重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療課件

重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療

----2016年新版指南閱讀郴州市第一人民醫(yī)院王盛標(biāo)2018.07.10重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療

----2016年新版指南閱讀郴州市第一1主要內(nèi)容5W1H...

怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)？HOW?...需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？WHICH？

4

什么時(shí)候開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)？WHEN？3...1256什么是營(yíng)養(yǎng)治療？WHAT？為什么要開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)？WHY?誰(shuí)需要營(yíng)養(yǎng)？WHO？主要內(nèi)容5W1H...怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)？HOW?..2什么是營(yíng)養(yǎng)治療？臨床營(yíng)養(yǎng)治療是提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)。臨床營(yíng)養(yǎng)治療也是代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，是功能支持的重要手段。臨床營(yíng)養(yǎng)也是“藥物”，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用。臨床營(yíng)養(yǎng)治療是現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。什么是營(yíng)養(yǎng)治療？3為什么要開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)？住院病人中存在著普遍的營(yíng)養(yǎng)不良；而這種營(yíng)養(yǎng)不良（特別是低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良）增加住院病人死亡率，顯著增加平均住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的支出。而早期適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時(shí)間與費(fèi)用。醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但住院重癥病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見(jiàn)下降。供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。為什么要開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)？住院病人中存在著普遍的營(yíng)養(yǎng)不良；而這種4誰(shuí)需要營(yíng)養(yǎng)治療？嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。重癥患者均需要營(yíng)養(yǎng)治療。處于復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段的患者，不適合進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。誰(shuí)需要營(yíng)養(yǎng)治療？嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝5什么時(shí)候開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？重癥病人的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該盡早開(kāi)始。危重癥患者如果無(wú)法保證自主攝入，于24-48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。血流動(dòng)力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對(duì)于處于血管活性藥物撤除過(guò)程中的危重癥患者，啟動(dòng)或者再啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要謹(jǐn)慎。不同的疾病營(yíng)養(yǎng)耐受情況不一致，營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)不同。什么時(shí)候開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？重癥病人的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該盡早開(kāi)始。危重癥6什么時(shí)候開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如NRS-2002≤3或者NUTRIC評(píng)分≤5），在入ICU7天內(nèi)如果無(wú)法保證自主進(jìn)食同時(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行，需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如NRS-2002≥5或NUTRIC≥6，或者嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，建議盡早啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。無(wú)論是高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)還是低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果7-10天后通過(guò)腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足患者60%以上的能力和蛋白質(zhì)需求，則需要補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。在危重癥患者中，一些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法改善結(jié)局同時(shí)可能對(duì)患者不利的，可以在7-10天之前啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。什么時(shí)候開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如NRS-20027需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（一般原則）葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（一般原則）葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化8需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸內(nèi)）建議在ICU啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，使用標(biāo)準(zhǔn)的混合配方。我們建議在內(nèi)科ICU中避免常規(guī)使用特殊配方，在外科ICU中避免常規(guī)使用疾病特異的配方。不建議內(nèi)科ICU常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)的腸內(nèi)配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）。對(duì)于創(chuàng)傷性顱腦損傷以及外科ICU中圍手術(shù)期患者可以考慮以上配方。不推薦在ARDS患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸內(nèi)）建議在ICU啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，使用標(biāo)9需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸內(nèi)）建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用混合纖維素配方用于促進(jìn)腸道功能或者預(yù)防腹瀉。建議對(duì)于有證據(jù)持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用含有纖維素的混合配方。建議對(duì)于腸道缺血高風(fēng)險(xiǎn)或者存在嚴(yán)重腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素。建議對(duì)于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對(duì)纖維素?zé)o反應(yīng)的患者，可以考慮使用短肽制劑。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸內(nèi)）建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用10需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸外）建議在當(dāng)合適的人群（營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者或者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者）需要腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，在剛?cè)隝CU的一周可以使用容許性低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)（≤20kcal/kg/天或者預(yù)計(jì)熱量需求的80%），同時(shí)供應(yīng)充足的蛋白質(zhì)（≥1.2g/kg/天）。建議在危重癥患者開(kāi)始使用腸外營(yíng)養(yǎng)一周內(nèi)，應(yīng)不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在必需脂肪酸的缺乏，最多了補(bǔ)充100g/周，分成2次補(bǔ)充。其他靜脈用脂肪乳劑（中鏈脂肪酸、橄欖油、混合油），較豆油類脂肪乳劑可能對(duì)結(jié)局有益，建議當(dāng)危重癥患者需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可以考慮使用。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸外）建議在當(dāng)合適的人群（營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者11需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？(呼吸衰竭）建議特殊用以改變呼吸商并且減少CO2產(chǎn)生的高脂/低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)不要在急性呼吸衰竭危重癥患者中使用。建議在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。建議應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血磷水平，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候補(bǔ)充血磷。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？(呼吸衰竭）建議特殊用以改變呼吸商并且減少12需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腎功能衰竭）ICU患者發(fā)生急性腎功能衰竭或者急性腎功能損傷，應(yīng)該實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，蛋白質(zhì)需求量（1.2-2g/kg，實(shí)際體重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推薦。如果有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，可能就需要考慮特殊的營(yíng)養(yǎng)配方。推薦接受血透或者CRRT治療的患者，應(yīng)該接受更高劑量的蛋白質(zhì)，最高可達(dá)2.5g/kg/day。腎功能不全的患者不能因?yàn)楸苊饣蛘哐舆t啟動(dòng)透析治療而限制蛋白質(zhì)的攝入量。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腎功能衰竭）ICU患者發(fā)生急性腎功能衰竭13需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（肝功能衰竭）建議對(duì)于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，預(yù)測(cè)能量的目標(biāo)不是使用實(shí)際體重，因?yàn)楦顾母蓴_、血管內(nèi)容量的消耗、水腫、門靜脈高壓以及低蛋白血癥。建議肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白質(zhì)的攝入量，使用和其他危重癥患者相同的推薦意見(jiàn)。建議對(duì)于急性或者/以及慢性肝臟疾病的ICU患者，首選腸內(nèi)途徑作為營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)途徑。建議急性或者/以及慢性肝臟疾病的ICU患者使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。對(duì)于存在腦病的ICU患者，如果已經(jīng)采用了一線治療方案，包括抗生素、乳果糖的使用，再使用支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng)配方對(duì)改善患者的昏迷等級(jí)是沒(méi)有幫助的。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（肝功能衰竭）建議對(duì)于肝硬化以及肝功能衰竭14需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（急性胰腺炎）

建議對(duì)于輕度急性胰腺炎，不要提供特殊的營(yíng)養(yǎng)治療，而是只要能夠耐受盡快開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食。如果發(fā)生意料之外的并發(fā)癥或者無(wú)法在7天內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，可以考慮開(kāi)始特殊的營(yíng)養(yǎng)治療。建議中重度急性胰腺炎患者應(yīng)該置放鼻/空腸管，以營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)的速度進(jìn)行輸注，同時(shí)在液體容量復(fù)蘇完成后（入院24-48h后）盡快達(dá)到目標(biāo)量。建議重癥急性胰腺炎患者，啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。盡管免疫加強(qiáng)的配方是很有前途的，但是目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)用于做出推薦。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（急性胰腺炎）建議對(duì)于輕度急性胰腺炎，不15需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（急性胰腺炎）推薦對(duì)于重癥急性胰腺炎需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。既可以使用經(jīng)胃途徑或者經(jīng)空腸途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議中重度急性胰腺炎患者，如果不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，需要采取措施提高耐受性。建議重癥急性胰腺炎患者，接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以考慮添加益生菌。建議對(duì)于重癥急性胰腺炎，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行時(shí)，在胰腺炎發(fā)病一個(gè)星期后可以考慮啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（急性胰腺炎）推薦對(duì)于重癥急性胰腺炎需要營(yíng)16需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（創(chuàng)傷）建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后，盡早（24-48h）開(kāi)始高蛋白的聚合腸內(nèi)飲食。建議對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，可以考慮包含精氨酸以及魚油的免疫調(diào)節(jié)配方。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（創(chuàng)傷）建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者17需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（創(chuàng)傷性顱腦損傷）建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后，盡早（24-48h）開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)。建議創(chuàng)傷性顱腦損傷患者使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方或者使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方同時(shí)補(bǔ)充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（創(chuàng)傷性顱腦損傷）建議和其他危重癥患者相似18需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腹部創(chuàng)傷）建議對(duì)于不存在腸道損傷的開(kāi)放性腹部外傷早期開(kāi)始（傷后24-48h）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議開(kāi)放性腹部損傷的患者因?yàn)闈B出的原因，額外增加15-30g蛋白/L。能量需求參考其他ICU患者。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腹部創(chuàng)傷）建議對(duì)于不存在腸道損傷的開(kāi)放性19需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（燒傷）燒傷患者如果胃腸道功能良好，同時(shí)自主進(jìn)食不足以滿足估計(jì)的能量需求時(shí)，需要提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行或者無(wú)法耐受時(shí)，需要啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。建議如果可行燒傷患者使用間接熱量測(cè)定進(jìn)行能量需求的評(píng)估，而且每周重新評(píng)估。建議燒傷患者蛋白攝入量在1.5-2g/Kg/day。建議燒傷患者極早期（4-6h內(nèi)）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（燒傷）燒傷患者如果胃腸道功能良好，同時(shí)自20需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（膿毒癥）建議嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者在診斷之后，一旦完成復(fù)蘇以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后（24-48h內(nèi)），開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議無(wú)論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度的高低，在嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克急性期，不建議營(yíng)養(yǎng)治療。不能做出關(guān)于硒、鋅以及抗氧化劑在膿毒癥患者中的使用，由于研究結(jié)果的不一致性。建議在膿毒癥開(kāi)始階段提供低熱卡營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)（10-20kcal/h，每天最多500kcal），在24-48h耐受之后，在一周內(nèi)增加至80%以上的目標(biāo)量。建議1.2-2g蛋白/kg/day。建議在重癥膿毒癥患者中不常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（膿毒癥）建議嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者在21需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（大手術(shù)后）建議所有的ICU術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（NRS-2002或者NUTRIC評(píng)分），而不是使用傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)蛋白系列，包括白蛋白、前白蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。建議如果術(shù)后24h內(nèi)可以耐受，則啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。建議對(duì)于困難術(shù)后患者，例如持續(xù)腸梗阻、腸吻合、開(kāi)放性腹部外傷以及需要血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議對(duì)于接受上消化道重大手術(shù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行的患者，應(yīng)該啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)（只有估計(jì)治療需要持續(xù)7天以上）。術(shù)后不能立即考慮啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)，而應(yīng)該觀察5-7天，除非患者為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者。建議術(shù)后進(jìn)食時(shí)，患者在可以耐受的情況下可進(jìn)食固體食物，同時(shí)第一次飲食不需要是清液。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（大手術(shù)后）建議所有的ICU術(shù)后患者進(jìn)行常22需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（慢性疾?。┞晕Ｖ匕Y患者定義：機(jī)械通氣時(shí)間>6天，持續(xù)性臟器功能不全需要住進(jìn)ICU>21天者慢性危重癥患者建議進(jìn)行積極的高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（慢性疾?。┞晕Ｖ匕Y患者定義：機(jī)械通氣時(shí)23需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（肥胖患者）建議不能維持自主進(jìn)食的肥胖危重癥患者在入住ICU的24-48h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議肥胖的危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，除了需要關(guān)注常規(guī)指標(biāo)外，還需要關(guān)注反映代謝綜合癥的生物標(biāo)志物，評(píng)估基礎(chǔ)疾病以及判斷炎癥水平。建議肥胖的危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需要關(guān)注可以導(dǎo)致肥胖相關(guān)的心血管事件和死亡率增加的證據(jù)，包括中心型肥胖，代謝綜合癥，骨骼肌減少癥，BMI（體重指數(shù)：體重公斤數(shù)/身高M(jìn)2）>40，SIRS以及其他并存疾病。建議肥胖危重癥患者使用高蛋白低熱卡營(yíng)養(yǎng)，以保存無(wú)脂體重，加快脂肪動(dòng)員同時(shí)減少營(yíng)養(yǎng)過(guò)度導(dǎo)致的代謝并發(fā)癥。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（肥胖患者）建議不能維持自主進(jìn)食的肥胖危重24需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（肥胖患者）建議對(duì)于所有等級(jí)的肥胖患者，使用基于體重的計(jì)算公式，BMI30-50的患者11-14kcal/kg（實(shí)際體重），BMI>50的患者22-25kcal/kg（理想體重）。建議蛋白質(zhì)的攝入范圍是，BMI30-40的患者為2.0g/kg（理想體重），BMI>40的患者2.5g/kg（理想體重）。建議在成人肥胖ICU患者中使用低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，同時(shí)減低非蛋白熱量與蛋白熱量的比值。建議肥胖危重癥患者需要額外監(jiān)測(cè)用于評(píng)估高血糖、高脂血癥的進(jìn)展，高碳酸血癥，液體過(guò)負(fù)荷以及肝臟脂肪累積的進(jìn)展。建議接受過(guò)減重手術(shù)的肥胖ICU患者，在開(kāi)始靜脈輸注含糖液體或者開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療前，需要補(bǔ)充硫胺素。也需要考慮對(duì)微量營(yíng)養(yǎng)素包括鈣、硫胺素、維生素B12、脂溶性維生素（A/D/E/K）、葉酸、微量元素鐵、硒、鋅以及銅缺乏的評(píng)估和處理。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（肥胖患者）建議對(duì)于所有等級(jí)的肥胖患者，使25需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（配方）配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸營(yíng)養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營(yíng)養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（配方）配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用26需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）能量kcal/1000ml蛋白質(zhì)g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特點(diǎn)安素10003535137整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑粉劑瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來(lái)源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人瑞膳食纖維瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，含有ω-3脂肪酸、維生素A、C、E，能改善免疫功能瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1cal/ml）4039123整蛋白制劑多種規(guī)格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制劑粉劑益菲能量高脂肪低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適用于COPD、呼吸衰竭病人整蛋益力佳100042.554.485高纖維、低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人維沃100038.32.78205.67氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）能量蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物特27需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（氨基酸的成分）名稱含氮量滲透壓特點(diǎn)8.5%樂(lè)凡命Novarnin14g/L約810mOsm18種平衡氨基酸11.4%樂(lè)凡命Novarnin18g/L約1130mOsm18種平衡氨基酸綠支安(aminic)15.2g/L18種BCAA35.9%,EAA/NEAA=1.7氨復(fù)命15-HBC9.75g620mOsm/L15種氨基酸，高支鏈氨基酸（45％）PH6.5，堿性氨基酸采用醋酸或游離堿，可減少產(chǎn)生代謝性酸中毒氨復(fù)命14S12.2g1100mOsm/L14種氨基酸，必需氨基酸/非必需氨基酸＝1：1，含5％山梨醇，PH5.5-7.65.6%腎病AA6.7g/L8種必需氨基酸（EAA）腎必安復(fù)方氨基酸9R6.8g9種氨基酸，適用于腎功能不全者，可糾正體內(nèi)必需氨基酸不足支鏈AA（3AA）3.6g/L亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸安平10%復(fù)方氨基酸注射液(Aminoplasmal)15.3g875mOsm含有20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸,滿足肝功能衰竭狀態(tài)下的特殊代謝需要力太3.87g921mOsm丙氨酰-谷氨酰胺需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（氨基酸的成分）名稱含氮量滲透壓特點(diǎn)828需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（脂肪乳）產(chǎn)品名稱濃度總能量kcal/LpH值滲透壓mOsm/kg.H2O英脫利匹特Intralipid20%20006.0-8.5350英脫利匹特Intralipid30%30006.0-9.0310力能LipovenisC6-2420%19506.5-8.7273力保肪寧LipofundinMCT/LCT20%19086.5-8.5380尤文Omegaven（ω－3魚油脂肪乳）10％11207.5-8.7308-376需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（脂肪乳）產(chǎn)品名稱濃度總能量kcal/Lp29怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)？（一般原則）建議對(duì)所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（例如NRS-2002，NUTRIC評(píng)分）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括對(duì)基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。建議在可能的情況下，以及沒(méi)有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測(cè)熱法估計(jì)熱量的需求。無(wú)法測(cè)定間接熱需，我們建議使用發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或者簡(jiǎn)單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/天）來(lái)估計(jì)熱量需求。建議對(duì)蛋白的攝入量進(jìn)行連續(xù)評(píng)估。怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)？（一般原則）建議對(duì)所有入ICU的患者，如果預(yù)期30怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)？（一般原則）只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）。病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)渡。重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)？（一般原則）只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全31怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）建議每天對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性進(jìn)行評(píng)估。盡量避免不合理的暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于進(jìn)行診斷性試驗(yàn)或者操作，需要禁食時(shí)，盡量縮短這段時(shí)間，以限制腸梗阻的加重以及防止?fàn)I養(yǎng)攝取量的不足。建議GRV（胃殘留量）不作為ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。在使用GRV的ICU避免對(duì)于GRV<500ml而沒(méi)有其他不耐受的體征的患者不建議停止使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，以增加總體目標(biāo)熱卡供應(yīng)量。建議使用基于總體量的營(yíng)養(yǎng)方案或者考慮全面的、多策略方案。建議腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能因?yàn)楦篂a而立即中斷，而是繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)評(píng)估ICU患者腹瀉病因，做出合理的治療措施。怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）建議每天對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性進(jìn)行32怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，需要評(píng)估反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)該積極主動(dòng)地采取減低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的措施。反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦使用幽門后途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者或者對(duì)一次性胃內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，使用連續(xù)性輸注。建議對(duì)于反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，如果臨床可行，應(yīng)使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物（胃復(fù)安或者紅霉素）。建議應(yīng)使用相應(yīng)的護(hù)理措施減少反流誤吸和VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于所有ICU氣管插管接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，床頭均應(yīng)抬高30-45度同時(shí)每天兩次洗必泰漱口。建議既不要使用藍(lán)色的食用色素也不要使用其他的著色制劑作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流誤吸的標(biāo)記。建議在危重癥患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶條作為反流誤吸的替代標(biāo)志。怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，需要評(píng)33怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？（腸內(nèi)流程）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？（腸內(nèi)流程）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸34怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？（營(yíng)養(yǎng)劑的選擇）患者可經(jīng)口進(jìn)食嗎？胃腸是否有功能？經(jīng)口進(jìn)食攝入80%消化吸收功能？腸道功能(腹瀉等）高血糖高血脂限制液體入量標(biāo)準(zhǔn)配方預(yù)消化配方膳食纖維配方高熱卡配方低糖配方低脂配方腸外營(yíng)養(yǎng)NNYYYNNNNNYYYY怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？（營(yíng)養(yǎng)劑的選擇）患者可經(jīng)口進(jìn)食嗎？胃腸是否35重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療

----2016年新版指南閱讀郴州市第一人民醫(yī)院王盛標(biāo)2018.07.10重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療

----2016年新版指南閱讀郴州市第一36主要內(nèi)容5W1H...

怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)？HOW?...需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？WHICH？

4

什么時(shí)候開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)？WHEN？3...1256什么是營(yíng)養(yǎng)治療？WHAT？為什么要開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)？WHY?誰(shuí)需要營(yíng)養(yǎng)？WHO？主要內(nèi)容5W1H...怎么進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)？HOW?..37什么是營(yíng)養(yǎng)治療？臨床營(yíng)養(yǎng)治療是提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)。臨床營(yíng)養(yǎng)治療也是代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，是功能支持的重要手段。臨床營(yíng)養(yǎng)也是“藥物”，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用。臨床營(yíng)養(yǎng)治療是現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。什么是營(yíng)養(yǎng)治療？38為什么要開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)？住院病人中存在著普遍的營(yíng)養(yǎng)不良；而這種營(yíng)養(yǎng)不良（特別是低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良）增加住院病人死亡率，顯著增加平均住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用的支出。而早期適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時(shí)間與費(fèi)用。醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但住院重癥病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見(jiàn)下降。供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。為什么要開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)？住院病人中存在著普遍的營(yíng)養(yǎng)不良；而這種39誰(shuí)需要營(yíng)養(yǎng)治療？嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。重癥患者均需要營(yíng)養(yǎng)治療。處于復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段的患者，不適合進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。誰(shuí)需要營(yíng)養(yǎng)治療？嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝40什么時(shí)候開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？重癥病人的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該盡早開(kāi)始。危重癥患者如果無(wú)法保證自主攝入，于24-48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。血流動(dòng)力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對(duì)于處于血管活性藥物撤除過(guò)程中的危重癥患者，啟動(dòng)或者再啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要謹(jǐn)慎。不同的疾病營(yíng)養(yǎng)耐受情況不一致，營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)不同。什么時(shí)候開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？重癥病人的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該盡早開(kāi)始。危重癥41什么時(shí)候開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如NRS-2002≤3或者NUTRIC評(píng)分≤5），在入ICU7天內(nèi)如果無(wú)法保證自主進(jìn)食同時(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行，需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如NRS-2002≥5或NUTRIC≥6，或者嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，建議盡早啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。無(wú)論是高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)還是低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，如果7-10天后通過(guò)腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足患者60%以上的能力和蛋白質(zhì)需求，則需要補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。在危重癥患者中，一些腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法改善結(jié)局同時(shí)可能對(duì)患者不利的，可以在7-10天之前啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。什么時(shí)候開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如NRS-200242需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（一般原則）葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（一般原則）葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化43需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸內(nèi)）建議在ICU啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，使用標(biāo)準(zhǔn)的混合配方。我們建議在內(nèi)科ICU中避免常規(guī)使用特殊配方，在外科ICU中避免常規(guī)使用疾病特異的配方。不建議內(nèi)科ICU常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)的腸內(nèi)配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）。對(duì)于創(chuàng)傷性顱腦損傷以及外科ICU中圍手術(shù)期患者可以考慮以上配方。不推薦在ARDS患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸內(nèi)）建議在ICU啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，使用標(biāo)44需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸內(nèi)）建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用混合纖維素配方用于促進(jìn)腸道功能或者預(yù)防腹瀉。建議對(duì)于有證據(jù)持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用含有纖維素的混合配方。建議對(duì)于腸道缺血高風(fēng)險(xiǎn)或者存在嚴(yán)重腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素。建議對(duì)于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對(duì)纖維素?zé)o反應(yīng)的患者，可以考慮使用短肽制劑。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸內(nèi)）建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用45需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸外）建議在當(dāng)合適的人群（營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者或者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者）需要腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，在剛?cè)隝CU的一周可以使用容許性低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)（≤20kcal/kg/天或者預(yù)計(jì)熱量需求的80%），同時(shí)供應(yīng)充足的蛋白質(zhì)（≥1.2g/kg/天）。建議在危重癥患者開(kāi)始使用腸外營(yíng)養(yǎng)一周內(nèi)，應(yīng)不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在必需脂肪酸的缺乏，最多了補(bǔ)充100g/周，分成2次補(bǔ)充。其他靜脈用脂肪乳劑（中鏈脂肪酸、橄欖油、混合油），較豆油類脂肪乳劑可能對(duì)結(jié)局有益，建議當(dāng)危重癥患者需要使用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可以考慮使用。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸外）建議在當(dāng)合適的人群（營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者46需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？(呼吸衰竭）建議特殊用以改變呼吸商并且減少CO2產(chǎn)生的高脂/低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)不要在急性呼吸衰竭危重癥患者中使用。建議在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。建議應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血磷水平，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候補(bǔ)充血磷。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？(呼吸衰竭）建議特殊用以改變呼吸商并且減少47需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腎功能衰竭）ICU患者發(fā)生急性腎功能衰竭或者急性腎功能損傷，應(yīng)該實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，蛋白質(zhì)需求量（1.2-2g/kg，實(shí)際體重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推薦。如果有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，可能就需要考慮特殊的營(yíng)養(yǎng)配方。推薦接受血透或者CRRT治療的患者，應(yīng)該接受更高劑量的蛋白質(zhì)，最高可達(dá)2.5g/kg/day。腎功能不全的患者不能因?yàn)楸苊饣蛘哐舆t啟動(dòng)透析治療而限制蛋白質(zhì)的攝入量。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腎功能衰竭）ICU患者發(fā)生急性腎功能衰竭48需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（肝功能衰竭）建議對(duì)于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，預(yù)測(cè)能量的目標(biāo)不是使用實(shí)際體重，因?yàn)楦顾母蓴_、血管內(nèi)容量的消耗、水腫、門靜脈高壓以及低蛋白血癥。建議肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白質(zhì)的攝入量，使用和其他危重癥患者相同的推薦意見(jiàn)。建議對(duì)于急性或者/以及慢性肝臟疾病的ICU患者，首選腸內(nèi)途徑作為營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)途徑。建議急性或者/以及慢性肝臟疾病的ICU患者使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。對(duì)于存在腦病的ICU患者，如果已經(jīng)采用了一線治療方案，包括抗生素、乳果糖的使用，再使用支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng)配方對(duì)改善患者的昏迷等級(jí)是沒(méi)有幫助的。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（肝功能衰竭）建議對(duì)于肝硬化以及肝功能衰竭49需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（急性胰腺炎）

建議對(duì)于輕度急性胰腺炎，不要提供特殊的營(yíng)養(yǎng)治療，而是只要能夠耐受盡快開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食。如果發(fā)生意料之外的并發(fā)癥或者無(wú)法在7天內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，可以考慮開(kāi)始特殊的營(yíng)養(yǎng)治療。建議中重度急性胰腺炎患者應(yīng)該置放鼻/空腸管，以營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)的速度進(jìn)行輸注，同時(shí)在液體容量復(fù)蘇完成后（入院24-48h后）盡快達(dá)到目標(biāo)量。建議重癥急性胰腺炎患者，啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。盡管免疫加強(qiáng)的配方是很有前途的，但是目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)用于做出推薦。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（急性胰腺炎）建議對(duì)于輕度急性胰腺炎，不50需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（急性胰腺炎）推薦對(duì)于重癥急性胰腺炎需要營(yíng)養(yǎng)治療的患者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。既可以使用經(jīng)胃途徑或者經(jīng)空腸途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議中重度急性胰腺炎患者，如果不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，需要采取措施提高耐受性。建議重癥急性胰腺炎患者，接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以考慮添加益生菌。建議對(duì)于重癥急性胰腺炎，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行時(shí)，在胰腺炎發(fā)病一個(gè)星期后可以考慮啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（急性胰腺炎）推薦對(duì)于重癥急性胰腺炎需要營(yíng)51需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（創(chuàng)傷）建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后，盡早（24-48h）開(kāi)始高蛋白的聚合腸內(nèi)飲食。建議對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，可以考慮包含精氨酸以及魚油的免疫調(diào)節(jié)配方。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（創(chuàng)傷）建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者52需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（創(chuàng)傷性顱腦損傷）建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后，盡早（24-48h）開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)。建議創(chuàng)傷性顱腦損傷患者使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方或者使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方同時(shí)補(bǔ)充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（創(chuàng)傷性顱腦損傷）建議和其他危重癥患者相似53需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腹部創(chuàng)傷）建議對(duì)于不存在腸道損傷的開(kāi)放性腹部外傷早期開(kāi)始（傷后24-48h）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議開(kāi)放性腹部損傷的患者因?yàn)闈B出的原因，額外增加15-30g蛋白/L。能量需求參考其他ICU患者。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腹部創(chuàng)傷）建議對(duì)于不存在腸道損傷的開(kāi)放性54需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（燒傷）燒傷患者如果胃腸道功能良好，同時(shí)自主進(jìn)食不足以滿足估計(jì)的能量需求時(shí)，需要提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行或者無(wú)法耐受時(shí)，需要啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。建議如果可行燒傷患者使用間接熱量測(cè)定進(jìn)行能量需求的評(píng)估，而且每周重新評(píng)估。建議燒傷患者蛋白攝入量在1.5-2g/Kg/day。建議燒傷患者極早期（4-6h內(nèi)）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（燒傷）燒傷患者如果胃腸道功能良好，同時(shí)自55需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（膿毒癥）建議嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者在診斷之后，一旦完成復(fù)蘇以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之后（24-48h內(nèi)），開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議無(wú)論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度的高低，在嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克急性期，不建議營(yíng)養(yǎng)治療。不能做出關(guān)于硒、鋅以及抗氧化劑在膿毒癥患者中的使用，由于研究結(jié)果的不一致性。建議在膿毒癥開(kāi)始階段提供低熱卡營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)（10-20kcal/h，每天最多500kcal），在24-48h耐受之后，在一周內(nèi)增加至80%以上的目標(biāo)量。建議1.2-2g蛋白/kg/day。建議在重癥膿毒癥患者中不常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（膿毒癥）建議嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者在56需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（大手術(shù)后）建議所有的ICU術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（NRS-2002或者NUTRIC評(píng)分），而不是使用傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)蛋白系列，包括白蛋白、前白蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。建議如果術(shù)后24h內(nèi)可以耐受，則啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。建議對(duì)于困難術(shù)后患者，例如持續(xù)腸梗阻、腸吻合、開(kāi)放性腹部外傷以及需要血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議對(duì)于接受上消化道重大手術(shù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可行的患者，應(yīng)該啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)（只有估計(jì)治療需要持續(xù)7天以上）。術(shù)后不能立即考慮啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)，而應(yīng)該觀察5-7天，除非患者為高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者。建議術(shù)后進(jìn)食時(shí)，患者在可以耐受的情況下可進(jìn)食固體食物，同時(shí)第一次飲食不需要是清液。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（大手術(shù)后）建議所有的ICU術(shù)后患者進(jìn)行常57需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（慢性疾?。┞晕Ｖ匕Y患者定義：機(jī)械通氣時(shí)間>6天，持續(xù)性臟器功能不全需要住進(jìn)ICU>21天者慢性危重癥患者建議進(jìn)行積極的高蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（慢性疾?。┞晕Ｖ匕Y患者定義：機(jī)械通氣時(shí)58需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（肥胖患者）建議不能維持自主進(jìn)食的肥胖危重癥患者在入住ICU的24-48h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。建議肥胖的危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，除了需要關(guān)注常規(guī)指標(biāo)外，還需要關(guān)注反映代謝綜合癥的生物標(biāo)志物，評(píng)估基礎(chǔ)疾病以及判斷炎癥水平。建議肥胖的危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需要關(guān)注可以導(dǎo)致肥胖相關(guān)的心血管事件和死亡率增加的證據(jù)，包括中心型肥胖，代謝綜合癥，骨骼肌減少癥，BMI（體重指數(shù)：體重公斤數(shù)/身高M(jìn)2）>40，SIRS以及其他并存疾病。建議肥胖危重癥患者使用高蛋白低熱卡營(yíng)養(yǎng)，以保存無(wú)脂體重，加快脂肪動(dòng)員同時(shí)減少營(yíng)養(yǎng)過(guò)度導(dǎo)致的代謝并發(fā)癥。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（肥胖患者）建議不能維持自主進(jìn)食的肥胖危重59需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（肥胖患者）建議對(duì)于所有等級(jí)的肥胖患者，使用基于體重的計(jì)算公式，BMI30-50的患者11-14kcal/kg（實(shí)際體重），BMI>50的患者22-25kcal/kg（理想體重）。建議蛋白質(zhì)的攝入范圍是，BMI30-40的患者為2.0g/kg（理想體重），BMI>40的患者2.5g/kg（理想體重）。建議在成人肥胖ICU患者中使用低熱量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，同時(shí)減低非蛋白熱量與蛋白熱量的比值。建議肥胖危重癥患者需要額外監(jiān)測(cè)用于評(píng)估高血糖、高脂血癥的進(jìn)展，高碳酸血癥，液體過(guò)負(fù)荷以及肝臟脂肪累積的進(jìn)展。建議接受過(guò)減重手術(shù)的肥胖ICU患者，在開(kāi)始靜脈輸注含糖液體或者開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療前，需要補(bǔ)充硫胺素。也需要考慮對(duì)微量營(yíng)養(yǎng)素包括鈣、硫胺素、維生素B12、脂溶性維生素（A/D/E/K）、葉酸、微量元素鐵、硒、鋅以及銅缺乏的評(píng)估和處理。需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（肥胖患者）建議對(duì)于所有等級(jí)的肥胖患者，使60需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（配方）配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸營(yíng)養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營(yíng)養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（配方）配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用61需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）能量kcal/1000ml蛋白質(zhì)g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特點(diǎn)安素10003535137整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑粉劑瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來(lái)源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人瑞膳食纖維瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，含有ω-3脂肪酸、維生素A、C、E，能改善免疫功能瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1cal/ml）4039123整蛋白制劑多種規(guī)格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml能全素10004039123整蛋白制劑粉劑益菲能量高脂肪低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適用于COPD、呼吸衰竭病人整蛋益力佳100042.554.485高纖維、低糖營(yíng)養(yǎng)配方，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人維沃100038.32.78205.67氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）能量蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物特62需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（氨基酸的成分）名稱含氮量滲透壓特點(diǎn)8.5%樂(lè)凡命Novarnin14g/L約810mOsm18種平衡氨基酸11.4%樂(lè)凡命Novarnin18g/L約1130mOsm18種平衡氨基酸綠支安(aminic)15.2g/L18種BCAA35.9%,EAA/NEAA=1.7氨復(fù)命15-HBC9.75g620mOsm/L15種氨基酸，高支鏈氨基酸（45％）PH6.5，堿性氨基酸采用醋酸或游離堿，可減少產(chǎn)生代謝性酸中毒氨復(fù)命14S12.2g1100mOsm/L14種氨基酸，必需氨基酸/非必需氨基酸＝1：1，含5％山梨醇，PH5.5-7.65.6%腎病AA6.7g/L8種必需氨基酸（EAA）腎必安復(fù)方氨基酸9R6.8g9種氨基酸，適用于腎功能不全者，可糾正體內(nèi)必需氨基酸不足支鏈AA（3AA）3.6g/L亮氨酸，異亮氨酸，纈氨酸安平10%復(fù)方氨基酸注射液(Aminoplasmal)15.3g875mOsm含有20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸,滿足肝功能衰竭狀態(tài)下的特殊代謝需要力太3.87g921mOsm丙氨酰-谷氨酰胺需要什么樣的營(yíng)養(yǎng)？（氨基酸的成分）名稱含氮