鐘泰迪-心功能不全病人的麻醉管理1課件

心功能不全病人的麻醉管理鐘泰迪浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心功能不全病人的麻醉管理1鐘泰迪-心功能不全病人的麻醉管理1課件2CompanyLogo

患者何XX，男，66歲，因“反復(fù)胸悶氣急4年余，加重1周”于2012-4-1入院。4年前出現(xiàn)胸悶氣急，活動(dòng)時(shí)氣急加重，心超（2008.12.8）：先天性心臟病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。于2008.12.10行“PDA封堵術(shù)”；1年前患者以上癥狀再次出現(xiàn)，1月余前患者再感胸悶氣急；入院后予以多巴胺強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管等治療后病情有所好轉(zhuǎn)，心功能有所改善后出院。。病史簡(jiǎn)介CompanyLo3CompanyLogo半月前，患者勞累后再次出現(xiàn)胸悶氣急，伴面部浮腫，惡心，無(wú)雙下肢水腫，無(wú)明顯胸痛頭暈。5天前，患者自覺(jué)胸悶氣急較前加重，遂至我院就診；心超示：“先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)后，全心增大（左心為主），左室收縮功能彌漫性減低，左室舒張末壓增高，二尖瓣退行性變伴重度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流輕輕度肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈瓣退行性變伴輕度反流，肺動(dòng)脈增寬，輕度肺動(dòng)脈瓣反流，心律不齊，EF：30%”。CT示：1、左下肺病灶，腫瘤不能除外，心影增大?；顧z組織病理：（左肺穿刺）鱗狀細(xì)胞癌。冠脈造影示：左主干尾部30%狹窄，前降支無(wú)明顯狹窄?；匦匆?jiàn)明顯狹窄；右冠狀動(dòng)脈：右冠中段60%狹窄，未予支架植入。CompanyLo4CompanyLogo診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛擴(kuò)張型心肌病二尖瓣重度關(guān)閉不全心房顫動(dòng)伴快速心室率心功能IV級(jí)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉傘片封堵術(shù)后左肺占位高血壓病肝功能不全心內(nèi)科予擴(kuò)血管、改善心功能、護(hù)肝等對(duì)癥處后，胸悶氣急較前好轉(zhuǎn)；CompanyLo5CompanyLogo患者于2012-4-6轉(zhuǎn)入胸外科擬手術(shù)治療；我科會(huì)診：術(shù)中單肺通氣及左下肺切除均加重患者心臟負(fù)擔(dān)，易急性心衰，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，望手術(shù)醫(yī)生及家屬慎重抉擇。經(jīng)外科與家屬溝通后，患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)治療。CompanyLo6CompanyLogo術(shù)前CX-3CompanyLo7CompanyLogo術(shù)前CBCCompanyLo8CompanyLogo術(shù)前肝功能CompanyLo9CompanyLogo術(shù)前治療及相關(guān)指標(biāo)CompanyLo10CompanyLogo2012-04-12全麻下行“左肺下葉切除+淋巴結(jié)清掃”；0830麻醉誘導(dǎo)、雙腔氣管插管順利，予保溫，標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)+A-Line，CVP，漂浮導(dǎo)管，熵指數(shù)及血?dú)獗O(jiān)測(cè)；0930手術(shù)開(kāi)始，術(shù)中泵注多巴胺調(diào)節(jié)血壓，過(guò)程順利；CompanyLo11CompanyLogoABG1CompanyLo12CompanyLogo1110手術(shù)結(jié)束時(shí)，患者突發(fā)室速并迅速轉(zhuǎn)為室顫，立即改平臥位行CPR，先后予腎上腺素，利多卡因，胺碘酮，碳酸氫鈉等藥物并更換氣管導(dǎo)管，間斷三次200j除顫；CompanyLo13CompanyLogoVBG1CompanyLo14CompanyLogoVBG2CompanyLo15CompanyLogoPurpose

1135恢復(fù)自主心律，腎上腺素及多巴胺持續(xù)泵注轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。ABG2CompanyLo16CompanyLogoCompanyLo17CompanyLogoICUABG1CompanyLo18CompanyLogoICUCX-7CompanyLo19CompanyLogoICUABG患者于當(dāng)晚2200拔除氣管導(dǎo)管，神清，呼吸循系系統(tǒng)穩(wěn)定。CompanyLo20CompanyLogoICU肌鈣蛋白（12-13號(hào)）CompanyLo21CompanyLogoICU肌鈣蛋白（13-14號(hào)）CompanyLo22CompanyLogo病房CX-7CompanyLo23CompanyLogo病房肌鈣蛋白

CompanyLo24CompanyLogo患者于2012-04-141300轉(zhuǎn)入普通病房。

CompanyLo25AnesthAnalg.2006Sep;103(3):557-75.Perioperativemanagementofchronicheartfailure.GrobanL,ButterworthJ.SourceDepartmentofAnesthesiology,WakeForestUniversitySchoolofMedicine,Winston-Salem,NC27157-1009,USA.lgroban@AnesthAnalg.2006Sep;103(3):26問(wèn)題1.術(shù)前準(zhǔn)備是否足夠？2.麻醉選擇和監(jiān)測(cè)是否合理?3.心臟驟停的可能原因？4.圍手術(shù)期心肺復(fù)蘇的要點(diǎn)？問(wèn)題1.術(shù)前準(zhǔn)備是否足夠？27復(fù)習(xí)文獻(xiàn)AnesthAnalg.2006Sep;103(3):557-75.Perioperativemanagementofchronicheartfailure.GrobanL,ButterworthJ.SourceDepartmentofAnesthesiology,WakeForestUniversitySchoolofMedicine,Winston-Salem,NC27157-1009,USA.lgroban@復(fù)習(xí)文獻(xiàn)AnesthAnalg.2006Sep;10328CurrentguidelinesbeginpharmacotherapyofHFwithprimarypreventionofleftventriculardysfunction.Currentguidelinesbeginpharm29ACEinhibitors,andpossiblyβ-adrenergicblockers,shouldbeinitiatedindiabetic,hypertensive,andhypercholesterolemiapatients(AHA/ACC,StageAHF)whoareatincreasedriskforCVevents,despitenormalcontractilefunction,toreducetheonsetofnewHF.ACEinhibitors,andpossiblyβ30卡維地洛片屬片劑，是抗高血壓藥。α1和非選擇性β受體阻滯作用本品用于治療有癥狀的充血性心力衰竭，可降低死亡率和心血管疾患的住院率，改善病人的一般情況，并減慢疾病的進(jìn)展。亦可做為標(biāo)準(zhǔn)治療的附加藥物，也可用于不耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或沒(méi)有使用洋地黃、肼苯噠嗪、硝酸鹽類藥物治療的病人。也適用于原發(fā)性高血壓的治療，可單獨(dú)使用或與其它抗高血壓藥特別是噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用卡維地洛片屬片劑，是抗高血壓藥。31雷米普利片

雷米普利為一前體藥物，經(jīng)胃腸道吸收后在肝臟水解成有活性的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑—雷米普利拉而發(fā)揮作用。服用雷米普利可導(dǎo)致血漿腎素活性的升高，和血管緊張素II及醛固酮血漿濃度的下降。因?yàn)檠芫o張素II的減少，ACE抑制劑可導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張和血管阻力下降，從而產(chǎn)生有益的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)【適應(yīng)癥】高血壓。充血性心力衰竭。急性心梗發(fā)作后的前幾天之內(nèi)出現(xiàn)的充血性心力衰竭癥狀者。

雷米普利片

雷米普利為一前體藥物，經(jīng)胃腸道吸收后在肝臟水解成32InthesymptomaticHFpatient(StageC),diureticsaretitratedtorelievesymptomsofpulmonarycongestionandperipheraledemaandtorestoreanormalstateofintravascularvolume.鐘泰迪-心功能不全病人的麻醉管理1課件33呋塞米也稱速尿，臨床上用于治療心臟性水腫、腎性水腫、肝硬化腹水、機(jī)能障礙或血管障礙所引起的周圍性水腫，并可促使上部尿道結(jié)石的排出。其利尿作用迅速、強(qiáng)大，多用于其它利尿藥無(wú)效的嚴(yán)重病例。由于水、電解質(zhì)丟失明顯等原因，故不宜常規(guī)使用。靜脈給藥（20～80mg）可治療肺水腫和腦水腫。藥物中毒時(shí)可用以加速毒物的排泄呋塞米也稱速尿，臨床上用于治療心臟性水腫、腎性水腫、肝硬化腹34螺內(nèi)酯片螺內(nèi)酯片結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，為醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻斷Na＋-K＋和Na＋-H＋交換，結(jié)果Na＋、C1－和水排泄增多，K＋、Mg2＋和H＋排泄減少，對(duì)Ca2＋和P3－的作用不定。由于本藥僅作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，對(duì)腎小管其他各段無(wú)作用，故利尿作用較弱螺內(nèi)酯片35Althoughdigoxinhasnoeffectonpatientsurvival,itmaybeconsideredinStageCifthepatientremainssymptomaticdespiteadequatedosesofACEinhibitorsanddiuretics.Althoughdigoxinhasnoeffect36地高辛一種主要來(lái)自毛地黃的毒性強(qiáng)心糖苷用于治療充血性心力衰竭，對(duì)于高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所引起的充血性心力衰竭療效良好。地高辛37WhatisananesthesiologisttodowhenfacedwithapatientwithStageDordecompensatedStageCHFwhorequiresemergencysurgery?

Whatisananesthesiologistto38Whenfeasible(thiswillberarebecausethesepatientsoftencannotlieflatontheoperatingtable),regionalnerveblocktechniques,ratherthangeneralanesthesiaorneuroaxialblocktechniques,mayavoidintraoperativecrystalloidinfusions.ThereisnoevidencebasisbywhichtoselecteitheraninductionoramaintenanceanestheticdruginthesepatientsWhenfeasible(thiswillbera39WehavesuccessfullyusedmostIVinductiondrugsinthesepatients(includingthiopental,propofol,ketamine,etomidate,midazolam,anddiazepam)andhaveseennoobviousreasontorecommendanyoneofthemovertheothers.Wehavesuccessfullyusedmost40Similarly,ourusualpracticeistomaintainanesthesiawithinhaledanesthetics.Wefindintraoperativefluidandmedicalmanagementconsiderablymorechallengingthananestheticchoiceinthesepatients.Similarly,ourusualpractice41Accordingly,whenHFpatientsmustundergomajorsurgery,wesuggestinvasivearterialBPmonitoringandtransesophagealechocardiography(TEE)tohelpguideintraoperativedecision-making.TEEisespeciallyusefulindiagnosingwhetherhypotensiveepisodesaretheresultofinadequatecirculatingbloodvolume,worseningventricularfunction,orarterialvasodilation.Accordingly,whenHFpatients42Pulmonaryarterycathetershavelongbeenusedinthesepatientsforthispurpose;ifTEEisnotavailable,pulmonaryarterycathetersmaybeausefulPulmonaryarterycathetershav43Largevolumesofblood,colloid,orcrystalloidshouldbeusedtotreathypotensioninHFpatientsonlywhenthereisareasonablesuspicionthattruehypovolemiaispresent.Thisadvicemaybeevenmoreimportantforpatientsreceivingspinalorepiduralanesthesia(inthelattercasethereseemstobeanevengreatertendencytouseIVfluid/colloid/bloodratherthanvasoactivedrugstotreathypotension).

Largevolumesofblood,colloi44Finally,transfusionforperioperativeanemiainahemodynamicallystablepatientwithahistoryofHF(e.g.,stageC)mustbeapproachedwithgreatercautionthanusual.ItiseasytoproduceintravascularvolumeoverloadinthesepatientsFinally,transfusionforperio45Whenweconsiderouragingpatientpopulationinwhichprolongedsurvivalwithhypertensionand/orcoronaryarterydiseaseisexpectedandthebetterHFtreatmentstrategiesnowavailabletothem,weconcludethatanesthesiologistswillencounteranincreasingnumberofpatientswitheitherapredispositiontoHF(stagesAandB)orahistoryofHF(stagesCandD).Whenweconsiderouragingpat46Thus,knowledgeoftheevolvingpharmacologicstrategiesforthemanagementofchronicHFisessentialbothforpatientcareandforourcontinuedcredibilityasperioperativephysicians.Thus,knowledgeoftheevolvin47ThankYou!ThankYou!www.themegallery.co48心功能不全病人的麻醉管理鐘泰迪浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心功能不全病人的麻醉管理49鐘泰迪-心功能不全病人的麻醉管理1課件50CompanyLogo

患者何XX，男，66歲，因“反復(fù)胸悶氣急4年余，加重1周”于2012-4-1入院。4年前出現(xiàn)胸悶氣急，活動(dòng)時(shí)氣急加重，心超（2008.12.8）：先天性心臟病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。于2008.12.10行“PDA封堵術(shù)”；1年前患者以上癥狀再次出現(xiàn)，1月余前患者再感胸悶氣急；入院后予以多巴胺強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管等治療后病情有所好轉(zhuǎn)，心功能有所改善后出院。。病史簡(jiǎn)介CompanyLo51CompanyLogo半月前，患者勞累后再次出現(xiàn)胸悶氣急，伴面部浮腫，惡心，無(wú)雙下肢水腫，無(wú)明顯胸痛頭暈。5天前，患者自覺(jué)胸悶氣急較前加重，遂至我院就診；心超示：“先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)后，全心增大（左心為主），左室收縮功能彌漫性減低，左室舒張末壓增高，二尖瓣退行性變伴重度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流輕輕度肺動(dòng)脈高壓，主動(dòng)脈瓣退行性變伴輕度反流，肺動(dòng)脈增寬，輕度肺動(dòng)脈瓣反流，心律不齊，EF：30%”。CT示：1、左下肺病灶，腫瘤不能除外，心影增大?；顧z組織病理：（左肺穿刺）鱗狀細(xì)胞癌。冠脈造影示：左主干尾部30%狹窄，前降支無(wú)明顯狹窄。回旋支未見(jiàn)明顯狹窄；右冠狀動(dòng)脈：右冠中段60%狹窄，未予支架植入。CompanyLo52CompanyLogo診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛擴(kuò)張型心肌病二尖瓣重度關(guān)閉不全心房顫動(dòng)伴快速心室率心功能IV級(jí)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉傘片封堵術(shù)后左肺占位高血壓病肝功能不全心內(nèi)科予擴(kuò)血管、改善心功能、護(hù)肝等對(duì)癥處后，胸悶氣急較前好轉(zhuǎn)；CompanyLo53CompanyLogo患者于2012-4-6轉(zhuǎn)入胸外科擬手術(shù)治療；我科會(huì)診：術(shù)中單肺通氣及左下肺切除均加重患者心臟負(fù)擔(dān)，易急性心衰，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，望手術(shù)醫(yī)生及家屬慎重抉擇。經(jīng)外科與家屬溝通后，患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)治療。CompanyLo54CompanyLogo術(shù)前CX-3CompanyLo55CompanyLogo術(shù)前CBCCompanyLo56CompanyLogo術(shù)前肝功能CompanyLo57CompanyLogo術(shù)前治療及相關(guān)指標(biāo)CompanyLo58CompanyLogo2012-04-12全麻下行“左肺下葉切除+淋巴結(jié)清掃”；0830麻醉誘導(dǎo)、雙腔氣管插管順利，予保溫，標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)+A-Line，CVP，漂浮導(dǎo)管，熵指數(shù)及血?dú)獗O(jiān)測(cè)；0930手術(shù)開(kāi)始，術(shù)中泵注多巴胺調(diào)節(jié)血壓，過(guò)程順利；CompanyLo59CompanyLogoABG1CompanyLo60CompanyLogo1110手術(shù)結(jié)束時(shí)，患者突發(fā)室速并迅速轉(zhuǎn)為室顫，立即改平臥位行CPR，先后予腎上腺素，利多卡因，胺碘酮，碳酸氫鈉等藥物并更換氣管導(dǎo)管，間斷三次200j除顫；CompanyLo61CompanyLogoVBG1CompanyLo62CompanyLogoVBG2CompanyLo63CompanyLogoPurpose

1135恢復(fù)自主心律，腎上腺素及多巴胺持續(xù)泵注轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。ABG2CompanyLo64CompanyLogoCompanyLo65CompanyLogoICUABG1CompanyLo66CompanyLogoICUCX-7CompanyLo67CompanyLogoICUABG患者于當(dāng)晚2200拔除氣管導(dǎo)管，神清，呼吸循系系統(tǒng)穩(wěn)定。CompanyLo68CompanyLogoICU肌鈣蛋白（12-13號(hào)）CompanyLo69CompanyLogoICU肌鈣蛋白（13-14號(hào)）CompanyLo70CompanyLogo病房CX-7CompanyLo71CompanyLogo病房肌鈣蛋白

CompanyLo72CompanyLogo患者于2012-04-141300轉(zhuǎn)入普通病房。

CompanyLo73AnesthAnalg.2006Sep;103(3):557-75.Perioperativemanagementofchronicheartfailure.GrobanL,ButterworthJ.SourceDepartmentofAnesthesiology,WakeForestUniversitySchoolofMedicine,Winston-Salem,NC27157-1009,USA.lgroban@AnesthAnalg.2006Sep;103(3):74問(wèn)題1.術(shù)前準(zhǔn)備是否足夠？2.麻醉選擇和監(jiān)測(cè)是否合理?3.心臟驟停的可能原因？4.圍手術(shù)期心肺復(fù)蘇的要點(diǎn)？問(wèn)題1.術(shù)前準(zhǔn)備是否足夠？75復(fù)習(xí)文獻(xiàn)AnesthAnalg.2006Sep;103(3):557-75.Perioperativemanagementofchronicheartfailure.GrobanL,ButterworthJ.SourceDepartmentofAnesthesiology,WakeForestUniversitySchoolofMedicine,Winston-Salem,NC27157-1009,USA.lgroban@復(fù)習(xí)文獻(xiàn)AnesthAnalg.2006Sep;10376CurrentguidelinesbeginpharmacotherapyofHFwithprimarypreventionofleftventriculardysfunction.Currentguidelinesbeginpharm77ACEinhibitors,andpossiblyβ-adrenergicblockers,shouldbeinitiatedindiabetic,hypertensive,andhypercholesterolemiapatients(AHA/ACC,StageAHF)whoareatincreasedriskforCVevents,despitenormalcontractilefunction,toreducetheonsetofnewHF.ACEinhibitors,andpossiblyβ78卡維地洛片屬片劑，是抗高血壓藥。α1和非選擇性β受體阻滯作用本品用于治療有癥狀的充血性心力衰竭，可降低死亡率和心血管疾患的住院率，改善病人的一般情況，并減慢疾病的進(jìn)展。亦可做為標(biāo)準(zhǔn)治療的附加藥物，也可用于不耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或沒(méi)有使用洋地黃、肼苯噠嗪、硝酸鹽類藥物治療的病人。也適用于原發(fā)性高血壓的治療，可單獨(dú)使用或與其它抗高血壓藥特別是噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用卡維地洛片屬片劑，是抗高血壓藥。79雷米普利片

雷米普利為一前體藥物，經(jīng)胃腸道吸收后在肝臟水解成有活性的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑—雷米普利拉而發(fā)揮作用。服用雷米普利可導(dǎo)致血漿腎素活性的升高，和血管緊張素II及醛固酮血漿濃度的下降。因?yàn)檠芫o張素II的減少，ACE抑制劑可導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張和血管阻力下降，從而產(chǎn)生有益的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)【適應(yīng)癥】高血壓。充血性心力衰竭。急性心梗發(fā)作后的前幾天之內(nèi)出現(xiàn)的充血性心力衰竭癥狀者。

雷米普利片

雷米普利為一前體藥物，經(jīng)胃腸道吸收后在肝臟水解成80InthesymptomaticHFpatient(StageC),diureticsaretitratedtorelievesymptomsofpulmonarycongestionandperipheraledemaandtorestoreanormalstateofintravascularvolume.鐘泰迪-心功能不全病人的麻醉管理1課件81呋塞米也稱速尿，臨床上用于治療心臟性水腫、腎性水腫、肝硬化腹水、機(jī)能障礙或血管障礙所引起的周圍性水腫，并可促使上部尿道結(jié)石的排出。其利尿作用迅速、強(qiáng)大，多用于其它利尿藥無(wú)效的嚴(yán)重病例。由于水、電解質(zhì)丟失明顯等原因，故不宜常規(guī)使用。靜脈給藥（20～80mg）可治療肺水腫和腦水腫。藥物中毒時(shí)可用以加速毒物的排泄呋塞米也稱速尿，臨床上用于治療心臟性水腫、腎性水腫、肝硬化腹82螺內(nèi)酯片螺內(nèi)酯片結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，為醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻斷Na＋-K＋和Na＋-H＋交換，結(jié)果Na＋、C1－和水排泄增多，K＋、Mg2＋和H＋排泄減少，對(duì)Ca2＋和P3－的作用不定。由于本藥僅作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，對(duì)腎小管其他各段無(wú)作用，故利尿作用較弱螺內(nèi)酯片83Althoughdigoxinhasnoeffectonpatientsurvival,itmaybeconsideredinStageCifthepatientremainssymptomaticdespiteadequatedosesofACEinhibitorsanddiuretics.Althoughdigoxinhasnoeffect84地高辛一種主要來(lái)自毛地黃的毒性強(qiáng)心糖苷用于治療充血性心力衰竭，對(duì)于高血壓、瓣膜病、先天性心臟病所引起的充血性心力衰竭療效良好。地高辛85WhatisananesthesiologisttodowhenfacedwithapatientwithStageDordecompensatedStageCHFwhorequiresemergencysurgery?

Whatisananesthesiologistto86Whenfeasible(thiswillberarebecausethesepatientsoftencannotlieflatontheoperatingtable),regionalnerveblocktechniques,ratherthangeneralanesthesiaorneuroaxialblocktechniques,mayavoidintraoperativecrystalloidinfusions.ThereisnoevidencebasisbywhichtoselecteitheraninductionoramaintenanceanestheticdruginthesepatientsWhenfeasible(thiswillbera87WehavesuccessfullyusedmostIVinductiondrugsinthesepatients(includingthiopental,propofol,ketamine,etomidate,midazolam,anddiazepam)andhaveseennoobviousreasontorecommendanyoneofthemovertheothers.Wehavesuccessfullyusedmost88Similarly,ourusualpracticeistomaintainanesthesiawithinhaledanesthetics.Wefindintraoperativefluidandmedicalmanagementconsiderablymorechallengingthananestheticchoiceinthesepatients.Similarly,ourusualpractice89Accordingly,whenHFpatientsmustundergomajorsurgery,wesuggestinvasivearterialBPmonitoringandtransesophagealechocardiography(TEE)tohelpguideintraoperativedecision-making.TEEisespeciallyusefulindiagnosingwhetherhypotensiveepisodesaretheresultofinadequatecirculatingbloodvolume,worseningventricularfunction,orarterialvasodilation.Accordingly,whenHFpatients90Pulmonaryarterycathetershavelongbeenusedinthesepatientsforthispurpose;ifTEEisnotavailable,