腹股溝疝治療課件

腹外疝的發(fā)病、診斷與治療

1.

腹外疝的發(fā)病、診斷與治療

1.疝是人類(lèi)所特有的疾病在人類(lèi)進(jìn)化過(guò)程中由四肢爬行變?yōu)檎玖⑿凶?，在這一改變過(guò)程中使得人的腹股溝區(qū)所承受的壓力也發(fā)生了改變。2.疝是人類(lèi)所特有的疾病在人類(lèi)進(jìn)化過(guò)程中由四肢爬行變?yōu)檎玖⑿凶?，發(fā)病人群腹外疝是中老年常見(jiàn)病之一據(jù)保守估計(jì)，我國(guó)有2000萬(wàn)以上患者據(jù)統(tǒng)計(jì)：總體發(fā)病率約為1‰～4‰

60歲以上發(fā)病率高達(dá)1.2%80歲以上可高達(dá)4%

約25%的男性和2%的女性在他們一生中將發(fā)生腹股溝疝男：女=15：1，右側(cè)比左側(cè)更常見(jiàn)3.發(fā)病人群腹外疝是中老年常見(jiàn)病之一3.什么是疝？疝：人體任何組織或臟器，因壓力增高，由原來(lái)的部位，通過(guò)潛在的腔隙或薄弱區(qū)域，移位到其他的部位。如：腦疝；膈疝；肌疝；腹部疝（腹外疝、腹內(nèi)疝）等等。4.什么是疝？疝：人體任何組織或臟器，因壓力增高，由原來(lái)的部位，人類(lèi)直立行走腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱腹腔內(nèi)壓力增高慢性咳嗽便秘前列腺增生腹水、妊娠、舉重、嬰兒啼哭等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)5.人類(lèi)直立行走腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱腹腔內(nèi)壓力增高慢性咳嗽現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的人類(lèi)直立行走腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱腹腔內(nèi)壓力增高結(jié)締組織代謝異常遺傳吸煙疾病脯氨酸代謝異常腹股溝區(qū)更加薄弱現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)6.人類(lèi)直立行走腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱腹腔內(nèi)壓力增高結(jié)締組織代謝異常遺

腹疝斜疝90%

腹股溝疝直疝5%疝腹外疝股疝3-5%

其它—切口疝、臍疝、白線疝

其它疝——膈疝、腦疝腹內(nèi)疝常見(jiàn)疝7.腹疝腹內(nèi)疝常見(jiàn)疝7.腹外疝腹腔內(nèi)的任何組織或臟器，因腹內(nèi)壓力增高，由腹腔內(nèi)通過(guò)腹壁潛在的腔隙或薄弱區(qū)域，移位到皮下。如：腹股溝直疝、斜疝、臍疝、切口疝、手術(shù)復(fù)發(fā)疝、白線疝、股疝等。在各類(lèi)腹外疝中，疝內(nèi)容物最多見(jiàn)的是小腸，站立時(shí)出現(xiàn)，推擠或平臥時(shí)伴咕嚕聲回納，所以有人俗稱(chēng)“小腸氣”8.腹外疝腹腔內(nèi)的任何組織或臟器，因腹內(nèi)壓力增高，由腹腔內(nèi)通過(guò)腹腹外疝斜疝直疝9.腹外疝斜疝直疝9.病理解剖（Patho—anatomy）①疝囊（Sac）：腹膜壁層的憩室樣突出部，疝門(mén)。②疝內(nèi)容物（Contents）：小腸、大網(wǎng)膜、盲腸、乙狀結(jié)腸。③疝外被蓋（Externalcoveringofhernia）10.病理解剖（Patho—anatomy）①疝囊（Sac）：腹膜即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙即淺環(huán)，是腹外斜肌的三角形裂隙皮膚皮下組織、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹內(nèi)斜肌腹橫筋膜和腹膜腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣腹股溝韌帶和腔隙韌帶內(nèi)口外口前壁后壁上壁下壁腹股溝管的解剖11.即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙內(nèi)口外口前壁后壁上直疝三角

又稱(chēng)Hesselbach三角：外側(cè)邊：腹壁下動(dòng)脈構(gòu)成內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外緣構(gòu)成底邊：腹股溝韌帶直疝三角與腹股溝管內(nèi)環(huán)之間有腹壁下動(dòng)脈和凹間韌帶12.直疝三角又稱(chēng)Hesselbach三角：12.上口為股環(huán)下口為卵園窩前緣為腹股溝韌帶后緣為恥骨疏韌帶內(nèi)緣為腔隙韌帶外緣為股靜脈。股疝最易嵌頓。股管解剖概要腹股溝韌帶腔隙韌帶股靜脈股環(huán)股疝13.上口為股環(huán)股管解剖概要腹股溝韌帶腔隙韌帶股靜脈股環(huán)股疝13.腹外斜肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜好復(fù)雜哦！腹股溝管解剖層次14.腹外斜肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹皮膚、皮下組織和淺筋膜皮膚皮下組織腹外斜肌腱膜皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜15.皮膚、皮下組織和淺筋膜皮膚皮下組織腹外斜肌腱膜皮膚、皮下腹外腹外斜肌腹外斜肌腱膜外環(huán)皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹股溝韌帶腔隙韌帶恥骨梳韌帶腹外斜肌16.腹外斜肌腹外斜肌腱膜外環(huán)皮膚、皮下腹外斜肌腹內(nèi)斜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌髂腹下神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)腹內(nèi)斜肌提睪肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜17.腹內(nèi)斜肌和腹橫肌髂腹下神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)腹內(nèi)斜肌提睪肌皮膚、皮腹股溝韌帶精索弓狀下緣腹內(nèi)斜肌和腹橫肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹內(nèi)斜肌18.腹股溝韌帶精索弓狀下緣腹內(nèi)斜肌和腹橫肌皮膚、皮下腹外斜肌腹內(nèi)腹橫肌腹橫筋膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜19.腹橫肌腹橫筋膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌皮膚、皮下腹外斜肌腹內(nèi)斜肌腹橫腹橫筋膜腹橫筋膜腹壁下A、V皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜20.腹橫筋膜腹橫筋膜腹壁下A、V皮膚、皮下腹外斜肌腹腹膜外脂肪和壁層腹膜腹膜腹壁下A、V皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜21.腹膜外脂肪和壁層腹膜腹膜腹壁下A、V皮膚、皮下腹外斜肌腹內(nèi)斜上壁腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣下壁腹股溝韌帶和腔隙韌帶后壁腹橫筋膜和腹膜腹股溝管解剖外口內(nèi)口22.上壁腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣下壁腹股溝韌帶和腔隙韌帶后壁腹股溝深環(huán)腹壁下動(dòng)脈腹橫機(jī)髂前上棘髂恥束睪丸血管髂外動(dòng)脈髂外靜脈精索腹直肌腹股溝三角腹股溝淺環(huán)腔隙韌帶23.腹股溝深環(huán)腹壁下動(dòng)脈腹橫機(jī)髂前上棘髂恥束睪丸血管髂外動(dòng)脈髂外

綜上所述，可以清楚地看到，腹股溝區(qū)的腹壁層次雖然與腹前壁其它部一樣，由淺及深分為7層：皮膚、淺筋膜（camper‘s筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層），但其力量遠(yuǎn)為薄弱。在腹溝內(nèi)側(cè)1／2區(qū)，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）下緣與腹股溝韌帶之間，有一個(gè)極為薄弱的腹壁“空隙”區(qū)。與其它腹前壁不同，完全沒(méi)有強(qiáng)有力的肌肉層（腹內(nèi)斜肌與腹橫?。┑谋Ｗo(hù)，僅一層腹外斜肌的腱膜和一層非薄的腹橫筋膜，力量極為薄弱，這就構(gòu)成了腹股溝區(qū)好發(fā)疝的解剖基礎(chǔ)。更何況，當(dāng)人立位時(shí)，該區(qū)所承受的腹內(nèi)壓力比平臥時(shí)約增加三倍。腹股溝區(qū)綜述24.

綜上所述，可以清楚地看到，腹股溝區(qū)的腹壁層次雖然與腹前壁其由腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，穿出腹股溝管外環(huán)，可進(jìn)入陰囊。由腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)、也不進(jìn)入陰囊。斜疝直疝腹股溝斜疝與直疝25.由腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)斜疝直疝多見(jiàn)于兒童及青壯年多見(jiàn)于老年經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬疝塊不再突出疝塊仍可突出精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)較多極少發(fā)病年齡嵌頓性疝嵌頓性疝嵌頓性疝嵌頓性疝囊頸與腹壁下A的關(guān)系嵌頓機(jī)會(huì)斜疝與直疝的鑒別26.斜疝直疝多見(jiàn)于兒童及青壯年多見(jiàn)于睪丸下降后，未閉鎖的鞘狀突成為先天性斜疝的疝囊與腹股溝區(qū)解剖缺損、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌發(fā)育不全、弓狀下緣位置偏高有關(guān)先天性斜疝后天性斜疝及直疝發(fā)病機(jī)制27.睪丸下降后，未閉鎖的鞘狀突成為先天性斜疝的疝囊先天性斜疝后患側(cè)陰囊睪丸缺如體檢時(shí)注意細(xì)致檢查腹股溝區(qū)睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液隱睪急性腸梗阻鑒別診斷28.患側(cè)陰囊睪丸缺如睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液隱股疝腫塊位于腹股溝韌帶下，腫塊較小，不易返納。29.股疝腫塊位于腹股溝韌帶下，腫塊較小，不易返納。29.臨床類(lèi)型(Clinictypes)一、易復(fù)性疝(Reduciblehernia)：容易回納二、難復(fù)性疝(Irreduciblehernia)：不能或不能完全回納入腹腔內(nèi)但并不引起嚴(yán)重癥狀者。Ⅰ、疝內(nèi)容物反復(fù)突出，致疝囊頸受磨擦而損傷，產(chǎn)生粘連，疝內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜。Ⅱ、有些病程長(zhǎng)，腹壁缺損大的巨大疝，因內(nèi)容物較多，腹壁已完全喪失抵擋內(nèi)容物突出的作用。Ⅲ、有少數(shù)病程較長(zhǎng)的疝，形成滑動(dòng)疝（Slidinghernia）30.臨床類(lèi)型(Clinictypes)一、易復(fù)性疝(Red臨床類(lèi)型(Clinictypes)三、嵌頓疝（Incareratedhernia）：疝門(mén)較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性回縮，又將內(nèi)容物卡住。如內(nèi)容物為腸管、腸壁及其系膜在疝門(mén)處受壓，先使靜脈回流受阻，腸壁淤血和水腫，顏色由淡紅轉(zhuǎn)為深紅，囊內(nèi)可有淡黃色滲液。此時(shí)腸系膜內(nèi)動(dòng)脈博動(dòng)尚能捫及，嵌頓如能及時(shí)解除，病變腸管可恢復(fù)正常。31.臨床類(lèi)型(Clinictypes)三、嵌頓疝（Inca臨床類(lèi)型(Clinictypes)絞窄性疝（Strangulatedhernia）：嵌頓如不及時(shí)解除，腸管及其系膜受壓情況不斷加重，可使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。四、特殊類(lèi)型疝（Specialtypes）1、Richter疝又稱(chēng)為腸管壁疝有時(shí)嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝由于局部腫塊不明顯，又不一定有腸梗阻表現(xiàn)，在臨床上容易被忽略而誤診，應(yīng)特別警惕！32.臨床類(lèi)型(Clinictypes)絞窄性疝（Stran臨床類(lèi)型(Clinictypes)2、Littre疝如嵌頓的小腸是小腸憩室（通常是美克爾Meckel憩室），則稱(chēng)里脫氏疝。3、滑動(dòng)疝（Slidinghernia）也屬難復(fù)性疝，少數(shù)病程較長(zhǎng)的疝，因內(nèi)容物不斷進(jìn)入疝囊時(shí)產(chǎn)生的下墜力量，將囊頸上方的腹膜逐漸推向疝囊，尤其是髂窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松馳，更易被推移，以至盲腸（包括闌尾）、乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分?；瑒?dòng)疝雖不多見(jiàn)，但滑入疝囊的盲腸或乙狀結(jié)腸可能在疝修補(bǔ)手術(shù)時(shí)被誤認(rèn)為疝囊的一部分被切開(kāi)，應(yīng)特別注意。33.臨床類(lèi)型(Clinictypes)2、Littre疝臨床類(lèi)型(Clinictypes)4、“W”逆行嵌頓疝（“W”retro-incareratedhernia）有些嵌頓腸管可包括幾個(gè)腸袢或呈W形，疝囊內(nèi)各嵌頓腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內(nèi)，即為逆行性嵌頓。當(dāng)腸管發(fā)生絞窄時(shí)，不僅疝囊內(nèi)的腸管可壞死，腹腔內(nèi)的中間腸袢也可壞死，有時(shí)甚至疝囊內(nèi)腸袢尚存活，而腹腔內(nèi)腸袢已壞死。在手術(shù)處理嵌頓或絞窄性疝時(shí)，必須把腹腔內(nèi)有關(guān)腸袢牽出檢查，以策安全。34.臨床類(lèi)型(Clinictypes)4、“W”逆行嵌頓疝6.37.37.Gilbert分級(jí)國(guó)內(nèi)疝學(xué)組分型腹股溝疝分型38.Gilbert分級(jí)腹股溝疝分型38.Gilbert分級(jí)（1988）1型：腹股溝斜疝,內(nèi)環(huán)口小于一指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁完整；2型：腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)口介于一指和二指之間，腹橫筋膜和腹股溝管后壁欠完整；3型：腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)口大于二指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁不完整；或疝囊進(jìn)入陰囊；4型：腹股溝直疝，缺損大于二指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁不完整；5型：腹股溝直疝，缺損小于二指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁不完整．39.Gilbert分級(jí)（1988）1型：腹股溝斜疝,內(nèi)環(huán)口小于一6型：馬鞍疝（同時(shí)合并直疝和斜疝）7型：股疝40.6型：馬鞍疝（同時(shí)合并直疝和斜疝）40.國(guó)內(nèi)疝學(xué)組分型（2003）Ⅰ型：疝環(huán)缺損小于1.5cm（約一指尖），疝環(huán)周?chē)箼M筋膜有張力，腹股溝管后壁完整；Ⅱ型：疝環(huán)缺損最大直徑1.5-3.0cm（約兩指尖），疝環(huán)周?chē)箼M筋膜存在但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整；Ⅲ型：疝環(huán)缺損超過(guò)3.0cm（大于兩指），疝環(huán)周?chē)箼M筋膜或薄且無(wú)張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損；Ⅳ型：復(fù)發(fā)疝。41.國(guó)內(nèi)疝學(xué)組分型（2003）Ⅰ型：疝環(huán)缺損小于1.5cm（約一疝的診斷42.疝的診斷42.最特征的表現(xiàn)是局部可復(fù)性的包塊伴隨局部癥狀，如局部脹痛、下墜感等等。早期較輕微，以后逐漸加重。如果疝內(nèi)容物產(chǎn)生嵌頓，則疼痛加重，包塊不能回納，同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的全身癥狀。

43.最特征的表現(xiàn)是局部可復(fù)性的包塊43.醫(yī)生檢查可發(fā)現(xiàn)局部可復(fù)性或不可復(fù)性腫塊；腫塊的位置、大小、形態(tài)、張力及有無(wú)壓痛等，因疝的種類(lèi)及疝內(nèi)容物不同而異。

44.醫(yī)生檢查可發(fā)現(xiàn)局部可復(fù)性或不可復(fù)性腫塊；44.如何治療疝？

Howtotreatinguinalhernia?45.如何治療疝？

Howtotreatinguinalh1歲以下的嬰兒年老體弱伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者非手術(shù)療法46.1歲以下的嬰兒非手術(shù)療法46.手術(shù)治療47.手術(shù)治療47.疝修補(bǔ)治療的目的Minimaloperativeandpost-operativediscomfortEffectiverepairLowestpossiblerecurrencerateRapidreturntonormalactivitiesCosteffective手術(shù)前后不適感更小有效修補(bǔ)最小的復(fù)發(fā)率快速恢復(fù)正?；顒?dòng)經(jīng)濟(jì)/效益比例48.疝修補(bǔ)治療的目的Minimaloperativeand現(xiàn)代疝手術(shù)的觀念

除了疝手術(shù)的復(fù)發(fā)率以外，其他指標(biāo)如：病人的舒適感、滿意度、創(chuàng)傷大小、操作難易，術(shù)后疼痛程度，恢復(fù)快慢，并發(fā)癥高低，花錢(qián)多少都是評(píng)價(jià)腹股溝疝的療效的指標(biāo)。49.現(xiàn)代疝手術(shù)的觀念除了疝手術(shù)的復(fù)發(fā)率以外，其他指標(biāo)如：病人1、疝囊高位結(jié)扎手術(shù)治療方法50.1、疝囊高位結(jié)扎手術(shù)治療方法50.加強(qiáng)后壁—Bassini、Halsted、

McVay、Shouldice2、傳統(tǒng)的張力疝修補(bǔ)加強(qiáng)前壁—Ferguson51.加強(qiáng)后壁—Bassini、Halsted、2Ferguson法腹內(nèi)斜肌腹股溝韌帶精索適用于腹橫筋膜無(wú)顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝；一般的直疝52.Ferguson法腹內(nèi)斜肌腹股溝韌帶精索適用于腹橫筋膜無(wú)顯著B(niǎo)assini法腹股溝韌帶腹內(nèi)斜肌精索適用于腹橫筋膜松弛，腹股溝管薄弱者53.Bassini法腹股溝韌帶腹內(nèi)斜肌精索適用于腹橫筋膜松弛，腹Bassini手術(shù)加強(qiáng)后壁腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱→腹股溝韌帶上54.Bassini手術(shù)加強(qiáng)后壁54.由加拿大的EdwardEarleshouldice醫(yī)生在1945年提出;強(qiáng)調(diào)了腹橫筋膜及內(nèi)環(huán)的修補(bǔ),使復(fù)發(fā)率得到進(jìn)一步降低;適用于腹橫筋膜松弛，腹股溝管薄弱者。Shouldice法55.Shouldice法55.McVay法恥骨梳韌帶腹內(nèi)斜肌精索適用于大斜疝、復(fù)發(fā)疝、直疝、股疝、老年病人56.McVay法恥骨梳韌帶腹內(nèi)斜肌精索適用于大斜疝、復(fù)發(fā)疝、直疝張力修補(bǔ)手術(shù)是否完美？傳統(tǒng)的張力修補(bǔ)術(shù)：

“拆東墻補(bǔ)西墻”的做法，即用患者缺陷的鄰近組織進(jìn)行修補(bǔ)，它可造成鄰近組織變形損傷以及強(qiáng)度的減弱，同時(shí)不符合組織的解剖結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)。

復(fù)發(fā)率高，不適感和并發(fā)癥多57.張力修補(bǔ)手術(shù)是否完美？傳統(tǒng)的張力修補(bǔ)術(shù)：復(fù)發(fā)率高，不適感和并理想的疝修補(bǔ)方法？符合生理、簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快；無(wú)張力，不打破人體局部的生理解剖層次；廣泛覆蓋和加強(qiáng)薄弱區(qū)或缺損區(qū)，如恥骨肌孔。一次性修補(bǔ)術(shù)就能夠?qū)?nèi)環(huán)、海氏三角和股環(huán)同時(shí)覆蓋，具有治療疝和預(yù)防其它腹股溝疝復(fù)發(fā)的雙重作用；能使局麻成為更好實(shí)施，使患者適應(yīng)癥增大，并能減輕費(fèi)用；無(wú)須禁食，無(wú)須導(dǎo)尿。58.理想的疝修補(bǔ)方法？符合生理、簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快；58.恥骨肌孔（MPO）由Fruchard醫(yī)生提出：它位于腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔。它的構(gòu)成是：上界：腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣；下界：上恥骨支的骨膜；內(nèi)側(cè)：腹直肌；外側(cè)：髂腰肌。此區(qū)被腹股溝韌帶和其后的髂恥束分為上下兩個(gè)區(qū)：上區(qū)被腹壁下動(dòng)靜脈分為斜疝區(qū)和直疝區(qū)；下區(qū)有股血管、N和股管通過(guò)（股疝）。59.恥骨肌孔（MPO）由Fruchard醫(yī)生提出：59.Themyopectinealorifice.Themyopectinealorifice(MPO)isthesiteofindirect,direct,&femoralhernias.

恥骨肌孔－是直疝、斜疝和股疝發(fā)生的部位在腹腔鏡設(shè)備問(wèn)世之前，絕大多數(shù)的外科醫(yī)生對(duì)于腹股溝解剖的認(rèn)識(shí)僅僅來(lái)自于經(jīng)前路的觀察。通過(guò)腹腔鏡更精確的經(jīng)后路觀察，使得外科醫(yī)生對(duì)腹股溝解剖有了深入的了解。法國(guó)的Fruchaud醫(yī)生創(chuàng)立了“恥骨肌孔”這個(gè)名詞。而法國(guó)的Stoppa和Rivers醫(yī)生，以及美國(guó)的Wantz醫(yī)生同樣強(qiáng)調(diào)了“恥骨肌孔”這個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的重要性。60.Themyopectinealorifice.The恥骨肌孔是一個(gè)位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓型裂孔。它的構(gòu)成是:下界為上恥骨枝的骨膜，上界為腹外斜肌和腹橫肌；內(nèi)側(cè)是腹直肌;外側(cè)是髂腰肌。它被位于前面的腹股溝韌帶和其后面的髂恥束分隔為上下兩個(gè)區(qū)域。在上區(qū)有精索（SC）經(jīng)過(guò)。并經(jīng)此通過(guò)內(nèi)環(huán)（HR）。它的內(nèi)側(cè)是被稱(chēng)為“直疝三角（Hesselbach'Striangle)”的區(qū)域。下區(qū)的側(cè)面有股血管穿過(guò)，陷窩韌帶在其中間形成防護(hù)屏障，此區(qū)域的缺損導(dǎo)致了位于股血管周?chē)鱾€(gè)位置的股疝恥骨肌孔-MPO61.恥骨肌孔是一個(gè)位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓型裂孔。恥骨肌恥骨肌孔（Fruchaud孔）1956年法國(guó)醫(yī)生Fruchaud出版了一本關(guān)于腹股溝解剖的著作，被歐洲疝學(xué)會(huì)視為權(quán)威性的著作。他提出了“恥骨肌孔（Musculoaponeurotic）”的概念，目前被作為包括腹腔鏡和開(kāi)放式疝修補(bǔ)手術(shù)的解剖依據(jù)。腹橫腱膜弓腹直肌內(nèi)環(huán)股動(dòng)脈股靜脈髂腰肌腹股溝韌帶62.恥骨肌孔（Fruchaud孔）1956年法國(guó)醫(yī)生Frucha現(xiàn)代疝外科發(fā)展史上的里程碑20世紀(jì)80年代1989年Lichtenstein提出無(wú)張力疝修補(bǔ)(tension-freeoperation)概念1000例腹股溝疝，5年內(nèi)復(fù)發(fā)為零。并發(fā)癥少、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單、可用局麻。63.現(xiàn)代疝外科發(fā)展史上的里程碑20世紀(jì)80年代1000例腹股溝疝傳統(tǒng)張力手術(shù)(tensionoperation)無(wú)張力手術(shù)(tension-freeoperation)

顯著地降低了手術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率有效地減少了術(shù)后患者的不適感64.傳統(tǒng)張力手術(shù)無(wú)張力手術(shù)顯著地降低了手術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率64.Anatomy解剖根據(jù)腹股溝管的解剖層次，可將腹股溝區(qū)分為淺層和深層兩個(gè)層面65.Anatomy解剖根據(jù)腹股溝管的解剖層次，可將腹股溝區(qū)淺層組織1.Anteriorsuperioriliacspine髂前上棘2.Externalobliquemuscle

腹外斜肌3.Aponeurosisoftheexternalobliquemuscle(AEOM)腹外斜肌腱膜（AEOM）4.Femoralvessels股血管5.Spermaticcord

精索6.Externalring外環(huán)66.淺層組織1.Anteriorsuperioriliac深層組織1.Inguinalligament

腹股溝韌帶2.Internalobliquemuscle

腹內(nèi)斜肌3.Transversusmuscle腹橫肌4.Rectussheath

腹直肌鞘5.Cremastericmuscle

提睪肌6.Deepepigastricvessels

腹壁深動(dòng)靜脈67.深層組織1.Inguinalligament67.腹股溝管1.Transversalisfascia腹橫筋膜2.Internalring(IR)內(nèi)環(huán)（IR）3.Ductsdeferens輸精管4.Spermaticvessels精索血管

凹間韌帶Inguinaltriangle腹股溝三角68.腹股溝管1.TransversalisfasciaLichtenstein手術(shù)適應(yīng)癥這種手術(shù)適用于所有的成年病人，無(wú)論患者的年齡、體重、身體情況或者疝的大小69.Lichtenstein手術(shù)適應(yīng)癥這種手術(shù)適用于所有的成年

主要原則

在腹橫筋膜和腹外斜肌腱膜之間放置一張聚丙烯網(wǎng)片來(lái)加固腹股溝管的后壁網(wǎng)片應(yīng)延伸至腹股溝三角之外3-4cm，以提供足夠的網(wǎng)片/組織接觸界面在腹內(nèi)壓增加的情況下，腹外斜肌腱膜可在網(wǎng)片上產(chǎn)生相應(yīng)的對(duì)抗力。這種反方向的抗張力使得腹內(nèi)壓的增加有助于修補(bǔ)網(wǎng)片對(duì)腹股溝區(qū)的加固具有治療和預(yù)防雙重作用。它可以防止整個(gè)腹股溝區(qū)因日后機(jī)械勞損和代謝異常所引發(fā)的疝復(fù)發(fā)70.主要原則在腹橫筋膜和腹外斜肌腱膜之間放置一張聚丙烯網(wǎng)片腹股溝管切開(kāi)從恥骨結(jié)節(jié)開(kāi)始，將腹外斜肌腱膜切開(kāi)5-6cm,向外延至Langer線，以充分暴露恥骨結(jié)節(jié)和內(nèi)環(huán)71.腹股溝管切開(kāi)從恥骨結(jié)節(jié)開(kāi)始，將腹外斜肌腱膜切開(kāi)5-6cm,腹外斜肌腱膜切開(kāi)將腹外斜肌腱膜下葉與精索分離。再將腹外斜肌腱膜上葉與其下方的腹內(nèi)斜肌/腱膜分離，并游離至腹股溝管壁上方3cm。這兩層之間的層面沒(méi)有血管，可以快速地?zé)o損傷地切開(kāi)充分地游離腹外斜肌腱膜上下兩葉有兩個(gè)好處。第一，可以充分顯露髂腹下神經(jīng)；第二，可以創(chuàng)造足夠的空間植入大塊的網(wǎng)片。網(wǎng)片應(yīng)當(dāng)覆蓋腹內(nèi)斜肌(至腹股溝管壁上方至少3cm)72.腹外斜肌腱膜切開(kāi)將腹外斜肌腱膜下葉與精索分離。再將腹外斜肌腱游離精索將精索及其上的提睪肌纖維向上提起，以從腹股溝管后壁和恥骨上分離在恥骨結(jié)節(jié)上方游離出約2cm的距離73.游離精索將精索及其上的提睪肌纖維向上提起，以從腹股溝管后壁和

游離疝囊腹股溝管打開(kāi)后，需確認(rèn)和分離疝囊無(wú)論哪種類(lèi)型的疝，處理原則是相同的讓病人咳嗽，疝囊可以容易的被確認(rèn)然后通過(guò)分離提睪肌纖維（斜疝），或提拉精索（直疝），可以游離疝囊74.游離疝囊腹股溝管打開(kāi)后，需確認(rèn)和分離疝囊74.游離疝囊－斜疝縱向打開(kāi)提睪肌纖維后，將斜疝疝囊從精索上分離。疝囊需分離至疝囊頸部完全地剝離和切除提睪肌纖維是不必要的，并且也容易損傷神經(jīng)、小血管和輸精管75.游離疝囊－斜疝縱向打開(kāi)提睪肌纖維后，將斜疝疝囊從精索上分離。游離疝囊－直疝腹橫筋膜是腹股溝管后壁最堅(jiān)固的組成部分，當(dāng)腹橫筋膜薄弱或穿孔時(shí)，可引起直疝提起或向后牽拉精索即可暴露直疝直疝的疝囊很容易被分離76.游離疝囊－直疝腹橫筋膜是腹股溝管后壁最堅(jiān)固的組成部分，當(dāng)腹橫Herniasac/reduction疝囊回納疝囊內(nèi)所有的腹腔內(nèi)容物都須回納至腹腔內(nèi)疝囊本身也應(yīng)回納到腹膜前腔隙，以避免術(shù)后的疼痛疝囊的處理方法有許多種，如：翻轉(zhuǎn)、離斷、切除和結(jié)扎77.Herniasac/reduction疝囊回納疝囊內(nèi)所疝囊回納－疝囊的簡(jiǎn)單翻轉(zhuǎn)

較小的和中等大小的斜疝，游離的疝囊可以很容易地被翻轉(zhuǎn)，回納至腹膜前腔隙內(nèi)，而不需縫合結(jié)扎。游離的疝囊可自行落入腹腔內(nèi)巨大直疝，翻轉(zhuǎn)疝囊后，用荷包縫合將其固定78.疝囊回納－疝囊的簡(jiǎn)單翻轉(zhuǎn)

較小的和中等大小的斜疝，游離的疝囊疝囊處理－巨大疝囊離斷巨大的滑入陰囊的疝囊可沿腹股溝管在其中點(diǎn)處橫斷，疝囊的遠(yuǎn)端部分開(kāi)放，以減少術(shù)后缺血性睪丸炎的發(fā)生。疝囊遠(yuǎn)端部分前壁需被切開(kāi)，以防止術(shù)后積液的發(fā)生。近端部分則被縫合結(jié)扎79.疝囊處理－巨大疝囊離斷巨大的滑入陰囊的疝囊可沿腹股溝管在其中疝囊處理－不作疝囊切除只要完全游離疝囊，并不需要切除。由于在切除疝囊時(shí)，須在其起始部結(jié)扎之，可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛80.疝囊處理－不作疝囊切除只要完全游離疝囊，并不需要切除。由于在疝囊處理－不結(jié)扎疝囊在不必要的情況下，不應(yīng)采取結(jié)扎的方法處理疝囊對(duì)于中小斜疝，不結(jié)扎疝囊并不會(huì)增加其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性不結(jié)扎疝囊可以防止因機(jī)械壓力或缺血引起的術(shù)后疼痛81.疝囊處理－不結(jié)扎疝囊在不必要的情況下，不應(yīng)采取結(jié)扎的方法處理Themesh網(wǎng)片為了減少術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，網(wǎng)片需足夠大，建議用7.5Χ15cm標(biāo)準(zhǔn)平片,以覆蓋腹股溝三角以外3-4cm的組織這樣，在網(wǎng)片與組織生長(zhǎng)融合后，腹內(nèi)壓可以均勻地分布在更大的表面區(qū)域，而不僅僅是網(wǎng)片與組織結(jié)合邊緣正確地將網(wǎng)片邊緣與腹股溝組織固定，也是防止疝氣術(shù)后復(fù)發(fā)的重要步驟82.Themesh網(wǎng)片為了減少術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，網(wǎng)片需足夠大網(wǎng)片的形狀網(wǎng)片內(nèi)側(cè)端剪成圓弧形，與腹股溝管內(nèi)側(cè)端形狀做成一致剪開(kāi)一個(gè)裂隙，制成兩個(gè)尾端，上方較寬(2/3)，下方較窄(1/3)注意開(kāi)始不要剪的過(guò)深83.網(wǎng)片的形狀83.放置/固定網(wǎng)片放置和固定網(wǎng)片的手術(shù)步驟已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，網(wǎng)片被放置在：1.恥骨上2.精索周?chē)孕纬扇斯?nèi)環(huán)3.向頭側(cè)放置在腹內(nèi)斜?。炷ぃ\面4.外側(cè)放置在腹外斜肌腱膜底下84.放置/固定網(wǎng)片放置和固定網(wǎng)片的手術(shù)步驟已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，網(wǎng)片被放置放置/固定網(wǎng)片－恥骨上將網(wǎng)片放于恥骨結(jié)節(jié)上過(guò)1-1.5cm是手術(shù)中的一個(gè)重要步驟。必須將網(wǎng)片覆蓋在恥骨上，以防止疝復(fù)發(fā)85.放置/固定網(wǎng)片－恥骨上將網(wǎng)片放于恥骨結(jié)節(jié)上過(guò)1-1.5cm是放置/固定網(wǎng)片－恥骨上將精索拉向上方。將網(wǎng)片放置于腹股溝管的后壁，用不可吸收的單股縫線將其圓角縫合在恥骨上的腹直肌鞘，覆蓋面須超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)約1-1.5cm。86.放置/固定網(wǎng)片－恥骨上將精索拉向上方。將網(wǎng)片放置于腹股溝管的放置/固定網(wǎng)片－腹股溝韌帶采用連續(xù)縫合4針，將網(wǎng)片下緣縫合在腹股溝韌帶上，至內(nèi)環(huán)口外側(cè)87.放置/固定網(wǎng)片－腹股溝韌帶采用連續(xù)縫合4針，將網(wǎng)片下緣縫合在放置/固定網(wǎng)片－精索周?chē)康氖侵瞥扇斯さ膬?nèi)環(huán)口

網(wǎng)片經(jīng)剪切后形成2個(gè)尾端，2個(gè)尾端交叉部形成類(lèi)似于正常腹橫筋膜內(nèi)環(huán)的結(jié)構(gòu)2個(gè)尾端交叉后使這個(gè)區(qū)域的網(wǎng)片弓起，以保證內(nèi)環(huán)口區(qū)域達(dá)到無(wú)張力修補(bǔ)88.放置/固定網(wǎng)片－精索周?chē)康氖侵瞥扇斯さ膬?nèi)環(huán)口88.放置/固定網(wǎng)片－精索周?chē)诰W(wǎng)片外側(cè)端剪切后形成兩個(gè)尾端：上尾較寬（2/3），下尾較窄（1/3。網(wǎng)片的切口應(yīng)達(dá)到內(nèi)環(huán)口處。89.放置/固定網(wǎng)片－精索周?chē)诰W(wǎng)片外側(cè)端剪切后形成兩個(gè)尾端：上尾放置/固定網(wǎng)片－精索周?chē)脝喂傻牟晃站€將兩個(gè)尾端的下緣固定于腹股溝韌帶上90.放置/固定網(wǎng)片－精索周?chē)脝喂傻牟晃站€將兩個(gè)尾端的下緣固放置/固定網(wǎng)片－頭側(cè)固定于腹內(nèi)斜肌腱膜上將精索向下方牽拉將腹外斜肌腱膜向上方拉起用可吸收線間斷縫合兩針，將補(bǔ)片上緣固定于腹直肌鞘水平至內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣處91.放置/固定網(wǎng)片－頭側(cè)固定于腹內(nèi)斜肌腱膜上將精索向下方牽拉91放置/固定網(wǎng)片－頭側(cè)固定于腹內(nèi)斜肌腱膜上把腹外斜肌腱膜的上葉持續(xù)向上牽拉對(duì)于修補(bǔ)的效果來(lái)說(shuō)非常重要這樣做的目的是使網(wǎng)片獲得適當(dāng)?shù)乃沙诙?。停止?fàn)坷瓡r(shí)，網(wǎng)片輕度皺褶皺褶確保真正的無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中當(dāng)病人被要求咳嗽時(shí)，術(shù)后病人直立時(shí)這一皺褶消失同樣重要的是，這一皺褶能彌補(bǔ)將來(lái)網(wǎng)片20%的收縮92.放置/固定網(wǎng)片－頭側(cè)固定于腹內(nèi)斜肌腱膜上92.放置/固定網(wǎng)片－外側(cè)塞于腹外斜肌腱膜下在精索外側(cè)，將補(bǔ)片的尾端塞入腹外斜肌腱膜下外側(cè)多余的補(bǔ)片需剪掉，離開(kāi)內(nèi)環(huán)至少留有5cm網(wǎng)片93.放置/固定網(wǎng)片－外側(cè)塞于腹外斜肌腱膜下在精索外側(cè)，將補(bǔ)片的尾Hands-onhints提示放置網(wǎng)片的主要目的是防止復(fù)發(fā)。因此，須使用一個(gè)大網(wǎng)片，將其放置在正確的位置，并且須使精索可以無(wú)創(chuàng)傷地通過(guò)新內(nèi)環(huán)。94.Hands-onhints提示放置網(wǎng)片的主要目的是防網(wǎng)片的尺寸為了減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)，須使用一張較寬的網(wǎng)片，以覆蓋腹股溝三角外3-4cm的組織區(qū)域，這一點(diǎn)非常重要在網(wǎng)片與組織的生長(zhǎng)融合后，較寬的網(wǎng)片可使腹內(nèi)壓均勻地分布在較寬的區(qū)域，而不是僅僅局限于網(wǎng)片和組織的結(jié)合線上。更重要的是，較寬的網(wǎng)片可以防止以后網(wǎng)片收縮所帶的影響建議用7.5X15CM的標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)片95.網(wǎng)片的尺寸為了減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)，須使用一張較寬的網(wǎng)片，以覆蓋腹網(wǎng)片的固定正確地將網(wǎng)片邊緣固定于腹股溝組織是預(yù)防復(fù)發(fā)的另一重要步驟網(wǎng)片可因皺縮而減少20%的尺寸網(wǎng)片從恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶以及內(nèi)環(huán)區(qū)等處的脫開(kāi)是造成腹股溝疝網(wǎng)片修補(bǔ)失敗的主要原因96.網(wǎng)片的固定正確地將網(wǎng)片邊緣固定于腹股溝組織是預(yù)防復(fù)發(fā)的另一重結(jié)束手術(shù)在確保精索和神經(jīng)不被壓迫的前提下，將淺表組織進(jìn)行無(wú)張力縫合97.結(jié)束手術(shù)在確保精索和神經(jīng)不被壓迫的前提下，將淺表組織進(jìn)行無(wú)張腹膜前間隙疝修補(bǔ)法疝手術(shù)的又一里程碑

腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)方法——實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)環(huán)、直疝三角、股環(huán)三個(gè)潛在缺損在腹膜前間隙層次上進(jìn)行整體修補(bǔ)，這就是全腹股溝修補(bǔ)概念，同時(shí)防治了直疝、斜疝和股疝。98.腹膜前間隙疝修補(bǔ)法疝手術(shù)的又一里程碑98.腹膜前間隙疝修補(bǔ)法的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用Stoppar腹膜前修補(bǔ)方法，對(duì)整個(gè)恥骨肌孔進(jìn)行腹膜前修補(bǔ)，利用腹腔內(nèi)的壓力使補(bǔ)片緊貼于腹壁利用各種類(lèi)型的中間結(jié)合體(connector),對(duì)疝環(huán)進(jìn)行不同程度的填塞、并固定補(bǔ)片；用表層片(onlaypatch)，修補(bǔ)腹股溝管后壁。整個(gè)修補(bǔ)無(wú)人為間隙產(chǎn)生，符合解剖力學(xué)原理，并覆蓋了整個(gè)恥骨肌孔，可望成為理想術(shù)式。99.腹膜前間隙疝修補(bǔ)法的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用Stoppar腹膜前修補(bǔ)方法，PHS補(bǔ)片（強(qiáng)生公司）普理靈三合一（proleneherniasystem，PHS）一個(gè)底層片置于腹膜前修補(bǔ)恥骨肌孔；一個(gè)類(lèi)似塞子的中間體修補(bǔ)疝環(huán)；一個(gè)表層片修補(bǔ)腹股溝管后壁。100.PHS補(bǔ)片（強(qiáng)生公司）普理靈三合一（prolenehernPHS修補(bǔ)效果圖101.PHS修補(bǔ)效果圖101.ModifiedKugel補(bǔ)片圓形記憶彈力片置于腹膜前修補(bǔ)恥骨肌孔；固定帶通過(guò)疝環(huán)固定于腹橫筋膜；加強(qiáng)片修補(bǔ)腹股溝管后壁。102.ModifiedKugel補(bǔ)片圓形記憶彈力片置于腹膜前修補(bǔ)腹腔鏡疝修補(bǔ)常用的有三種：

1.經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)法(TAPP)

2.腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補(bǔ)法(IPOM)

3.完全腹膜外修補(bǔ)法(TEPP)103.腹腔鏡疝修補(bǔ)常用的有三種：

1.經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)法(TAPPLIHR手術(shù)的合理性1.符合病因?qū)W說(shuō)，腹橫筋膜重建。Rebuildthetransversefascia

2.符合解剖結(jié)構(gòu)，完全修復(fù)了腹股溝部位的薄弱區(qū)域。Covertheentireweakpartsofinguinalarea

3.符合力學(xué)原理，有效緩沖腹腔內(nèi)壓力的沖擊104.LIHR手術(shù)的合理性1.符合病因?qū)W說(shuō)，腹橫筋膜重建。104.LIHR手術(shù)的適應(yīng)證優(yōu)先考慮：雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝適用于：I型、II型、III型和IV型的腹股溝直疝、斜疝和股疝105.LIHR手術(shù)的適應(yīng)證優(yōu)先考慮：雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝105.LIHR手術(shù)的禁忌證1.不能耐受麻醉和氣腹者。2.嚴(yán)重出血傾向者。3.嵌頓疝、絞窄疝。4.腹腔鏡手術(shù)后嚴(yán)重粘連者。5.復(fù)雜滑動(dòng)疝。6.合并妊娠者。106.LIHR手術(shù)的禁忌證1.不能耐受麻醉和氣腹者。106.LIHR手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)1.切口小，疼痛輕，美觀。2.避免了由于切口所致的組織損傷，神經(jīng)損傷，切口感染。3.局部的緊張感，異物感輕微。4.空間大，視野清晰，解剖標(biāo)志明顯，補(bǔ)片易于放置到位，展平。5.術(shù)中可探查是否有隱匿疝，得到及時(shí)的治療6.治療雙側(cè)疝、復(fù)合疝與復(fù)發(fā)疝具有一定的優(yōu)勢(shì)。7.允許患者術(shù)后更早的回復(fù)非限制性活動(dòng)。107.LIHR手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)1.切口小，疼痛輕，美觀。107.全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）TEP不進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔無(wú)干擾，是LIHR的最佳術(shù)式。由于沒(méi)有現(xiàn)成的手術(shù)空間，需要人造間隙。而且，人造的間隙相對(duì)較小，增加了手術(shù)難度。108.全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）TEP不進(jìn)入腹腔，對(duì)TEP手術(shù)的操作要點(diǎn)1.病人的體位。2.Trocar的放置。3.正確的進(jìn)入腹膜前間隙。4.腹膜前間隙的分離。5.解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)。6.疝囊剝離。7.補(bǔ)片的放置。（常用3D補(bǔ)片）109.TEP手術(shù)的操作要點(diǎn)1.病人的體位。109.-建立氣腹：幫助醫(yī)生有足夠空間觀察操作患者通常為頭低腳高位15-30°CO2維持壓力10-15mmHg110.-建立氣腹：110.Trocar的位置111.Trocar的位置111.解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)腹壁下血管腹直肌直疝區(qū)恥骨結(jié)節(jié)輸精管股疝區(qū)髂血管112.解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)腹壁下血管腹直肌直疝區(qū)恥骨結(jié)節(jié)輸精管股疝五、局麻下個(gè)體化無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)前后不用禁食不用停留尿管不用臥床住院時(shí)間短可以門(mén)診手術(shù)113.五、局麻下個(gè)體化無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)前后不用禁食113.謝謝大家！114.謝謝大家！114.后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析115.后面內(nèi)容直接刪除就行115.感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield116.感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr

腹外疝的發(fā)病、診斷與治療

117.

腹外疝的發(fā)病、診斷與治療

1.疝是人類(lèi)所特有的疾病在人類(lèi)進(jìn)化過(guò)程中由四肢爬行變?yōu)檎玖⑿凶?，在這一改變過(guò)程中使得人的腹股溝區(qū)所承受的壓力也發(fā)生了改變。118.疝是人類(lèi)所特有的疾病在人類(lèi)進(jìn)化過(guò)程中由四肢爬行變?yōu)檎玖⑿凶?，發(fā)病人群腹外疝是中老年常見(jiàn)病之一據(jù)保守估計(jì)，我國(guó)有2000萬(wàn)以上患者據(jù)統(tǒng)計(jì)：總體發(fā)病率約為1‰～4‰

60歲以上發(fā)病率高達(dá)1.2%80歲以上可高達(dá)4%

約25%的男性和2%的女性在他們一生中將發(fā)生腹股溝疝男：女=15：1，右側(cè)比左側(cè)更常見(jiàn)119.發(fā)病人群腹外疝是中老年常見(jiàn)病之一3.什么是疝？疝：人體任何組織或臟器，因壓力增高，由原來(lái)的部位，通過(guò)潛在的腔隙或薄弱區(qū)域，移位到其他的部位。如：腦疝；膈疝；肌疝；腹部疝（腹外疝、腹內(nèi)疝）等等。120.什么是疝？疝：人體任何組織或臟器，因壓力增高，由原來(lái)的部位，人類(lèi)直立行走腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱腹腔內(nèi)壓力增高慢性咳嗽便秘前列腺增生腹水、妊娠、舉重、嬰兒啼哭等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)121.人類(lèi)直立行走腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱腹腔內(nèi)壓力增高慢性咳嗽現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的人類(lèi)直立行走腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱腹腔內(nèi)壓力增高結(jié)締組織代謝異常遺傳吸煙疾病脯氨酸代謝異常腹股溝區(qū)更加薄弱現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)122.人類(lèi)直立行走腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)薄弱腹腔內(nèi)壓力增高結(jié)締組織代謝異常遺

腹疝斜疝90%

腹股溝疝直疝5%疝腹外疝股疝3-5%

其它—切口疝、臍疝、白線疝

其它疝——膈疝、腦疝腹內(nèi)疝常見(jiàn)疝123.腹疝腹內(nèi)疝常見(jiàn)疝7.腹外疝腹腔內(nèi)的任何組織或臟器，因腹內(nèi)壓力增高，由腹腔內(nèi)通過(guò)腹壁潛在的腔隙或薄弱區(qū)域，移位到皮下。如：腹股溝直疝、斜疝、臍疝、切口疝、手術(shù)復(fù)發(fā)疝、白線疝、股疝等。在各類(lèi)腹外疝中，疝內(nèi)容物最多見(jiàn)的是小腸，站立時(shí)出現(xiàn)，推擠或平臥時(shí)伴咕嚕聲回納，所以有人俗稱(chēng)“小腸氣”124.腹外疝腹腔內(nèi)的任何組織或臟器，因腹內(nèi)壓力增高，由腹腔內(nèi)通過(guò)腹腹外疝斜疝直疝125.腹外疝斜疝直疝9.病理解剖（Patho—anatomy）①疝囊（Sac）：腹膜壁層的憩室樣突出部，疝門(mén)。②疝內(nèi)容物（Contents）：小腸、大網(wǎng)膜、盲腸、乙狀結(jié)腸。③疝外被蓋（Externalcoveringofhernia）126.病理解剖（Patho—anatomy）①疝囊（Sac）：腹膜即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙即淺環(huán)，是腹外斜肌的三角形裂隙皮膚皮下組織、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹內(nèi)斜肌腹橫筋膜和腹膜腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣腹股溝韌帶和腔隙韌帶內(nèi)口外口前壁后壁上壁下壁腹股溝管的解剖127.即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙內(nèi)口外口前壁后壁上直疝三角

又稱(chēng)Hesselbach三角：外側(cè)邊：腹壁下動(dòng)脈構(gòu)成內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外緣構(gòu)成底邊：腹股溝韌帶直疝三角與腹股溝管內(nèi)環(huán)之間有腹壁下動(dòng)脈和凹間韌帶128.直疝三角又稱(chēng)Hesselbach三角：12.上口為股環(huán)下口為卵園窩前緣為腹股溝韌帶后緣為恥骨疏韌帶內(nèi)緣為腔隙韌帶外緣為股靜脈。股疝最易嵌頓。股管解剖概要腹股溝韌帶腔隙韌帶股靜脈股環(huán)股疝129.上口為股環(huán)股管解剖概要腹股溝韌帶腔隙韌帶股靜脈股環(huán)股疝13.腹外斜肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜好復(fù)雜哦！腹股溝管解剖層次130.腹外斜肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹皮膚、皮下組織和淺筋膜皮膚皮下組織腹外斜肌腱膜皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜131.皮膚、皮下組織和淺筋膜皮膚皮下組織腹外斜肌腱膜皮膚、皮下腹外腹外斜肌腹外斜肌腱膜外環(huán)皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹股溝韌帶腔隙韌帶恥骨梳韌帶腹外斜肌132.腹外斜肌腹外斜肌腱膜外環(huán)皮膚、皮下腹外斜肌腹內(nèi)斜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌髂腹下神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)腹內(nèi)斜肌提睪肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜133.腹內(nèi)斜肌和腹橫肌髂腹下神經(jīng)髂腹股溝神經(jīng)腹內(nèi)斜肌提睪肌皮膚、皮腹股溝韌帶精索弓狀下緣腹內(nèi)斜肌和腹橫肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜腹內(nèi)斜肌134.腹股溝韌帶精索弓狀下緣腹內(nèi)斜肌和腹橫肌皮膚、皮下腹外斜肌腹內(nèi)腹橫肌腹橫筋膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜135.腹橫肌腹橫筋膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌皮膚、皮下腹外斜肌腹內(nèi)斜肌腹橫腹橫筋膜腹橫筋膜腹壁下A、V皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜136.腹橫筋膜腹橫筋膜腹壁下A、V皮膚、皮下腹外斜肌腹腹膜外脂肪和壁層腹膜腹膜腹壁下A、V皮膚、皮下組織和淺筋膜腹外斜肌腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和壁層腹膜137.腹膜外脂肪和壁層腹膜腹膜腹壁下A、V皮膚、皮下腹外斜肌腹內(nèi)斜上壁腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣下壁腹股溝韌帶和腔隙韌帶后壁腹橫筋膜和腹膜腹股溝管解剖外口內(nèi)口138.上壁腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣下壁腹股溝韌帶和腔隙韌帶后壁腹股溝深環(huán)腹壁下動(dòng)脈腹橫機(jī)髂前上棘髂恥束睪丸血管髂外動(dòng)脈髂外靜脈精索腹直肌腹股溝三角腹股溝淺環(huán)腔隙韌帶139.腹股溝深環(huán)腹壁下動(dòng)脈腹橫機(jī)髂前上棘髂恥束睪丸血管髂外動(dòng)脈髂外

綜上所述，可以清楚地看到，腹股溝區(qū)的腹壁層次雖然與腹前壁其它部一樣，由淺及深分為7層：皮膚、淺筋膜（camper‘s筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁層），但其力量遠(yuǎn)為薄弱。在腹溝內(nèi)側(cè)1／2區(qū)，腹橫腱膜弓（或聯(lián)合肌腱）下緣與腹股溝韌帶之間，有一個(gè)極為薄弱的腹壁“空隙”區(qū)。與其它腹前壁不同，完全沒(méi)有強(qiáng)有力的肌肉層（腹內(nèi)斜肌與腹橫肌）的保護(hù)，僅一層腹外斜肌的腱膜和一層非薄的腹橫筋膜，力量極為薄弱，這就構(gòu)成了腹股溝區(qū)好發(fā)疝的解剖基礎(chǔ)。更何況，當(dāng)人立位時(shí)，該區(qū)所承受的腹內(nèi)壓力比平臥時(shí)約增加三倍。腹股溝區(qū)綜述140.

綜上所述，可以清楚地看到，腹股溝區(qū)的腹壁層次雖然與腹前壁其由腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，穿出腹股溝管外環(huán)，可進(jìn)入陰囊。由腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)、也不進(jìn)入陰囊。斜疝直疝腹股溝斜疝與直疝141.由腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)斜疝直疝多見(jiàn)于兒童及青壯年多見(jiàn)于老年經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬疝塊不再突出疝塊仍可突出精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)較多極少發(fā)病年齡嵌頓性疝嵌頓性疝嵌頓性疝嵌頓性疝囊頸與腹壁下A的關(guān)系嵌頓機(jī)會(huì)斜疝與直疝的鑒別142.斜疝直疝多見(jiàn)于兒童及青壯年多見(jiàn)于睪丸下降后，未閉鎖的鞘狀突成為先天性斜疝的疝囊與腹股溝區(qū)解剖缺損、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌發(fā)育不全、弓狀下緣位置偏高有關(guān)先天性斜疝后天性斜疝及直疝發(fā)病機(jī)制143.睪丸下降后，未閉鎖的鞘狀突成為先天性斜疝的疝囊先天性斜疝后患側(cè)陰囊睪丸缺如體檢時(shí)注意細(xì)致檢查腹股溝區(qū)睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液隱睪急性腸梗阻鑒別診斷144.患側(cè)陰囊睪丸缺如睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液隱股疝腫塊位于腹股溝韌帶下，腫塊較小，不易返納。145.股疝腫塊位于腹股溝韌帶下，腫塊較小，不易返納。29.臨床類(lèi)型(Clinictypes)一、易復(fù)性疝(Reduciblehernia)：容易回納二、難復(fù)性疝(Irreduciblehernia)：不能或不能完全回納入腹腔內(nèi)但并不引起嚴(yán)重癥狀者。Ⅰ、疝內(nèi)容物反復(fù)突出，致疝囊頸受磨擦而損傷，產(chǎn)生粘連，疝內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜。Ⅱ、有些病程長(zhǎng)，腹壁缺損大的巨大疝，因內(nèi)容物較多，腹壁已完全喪失抵擋內(nèi)容物突出的作用。Ⅲ、有少數(shù)病程較長(zhǎng)的疝，形成滑動(dòng)疝（Slidinghernia）146.臨床類(lèi)型(Clinictypes)一、易復(fù)性疝(Red臨床類(lèi)型(Clinictypes)三、嵌頓疝（Incareratedhernia）：疝門(mén)較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性回縮，又將內(nèi)容物卡住。如內(nèi)容物為腸管、腸壁及其系膜在疝門(mén)處受壓，先使靜脈回流受阻，腸壁淤血和水腫，顏色由淡紅轉(zhuǎn)為深紅，囊內(nèi)可有淡黃色滲液。此時(shí)腸系膜內(nèi)動(dòng)脈博動(dòng)尚能捫及，嵌頓如能及時(shí)解除，病變腸管可恢復(fù)正常。147.臨床類(lèi)型(Clinictypes)三、嵌頓疝（Inca臨床類(lèi)型(Clinictypes)絞窄性疝（Strangulatedhernia）：嵌頓如不及時(shí)解除，腸管及其系膜受壓情況不斷加重，可使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。四、特殊類(lèi)型疝（Specialtypes）1、Richter疝又稱(chēng)為腸管壁疝有時(shí)嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進(jìn)入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝由于局部腫塊不明顯，又不一定有腸梗阻表現(xiàn)，在臨床上容易被忽略而誤診，應(yīng)特別警惕！148.臨床類(lèi)型(Clinictypes)絞窄性疝（Stran臨床類(lèi)型(Clinictypes)2、Littre疝如嵌頓的小腸是小腸憩室（通常是美克爾Meckel憩室），則稱(chēng)里脫氏疝。3、滑動(dòng)疝（Slidinghernia）也屬難復(fù)性疝，少數(shù)病程較長(zhǎng)的疝，因內(nèi)容物不斷進(jìn)入疝囊時(shí)產(chǎn)生的下墜力量，將囊頸上方的腹膜逐漸推向疝囊，尤其是髂窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松馳，更易被推移，以至盲腸（包括闌尾）、乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分?；瑒?dòng)疝雖不多見(jiàn)，但滑入疝囊的盲腸或乙狀結(jié)腸可能在疝修補(bǔ)手術(shù)時(shí)被誤認(rèn)為疝囊的一部分被切開(kāi)，應(yīng)特別注意。149.臨床類(lèi)型(Clinictypes)2、Littre疝臨床類(lèi)型(Clinictypes)4、“W”逆行嵌頓疝（“W”retro-incareratedhernia）有些嵌頓腸管可包括幾個(gè)腸袢或呈W形，疝囊內(nèi)各嵌頓腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內(nèi)，即為逆行性嵌頓。當(dāng)腸管發(fā)生絞窄時(shí)，不僅疝囊內(nèi)的腸管可壞死，腹腔內(nèi)的中間腸袢也可壞死，有時(shí)甚至疝囊內(nèi)腸袢尚存活，而腹腔內(nèi)腸袢已壞死。在手術(shù)處理嵌頓或絞窄性疝時(shí)，必須把腹腔內(nèi)有關(guān)腸袢牽出檢查，以策安全。150.臨床類(lèi)型(Clinictypes)4、“W”逆行嵌頓疝6.153.37.Gilbert分級(jí)國(guó)內(nèi)疝學(xué)組分型腹股溝疝分型154.Gilbert分級(jí)腹股溝疝分型38.Gilbert分級(jí)（1988）1型：腹股溝斜疝,內(nèi)環(huán)口小于一指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁完整；2型：腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)口介于一指和二指之間，腹橫筋膜和腹股溝管后壁欠完整；3型：腹股溝斜疝，內(nèi)環(huán)口大于二指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁不完整；或疝囊進(jìn)入陰囊；4型：腹股溝直疝，缺損大于二指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁不完整；5型：腹股溝直疝，缺損小于二指，腹橫筋膜和腹股溝管后壁不完整．155.Gilbert分級(jí)（1988）1型：腹股溝斜疝,內(nèi)環(huán)口小于一6型：馬鞍疝（同時(shí)合并直疝和斜疝）7型：股疝156.6型：馬鞍疝（同時(shí)合并直疝和斜疝）40.國(guó)內(nèi)疝學(xué)組分型（2003）Ⅰ型：疝環(huán)缺損小于1.5cm（約一指尖），疝環(huán)周?chē)箼M筋膜有張力，腹股溝管后壁完整；Ⅱ型：疝環(huán)缺損最大直徑1.5-3.0cm（約兩指尖），疝環(huán)周?chē)箼M筋膜存在但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整；Ⅲ型：疝環(huán)缺損超過(guò)3.0cm（大于兩指），疝環(huán)周?chē)箼M筋膜或薄且無(wú)張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損；Ⅳ型：復(fù)發(fā)疝。157.國(guó)內(nèi)疝學(xué)組分型（2003）Ⅰ型：疝環(huán)缺損小于1.5cm（約一疝的診斷158.疝的診斷42.最特征的表現(xiàn)是局部可復(fù)性的包塊伴隨局部癥狀，如局部脹痛、下墜感等等。早期較輕微，以后逐漸加重。如果疝內(nèi)容物產(chǎn)生嵌頓，則疼痛加重，包塊不能回納，同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的全身癥狀。

159.最特征的表現(xiàn)是局部可復(fù)性的包塊43.醫(yī)生檢查可發(fā)現(xiàn)局部可復(fù)性或不可復(fù)性腫塊；腫塊的位置、大小、形態(tài)、張力及有無(wú)壓痛等，因疝的種類(lèi)及疝內(nèi)容物不同而異。

160.醫(yī)生檢查可發(fā)現(xiàn)局部可復(fù)性或不可復(fù)性腫塊；44.如何治療疝？

Howtotreatinguinalhernia?161.如何治療疝？

Howtotreatinguinalh1歲以下的嬰兒年老體弱伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者非手術(shù)療法162.1歲以下的嬰兒非手術(shù)療法46.手術(shù)治療163.手術(shù)治療47.疝修補(bǔ)治療的目的Minimaloperativeandpost-operativediscomfortEffectiverepairLowestpossiblerecurrencerateRapidreturntonormalactivitiesCosteffective手術(shù)前后不適感更小有效修補(bǔ)最小的復(fù)發(fā)率快速恢復(fù)正?；顒?dòng)經(jīng)濟(jì)/效益比例164.疝修補(bǔ)治療的目的Minimaloperativeand現(xiàn)代疝手術(shù)的觀念

除了疝手術(shù)的復(fù)發(fā)率以外，其他指標(biāo)如：病人的舒適感、滿意度、創(chuàng)傷大小、操作難易，術(shù)后疼痛程度，恢復(fù)快慢，并發(fā)癥高低，花錢(qián)多少都是評(píng)價(jià)腹股溝疝的療效的指標(biāo)。165.現(xiàn)代疝手術(shù)的觀念除了疝手術(shù)的復(fù)發(fā)率以外，其他指標(biāo)如：病人1、疝囊高位結(jié)扎手術(shù)治療方法166.1、疝囊高位結(jié)扎手術(shù)治療方法50.加強(qiáng)后壁—Bassini、Halsted、

McVay、Shouldice2、傳統(tǒng)的張力疝修補(bǔ)加強(qiáng)前壁—Ferguson167.加強(qiáng)后壁—Bassini、Halsted、2Ferguson法腹內(nèi)斜肌腹股溝韌帶精索適用于腹橫筋膜無(wú)顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的斜疝；一般的直疝168.Ferguson法腹內(nèi)斜肌腹股溝韌帶精索適用于腹橫筋膜無(wú)顯著B(niǎo)assini法腹股溝韌帶腹內(nèi)斜肌精索適用于腹橫筋膜松弛，腹股溝管薄弱者169.Bassini法腹股溝韌帶腹內(nèi)斜肌精索適用于腹橫筋膜松弛，腹Bassini手術(shù)加強(qiáng)后壁腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱→腹股溝韌帶上170.Bassini手術(shù)加強(qiáng)后壁54.由加拿大的EdwardEarleshouldice醫(yī)生在1945年提出;強(qiáng)調(diào)了腹橫筋膜及內(nèi)環(huán)的修補(bǔ),使復(fù)發(fā)率得到進(jìn)一步降低;適用于腹橫筋膜松弛，腹股溝管薄弱者。Shouldice法171.Shouldice法55.McVay法恥骨梳韌帶腹內(nèi)斜肌精索適用于大斜疝、復(fù)發(fā)疝、直疝、股疝、老年病人172.McVay法恥骨梳韌帶腹內(nèi)斜肌精索適用于大斜疝、復(fù)發(fā)疝、直疝張力修補(bǔ)手術(shù)是否完美？傳統(tǒng)的張力修補(bǔ)術(shù)：

“拆東墻補(bǔ)西墻”的做法，即用患者缺陷的鄰近組織進(jìn)行修補(bǔ)，它可造成鄰近組織變形損傷以及強(qiáng)度的減弱，同時(shí)不符合組織的解剖結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)。

復(fù)發(fā)率高，不適感和并發(fā)癥多173.張力修補(bǔ)手術(shù)是否完美？傳統(tǒng)的張力修補(bǔ)術(shù)：復(fù)發(fā)率高，不適感和并理想的疝修補(bǔ)方法？符合生理、簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快；無(wú)張力，不打破人體局部的生理解剖層次；廣泛覆蓋和加強(qiáng)薄弱區(qū)或缺損區(qū)，如恥骨肌孔。一次性修補(bǔ)術(shù)就能夠?qū)?nèi)環(huán)、海氏三角和股環(huán)同時(shí)覆蓋，具有治療疝和預(yù)防其它腹股溝疝復(fù)發(fā)的雙重作用；能使局麻成為更好實(shí)施，使患者適應(yīng)癥增大，并能減輕費(fèi)用；無(wú)須禁食，無(wú)須導(dǎo)尿。174.理想的疝修補(bǔ)方法？符合生理、簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快；58.恥骨肌孔（MPO）由Fruchard醫(yī)生提出：它位于腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔。它的構(gòu)成是：上界：腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣；下界：上恥骨支的骨膜；內(nèi)側(cè)：腹直肌；外側(cè)：髂腰肌。此區(qū)被腹股溝韌帶和其后的髂恥束分為上下兩個(gè)區(qū)：上區(qū)被腹壁下動(dòng)靜脈分為斜疝區(qū)和直疝區(qū)；下區(qū)有股血管、N和股管通過(guò)（股疝）。175.恥骨肌孔（MPO）由Fruchard醫(yī)生提出：59.Themyopectinealorifice.Themyopectinealorifice(MPO)isthesiteofindirect,direct,&femoralhernias.

恥骨肌孔－是直疝、斜疝和股疝發(fā)生的部位在腹腔鏡設(shè)備問(wèn)世之前，絕大多數(shù)的外科醫(yī)生對(duì)于腹股溝解剖的認(rèn)識(shí)僅僅來(lái)自于經(jīng)前路的觀察。通過(guò)腹腔鏡更精確的經(jīng)后路觀察，使得外科醫(yī)生對(duì)腹股溝解剖有了深入的了解。法國(guó)的Fruchaud醫(yī)生創(chuàng)立了“恥骨肌孔”這個(gè)名詞。而法國(guó)的Stoppa和Rivers醫(yī)生，以及美國(guó)的Wantz醫(yī)生同樣強(qiáng)調(diào)了“恥骨肌孔”這個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的重要性。176.Themyopectinealorifice.The恥骨肌孔是一個(gè)位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓型裂孔。它的構(gòu)成是:下界為上恥骨枝的骨膜，上界為腹外斜肌和腹橫?。粌?nèi)側(cè)是腹直肌;外側(cè)是髂腰肌。它被位于前面的腹股溝韌帶和其后面的髂恥束分隔為上下兩個(gè)區(qū)域。在上區(qū)有精索（SC）經(jīng)過(guò)。并經(jīng)此通過(guò)內(nèi)環(huán)（HR）。它的內(nèi)側(cè)是被稱(chēng)為“直疝三角（Hesselbach'Striangle)”的區(qū)域。下區(qū)的側(cè)面有股血管穿過(guò)，陷窩韌帶在其中間形成防護(hù)屏障，此區(qū)域的缺損導(dǎo)致了位于股血管周?chē)鱾€(gè)位置的股疝恥骨肌孔-MPO177.恥骨肌孔是一個(gè)位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓型裂孔。恥骨肌恥骨肌孔（Fruchaud孔）1956年法國(guó)醫(yī)生Fruchaud出版了一本關(guān)于腹股溝解剖的著作，被歐洲疝學(xué)會(huì)視為權(quán)威性的著作。他提出了“恥骨肌孔（Musculoaponeurotic）”的概念，目前被作為包括腹腔鏡和開(kāi)放式疝修補(bǔ)手術(shù)的解剖依據(jù)。腹橫腱膜弓腹直肌內(nèi)環(huán)股動(dòng)脈股靜脈髂腰肌腹股溝韌帶178.恥骨肌孔（Fruchaud孔）1956年法國(guó)醫(yī)生Frucha現(xiàn)代疝外科發(fā)展史上的里程碑20世紀(jì)80年代1989年Lichtenstein提出無(wú)張力疝修補(bǔ)(tension-freeoperation)概念1000例腹股溝疝，5年內(nèi)復(fù)發(fā)為零。并發(fā)癥少、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單、可用局麻。179.現(xiàn)代疝外科發(fā)展史上的里程碑20世紀(jì)80年代1000例腹股溝疝傳統(tǒng)張力手術(shù)(tensionoperation)無(wú)張力手術(shù)(tension-freeoperation)

顯著地降低了手術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率有效地減少了術(shù)后患者的不適感180.傳統(tǒng)張力手術(shù)無(wú)張力手術(shù)顯著地降低了手術(shù)后疝的復(fù)發(fā)率64.Anatomy解剖根據(jù)腹股溝管的解剖層次，可將腹股溝區(qū)分為淺層和深層兩個(gè)層面181.Anatomy解剖根據(jù)腹股溝管的解剖層次，可將腹股溝區(qū)淺層組織1.Anteriorsuperioriliacspine髂前上棘2.Externalobliquemuscle

腹外斜肌3.Aponeurosisoftheexternalobliquemuscle(AEOM)腹外斜肌腱膜（AEOM）4.Femoralvessels股血管5.Spermaticcord

精索6.Externalring外環(huán)182.淺層組織1.Anteriorsuperioriliac深層組織1.Inguinalligament

腹股溝韌帶2.Internalobliquemuscle

腹內(nèi)斜肌3.Transversusmuscle腹橫肌4.Rectussheath

腹直肌鞘5.Cremastericmuscle

提睪肌6.Deepepigastricvessels

腹壁深動(dòng)靜脈183.深層組織1.Inguinalligament67.腹股溝管1.Transversalisfascia腹橫筋膜2.Internalring(IR)內(nèi)環(huán)（IR）3.Ductsdeferens輸精管4.Spermaticvessels精索血管

凹間韌帶Inguinaltriangle腹股溝三角184.腹股溝管1.TransversalisfasciaLichtenstein手術(shù)適應(yīng)癥這種手術(shù)適用于所有的成年病人，無(wú)論患者的年齡、體重、身體情況或者疝的大小185.Lichtenstein手術(shù)適應(yīng)癥這種手術(shù)適用于所有的成年

主要原則

在腹橫筋膜和腹外斜肌腱膜之間放置一張聚丙烯網(wǎng)片來(lái)加固腹股溝管的后壁網(wǎng)片應(yīng)延伸至腹股溝三角之外3-4cm，以提供足夠的網(wǎng)片/組織接觸界面在腹內(nèi)壓增加的情況下，腹外斜肌腱膜可在網(wǎng)片上產(chǎn)生相應(yīng)的對(duì)抗力。這種反方向的抗張力使得腹內(nèi)壓的增加有助于修補(bǔ)網(wǎng)片對(duì)腹股溝區(qū)的加固具有治療和預(yù)防雙重作用。它可以防止整個(gè)腹股溝區(qū)因日后機(jī)械勞損和代謝異常所引發(fā)的疝復(fù)發(fā)186.主要原則在腹橫筋膜和腹外斜肌腱膜之間放置一張聚丙烯網(wǎng)片腹股溝管切開(kāi)從恥骨結(jié)節(jié)開(kāi)始，將腹外斜肌腱膜切開(kāi)5-6cm,向外延至Langer線，以充分暴露恥骨結(jié)節(jié)和內(nèi)環(huán)187.腹股溝管切開(kāi)從恥骨結(jié)節(jié)開(kāi)始，將腹外斜肌腱膜切開(kāi)5-6cm,腹外斜肌腱膜切開(kāi)將腹外斜肌腱膜下葉與精索分離。再將腹外斜肌腱膜上葉與其下方的腹內(nèi)斜肌/腱膜分離，并游離至腹股溝管壁上方3cm。這兩層之間的層面沒(méi)有血管，可以快速地?zé)o損傷地切開(kāi)充分地游離腹外斜肌腱膜上下兩葉有兩個(gè)好處。第一，可以充分顯露髂腹下神經(jīng)；第二，可以創(chuàng)造足夠的空間植入大塊的網(wǎng)片。網(wǎng)片應(yīng)當(dāng)覆蓋腹內(nèi)斜肌(至腹股溝管壁上方至少3cm)188.腹外斜肌腱膜切開(kāi)將腹外斜肌腱膜下葉與精索分離。再將腹外斜肌腱游離精索將精索及其上的提睪肌纖維向上提起，以從腹股溝管后壁和恥骨上分離在恥骨結(jié)節(jié)上方游離出約2cm的距離189.游離精索將精索及其上的提睪肌纖維向上提起，以從腹股溝管后壁和

游離疝囊腹股溝管打開(kāi)后，需確認(rèn)和分離疝囊無(wú)論哪種類(lèi)型的疝，處理原則是相同的讓病人咳嗽，疝囊可以容易的被確認(rèn)然后通過(guò)分離提睪肌纖維（斜疝），或提拉精索（直疝），可以游離疝囊190.游離疝囊腹股溝管打開(kāi)后，需確認(rèn)和分離疝囊74.游離疝囊－斜疝縱向打開(kāi)提睪肌纖維后，將斜疝疝囊從精索上分離。疝囊需分離至疝