例）組和安慰劑組（148例）。結果顯示6h內采用尿激酶溶栓絕對安全、有效。43（l）靜脈溶栓：2）尿激酶：我國九五攻關課題“急性缺血性44（l）靜脈溶栓：①適應證：A．年齡18~80歲；B．發(fā)病4.5h以內（rtPA）或6h內（尿激酶）；C．腦功能損害的體征繼續(xù)存在超過1h，且比較嚴重；D．腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。44（l）靜脈溶栓：①適應證：45（l）靜脈溶栓②禁忌證：A．既往有顱內出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺B．近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征。C．嚴重心、肝、腎功用不全或嚴重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/LG．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg。H，妊娠。I．不合作。45（l）靜脈溶栓②禁忌證：46（2）動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接抵達血栓局部，理論上血管再通率應高于靜脈溶栓，且出血風險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。46（2）動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接抵達血栓局部，理論47溶栓推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應根據(jù)適應證嚴格挑選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用辦法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內靜脈推注，其余繼續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內應如前述嚴密監(jiān)護患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)適應證嚴格選擇患者。使用辦法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應如前述嚴密監(jiān)護患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

47溶栓推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內（Ⅰ級推薦，48溶栓推薦意見（3）可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外運用（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（4）發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不合適靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（5）發(fā)病24h內由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不合適靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊狀況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。

48溶栓推薦意見（3）可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究492．抗血小板大樣本實驗（中國急性腦卒中試驗和國際腦卒中試驗）研究了腦卒中后48h內口服阿司匹林的療效，結果顯示，阿司匹林能明顯降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內出血的風險。一個預試驗提示輕型腦梗死或TIA患者早期聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林是安全的，可能增加血管事情但差異無統(tǒng)計學意義。目前尚無評價其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT報道。492．抗血小板大樣本實驗（中國急性腦卒中試驗和國際腦卒中試502．抗血小板推薦意見：（1）關于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預防劑量（50~150mg/d），詳見二級預防指南。（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。502．抗血小板推薦意見：513．抗凝：急性期抗凝治療雖已使用50多年，但不斷存在爭議。513．抗凝：急性期抗凝治療雖已使用50多年，但不斷存在爭議523．抗凝：推薦意見：（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）關于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在慎重評價風險、效益比后慎重選擇（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。（3）特殊狀況下溶栓后還需抗凝醫(yī)治的患者，應在24h后運用抗凝劑（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。523．抗凝：推薦意見：534．降纖很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可明顯降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓構成的作用。（1）降纖酶（defibrase）：（2）巴曲酶：國際已使用多年，積聚了一定臨床經歷。（3）安克洛酶（ancrod）：安克洛酶是國外研究最多的降纖制劑，（4）其他降纖制劑：如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有使用，有待研究。534．降纖很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯544．降纖推薦意見：對不合適溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。544．降纖推薦意見：對不合適溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者555．擴容：對普通缺血性腦卒中患者，目前尚無充分RCT支持擴容升壓可改善預后。推薦意見：（1）對普通缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）關于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意能夠加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。555．擴容：對普通缺血性腦卒中患者，目前尚無充分RCT支持566．擴張血管：目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預后的大樣本高質量RCT證據(jù)，需要展開更多臨床試驗。推薦意見：對普通缺血性腦卒中患者，不引薦擴血管治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。566．擴張血管：目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預57（二）神經保護

實際上，針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物（神經保護劑）可保護腦細胞，提高對缺血缺氧的耐受性。鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經節(jié)苷脂和NXY～059等57（二）神經保護

實際上，針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的58（二）神經保護依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清清劑胞二磷膽堿是一種細胞膜波動劑毗拉西坦的臨床實驗后果不分歧，目前尚無最初結論。58（二）神經保護依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清清劑59（二）神經保護引薦意見：神經保護劑的療效與安全性尚需展開更多高質量臨床實驗進一步證明（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。59（二）神經保護引薦意見：神經保護劑的療效與安全性尚需展開60（三）其他療法

1．丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內開發(fā)的I類新藥。幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機、雙盲、撫慰劑對照實驗顯示：丁基苯酞治療組神經功能缺損和生活能力評分均較安慰劑對照組明顯改善，安全性好。2．人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年國內開發(fā)的另一個I類新藥。評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照實驗顯示：尤瑞克林治療組的功能結局較安慰劑組分明改善并安全。3．高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需展開高質量的RCT證實。60（三）其他療法

1．丁基苯酞：丁基苯酞是近年國內開發(fā)的I61（四）中醫(yī)中藥

1．中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項系統(tǒng)評價共納入191項臨床實驗，涉及21種中成藥共189項臨床實驗（19180例患者）的Meta分析顯示其能改善神經功能缺損，值得進一步展開高質量研究予以證實。61（四）中醫(yī)中藥

1．中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血62（四）中醫(yī)中藥

2．針刺：目前已發(fā)表較多關于針刺治療腦卒中療效的臨床實驗，但研討質量良莠不齊，結果不一致。Cochrane零碎評價共歸入14項RCT（共1208例患者），Meta分析顯示，與對照組相比，針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數(shù)降低，差異達統(tǒng)計學意義的臨界值（P=005），神經功能缺損評分明顯改善。但針刺與假針刺進行比較的實驗未能重復以上效果。62（四）中醫(yī)中藥

2．針刺：目前已發(fā)表較多關于針刺治療腦卒63（四）中醫(yī)中藥

推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量RCT進一步證實。建議依據(jù)具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。63（四）中醫(yī)中藥

推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療64Thanksforyourtime謝謝64Thanksforyourtime謝謝65

中國急性缺血性腦卒中診治指南2010解讀浙江省中醫(yī)院神經內科張麗萍副主任醫(yī)師1

中國急性缺血性腦卒中診治指南2010解讀張麗萍66國際指南中國國情臨床證據(jù)中國指南中國需要自己的指南患者特征醫(yī)療水平中國臨床研究醫(yī)療保險政策2國際指南中國國情臨床證據(jù)中國指南中國需要自己的指南患67中國缺血性腦卒中/TIA二級預防指南修訂歷程歷時一年廣泛征求意見深入討論幾易其稿3中國缺血性腦卒中/TIA二級預防指南修訂歷程歷時一年682010中國缺血性腦卒中/TIA指南的三項基本原則循證醫(yī)學中國國情分層策略6842010中國缺血性腦卒中/TIA指南的三項基本原則循證醫(yī)學69卒中二級預防形勢嚴峻

治療指南不斷更新200320042005200620072008200920102003EUSI歐洲卒中指南2006AHA/ASA美國卒中指南2008ESO歐洲卒中指南2008AHA/ASA美國卒中指南2009卒中抗血小板中國專家共識2010中國卒中二級預防指南new2005中國腦血管病防治指南5卒中二級預防形勢嚴峻

治療指南不斷更新200370亮點與05版腦血管病指南相比，

新指南的亮點是什么？循證醫(yī)學證據(jù)指導，參考國際規(guī)范，結合中國國情缺血性卒中/TIA二級預防應從急性期就開始嚴格按危險分層采用合適的治療方案新指南對缺血性卒中的藥物治療建議充分體現(xiàn)了其核心原則！6亮點與05版腦血管病指南相比，

新指南的亮點是什么？循證醫(yī)71卒中出血性（15%）缺血性（85%）

動脈粥樣硬化性

（25%）心源性（25%）小動脈疾?。?0%）不常見的原因（5%）?

隱源性?（15%）CVT（0,5%）血栓形成+++

血小板+++血壓++血栓形成？血小板?血壓？血栓形成？血小板+血壓？血栓形成+++血小板+血壓+

血栓形成？血小板+血壓+++7卒中出血性缺血性（85%）動脈粥樣硬化性心源性小動脈疾病72一、修訂準繩

1．在循證醫(yī)學原則指導下，參考國際標準，結合國情、可操作性、第1版運用經驗和新研究證據(jù)進行修訂。推薦強度和證據(jù)等級規(guī)范參考了國際指南和常用標準，并結合國情和實用性制定。2．對每項醫(yī)治措施或臨床問題，先當前研究證據(jù)（文獻檢索至2009年11月）的歸結和分析評價，然后依據(jù)證據(jù)等級和共識給出推薦意見。3．推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)（如A級證據(jù)），缺乏高等級證據(jù)時則參考當前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達成共識。4．對國內常用療法，在循證醫(yī)學原則指點下，充分考慮國情和經驗達成共識。注意兼顧療效、風險、價錢和易運用性等多方因素。8一、修訂準繩

1．在循證醫(yī)學原則指導下，參考國際標準，結合73二、推薦強度與證據(jù)等級規(guī)范（包括治療和診斷措施）1．推薦強度（分4級，Ⅰ級最強，Ⅳ級最弱）：

Ⅰ級：基于A級證據(jù)或專家高度一致的共識；

Ⅱ級：基于B級證據(jù)和專家共識；

Ⅲ級：基于C級證據(jù)和專家共識；

Ⅳ級：基于D級證據(jù)和專家共識。9二、推薦強度與證據(jù)等級規(guī)范（包括治療和診斷措施）74二、推薦強度與證據(jù)等級規(guī)范（包括治療和診斷措施）2．治療措施的證據(jù)等級（分4級，A級最高，D級最低）：

A級：多個隨機對照實驗（RCT）的Meta分析或系統(tǒng)評價；多個RCT或1個樣本量足夠的RCT（高質量）；

B級：至多1個較高質量的RCT；

C級：未隨機分組但設計良好的對照實驗，或設計良好的隊列研究或病例對照研究；

D級：無同期對照的系列病例分析或專家意見。10二、推薦強度與證據(jù)等級規(guī)范（包括治療和診斷措施）2．治療75二、推薦強度與證據(jù)等級規(guī)范（包括治療和診斷措施）3．診斷措施的證據(jù)等級（分4級，A級最高，D級最低）：

A級：多個或1個樣本量足夠、采用了參考（金）標準、盲法評價的前瞻性隊列研究（高質量）；

B級：至多1個前瞻性隊列研究或設計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標準和盲法評價（較高質量）；

C級：回顧性、非盲法評價的對照研究；

D級：無同期對照的系列病例分析或專家意見。11二、推薦強度與證據(jù)等級規(guī)范（包括治療和診斷措施）3．診斷76I院前處理院前處置的關鍵是迅速辨認疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的辨認若患者忽然呈現(xiàn)以下癥狀時應考慮腦卒中的可能：①一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側面部麻木或口角歪斜；③說話不清或了解言語困難；④雙眼向一側注視；⑤一側或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐。12I院前處理院前處置的關鍵是迅速辨認疑似腦卒中患者并盡快送77I院前處理二、現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應盡快進行簡要評估和必要的急救處理，包括：①處置氣道、呼吸和循環(huán)問題；②心臟觀察③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評估有無低血糖。應避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。應迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。13I院前處理二、現(xiàn)場處理及運送78I院前處理推薦意見：對忽然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級推薦）。14I院前處理推薦意見：對忽然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，79Ⅱ急診室診斷及處理由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和診斷至關重要，醫(yī)院應建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。一、診斷1．病史采集和體格檢查：盡快進行病史采集和體格檢查（見Ⅳ中相關內容）。15Ⅱ急診室診斷及處理由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時80Ⅱ急診室診斷及處理2．診斷和評估步驟：（1）是否為腦卒中？注意發(fā)病方式、發(fā)病時間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。進行必要的實驗室檢查（見Ⅳ中相關內容）。（2）是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應盡快進行腦影像學（CT或MRI）檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。（3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在4.5或6h內，有無溶栓適應證（見Ⅳ中相關內容）。16Ⅱ急診室診斷及處理2．診斷和評估步驟：81Ⅱ急診室診斷及處理二、處理應密切監(jiān)護基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調控。需緊急處理的狀況：顱內壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等（見Ⅳ中相關內容）。推薦意見：按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡能夠在抵達急診室后60min內完成腦CT等評價并做出治療決定（Ⅰ級引薦）。

17Ⅱ急診室診斷及處理二、處理82Ⅲ卒中單元

卒中單元（strokeunit）是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)醫(yī)治腦卒中的各種獨立方法，如藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane零碎評價（歸入23個實驗，4911例患者）已證明卒中單元分明降低了腦卒中患者的病死率和殘疾率。18Ⅲ卒中單元

卒中單元（strokeunit）是組織化管理83Ⅲ卒中單元推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡能夠建立卒中單元，一切急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入卒中單元（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）或神經內科病房（Ⅱ級推薦）接受治療。19Ⅲ卒中單元推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應盡能夠建立卒中84Ⅳ急性期診斷與治療

一、評估和診斷腦卒中的評估和診斷包括：病史和體征、影像學檢查、實驗室檢查、疾病診斷和病因分型等。（一）病史和體征1．病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。其他包括神經癥狀發(fā)生及進展特征，心腦血管病危險因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2．一般體格檢查與神經系統(tǒng)體檢：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立刻進行一般體格檢查和神經系統(tǒng)體檢。20Ⅳ急性期診斷與治療

一、評估和診斷85Ⅳ急性期診斷與治療3．可用腦卒中量表評估病情嚴重程度。常用量表有：（1）中國腦卒中患者臨床神經功用缺損程度評分量表（1995）。（2）美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NationalInstitutesofhealthStrokeScale，NIHSS），是目前國際上最常用量表。（3）斯堪地那維亞腦卒中量表（Scandina。ianStrokeScale．SSS21Ⅳ急性期診斷與治療3．可用腦卒中量表評估病情嚴重程度。常86Ⅳ急性期診斷與治療（二）腦病變與血管病變檢查1．腦病變檢查：（1）平掃CT：急診平掃CT可精確辨認絕大多數(shù)顱內出血，并協(xié)助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因而可辨認缺血半暗帶。但其在指導急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定。22Ⅳ急性期診斷與治療（二）腦病變與血管病變檢查87Ⅳ急性期診斷與醫(yī)治（3）標準MRI：規(guī)范MRI（T1加權、T2加權及質子相）在辨認急性小梗死灶及后顱窩梗死方面分明優(yōu)于平掃CT?？杀嬲J亞臨床梗死灶，無電離輻射，不需碘造影劑。但有費用較高、檢查時間長及患者自身的禁忌證（如有心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐懼癥）等局限。（4）多模式MRI：包括彌散加權成像（DWI）、灌注加權成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在癥狀呈現(xiàn)數(shù)分鐘內就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標準MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動力學形態(tài)。彌散一灌注不匹配（PWI顯示低灌注區(qū)而無與其相應大小的彌散異常）提示能夠存在缺血半暗帶。23Ⅳ急性期診斷與醫(yī)治（3）標準MRI：規(guī)范MRI（T1加權88Ⅳ急性期診斷與治療2．血管病變檢查：顱內、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機制及病因，指導選擇治療方案。常用檢查包括頸動脈雙功超聲、經顱多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。（1）頸動脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹隘和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其受操作技術程度和骨窗影響較大。24Ⅳ急性期診斷與治療2．血管病變檢查：顱內、外血管病變檢查89Ⅳ急性期診斷與治療（2）MRA和CTA可提供有關血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標準，MRA發(fā)現(xiàn)椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度為70%~100%。MRA可顯示顱內大血管近端閉塞或狹窄，但對遠端或分支顯示不清。（3）DSA的精確性最高，仍是當前血管病變檢查的金標準，但主要缺點是有創(chuàng)性和有一定風險。25Ⅳ急性期診斷與治療（2）MRA和CTA可提供有關血管閉塞90Ⅳ急性期診斷與治療（三）實驗室及影像檢查選擇對疑似腦卒中患者應進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應做的檢查：①平掃腦CT或MRI；②血糖、血脂肝腎功能和電解質；③心電圖和心肌缺血標志物；④全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；⑤凝血酶原時間內（PT）、國際標準化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）；⑥氧飽和度；⑦胸部X線檢查。26Ⅳ急性期診斷與治療（三）實驗室及影像檢查選擇91Ⅳ急性期診斷與治療部分患者必要時可選擇的檢查：①毒理學篩查；②血液酒精水平；③妊娠實驗；④動脈血氣分析（若懷疑缺氧）；⑤腰穿（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾?。虎弈X電圖（懷疑癇性發(fā)作）。27Ⅳ急性期診斷與治療部分患者必要時可選擇的檢查：92（四）診斷

急性缺血性腦卒中的診斷可依據(jù)：（1）急性起??；（2）局灶性神經功能缺損，少數(shù)為全面神經功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上（溶栓可參照適應證選擇患者）；（4）腦CT或MRI掃除腦出血和其他病變（5）腦CT或MRI有責任梗死病灶。28（四）診斷

急性缺血性腦卒中的診斷可依據(jù)：93（五）病因分型

對急性缺血性腦卒中患者進行病因分型有助于判斷預后、指導治療和選擇二級預防措施。當前國際廣泛運用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為：1.大動脈粥樣硬化型2.心源性栓塞型3.小動脈閉塞型4.其他明確病因型5.不明原因型等5型29（五）病因分型

對急性缺血性腦卒中患者進行病因分型有助于94（六）診斷流程

急性缺血性腦卒中診斷流程應包括如下5個步驟：（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病。（2）是否為缺血性腦卒中？進行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。（3）腦卒中嚴重程度？根據(jù)神經功能缺損量表評估（4）能否停進行溶栓治療？核對適應證和禁忌證（見溶栓中相關內容）。（5）病因分型？參考TOAST標準，結合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。30（六）診斷流程

急性缺血性腦卒中診斷流程應包括如下5個步95推薦意見（1）對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查（Ⅰ級推薦）。（2）在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ級推薦）。（3）應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推薦）。（4）所有腦卒中患者應進行心電圖檢查（Ⅰ級推薦）。（5）用神經功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦）。（6）應進行血管病變檢查（Ⅱ級推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內，不過分強調此類檢查。（7）依據(jù)上述標準的診斷流程進行診斷（Ⅰ級推薦）。31推薦意見（1）對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或M96二、一般處理目前對普通處理的初等級研討證據(jù)較少，共識性推薦意見如下。（一）吸氧與呼吸支持（1）合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血氣剖析提示缺氧）應給予吸氧，氣道功用嚴重妨礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔佐呼吸。（2）無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。32二、一般處理目前對普通處理的初等級研討證據(jù)較少，共識性推97二、一般處理（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內應常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應處理；防止或慎用添加心臟擔負的藥物。（三）體溫控制（1）對體溫升高的患者應明確發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療（2）對體溫>38℃的患者應給予退熱措施。33二、一般處理（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理98（四）血壓控制

1．高血壓：約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，少數(shù)患者在腦卒中后24h內血壓自發(fā)降低。病情波動而無顱內高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前程度。目前關于腦卒中后早期能否應該立即降壓、降壓目標值、腦卒中后何時開端恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國內研究顯示，入院后約14%的患者收縮壓≥220mmhg（lmmhg=0.133kPa），56%的患者舒張壓≥120mmhg。34（四）血壓控制

1．高血壓：99（四）血壓控制

2．低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸入量減少等。應積極查明原因，給予相應處理。35（四）血壓控制

2．低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有100推薦意見：（1）預備溶栓者，應使收縮壓<180mmhg、舒張壓<100mmhg。（2）缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應慎重處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等狀況。血壓繼續(xù)升高，收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg，或伴有嚴重心功用不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并密切觀察血壓變化，必要時可靜脈運用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好使用微量輸液泵，防止血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。36推薦意見：（1）預備溶栓者，應使收縮壓<180mmhg、101（五）血糖控制

1．高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預后不利。目前公認應對腦卒中后高血糖進行控制，但對采用何種降血糖措施及目標血糖值僅有少數(shù)RCT。還無最后結論。2．低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗，但因低血糖可直接導致腦缺血損傷和水腫加重，對預后不利，故應盡快糾正低血糖。37（五）血糖控制

1．高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高102（五）血糖控制推薦意見：（l）血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療。（2）血糖低于2.8mmol/L時給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。38（五）血糖控制推薦意見：103（六）營養(yǎng)支持

腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導致神經功能恢復減慢。應重視腦卒中后液體及營養(yǎng)情況評估，必要時給予補液和營養(yǎng)支持。推薦意見：（1）正常經口進食者無需額外補充營養(yǎng)（2）不能正常經口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經本人或家屬同意可行經皮內鏡下胃造瘺（PEG）管飼補充營養(yǎng)。39（六）營養(yǎng)支持

腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營104三、特異性治療

特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定環(huán)節(jié)進行的干涉。近年研究熱點為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等辦法）及神經保護的多種藥物。40三、特異性治療

特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某105三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán)1．溶栓：溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內或6h內。41三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán)106（l）靜脈溶栓：1）rtPA：已有多個臨床實驗對急性腦梗死rtPA靜脈溶栓療效和安全性進行了評價，其治療時間窗包括發(fā)病后3h內、6h內或3～4.5h。NINDS實驗顯示，3h內rtPA靜脈溶栓組3個月完全或接近完全神經功用恢復者明顯高于安慰劑組，兩組病死率類似。癥狀性顱內出血發(fā)生率治療組高于對照組。ECASSⅢ實驗顯示，在發(fā)病后3～4.5h靜脈運用rtPA依然有效。Cochrane系統(tǒng)評價rtPA溶栓的亞組分析顯示，6h內靜脈rtPA溶栓分明降低遠期死亡或殘疾，但明顯添加致死性顱內出血率，每治療1000例患者可增加55例死亡或殘疾。用多形式MRI或CT協(xié)助選擇超過3h但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段。rtPA除出血風險外，有出現(xiàn)血管源性水腫惹起呼吸道局部梗阻的報道。42（l）靜脈溶栓：1）rtPA：已有多個臨床實驗對急性腦梗107（l）靜脈溶栓：2）尿激酶：我國九五攻關課題“急性缺血性腦卒中6h內的尿激酶靜脈溶栓治療”實驗分為2個階第1階段開放實驗初步證明國產尿激酶的安全性，確定了尿激酶使用劑量為100萬～150萬IU。第2階段為多中心隨機、雙盲、安慰劑對照實驗，將465例發(fā)病6h內的急性缺血性腦卒中患者隨機分為3組，靜脈給予尿激酶（150萬IU組155例，100萬IU組162例）組和安慰劑組（148例）。結果顯示6h內采用尿激酶溶栓絕對安全、有效。43（l）靜脈溶栓：2）尿激酶：我國九五攻關課題“急性缺血性108（l）靜脈溶栓：①適應證：A．年齡18~80歲；B．發(fā)病4.5h以內（rtPA）或6h內（尿激酶）；C．腦功能損害的體征繼續(xù)存在超過1h，且比較嚴重；D．腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。44（l）靜脈溶栓：①適應證：109（l）靜脈溶栓②禁忌證：A．既往有顱內出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺B．近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征。C．嚴重心、肝、腎功用不全或嚴重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/LG．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg。H，妊娠。I．不合作。45（l）靜脈溶栓②禁忌證：110（2）動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接抵達血栓局部，理論上血管再通率應高于靜脈溶栓，且出血風險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。46（2）動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接抵達血栓局部，理論111溶栓推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3～4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應根據(jù)適應證嚴格挑選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用辦法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內靜脈推注，其余繼續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內應如前述嚴密監(jiān)護患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)適應證嚴格選擇患者。使用辦法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應如前述嚴密監(jiān)護患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

47溶栓推薦意見：（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內（Ⅰ級推薦，112溶栓推薦意見（3）可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外運用（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。（4）發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不合適靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（5）發(fā)病24h內由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不合適靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊狀況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。

48溶栓推薦意見（3）可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究1132．抗血小板大樣本實驗（中國急性腦卒中試驗和國際腦卒中試驗）研究