骨髓細(xì)胞學(xué)-實(shí)驗(yàn)室檢查課件

第三節(jié)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

一、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的臨床應(yīng)用1.診斷造血系統(tǒng)疾病骨髓是出生后人體的主要造血器官，血細(xì)胞質(zhì)和量的異常是血液病的重要病理變化。2.診斷其他非造血系統(tǒng)疾病骨髓細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)某些原蟲(chóng)感染如瘧疾、黑熱病；某些代謝性疾病如高血氏病、尼曼—匹克病，某些原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤等等。骨髓穿刺術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。血友病和有嚴(yán)重出血傾向的患者禁忌骨髓穿刺，穿刺前應(yīng)對(duì)受術(shù)者做出、凝血時(shí)間檢查，以保安全。3.作為鑒別診斷的應(yīng)用第三節(jié)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

一、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的1二、血細(xì)胞的生成、發(fā)育規(guī)律及正常形態(tài)學(xué)特征（一）血細(xì)胞的生成

血細(xì)胞起源于BM中的全能干細(xì)胞（TSC），它在造血微環(huán)境神經(jīng)、體液和免疫系統(tǒng)調(diào)控下自我復(fù)制并進(jìn)一步分化為骨髓系和淋巴系干細(xì)胞。

A.骨髓系干細(xì)胞分化為紅細(xì)胞系、粒—單系、嗜酸細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系祖細(xì)胞。

B.淋巴系干細(xì)胞分化為T(mén)淋巴和B淋巴祖細(xì)胞

各系祖細(xì)胞稱定向干細(xì)胞，分別向各系原始細(xì)胞發(fā)育演變。各系原始細(xì)胞繼續(xù)發(fā)育，逐漸演變?yōu)槌墒斓难?xì)胞（終末細(xì)胞），陸續(xù)進(jìn)入血循環(huán)。

二、血細(xì)胞的生成、發(fā)育規(guī)律及正常形態(tài)學(xué)特征（一）血細(xì)胞2（二）血細(xì)胞的發(fā)育演變規(guī)律血細(xì)胞的發(fā)育過(guò)程是連續(xù)漸進(jìn)的，從原始細(xì)胞經(jīng)幼稚細(xì)胞階段向成熟細(xì)胞轉(zhuǎn)化。血細(xì)胞形態(tài)（Wright染色）演變規(guī)律如下：胞體：由大到小胞核：（1）體積（2）形狀（3）染色質(zhì)顏色、結(jié)構(gòu)（4）核膜（5）核仁胞質(zhì)：（1）量（2）顏色（3）顆粒胞核與胞質(zhì)體積之比（核漿比）（二）血細(xì)胞的發(fā)育演變規(guī)律血細(xì)胞的發(fā)育過(guò)程是連續(xù)漸進(jìn)的，從3（三）血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)

1.紅細(xì)胞系統(tǒng)1.1原紅細(xì)胞：直徑15～22um，胞漿深藍(lán)色、常見(jiàn)瘤狀突起，胞漿內(nèi)不含顆粒，胞核占4/5、染色質(zhì)細(xì)粒狀、核仁1～5個(gè)pronormoblast（三）血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)

1.紅細(xì)胞系統(tǒng)pronormobl4

1.2早幼紅細(xì)胞：直徑11～20um，胞漿量稍多、不透明深藍(lán)色，仍可見(jiàn)瘤狀突起、胞漿內(nèi)不含顆粒，胞核占2/3、染色質(zhì)開(kāi)始凝集成小塊狀、核仁多消失basophilicnormoblast

1.2早幼紅細(xì)胞：basophilicnormoblas5

1.3中幼紅細(xì)胞：直徑8～18um，胞漿量多因內(nèi)含血紅蛋白逐漸增多、常呈著色不均勻的嗜多色性，胞核占1/2、染色質(zhì)凝集成團(tuán)快狀或粗索狀、碎墨塊狀polychromaticnormoblast

1.3中幼紅細(xì)胞：polychromatic61.4晚幼紅細(xì)胞：直徑7～12um，胞漿量多呈均勻的淡紅色或極淡的灰紫色。胞核圓形、居中、占1/2以下，染色質(zhì)凝聚成大塊狀或固縮成團(tuán)，呈紫黑色。orthochromaticnormoblastorthochromaticnormoblast72.粒細(xì)胞系統(tǒng)2.1原粒細(xì)胞：直徑11～18um，胞漿透明天藍(lán)色、繞于核周，不含顆粒，胞核占2/3以上、染色質(zhì)淡紫紅色細(xì)粒狀、排列均勻如薄紗，核仁2～5個(gè)、清晰易見(jiàn)、淡藍(lán)色。myeloblast2.粒細(xì)胞系統(tǒng)myeloblast82.2早幼粒細(xì)胞：胞體較原粒細(xì)胞大，直徑12～22um，胞漿量較多，淡藍(lán)色或藍(lán)色、核周可出現(xiàn)淡染區(qū)，胞質(zhì)內(nèi)含大小、形態(tài)核數(shù)目不一、分布不均的紫紅色非特異性嗜天青顆粒。胞核大、居中或偏位、染色質(zhì)開(kāi)始聚集成粗網(wǎng)粒狀分布不均，核仁可見(jiàn)或消失。promyelocyte2.2早幼粒細(xì)胞：promyelocyte92.3中幼粒細(xì)胞：2.3.1中性中幼粒細(xì)胞：直徑10～18um，胞漿量多、淡紅色、內(nèi)含細(xì)小、分布均勻、淡紫紅色特異性中性顆粒，胞核內(nèi)側(cè)緣開(kāi)始變扁平、占2/3～1/2以上、染色質(zhì)凝集成粗索狀或小塊狀，核仁消失。neutrophilicmyelocyte2.3中幼粒細(xì)胞：neutrophilicmyelocyt102.3.2嗜酸性中幼粒細(xì)胞：直徑15～20um，胞漿內(nèi)充滿粗大、均勻、排列緊密、有折光感的桔紅色特異性嗜酸性顆粒，胞核與中性中幼粒細(xì)胞相似。eosinophilicmyelocyte2.3.2嗜酸性中幼粒細(xì)胞：eosinophilicmye112.3.3嗜堿性中幼粒細(xì)胞：直徑10～15um，胞漿內(nèi)含數(shù)量不多、大小不一但較粗大、分布散亂的紫黑色特異性嗜堿性顆粒，顆粒可蓋在細(xì)胞核上，胞核與中性、嗜酸性中幼粒細(xì)胞相似、但結(jié)構(gòu)不清。basophilicmyelocyte2.3.3嗜堿性中幼粒細(xì)胞：basophilicmyelo122.3.3嗜堿性中幼粒細(xì)胞

直徑10～15um，胞漿內(nèi)含數(shù)量不多、大小不一但較粗大、分布散亂的紫黑色特異性嗜堿性顆粒，顆粒可蓋在細(xì)胞核上，胞核與中性、嗜酸性中幼粒細(xì)胞相似、但結(jié)構(gòu)不清。basophilicmyeloblast2.3.3嗜堿性中幼粒細(xì)胞basophilicmyelob132.4晚幼粒細(xì)胞：直徑10～16um，胞核mx明顯凹陷呈腎形，但不超過(guò)直徑的一半，染色質(zhì)粗糙成塊狀。胞質(zhì)量多，內(nèi)含不同的特異性顆粒。metamyelocyte2.4晚幼粒細(xì)胞：metamyelocyte142.5桿狀核粒細(xì)胞：直徑10～15um，胞核狹長(zhǎng)，彎曲成帶狀，染色質(zhì)粗糙成塊狀，深紫紅色，胞漿含特異性顆粒。stabgranulocyte2.5桿狀核粒細(xì)胞：stabgranulocyte153.淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：3.1原淋巴細(xì)胞直徑10～18um，胞漿量少，透明天藍(lán)色，不含顆粒。胞核大，染色質(zhì)細(xì)致、顆粒狀，較原粒稍粗，著色較深，在核膜內(nèi)層及核仁周?chē)袧饧F(xiàn)象，核仁1～2個(gè)，小而清楚。lymphoblast3.淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：lymphoblast163.2幼淋巴細(xì)胞：直徑10～16um，胞漿量少，淡藍(lán)色，一般不含顆粒，也可有數(shù)顆深紫紅色嗜天青顆粒。核染色質(zhì)較致密粗糙，核仁模糊或消失。prolymphocyte3.2幼淋巴細(xì)胞：prolymphocyte173.3淋巴細(xì)胞：3.3.1大淋巴細(xì)胞直徑13～18um，胞漿豐富，透明天藍(lán)色，可有少量大而稀疏的嗜天青顆粒，胞核偏于一側(cè)或著邊，染色質(zhì)致密成塊狀，排列均勻，染深紫紅色。3.3.2小淋巴細(xì)胞直徑6～10umlymphocyte3.3淋巴細(xì)胞：lymphocyte184.漿細(xì)胞系統(tǒng)：4.1原漿細(xì)胞直徑15～20um，胞漿量多，灰藍(lán)色，不透明，核的一側(cè)可有淡染區(qū)。胞核占2/3以上，常偏位，染色質(zhì)粗顆粒網(wǎng)狀，紫紅色，核仁2～5個(gè)。plasmablast4.漿細(xì)胞系統(tǒng)：plasmablast194.2幼漿細(xì)胞直徑12～16um，胞漿量多，灰藍(lán)色，不透明，核的一側(cè)可有淡染區(qū)，有時(shí)可見(jiàn)空泡或少數(shù)嗜天青顆粒。胞核占1/2，偏位，染色質(zhì)聚集，深紫紅色，核仁多消失。proplasmacyte4.2幼漿細(xì)胞proplasmacyte204.3漿細(xì)胞直徑8～20um，胞漿豐富，不透明深藍(lán)色灰藍(lán)色，不透明，核的一側(cè)常有明顯淡染區(qū)，?？梢?jiàn)空泡或少數(shù)嗜天青顆粒。胞核偏位，染色質(zhì)聚集成塊，深紫紅色，排列成車(chē)輪狀。plasmacyte4.3漿細(xì)胞plasmacyte215.單核細(xì)胞系統(tǒng)5.1原單核細(xì)胞直徑15～25um，胞漿豐富，淺灰藍(lán)色，可有偽足狀突起，不含顆粒。核較大，染色質(zhì)纖細(xì)疏松成網(wǎng)狀，淡紫紅色，核仁1～3個(gè)，大而清楚。monoblast5.單核細(xì)胞系統(tǒng)monoblast225.2幼單核細(xì)胞直徑8～20um，胞漿量多，灰藍(lán)色，邊緣可有偽足狀突起，含許多細(xì)小分布均勻的淡紫紅色嗜天青顆粒。核圓形或不規(guī)則形，染色質(zhì)較原單稍粗，仍呈疏松絲網(wǎng)狀，淡紫紅色，核仁模糊或消失。promonocyte5.2幼單核細(xì)胞promonocyte235.3單核細(xì)胞直徑12～20ummonocyte5.3單核細(xì)胞monocyte246.巨核細(xì)胞系統(tǒng)6.1原巨核細(xì)胞直徑15～30um，胞漿較少，不透明深藍(lán)色灰藍(lán)色，邊緣常有不規(guī)則突起。核大，占極大部分，染色質(zhì)深紫紅色，粗粒狀，排列緊密，可見(jiàn)淡藍(lán)色核仁2～3個(gè)，大小不一，不清晰。megakaryoblast6.巨核細(xì)胞系統(tǒng)megakaryoblast256.2幼巨核細(xì)胞直徑30～50um，胞漿增多，藍(lán)色或灰藍(lán)色，近核處出現(xiàn)淡藍(lán)色或淡紅色淡染區(qū)，可有少量嗜天青顆粒。核開(kāi)始有分葉，核形不規(guī)則有重疊，染色質(zhì)凝集成粗顆粒或小塊狀，核仁模糊或消失。promegakaryocyte6.2幼巨核細(xì)胞promegakaryocyte266.3顆粒型巨核細(xì)胞直徑50～70um，胞漿極豐富，淡紫紅色，充滿細(xì)小紫紅色顆粒，周?chē)鸁o(wú)血小板形成，核明顯增大，高度分葉，不規(guī)則，染色質(zhì)粗糙，排列緊密成團(tuán)快狀，深紫紅色。granularmegakaryocyte6.3顆粒型巨核細(xì)胞granularmegakaryocy276.4產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞胞漿內(nèi)顆粒明顯聚集成堆，有血小板形成，細(xì)胞邊緣不整齊，其余特征與顆粒巨相似。6.5巨核細(xì)胞裸核thronbocytogenousmegakaryocyte6.4產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞thronbocytogenous287.其他細(xì)胞7.其他細(xì)胞29三、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的內(nèi)容和方法（一）.骨髓標(biāo)本的采集和送檢骨髓細(xì)胞學(xué)檢查常用骨髓穿刺術(shù)采集標(biāo)本，以髂前和髂后上棘應(yīng)用最廣，胸骨、腰椎脊突、小兒脛骨粗隆部也可應(yīng)用。三、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的內(nèi)容和方法（一）.骨髓標(biāo)本的采集和30（1）骨髓取材成功的指標(biāo)1）在抽吸骨髓的瞬間患者有特殊痛覺(jué)2）吸取的骨髓液不超過(guò)0.2ml3）能見(jiàn)到骨髓小粒（灰白色）和脂肪滴4）鏡下能見(jiàn)到骨髓特有細(xì)胞5）中性粒細(xì)胞中桿狀核與分葉核比值大于周?chē)兄?，且有核紅細(xì)胞以及有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞比值明顯高于周?chē)?。?）骨髓取材成功的指標(biāo)31（2）骨髓標(biāo)本送檢要求BM細(xì)胞學(xué)檢查，要求采集標(biāo)本后立即制備骨髓薄膜片至少4張，同時(shí)采制血涂片至少2張（如要做細(xì)胞化學(xué)染色需標(biāo)本片比較多）。BM涂片應(yīng)薄于一般血涂片，且厚薄均勻一致，膜面積應(yīng)〉1.5×3cm,不可擦去尾部和邊緣部。在涂片的頭隙寫(xiě)好患者姓名或住院號(hào)，并逐項(xiàng)填寫(xiě)骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)申請(qǐng)單，然后送檢。（2）骨髓標(biāo)本送檢要求32（二）骨髓象檢查1.低倍鏡檢查（1）.檢查涂片質(zhì)量（2）.判斷增生程度通常以有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞之比粗略地估計(jì)骨髓細(xì)胞增生程度，分五級(jí)報(bào)告。如比值介于上下兩級(jí)之間，按上一級(jí)報(bào)告。骨髓增生程度分級(jí)

增生程度有核細(xì)胞/成熟紅細(xì)胞常見(jiàn)原因增生極度活躍1/1白血病增生明顯活躍1/10白血病、增生性貧血增生活躍1/20正常骨髓、增生性貧血增生減低1/50造血功能減退增生極度減低1/200再生障礙性貧血（二）骨髓象檢查1.低倍鏡檢查33（3）.估計(jì)巨核細(xì)胞增生情況逐視野檢視計(jì)數(shù)全片（頭尾及邊緣）內(nèi)的巨核細(xì)胞數(shù)，必要時(shí)用油鏡鑒別。（4）.注意涂片尾部及上下緣有無(wú)巨大或成堆的特殊細(xì)胞，如轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞、Gaucher細(xì)胞（蔥片）、Nieman—Pick細(xì)胞（蜂窩）。（3）.估計(jì)巨核細(xì)胞增生情況342.油浸鏡檢查

（1）.有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)選擇涂片中有核細(xì)胞豐富（不重疊），染色良好的部位，分類計(jì)數(shù)200—500個(gè)（2）.計(jì)算粒細(xì)胞與有核紅細(xì)胞的比值（M/E、粒紅比值）。（3）.注意觀察各類血細(xì)胞的形態(tài)變化（4）.注意巨核細(xì)胞系各階段的比率以及血小板的形態(tài)和分布狀態(tài)。（5）.注意有無(wú)轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞、狼瘡細(xì)胞和血液寄生蟲(chóng)等。2.油浸鏡檢查

（1）.有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)35檢查骨髓象的同時(shí)又要檢查血象，這對(duì)血液病的鑒別和確定診斷乃至療效觀察都至關(guān)重要。選合格血涂片，油鏡計(jì)數(shù)至少100個(gè)白細(xì)胞，注意有無(wú)幼稚血細(xì)胞及其形態(tài)變化，注意各系成熟細(xì)胞的形態(tài)有無(wú)異常，注意血小板的數(shù)量、分布狀態(tài)及形態(tài)有無(wú)異常，注意有無(wú)寄生蟲(chóng)等。檢查骨髓象的同時(shí)又要檢查血象，這對(duì)血液病的鑒別和確定診斷乃363.檢查結(jié)果的分析（1）.骨髓增生程度（2）.骨髓中各系列細(xì)胞及各發(fā)育階段細(xì)胞的比例。（3）.各系列細(xì)胞比例改變的臨床意義1）粒細(xì)胞與紅細(xì)胞比例（粒/紅比例）2）粒細(xì)胞系統(tǒng)3）紅細(xì)胞系統(tǒng)4）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)5）單核細(xì)胞系統(tǒng)6）漿細(xì)胞系統(tǒng)7）巨核細(xì)胞系統(tǒng)3.檢查結(jié)果的分析（1）.骨髓增生程度374.血涂片的觀察5.填寫(xiě)檢查報(bào)告單骨髓片、血涂片檢查完畢，逐項(xiàng)填寫(xiě)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告單，一式兩份。其一發(fā)給送檢醫(yī)師，另一份同送檢申請(qǐng)單、骨髓片、血涂片一起存檔備查，或供教學(xué)科研之用。4.血涂片的觀察38（三）、正常骨髓象

1.成人骨髓象健康成人BM中各類不同發(fā)育階段的細(xì)胞分布變異較大，符合下列情況可視為基本正常的骨髓象。（1）.骨髓增生活躍M/E2~4/1（2）.粒系占有核細(xì)胞的50~60%，其中原?！?%，早幼?！?%，中、晚幼漸多，但均不超過(guò)15%（指N），成熟粒細(xì)胞中桿狀核多于分葉核，二者之比2/1（指N），E〈5%，B〈1%。（3）.幼紅細(xì)胞占有核細(xì)胞的20%左右，原紅〈1%，早幼紅〈5%，以中、晚幼紅為主，各占10%左右，不見(jiàn)巨幼紅細(xì)胞，成熟紅細(xì)胞形態(tài)正常。（4）.淋巴細(xì)胞約占20%，小兒可達(dá)40%，原淋、幼淋罕見(jiàn)。（5）.單核細(xì)胞、漿細(xì)胞各〈4%，均為成熟細(xì)胞。（6）.巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5×3cm的骨髓片上可見(jiàn)7—35個(gè)，半數(shù)以上為產(chǎn)血小板型，血小板成簇分布。（7）.可見(jiàn)極少量非造血細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞等。（8）.核分裂象少見(jiàn)或不見(jiàn)。（9）.各系血細(xì)胞形態(tài)大致正常。（10）.查不到寄生蟲(chóng)、腫瘤細(xì)胞和其他病理細(xì)胞。（三）、正常骨髓象

1.成人骨髓象39（四）、提出診斷意見(jiàn)

根據(jù)骨髓象和血象檢驗(yàn)所取得的數(shù)據(jù)和細(xì)胞學(xué)特征，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及其他檢查資料進(jìn)行分析與綜合，提出具體意見(jiàn)，供臨床參考。（四）、提出診斷意見(jiàn)

根據(jù)骨髓象和血象檢驗(yàn)所取得的數(shù)據(jù)和細(xì)胞401.肯定診斷當(dāng)細(xì)胞學(xué)特征和臨床表現(xiàn)都典型時(shí)，即可肯定診斷。如各型白血病、巨幼細(xì)胞性貧血、多發(fā)性骨髓瘤，?？纱_診。2.支持臨床診斷當(dāng)骨髓象和血象的改變足以解釋主要臨床表現(xiàn)時(shí)，即可提出支持性診斷意見(jiàn)，如支持缺鐵性貧血、溶貧、再障等。3.排除某些疾病如臨床懷疑繼發(fā)性血小板減少性紫癜，而骨髓象呈典型的原發(fā)性血小板減少性紫癜的細(xì)胞學(xué)改變時(shí)，則排除前者。4.骨髓象確有某些改變，但對(duì)臨床提不出支持或否定意見(jiàn)，可簡(jiǎn)述其特點(diǎn)，并提出進(jìn)一步檢查的建議。1.肯定診斷當(dāng)細(xì)胞學(xué)特征和臨床表現(xiàn)都典型時(shí)，即可肯41四、血細(xì)胞的化學(xué)細(xì)胞化學(xué)染色細(xì)胞化學(xué)染色是根據(jù)化學(xué)反應(yīng)的原理，運(yùn)用涂片染色的方法，對(duì)細(xì)胞化學(xué)成分及其在生理病理?xiàng)l件下的代謝產(chǎn)物進(jìn)行定位、定性和半定量研究的一項(xiàng)細(xì)胞化學(xué)技術(shù)。它對(duì)細(xì)胞類型的鑒別、血液病的鑒別診斷、療效觀察及發(fā)病機(jī)理探討都有重要意義。如一般細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，對(duì)白血病的診斷率為50~70%，如加用細(xì)胞化學(xué)染色，則可提高到90%以上。我們只介紹血液學(xué)檢驗(yàn)中最常用的幾種細(xì)胞化學(xué)染色項(xiàng)目。四、血細(xì)胞的化學(xué)細(xì)胞化學(xué)染色細(xì)胞化學(xué)染色是根據(jù)化學(xué)42（一）過(guò)氧化物酶染色（peroxidase,POX)染色

粒細(xì)胞及單核細(xì)胞漿顆粒內(nèi)含過(guò)氧化物酶，可分解過(guò)氧化氫放出新生態(tài)氧，將試劑中的無(wú)色聯(lián)苯胺氧化為藍(lán)色聯(lián)苯胺，后者與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合形成藍(lán)黑色的顆粒，沉著于細(xì)胞漿內(nèi)。臨床意義：粒系除早期的原粒和嗜堿粒外均可呈陽(yáng)性反應(yīng)，細(xì)胞越成熟反應(yīng)越強(qiáng)。單核細(xì)胞和幼單核細(xì)胞呈弱陽(yáng)性反應(yīng)。淋巴細(xì)胞各階段均陰性。本試驗(yàn)有助于鑒別急性白血病類型。急性粒細(xì)胞白血病時(shí)，白血病細(xì)胞多呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)；急性單核細(xì)胞白血病時(shí)呈弱陽(yáng)性或陰性反應(yīng)；急性淋巴細(xì)胞白血病則呈陰性反應(yīng)。（一）過(guò)氧化物酶染色（peroxidase,POX)染色

粒43（二）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（neutrophilalkalinephosphatase,NAP)染色

原理：鈣鈷法Kaplow偶氮偶聯(lián)法參考值：鈣鈷法NAP陽(yáng)性率40%，積分多在80分以下，一弱陽(yáng)性為主Kaplow法NAP陽(yáng)性率2%~76%，平均37.3%，以弱陽(yáng)性為主，積分2~162，平均62.1。積分計(jì)算方法：計(jì)數(shù)100個(gè)成熟中性粒細(xì)胞，得到陽(yáng)性率，根據(jù)陽(yáng)性程度分—、+、++、+++、++++五級(jí)，相應(yīng)分值分別為0、1、2、3、4。（二）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（neutrophilalkal44臨床意義：1.化膿均感染時(shí)NAP活性顯著增高，而病毒和寄生蟲(chóng)感染時(shí)NAP活性無(wú)明顯變化。2.急淋、惡性淋巴瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤及其他惡性腫瘤、慢粒急變、骨纖等NAP活性明顯升高，而急、慢粒NAP活性則降低。3.再障時(shí)NAP活性升高,其他類型貧血NAP多正常。4.垂體—腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療時(shí)NAP活性升高。5.妊娠3個(gè)月后NAP活性升高，6個(gè)月后NAP積分常高達(dá)200左右。臨床意義：45NAP染色可用于一些血液病的鑒別診斷1.類白血病反應(yīng)（積分常200）與慢粒（常〈13）。2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH）↓,再障↑,貧血越重,活性越高。3.急淋↑,急?！AP染色可用于一些血液病的鑒別診斷46（三）非特異性酯酶（NSE）染色

意義同POX染色，急單強(qiáng)陽(yáng)性，急粒弱陽(yáng)性（不被氟化鈉抑制）或陰性，急淋多陰性，偶見(jiàn)局灶性陽(yáng)性顆粒。（三）非特異性酯酶（NSE）染色

意義同POX染色，急單強(qiáng)陽(yáng)47（四）骨髓鐵染色（ironstainingofbonemarrowsmear)

正常機(jī)體內(nèi)的貯存鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式存在（紅細(xì)胞外鐵，常見(jiàn)于組織細(xì)胞內(nèi)），幼紅細(xì)胞內(nèi)也有非血紅素的含鐵小粒（鐵粒幼細(xì)胞）。這些鐵在酸性介質(zhì)中能與亞鐵氰化鉀形成亞鐵氰化鐵（普魯士藍(lán)），沉淀于反應(yīng)部位。參考值：細(xì)胞外鐵：+~++；細(xì)胞內(nèi)鐵：鐵粒幼細(xì)胞20%~90%。（四）骨髓鐵染色（ironstainingofbone48骨髓鐵染色能靈敏地反應(yīng)機(jī)體內(nèi)鐵的貯存和利用情況，是確診或排除缺鐵貧的可靠指標(biāo)。1.缺鐵性貧血：細(xì)胞外鐵消失，鐵粒幼細(xì)胞減少（0%~30%，平均3%），其所含鐵粒細(xì)小，著色淺淡。2.其他類型的貧血:細(xì)胞外鐵常增加,多為++~+++,甚至++++,鐵粒幼細(xì)胞多達(dá)50%~90%,其所含鐵粒粗大而多,著色深。3.鐵粒幼細(xì)胞性貧血：鐵粒幼細(xì)胞增多，常見(jiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（含鐵粒6個(gè)以上，環(huán)核分布，至少繞半圈），此乃血紅蛋白合成障礙，鐵的利用率降低所致。骨髓鐵染色能靈敏地反應(yīng)機(jī)體內(nèi)鐵的貯存和利用情況，是確診或排除49五、常見(jiàn)血液病的血液學(xué)特征（一）.貧血1.缺鐵性貧血缺鐵性貧血是因體內(nèi)貯存鐵缺乏，妨礙血紅蛋白合成所引起的貧血。血象：RBC↓，Hb↓↓，貧血嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)RBC體積減小，中央淡染區(qū)擴(kuò)大，呈典型的小細(xì)胞低色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞輕微增加，WBC和PLT多正常，因寄生蟲(chóng)感染（如鉤蟲(chóng)?。┧抡?，E↑。骨髓象：增生明顯活躍或活躍，幼紅細(xì)胞明顯增加，以中幼紅為主，體積小，胞漿量少，邊緣不整齊，由于Hb合成不足，胞漿著色相對(duì)偏藍(lán)，晚幼紅胞質(zhì)常呈多色性，粒系正常，M/E下降。寄生蟲(chóng)病性貧血常見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，成熟紅細(xì)胞形態(tài)同血象，巨核細(xì)胞和血小板多正常。五、常見(jiàn)血液病的血液學(xué)特征（一）.貧血502.溶血性貧血

溶血性貧血是由于某種原因使紅細(xì)胞壽命縮短,破壞過(guò)多,超過(guò)骨髓代償增生能力所致的一類貧血。血象：RBC↓，Hb↓（平行下降），大紅細(xì)胞易見(jiàn)，嗜多色性紅細(xì)胞明顯增多，網(wǎng)織紅?！?0%，中晚幼紅細(xì)胞較多，WBC、PLT反應(yīng)性增多。骨髓象：增生明顯活躍或活躍，幼紅細(xì)胞>50%，以中幼紅為主，晚幼紅也明顯增加，核分裂象易見(jiàn)，常見(jiàn)嗜多色性紅細(xì)胞和大紅細(xì)胞，并可見(jiàn)Howell--Jolly小體和Cabot環(huán)，M/E顯著下降，常倒置。2.溶血性貧血

溶血性貧血是由于某種原因使紅細(xì)胞壽命縮短513.失血性貧血急性失血性貧血的血液學(xué)改變與溶貧相似，慢性失血性貧血實(shí)質(zhì)上是導(dǎo)致缺鐵，故其血液學(xué)改變與缺鐵性貧血的變化相同3.失血性貧血524.巨幼細(xì)胞性貧血

巨幼細(xì)胞性貧血是因DNA合成障礙所致的一類貧血。血象：RBC↓↓，Hb↓，常呈大細(xì)胞正（或高）色素性貧血，紅細(xì)胞形態(tài)不齊，大小不均（大紅細(xì)胞為主），常見(jiàn)橢圓形巨（或大）紅細(xì)胞和嗜多色性紅細(xì)胞，還可見(jiàn)中晚巨幼紅細(xì)胞。在幼和成熟紅細(xì)胞中有時(shí)可見(jiàn)Howell--Jolly小體，偶見(jiàn)Cabot環(huán)，網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增加，WBC計(jì)數(shù)正?；蛏缘?，常見(jiàn)成熟粒細(xì)胞核分葉過(guò)多，偶見(jiàn)巨桿狀核、巨晚幼中性粒細(xì)胞，血小板正常或稍低。骨髓象：增生明顯活躍或活躍，幼紅細(xì)胞常>40%，以早、中幼階段為主，常見(jiàn)巨幼紅（>10%），巨幼紅較同期的正常幼紅細(xì)胞核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松，著色略淺，核形不規(guī)則，易見(jiàn)分裂象，胞質(zhì)豐富，HB多，呈核幼胞質(zhì)早熟的特征性變化。中晚幼紅細(xì)胞易見(jiàn)Howell—Jolly小體，成熟紅細(xì)胞變化同血象。粒系和巨核系亦可見(jiàn)巨型變，?？梢?jiàn)巨晚幼和巨桿狀核粒細(xì)胞，成熟粒細(xì)胞可見(jiàn)核分葉過(guò)多現(xiàn)象，M/E下降。4.巨幼細(xì)胞性貧血

巨幼細(xì)胞性貧血是因DNA合成障礙所致535.再生障礙性貧血

再障是造血多能干細(xì)胞（或造血微環(huán)境）受損或受到免疫抑制，從而導(dǎo)致其增殖、分化功能障礙所引起的一類貧血。主要臨床表現(xiàn)為貧血、感染和出血。（1）急性型：AAA又稱重型再障I型（SAA-I），起病急，發(fā)展迅速，常以嚴(yán)重出血和感染為主要表現(xiàn)。血象：全血細(xì)胞減少。RBC、Hb平行下降，成正常細(xì)胞正常色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少，常在15×109/L以下（24~84），幼紅細(xì)胞陰性WBC常<1×109/L，以淋巴為主血小板常<30×109/L。5.再生障礙性貧血

再障是造血多能干細(xì)胞（或造血微環(huán)境54骨髓象：涂片脂肪滴明顯增多，增生減低或極度減低。淋巴細(xì)胞相對(duì)偏高，可達(dá)80%左右紅細(xì)胞以晚幼紅為主，成熟紅細(xì)胞形態(tài)正常粒系以成熟細(xì)胞為主，顆粒粗重，可有核右移現(xiàn)象。M/E正常。巨核細(xì)胞顯著減少（不見(jiàn)產(chǎn)板巨）或消失，血小板很少非造血細(xì)胞增加，漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞常見(jiàn)。骨髓小粒中網(wǎng)架空虛，造血細(xì)胞很少，纖維和非造血細(xì)胞增加骨髓象：涂片脂肪滴明顯增多，增生減低或極度減低。55（2）慢性型：CAA，以貧血和輕度皮膚、粘膜出血癥狀多見(jiàn)，嚴(yán)重出血和感染少見(jiàn)。CAA在病程中如病情惡化，臨床表現(xiàn)與血液學(xué)變化與AAA相似，則稱為重型再障II型（SAA-II）。（2）慢性型：CAA，以貧血和輕度皮膚、粘膜出血癥狀多見(jiàn)，嚴(yán)56（二）白血病

白血病(leukemia)是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，其病理特征為造血組織中白血病細(xì)胞呈過(guò)度增生與分化成熟障礙，并可浸潤(rùn)和破壞其他組織，并可進(jìn)入周?chē)?，而正常的造血功能則受抑制。骨髓和周?chē)谐Ｓ醒?xì)胞質(zhì)和量的異常，臨床常有貧血、發(fā)熱、出血和肝、脾、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。（二）白血病

白血病(leukemia)是造血57根據(jù)自然病程和血細(xì)胞的分化程度，白血病可分為急性和慢性兩大類。成人急性白血病中以急粒最多見(jiàn)，兒童則以急淋白血病較多見(jiàn)。慢性白血病中慢粒白血病較慢淋白血病為多見(jiàn)。急性白血病骨髓和血液中主要是分化差的原始細(xì)胞，不經(jīng)治療一般病程短于6個(gè)月；慢性白血病BM和B中主要是成熟或接近成熟的異常細(xì)胞，不經(jīng)治療病程多在1年以上。根據(jù)自然病程和血細(xì)胞的分化程度，白血病可分為急性和慢性兩大類581.急性白血病急性白血病的診斷，血液學(xué)改變特點(diǎn)常是確診的主要依據(jù)。血象（1）RBC、Hb中度或重度減少，呈正常細(xì)胞正常色素性貧血。少數(shù)病例可見(jiàn)紅細(xì)胞大小不均，或出現(xiàn)幼紅細(xì)胞。（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)不定：白細(xì)胞數(shù)增多者，多在（10~50）×109/L之間，超過(guò)100×109/L較少見(jiàn)；也有白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍或減少。（WBC>15000—白血性白血病，WBC<15000—亞白血性白血病；WBC低于正?；蛘！前籽园籽。?，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)可見(jiàn)一定數(shù)量的白血病性原始和幼稚細(xì)胞，一般占30%~90%。白細(xì)胞數(shù)減少的病例，血象中也可不出現(xiàn)原始細(xì)胞。（3）血小板：早期約半數(shù)病例血小板<60×109/L，晚期血小板多極度減少。1.急性白血病急性白血病的診斷，血液學(xué)改變特點(diǎn)常是確診的主要59骨髓象（1）骨髓增生明顯活躍或極度活躍。（2）一系或二系原始細(xì)胞明顯增多，≥30%ANC（allneucleatedcell)。（3）因白血病細(xì)胞類型的不同，其他系列血細(xì)胞均受抑制而減少。（4）涂片中分裂型細(xì)胞和退化細(xì)胞增多。在急淋白血病中，“籃狀細(xì)胞”較其他類型白血病中多見(jiàn)；在急粒和急單白血病中，可見(jiàn)到Auer小體；急性紅白血病時(shí)，可見(jiàn)幼紅細(xì)胞呈巨幼樣變。骨髓象60分型根據(jù)血象和骨髓象特點(diǎn)確定急性白血病的診斷后，須進(jìn)一步確定其類型。急性白血病的FAB分型（1）急性淋巴細(xì)胞白血病ALL--L1、L2、L3三個(gè)亞型（2）急性髓細(xì)胞白血病AML（又稱急性非淋巴細(xì)胞白血病--ANLL）--M1~M7七個(gè)亞型分型根據(jù)血象和骨髓象特點(diǎn)確定急性白血病的診斷后，須進(jìn)一步確61（1）急性淋巴細(xì)胞白血病L1型：以小細(xì)胞為主（細(xì)胞直徑<12μm），大小較一致。核形規(guī)則，染色質(zhì)較粗，常見(jiàn)凹陷或折疊，無(wú)核仁或有1~2個(gè)小核仁。胞質(zhì)量少。L2型：以大細(xì)胞為主（細(xì)胞直徑>12μm），細(xì)胞大小不均。核形不規(guī)則，常見(jiàn)凹陷或折疊，核染色質(zhì)疏松，有一個(gè)或多個(gè)較大而清楚的核仁。胞質(zhì)量豐富，著色深淺不定。L3型：以大細(xì)胞為主，細(xì)胞大小較一致。核形規(guī)則，核染色質(zhì)均勻致密細(xì)點(diǎn)狀，有一個(gè)或多個(gè)明顯核仁。胞質(zhì)豐富，呈深藍(lán)色，內(nèi)含明顯小空泡而呈蜂窩狀。（1）急性淋巴細(xì)胞白血病L1型：以小細(xì)胞為主（細(xì)胞直徑<1262（2）急性髓細(xì)胞白血病M1型：急性粒細(xì)胞白血病未分化型，骨髓中原粒細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的比例90%。M2型：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型，原粒細(xì)胞30%~89%，早幼粒細(xì)胞及以下階段>10%，單核細(xì)胞<20%（M2a)。M2b—亞急性粒細(xì)胞白血病。M3型：急性早幼粒細(xì)胞白血?。w粒增多的早幼粒細(xì)胞白血?。┕撬柚幸远囝w粒的異常早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞30%NEC，胞質(zhì)內(nèi)有大量密集的粗大顆粒，常有成束的棒狀小體(M3a)。部分病例的細(xì)胞內(nèi)顆粒細(xì)小或無(wú)，稱為M3變異型（M3variant—M3b）。（2）急性髓細(xì)胞白血病M1型：急性粒細(xì)胞白血病未分化型，骨髓63M4型：急性粒-單核細(xì)胞白血病，骨髓和外周血中粒系和單核系均增生。骨髓中原始細(xì)胞30%NEC，各階段粒系細(xì)胞>20%，各階段單核細(xì)胞>20%。M5型：急性單核細(xì)胞白血病，骨髓中單核細(xì)胞（原、幼、成）80%NEC，根據(jù)分化程度，又分為M5a（未分化型），骨髓中原單核細(xì)胞80%；M5b（部分分化型），骨髓中原單核細(xì)胞30%~79%。M6型：急性紅白血病，骨髓中紅系細(xì)胞>50%，NEC中原始細(xì)胞30%。M7型：急性巨核細(xì)胞白血病，骨髓中原巨核細(xì)胞30%。M4型：急性粒-單核細(xì)胞白血病，骨髓和外周血中粒系和單核系均642.慢性白血病慢性白血病包括慢性粒細(xì)胞白血病和慢性淋巴細(xì)胞白血病，國(guó)內(nèi)以慢粒為多見(jiàn)。（1）慢性粒細(xì)胞白血?。海╟hronicmyelocyticleukemia,CML)為起源于造血干細(xì)胞的克隆性增殖性疾病，以粒系細(xì)胞增生為主。突出的臨床表現(xiàn)為脾明顯腫大和粒細(xì)胞顯著增高。細(xì)胞遺傳學(xué)的特征為具有特異性的Ph染色體和abl/bcr融合基因。2.慢性白血病慢性白血病包括慢性粒細(xì)胞白血病和慢性淋巴細(xì)胞白65血象1）RBC、Hb2）WBC顯著增多,早期可在（20~50）×109/L，隨后逐漸升高，多在（100~300）×109/L，高者可達(dá)500×109/L以上，以接近成熟或成熟細(xì)胞為主，原粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞<10%。B增高為慢粒的特征之一，E也可增高。3）早期PLT增加或正常，晚期則下降。慢粒血象慢粒66骨髓象：1）骨髓增生極度活躍；2）粒細(xì)胞系顯著增生，常在90%以上，粒紅比例明顯增高，各階段粒細(xì)胞均增多，以中性中幼粒細(xì)胞以下階段為主，中性中幼粒和晚幼粒細(xì)胞居多，原粒和早幼粒細(xì)胞<10%。嗜堿性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞也增多，一般均<10%。粒細(xì)胞常見(jiàn)形態(tài)異常，細(xì)胞大小不一，染色質(zhì)疏松、核質(zhì)發(fā)育不平衡，胞質(zhì)中出現(xiàn)空泡，分裂象增加等；3）幼紅細(xì)胞增生受抑制，成熟紅細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常；4）巨核細(xì)胞早期增多，晚期減少。慢粒骨髓象：慢粒67慢性粒細(xì)胞白血病的病程晚期可發(fā)生急性變（慢粒急變），又稱原始細(xì)胞危象（blastcrisis)。急性變時(shí)臨床表現(xiàn)和血液學(xué)改變均與急性白血病相似。慢粒急變時(shí)可發(fā)展成為任何類型急性白血病，大多數(shù)病例發(fā)展為急粒，約占50%~60%。慢性粒細(xì)胞白血病的病程晚期可發(fā)生急性變（慢粒急變），又稱原始68（2）慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病：慢淋（chroniclymphciticleukemia,CLL)是B淋巴細(xì)胞（占95%）惡性增生性疾病。我國(guó)少見(jiàn)，多發(fā)生于老年男性，90%以上的病人在50歲以上發(fā)病。以全身淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大為主要表現(xiàn)，脾輕度至中度腫大，常合并皮膚病變及免疫功能缺陷，約10%~20%的病人可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。（2）慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血?。郝埽╟hron69血象1）RBC、Hb早期減少不明顯。病情發(fā)展或并發(fā)自身免疫性溶血性貧血者貧血逐漸明顯，多輕度或中度貧血；2）WBC增高，多在（15~100）×109/L，少數(shù)>100×109/L。淋巴細(xì)胞≥60%~75%，晚期可達(dá)90%以上，以小淋巴細(xì)胞增多為主，其形態(tài)與正常小淋巴細(xì)胞難以區(qū)別，有時(shí)可見(jiàn)少量幼淋和原淋巴細(xì)胞，易見(jiàn)籃狀細(xì)胞；3）中性粒細(xì)胞比值減少；4）血小板減少者為晚期表現(xiàn)。慢淋血象慢淋70骨髓象1）骨髓增生明顯活躍或極度活躍；2）淋巴細(xì)胞系顯著增多，占50%以上，以小淋巴細(xì)胞為主，原淋和幼稚淋巴細(xì)胞少見(jiàn)，籃狀細(xì)胞明顯增多。疾病后期，骨髓中幾乎全是淋巴細(xì)胞，原淋和幼稚淋巴細(xì)胞占5%~10%；3）粒細(xì)胞系和紅細(xì)胞系均減少。并發(fā)溶血時(shí)，幼紅細(xì)胞可明顯增生；4）晚期巨核細(xì)胞減少。慢淋骨髓象慢淋71（三）骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征是一組造血干細(xì)胞克隆性疾病，骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血。主要表現(xiàn)為外周血中血細(xì)胞減少，而骨髓細(xì)胞增生增多，成熟和幼稚細(xì)胞均有形態(tài)異常。臨床上出現(xiàn)貧血、感染或出血癥狀，部分病人可進(jìn)展為急性白血病。（三）骨髓增生異常綜合征骨髓增生異常綜合征是一組造血72MDS的分類1.難治性貧血(refractoryanemia,RA)。2.難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞增多(refractoryanemiawithsideroblastosis,RA-S)。3.難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(refractoryanemiawithexcessofblasts,RAEB)。4.慢性粒單核細(xì)胞白血病(chronicmyelomonocyticleukemia,CMML)。5.難治性貧血伴原始細(xì)胞增多—轉(zhuǎn)化型((refractoryanemiawithexcessofblastsintransformation,RAEB-T)。MDS的分類73（四）多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞異常增生的惡性疾病。骨髓中有單一的漿細(xì)胞株異常增殖，并產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白，引起骨骼破壞，血清和（或）尿中出現(xiàn)大量結(jié)構(gòu)單一的免疫球蛋白，在血清蛋白電泳中呈現(xiàn)基底較窄而均勻的單峰，稱為M蛋白。臨床表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、貧血、血漿蛋白異常引起的高粘滯性綜合征、腎功能損害及易罹感染等癥狀。（四）多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞異常增生的惡性疾病。骨74（五）原發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)是一種自身免疫性疾病，也稱為免疫性血小板減少性紫癜?；颊唧w內(nèi)產(chǎn)生抗血小板抗體，使血小板壽命縮短，破壞過(guò)多。骨髓中巨核細(xì)胞增多，但巨核細(xì)胞的成熟及產(chǎn)血小板的功能受抑制。臨床上分為急性型和慢性型，前者多見(jiàn)于兒童，后者好發(fā)于青壯年女性。（五）原發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性血小板減少性紫癜(idio75血象1.RBC、Hb一般正?；驕p低。減低見(jiàn)于有急性出血或慢性反復(fù)出血（如月經(jīng)過(guò)多）的患者。2.WBC一般正常。急性型因常有感染史及嚴(yán)重出血，白細(xì)胞可輕度增高。分類可見(jiàn)淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增高。3.PLT減少。急性型明顯，常低于20×109/L；慢性型常為（30~80）×109/L，在出血癥狀發(fā)作期可低于30×109/L，出血緩解時(shí)升高至（60~80）×109/L。血小板形態(tài)大致正常，慢性型可見(jiàn)大型血小板、血小板染色過(guò)深、顆粒減少等異常。ITP血象ITP76骨髓象1.骨髓增生明顯活躍，兒童患者有時(shí)呈極度活躍。2.紅系和粒系細(xì)胞增生活躍，細(xì)胞比例及形態(tài)一般無(wú)明顯異常。急性嚴(yán)重出血或慢性反復(fù)出血，紅系細(xì)胞可增多。3.巨核細(xì)胞增多，并伴有成熟障礙，產(chǎn)血小板功能及形態(tài)異常。急性型巨核細(xì)胞增多，以原始型和幼稚型為主，成熟型巨核細(xì)胞減少或缺如。慢性型巨核細(xì)胞可明顯增多或正常，以顆粒型巨核細(xì)胞為主。兩型中產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞均明顯減少或缺如。巨核細(xì)胞可有形態(tài)異常、胞質(zhì)著色偏藍(lán)、顆粒減少、可見(jiàn)空泡。ITP骨髓象ITP77第三節(jié)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

一、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的臨床應(yīng)用1.診斷造血系統(tǒng)疾病骨髓是出生后人體的主要造血器官，血細(xì)胞質(zhì)和量的異常是血液病的重要病理變化。2.診斷其他非造血系統(tǒng)疾病骨髓細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)某些原蟲(chóng)感染如瘧疾、黑熱??；某些代謝性疾病如高血氏病、尼曼—匹克病，某些原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤等等。骨髓穿刺術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。血友病和有嚴(yán)重出血傾向的患者禁忌骨髓穿刺，穿刺前應(yīng)對(duì)受術(shù)者做出、凝血時(shí)間檢查，以保安全。3.作為鑒別診斷的應(yīng)用第三節(jié)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

一、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的78二、血細(xì)胞的生成、發(fā)育規(guī)律及正常形態(tài)學(xué)特征（一）血細(xì)胞的生成

血細(xì)胞起源于BM中的全能干細(xì)胞（TSC），它在造血微環(huán)境神經(jīng)、體液和免疫系統(tǒng)調(diào)控下自我復(fù)制并進(jìn)一步分化為骨髓系和淋巴系干細(xì)胞。

A.骨髓系干細(xì)胞分化為紅細(xì)胞系、?！獑蜗?、嗜酸細(xì)胞系和巨核細(xì)胞系祖細(xì)胞。

B.淋巴系干細(xì)胞分化為T(mén)淋巴和B淋巴祖細(xì)胞

各系祖細(xì)胞稱定向干細(xì)胞，分別向各系原始細(xì)胞發(fā)育演變。各系原始細(xì)胞繼續(xù)發(fā)育，逐漸演變?yōu)槌墒斓难?xì)胞（終末細(xì)胞），陸續(xù)進(jìn)入血循環(huán)。

二、血細(xì)胞的生成、發(fā)育規(guī)律及正常形態(tài)學(xué)特征（一）血細(xì)胞79（二）血細(xì)胞的發(fā)育演變規(guī)律血細(xì)胞的發(fā)育過(guò)程是連續(xù)漸進(jìn)的，從原始細(xì)胞經(jīng)幼稚細(xì)胞階段向成熟細(xì)胞轉(zhuǎn)化。血細(xì)胞形態(tài)（Wright染色）演變規(guī)律如下：胞體：由大到小胞核：（1）體積（2）形狀（3）染色質(zhì)顏色、結(jié)構(gòu)（4）核膜（5）核仁胞質(zhì)：（1）量（2）顏色（3）顆粒胞核與胞質(zhì)體積之比（核漿比）（二）血細(xì)胞的發(fā)育演變規(guī)律血細(xì)胞的發(fā)育過(guò)程是連續(xù)漸進(jìn)的，從80（三）血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)

1.紅細(xì)胞系統(tǒng)1.1原紅細(xì)胞：直徑15～22um，胞漿深藍(lán)色、常見(jiàn)瘤狀突起，胞漿內(nèi)不含顆粒，胞核占4/5、染色質(zhì)細(xì)粒狀、核仁1～5個(gè)pronormoblast（三）血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)

1.紅細(xì)胞系統(tǒng)pronormobl81

1.2早幼紅細(xì)胞：直徑11～20um，胞漿量稍多、不透明深藍(lán)色，仍可見(jiàn)瘤狀突起、胞漿內(nèi)不含顆粒，胞核占2/3、染色質(zhì)開(kāi)始凝集成小塊狀、核仁多消失basophilicnormoblast

1.2早幼紅細(xì)胞：basophilicnormoblas82

1.3中幼紅細(xì)胞：直徑8～18um，胞漿量多因內(nèi)含血紅蛋白逐漸增多、常呈著色不均勻的嗜多色性，胞核占1/2、染色質(zhì)凝集成團(tuán)快狀或粗索狀、碎墨塊狀polychromaticnormoblast

1.3中幼紅細(xì)胞：polychromatic831.4晚幼紅細(xì)胞：直徑7～12um，胞漿量多呈均勻的淡紅色或極淡的灰紫色。胞核圓形、居中、占1/2以下，染色質(zhì)凝聚成大塊狀或固縮成團(tuán)，呈紫黑色。orthochromaticnormoblastorthochromaticnormoblast842.粒細(xì)胞系統(tǒng)2.1原粒細(xì)胞：直徑11～18um，胞漿透明天藍(lán)色、繞于核周，不含顆粒，胞核占2/3以上、染色質(zhì)淡紫紅色細(xì)粒狀、排列均勻如薄紗，核仁2～5個(gè)、清晰易見(jiàn)、淡藍(lán)色。myeloblast2.粒細(xì)胞系統(tǒng)myeloblast852.2早幼粒細(xì)胞：胞體較原粒細(xì)胞大，直徑12～22um，胞漿量較多，淡藍(lán)色或藍(lán)色、核周可出現(xiàn)淡染區(qū)，胞質(zhì)內(nèi)含大小、形態(tài)核數(shù)目不一、分布不均的紫紅色非特異性嗜天青顆粒。胞核大、居中或偏位、染色質(zhì)開(kāi)始聚集成粗網(wǎng)粒狀分布不均，核仁可見(jiàn)或消失。promyelocyte2.2早幼粒細(xì)胞：promyelocyte862.3中幼粒細(xì)胞：2.3.1中性中幼粒細(xì)胞：直徑10～18um，胞漿量多、淡紅色、內(nèi)含細(xì)小、分布均勻、淡紫紅色特異性中性顆粒，胞核內(nèi)側(cè)緣開(kāi)始變扁平、占2/3～1/2以上、染色質(zhì)凝集成粗索狀或小塊狀，核仁消失。neutrophilicmyelocyte2.3中幼粒細(xì)胞：neutrophilicmyelocyt872.3.2嗜酸性中幼粒細(xì)胞：直徑15～20um，胞漿內(nèi)充滿粗大、均勻、排列緊密、有折光感的桔紅色特異性嗜酸性顆粒，胞核與中性中幼粒細(xì)胞相似。eosinophilicmyelocyte2.3.2嗜酸性中幼粒細(xì)胞：eosinophilicmye882.3.3嗜堿性中幼粒細(xì)胞：直徑10～15um，胞漿內(nèi)含數(shù)量不多、大小不一但較粗大、分布散亂的紫黑色特異性嗜堿性顆粒，顆?？缮w在細(xì)胞核上，胞核與中性、嗜酸性中幼粒細(xì)胞相似、但結(jié)構(gòu)不清。basophilicmyelocyte2.3.3嗜堿性中幼粒細(xì)胞：basophilicmyelo892.3.3嗜堿性中幼粒細(xì)胞

直徑10～15um，胞漿內(nèi)含數(shù)量不多、大小不一但較粗大、分布散亂的紫黑色特異性嗜堿性顆粒，顆粒可蓋在細(xì)胞核上，胞核與中性、嗜酸性中幼粒細(xì)胞相似、但結(jié)構(gòu)不清。basophilicmyeloblast2.3.3嗜堿性中幼粒細(xì)胞basophilicmyelob902.4晚幼粒細(xì)胞：直徑10～16um，胞核mx明顯凹陷呈腎形，但不超過(guò)直徑的一半，染色質(zhì)粗糙成塊狀。胞質(zhì)量多，內(nèi)含不同的特異性顆粒。metamyelocyte2.4晚幼粒細(xì)胞：metamyelocyte912.5桿狀核粒細(xì)胞：直徑10～15um，胞核狹長(zhǎng)，彎曲成帶狀，染色質(zhì)粗糙成塊狀，深紫紅色，胞漿含特異性顆粒。stabgranulocyte2.5桿狀核粒細(xì)胞：stabgranulocyte923.淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：3.1原淋巴細(xì)胞直徑10～18um，胞漿量少，透明天藍(lán)色，不含顆粒。胞核大，染色質(zhì)細(xì)致、顆粒狀，較原粒稍粗，著色較深，在核膜內(nèi)層及核仁周?chē)袧饧F(xiàn)象，核仁1～2個(gè)，小而清楚。lymphoblast3.淋巴細(xì)胞系統(tǒng)：lymphoblast933.2幼淋巴細(xì)胞：直徑10～16um，胞漿量少，淡藍(lán)色，一般不含顆粒，也可有數(shù)顆深紫紅色嗜天青顆粒。核染色質(zhì)較致密粗糙，核仁模糊或消失。prolymphocyte3.2幼淋巴細(xì)胞：prolymphocyte943.3淋巴細(xì)胞：3.3.1大淋巴細(xì)胞直徑13～18um，胞漿豐富，透明天藍(lán)色，可有少量大而稀疏的嗜天青顆粒，胞核偏于一側(cè)或著邊，染色質(zhì)致密成塊狀，排列均勻，染深紫紅色。3.3.2小淋巴細(xì)胞直徑6～10umlymphocyte3.3淋巴細(xì)胞：lymphocyte954.漿細(xì)胞系統(tǒng)：4.1原漿細(xì)胞直徑15～20um，胞漿量多，灰藍(lán)色，不透明，核的一側(cè)可有淡染區(qū)。胞核占2/3以上，常偏位，染色質(zhì)粗顆粒網(wǎng)狀，紫紅色，核仁2～5個(gè)。plasmablast4.漿細(xì)胞系統(tǒng)：plasmablast964.2幼漿細(xì)胞直徑12～16um，胞漿量多，灰藍(lán)色，不透明，核的一側(cè)可有淡染區(qū)，有時(shí)可見(jiàn)空泡或少數(shù)嗜天青顆粒。胞核占1/2，偏位，染色質(zhì)聚集，深紫紅色，核仁多消失。proplasmacyte4.2幼漿細(xì)胞proplasmacyte974.3漿細(xì)胞直徑8～20um，胞漿豐富，不透明深藍(lán)色灰藍(lán)色，不透明，核的一側(cè)常有明顯淡染區(qū)，?？梢?jiàn)空泡或少數(shù)嗜天青顆粒。胞核偏位，染色質(zhì)聚集成塊，深紫紅色，排列成車(chē)輪狀。plasmacyte4.3漿細(xì)胞plasmacyte985.單核細(xì)胞系統(tǒng)5.1原單核細(xì)胞直徑15～25um，胞漿豐富，淺灰藍(lán)色，可有偽足狀突起，不含顆粒。核較大，染色質(zhì)纖細(xì)疏松成網(wǎng)狀，淡紫紅色，核仁1～3個(gè)，大而清楚。monoblast5.單核細(xì)胞系統(tǒng)monoblast995.2幼單核細(xì)胞直徑8～20um，胞漿量多，灰藍(lán)色，邊緣可有偽足狀突起，含許多細(xì)小分布均勻的淡紫紅色嗜天青顆粒。核圓形或不規(guī)則形，染色質(zhì)較原單稍粗，仍呈疏松絲網(wǎng)狀，淡紫紅色，核仁模糊或消失。promonocyte5.2幼單核細(xì)胞promonocyte1005.3單核細(xì)胞直徑12～20ummonocyte5.3單核細(xì)胞monocyte1016.巨核細(xì)胞系統(tǒng)6.1原巨核細(xì)胞直徑15～30um，胞漿較少，不透明深藍(lán)色灰藍(lán)色，邊緣常有不規(guī)則突起。核大，占極大部分，染色質(zhì)深紫紅色，粗粒狀，排列緊密，可見(jiàn)淡藍(lán)色核仁2～3個(gè)，大小不一，不清晰。megakaryoblast6.巨核細(xì)胞系統(tǒng)megakaryoblast1026.2幼巨核細(xì)胞直徑30～50um，胞漿增多，藍(lán)色或灰藍(lán)色，近核處出現(xiàn)淡藍(lán)色或淡紅色淡染區(qū)，可有少量嗜天青顆粒。核開(kāi)始有分葉，核形不規(guī)則有重疊，染色質(zhì)凝集成粗顆?；蛐K狀，核仁模糊或消失。promegakaryocyte6.2幼巨核細(xì)胞promegakaryocyte1036.3顆粒型巨核細(xì)胞直徑50～70um，胞漿極豐富，淡紫紅色，充滿細(xì)小紫紅色顆粒，周?chē)鸁o(wú)血小板形成，核明顯增大，高度分葉，不規(guī)則，染色質(zhì)粗糙，排列緊密成團(tuán)快狀，深紫紅色。granularmegakaryocyte6.3顆粒型巨核細(xì)胞granularmegakaryocy1046.4產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞胞漿內(nèi)顆粒明顯聚集成堆，有血小板形成，細(xì)胞邊緣不整齊，其余特征與顆粒巨相似。6.5巨核細(xì)胞裸核thronbocytogenousmegakaryocyte6.4產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞thronbocytogenous1057.其他細(xì)胞7.其他細(xì)胞106三、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的內(nèi)容和方法（一）.骨髓標(biāo)本的采集和送檢骨髓細(xì)胞學(xué)檢查常用骨髓穿刺術(shù)采集標(biāo)本，以髂前和髂后上棘應(yīng)用最廣，胸骨、腰椎脊突、小兒脛骨粗隆部也可應(yīng)用。三、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的內(nèi)容和方法（一）.骨髓標(biāo)本的采集和107（1）骨髓取材成功的指標(biāo)1）在抽吸骨髓的瞬間患者有特殊痛覺(jué)2）吸取的骨髓液不超過(guò)0.2ml3）能見(jiàn)到骨髓小粒（灰白色）和脂肪滴4）鏡下能見(jiàn)到骨髓特有細(xì)胞5）中性粒細(xì)胞中桿狀核與分葉核比值大于周?chē)兄?，且有核紅細(xì)胞以及有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞比值明顯高于周?chē)小＃?）骨髓取材成功的指標(biāo)108（2）骨髓標(biāo)本送檢要求BM細(xì)胞學(xué)檢查，要求采集標(biāo)本后立即制備骨髓薄膜片至少4張，同時(shí)采制血涂片至少2張（如要做細(xì)胞化學(xué)染色需標(biāo)本片比較多）。BM涂片應(yīng)薄于一般血涂片，且厚薄均勻一致，膜面積應(yīng)〉1.5×3cm,不可擦去尾部和邊緣部。在涂片的頭隙寫(xiě)好患者姓名或住院號(hào)，并逐項(xiàng)填寫(xiě)骨髓細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)申請(qǐng)單，然后送檢。（2）骨髓標(biāo)本送檢要求109（二）骨髓象檢查1.低倍鏡檢查（1）.檢查涂片質(zhì)量（2）.判斷增生程度通常以有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞之比粗略地估計(jì)骨髓細(xì)胞增生程度，分五級(jí)報(bào)告。如比值介于上下兩級(jí)之間，按上一級(jí)報(bào)告。骨髓增生程度分級(jí)

增生程度有核細(xì)胞/成熟紅細(xì)胞常見(jiàn)原因增生極度活躍1/1白血病增生明顯活躍1/10白血病、增生性貧血增生活躍1/20正常骨髓、增生性貧血增生減低1/50造血功能減退增生極度減低1/200再生障礙性貧血（二）骨髓象檢查1.低倍鏡檢查110（3）.估計(jì)巨核細(xì)胞增生情況逐視野檢視計(jì)數(shù)全片（頭尾及邊緣）內(nèi)的巨核細(xì)胞數(shù)，必要時(shí)用油鏡鑒別。（4）.注意涂片尾部及上下緣有無(wú)巨大或成堆的特殊細(xì)胞，如轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞、Gaucher細(xì)胞（蔥片）、Nieman—Pick細(xì)胞（蜂窩）。（3）.估計(jì)巨核細(xì)胞增生情況1112.油浸鏡檢查

（1）.有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)選擇涂片中有核細(xì)胞豐富（不重疊），染色良好的部位，分類計(jì)數(shù)200—500個(gè)（2）.計(jì)算粒細(xì)胞與有核紅細(xì)胞的比值（M/E、粒紅比值）。（3）.注意觀察各類血細(xì)胞的形態(tài)變化（4）.注意巨核細(xì)胞系各階段的比率以及血小板的形態(tài)和分布狀態(tài)。（5）.注意有無(wú)轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞、狼瘡細(xì)胞和血液寄生蟲(chóng)等。2.油浸鏡檢查

（1）.有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)112檢查骨髓象的同時(shí)又要檢查血象，這對(duì)血液病的鑒別和確定診斷乃至療效觀察都至關(guān)重要。選合格血涂片，油鏡計(jì)數(shù)至少100個(gè)白細(xì)胞，注意有無(wú)幼稚血細(xì)胞及其形態(tài)變化，注意各系成熟細(xì)胞的形態(tài)有無(wú)異常，注意血小板的數(shù)量、分布狀態(tài)及形態(tài)有無(wú)異常，注意有無(wú)寄生蟲(chóng)等。檢查骨髓象的同時(shí)又要檢查血象，這對(duì)血液病的鑒別和確定診斷乃1133.檢查結(jié)果的分析（1）.骨髓增生程度（2）.骨髓中各系列細(xì)胞及各發(fā)育階段細(xì)胞的比例。（3）.各系列細(xì)胞比例改變的臨床意義1）粒細(xì)胞與紅細(xì)胞比例（粒/紅比例）2）粒細(xì)胞系統(tǒng)3）紅細(xì)胞系統(tǒng)4）淋巴細(xì)胞系統(tǒng)5）單核細(xì)胞系統(tǒng)6）漿細(xì)胞系統(tǒng)7）巨核細(xì)胞系統(tǒng)3.檢查結(jié)果的分析（1）.骨髓增生程度1144.血涂片的觀察5.填寫(xiě)檢查報(bào)告單骨髓片、血涂片檢查完畢，逐項(xiàng)填寫(xiě)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告單，一式兩份。其一發(fā)給送檢醫(yī)師，另一份同送檢申請(qǐng)單、骨髓片、血涂片一起存檔備查，或供教學(xué)科研之用。4.血涂片的觀察115（三）、正常骨髓象

1.成人骨髓象健康成人BM中各類不同發(fā)育階段的細(xì)胞分布變異較大，符合下列情況可視為基本正常的骨髓象。（1）.骨髓增生活躍M/E2~4/1（2）.粒系占有核細(xì)胞的50~60%，其中原粒〈2%，早幼?！?%，中、晚幼漸多，但均不超過(guò)15%（指N），成熟粒細(xì)胞中桿狀核多于分葉核，二者之比2/1（指N），E〈5%，B〈1%。（3）.幼紅細(xì)胞占有核細(xì)胞的20%左右，原紅〈1%，早幼紅〈5%，以中、晚幼紅為主，各占10%左右，不見(jiàn)巨幼紅細(xì)胞，成熟紅細(xì)胞形態(tài)正常。（4）.淋巴細(xì)胞約占20%，小兒可達(dá)40%，原淋、幼淋罕見(jiàn)。（5）.單核細(xì)胞、漿細(xì)胞各〈4%，均為成熟細(xì)胞。（6）.巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5×3cm的骨髓片上可見(jiàn)7—35個(gè)，半數(shù)以上為產(chǎn)血小板型，血小板成簇分布。（7）.可見(jiàn)極少量非造血細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞等。（8）.核分裂象少見(jiàn)或不見(jiàn)。（9）.各系血細(xì)胞形態(tài)大致正常。（10）.查不到寄生蟲(chóng)、腫瘤細(xì)胞和其他病理細(xì)胞。（三）、正常骨髓象

1.成人骨髓象116（四）、提出診斷意見(jiàn)

根據(jù)骨髓象和血象檢驗(yàn)所取得的數(shù)據(jù)和細(xì)胞學(xué)特征，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及其他檢查資料進(jìn)行分析與綜合，提出具體意見(jiàn)，供臨床參考。（四）、提出診斷意見(jiàn)

根據(jù)骨髓象和血象檢驗(yàn)所取得的數(shù)據(jù)和細(xì)胞1171.肯定診斷當(dāng)細(xì)胞學(xué)特征和臨床表現(xiàn)都典型時(shí)，即可肯定診斷。如各型白血病、巨幼細(xì)胞性貧血、多發(fā)性骨髓瘤，?？纱_診。2.支持臨床診斷當(dāng)骨髓象和血象的改變足以解釋主要臨床表現(xiàn)時(shí)，即可提出支持性診斷意見(jiàn)，如支持缺鐵性貧血、溶貧、再障等。3.排除某些疾病如臨床懷疑繼發(fā)性血小板減少性紫癜，而骨髓象呈典型的原發(fā)性血小板減少性紫癜的細(xì)胞學(xué)改變時(shí)，則排除前者。4.骨髓象確有某些改變，但對(duì)臨床提不出支持或否定意見(jiàn)，可簡(jiǎn)述其特點(diǎn)，并提出進(jìn)一步檢查的建議。1.肯定診斷當(dāng)細(xì)胞學(xué)特征和臨床表現(xiàn)都典型時(shí)，即可肯118四、血細(xì)胞的化學(xué)細(xì)胞化學(xué)染色細(xì)胞化學(xué)染色是根據(jù)化學(xué)反應(yīng)的原理，運(yùn)用涂片染色的方法，對(duì)細(xì)胞化學(xué)成分及其在生理病理?xiàng)l件下的代謝產(chǎn)物進(jìn)行定位、定性和半定量研究的一項(xiàng)細(xì)胞化學(xué)技術(shù)。它對(duì)細(xì)胞類型的鑒別、血液病的鑒別診斷、療效觀察及發(fā)病機(jī)理探討都有重要意義。如一般細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，對(duì)白血病的診斷率為50~70%，如加用細(xì)胞化學(xué)染色，則可提高到90%以上。我們只介紹血液學(xué)檢驗(yàn)中最常用的幾種細(xì)胞化學(xué)染色項(xiàng)目。四、血細(xì)胞的化學(xué)細(xì)胞化學(xué)染色細(xì)胞化學(xué)染色是根據(jù)化學(xué)119（一）過(guò)氧化物酶染色（peroxidase,POX)染色

粒細(xì)胞及單核細(xì)胞漿顆粒內(nèi)含過(guò)氧化物酶，可分解過(guò)氧化氫放出新生態(tài)氧，將試劑中的無(wú)色聯(lián)苯胺氧化為藍(lán)色聯(lián)苯胺，后者與亞硝基鐵氰化鈉結(jié)合形成藍(lán)黑色的顆粒，沉著于細(xì)胞漿內(nèi)。臨床意義：粒系除早期的原粒和嗜堿粒外均可呈陽(yáng)性反應(yīng)，細(xì)胞越成熟反應(yīng)越強(qiáng)。單核細(xì)胞和幼單核細(xì)胞呈弱陽(yáng)性反應(yīng)。淋巴細(xì)胞各階段均陰性。本試驗(yàn)有助于鑒別急性白血病類型。急性粒細(xì)胞白血病時(shí)，白血病細(xì)胞多呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)；急性單核細(xì)胞白血病時(shí)呈弱陽(yáng)性或陰性反應(yīng)；急性淋巴細(xì)胞白血病則呈陰性反應(yīng)。（一）過(guò)氧化物酶染色（peroxidase,POX)染色

粒120（二）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（neutrophilalkalinephosphatase,NAP)染色

原理：鈣鈷法Kaplow偶氮偶聯(lián)法參考值：鈣鈷法NAP陽(yáng)性率40%，積分多在80分以下，一弱陽(yáng)性為主Kaplow法NAP陽(yáng)性率2%~76%，平均37.3%，以弱陽(yáng)性為主，積分2~162，平均62.1。積分計(jì)算方法：計(jì)數(shù)100個(gè)成熟中性粒細(xì)胞，得到陽(yáng)性率，根據(jù)陽(yáng)性程度分—、+、++、+++、++++五級(jí)，相應(yīng)分值分別為0、1、2、3、4。（二）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（neutrophilalkal121臨床意義：1.化膿均感染時(shí)NAP活性顯著增高，而病毒和寄生蟲(chóng)感染時(shí)NAP活性無(wú)明顯變化。2.急淋、惡性淋巴瘤，神經(jīng)母細(xì)胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤及其他惡性腫瘤、慢粒急變、骨纖等NAP活性明顯升高，而急、慢粒NAP活性則降低。3.再障時(shí)NAP活性升高,其他類型貧血NAP多正常。4.垂體—腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療時(shí)NAP活性升高。5.妊娠3個(gè)月后NAP活性升高，6個(gè)月后NAP積分常高達(dá)200左右。臨床意義：122NAP染色可用于一些血液病的鑒別診斷1.類白血病反應(yīng)（積分常200）與慢粒（常〈13）。2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH）↓,再障↑,貧血越重,活性越高。3.急淋↑,急?！?。NAP染色可用于一些血液病的鑒別診斷123（三）非特異性酯酶（NSE）染色

意義同POX染色，急單強(qiáng)陽(yáng)性，急粒弱陽(yáng)性（不被氟化鈉抑制）或陰性，急淋多陰性，偶見(jiàn)局灶性陽(yáng)性顆粒。（三）非特異性酯酶（NSE）染色

意義同POX染色，急單強(qiáng)陽(yáng)124（四）骨髓鐵染色（ironstainingofbonemarrowsmear)

正常機(jī)體內(nèi)的貯存鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式存在（紅細(xì)胞外鐵，常見(jiàn)于組織細(xì)胞內(nèi)），幼紅細(xì)胞內(nèi)也有非血紅素的含鐵小粒（鐵粒幼細(xì)胞）。這些鐵在酸性介質(zhì)中能與亞鐵氰化鉀形成亞鐵氰化鐵（普魯士藍(lán)），沉淀于反應(yīng)部位。參考值：細(xì)胞外鐵：+~++；細(xì)胞內(nèi)鐵：鐵粒幼細(xì)胞20%~90%。（四）骨髓鐵染色（ironstainingofbone125骨髓鐵染色能靈敏地反應(yīng)機(jī)體內(nèi)鐵的貯存和利用情況，是確診或排除缺鐵貧的可靠指標(biāo)。1.缺鐵性貧血：細(xì)胞外鐵消失，鐵粒幼細(xì)胞減少（0%~30%，平均3%），其所含鐵粒細(xì)小，著色淺淡。2.其他類型的貧血:細(xì)胞外鐵常增加,多為++~+++,甚至++++,鐵粒幼細(xì)胞多達(dá)50%~90%,其所含鐵粒粗大而多,著色深。3.鐵粒幼細(xì)胞性貧血：鐵粒幼細(xì)胞增多，常見(jiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（含鐵粒6個(gè)以上，環(huán)核分布，至少繞半圈），此乃血紅蛋白合成障礙，鐵的利用率降低所致。骨髓鐵染色能靈敏地反應(yīng)機(jī)體內(nèi)鐵的貯存和利用情況，是確診或排除126五、常見(jiàn)血液病的血液學(xué)特征（一）.貧血1.缺鐵性貧血缺鐵性貧血是因體內(nèi)貯存鐵缺乏，妨礙血紅蛋白合成所引起的貧血。血象：RBC↓，Hb↓↓，貧血嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)RBC體積減小，中央淡染區(qū)擴(kuò)大，呈典型的小細(xì)胞低色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞輕微增加，WBC和PLT多正常，因寄生蟲(chóng)感染（如鉤蟲(chóng)?。┧抡?，E↑。骨髓象：增生明顯活躍或活躍，幼紅細(xì)胞明顯增加，以中幼紅為主，體積小，胞漿量少，邊緣不整齊，由于Hb合成不足，胞漿著色相對(duì)偏藍(lán)，晚幼紅胞質(zhì)常呈多色性，粒系正常，M/E下降。寄生蟲(chóng)病性貧血常見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，成熟紅細(xì)胞形態(tài)同血象，巨核細(xì)胞和血小板多正常。五、常見(jiàn)血液病的血液學(xué)特征（一）.貧血1272.溶血性貧血

溶血性貧血是由于某種原因使紅細(xì)胞壽命縮短,破壞過(guò)多,超過(guò)骨髓代償增生能力所致的一類貧血。血象：RBC↓，Hb↓（平行下降），大紅細(xì)胞易見(jiàn)，嗜多色性紅細(xì)胞明顯增多，網(wǎng)織紅?！?0%，中晚幼紅細(xì)胞較多，WBC、PLT反應(yīng)性增多。骨髓象：增生明顯活躍或活躍，幼紅細(xì)胞>50%，以中幼紅為主，晚幼紅也明顯增加，核分裂象易見(jiàn)，常見(jiàn)嗜多色性紅細(xì)胞和大紅細(xì)胞，并可見(jiàn)Howell--Jolly小體和Cabot環(huán)，M/E顯著下降，常倒置。2.溶血性貧血

溶血性貧血是由于某種原因使紅細(xì)胞壽命縮短1283.失血性貧血急性失血性貧血的血液學(xué)改變與溶貧相似，慢性失血性貧血實(shí)質(zhì)上是導(dǎo)致缺鐵，故其血液學(xué)改變與缺鐵性貧血的變化相同3.失血性貧血1294.巨幼細(xì)胞性貧血

巨幼細(xì)胞性貧血是因DNA合成障礙所致的一類貧血。血象：RBC↓↓，Hb↓，常呈大細(xì)胞正（或高）色素性貧血，紅細(xì)胞形態(tài)不齊，大小不均（大紅細(xì)胞為主），常見(jiàn)橢圓形巨（或大）紅細(xì)胞和嗜多色性紅細(xì)胞，還可見(jiàn)中晚巨幼紅細(xì)胞。在幼和成熟紅細(xì)胞中有時(shí)可見(jiàn)Howell--Jolly小體，偶見(jiàn)Cabot環(huán)，網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增加，WBC計(jì)數(shù)正?；蛏缘停Ｒ?jiàn)成熟粒細(xì)胞核分葉過(guò)多，偶見(jiàn)巨桿狀核、巨晚幼中性粒細(xì)胞，血小板正?；蛏缘?。骨髓象：增生明顯活躍或活躍，幼紅細(xì)胞常>40%，以早、中幼階段為主，常見(jiàn)巨幼紅（>10%），巨幼紅較同期的正常幼紅細(xì)胞核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松，著色略淺，核形不規(guī)則，易見(jiàn)分裂象，胞質(zhì)豐富，HB多，呈核幼胞質(zhì)早熟的特征性變化。中晚幼紅細(xì)胞易見(jiàn)Howell—Jolly小體，成熟紅細(xì)胞變化同血象。粒系和巨核系亦可見(jiàn)巨型變，?？梢?jiàn)巨晚幼和巨桿狀核粒細(xì)胞，成熟粒細(xì)胞可見(jiàn)核分葉過(guò)多現(xiàn)象，M/E下降。4.巨幼細(xì)胞性貧血

巨幼細(xì)胞性貧血是因DNA合成障礙所致1305.再生障礙性貧血

再障是造血多能干細(xì)胞（或造血微環(huán)境）受損或受到免疫抑制，從而導(dǎo)致其增殖、分化功能障礙所引起的一類貧血。主要臨床表現(xiàn)為貧血、感染和出血。（1）急性型：AAA又稱重型再障I型（SAA-I），起病急，發(fā)展迅速，常以嚴(yán)重出血和感染為主要表現(xiàn)。血象：全血細(xì)胞減少。RBC、Hb平行下降，成正常細(xì)胞正常色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少，常在15×109/L以下（24~84），幼紅細(xì)胞陰性WBC常<1×109/L，以淋巴為主血小板常<30×109/L。5.再生障礙性貧血

再障是造血多能干細(xì)胞（或造血微環(huán)境131骨髓象：涂片脂肪滴明顯增多，增生減低或極度減低。淋巴細(xì)胞相對(duì)偏高，可達(dá)80%左右紅細(xì)胞以晚幼紅為主，成熟紅細(xì)胞形態(tài)正常粒系以成熟細(xì)胞為主，顆粒粗重，可有核右移現(xiàn)象。M/E正常。巨核細(xì)胞顯著減少（不見(jiàn)產(chǎn)板巨）或消失，血小板很少非造血細(xì)胞增加，漿細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞常見(jiàn)。骨髓小粒中網(wǎng)架空虛，造血細(xì)胞很少，纖維和非造血細(xì)胞增加骨髓象：涂片脂肪滴明顯增多，增生減低或極度減低。132（2）慢性型：CAA，以貧血和輕度皮膚、粘膜出血癥狀多見(jiàn)，嚴(yán)重出血和感染少見(jiàn)。CAA在病程中如病情惡化，臨床表現(xiàn)與血液學(xué)變化與AAA相似，則稱為重型再障II型（SAA-II）。（2）慢性型：CAA，以貧血和輕度皮膚、粘膜出血癥狀多見(jiàn)，嚴(yán)133（二）白血病

白血病(leukemia)是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，其病理特征為造血組織中白血病細(xì)胞呈過(guò)度增生與分化成熟障礙，并可浸潤(rùn)和破壞其他組織，并可進(jìn)入周?chē)?，而正常的造血功能則受抑制。骨髓和周?chē)谐Ｓ醒?xì)胞質(zhì)和量的異常，臨床常有貧血、發(fā)熱、出血和肝、脾、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。（二）白血病

白血病(leukemia)是造血134根據(jù)自然病程和血細(xì)胞的分化程度，白血病可分為急性和慢性兩大類。成人急性白血病中以急粒最多見(jiàn)，兒童則以急淋白血病較多見(jiàn)。慢性白血病中慢粒白血病較慢淋白血病為多見(jiàn)。急性白血病骨髓和血液中主要是分化差的原始細(xì)胞，不經(jīng)治療一般病程短于6個(gè)月；慢性白血病BM和B中主要是成熟或接近成熟的異常細(xì)胞，不經(jīng)治療病程多在1年以上。根據(jù)自然病程和血細(xì)胞的分化程度，白血病可分為急性和慢性兩大類1351.急性白血病急性白血病的診斷，血液學(xué)改變特點(diǎn)常是確診的主要依據(jù)。血象（1）RBC、Hb中度或重度減少，呈正常細(xì)胞正常色素性貧血。少數(shù)病例可見(jiàn)紅細(xì)胞大小不均，或出現(xiàn)幼紅細(xì)胞。（2）白細(xì)胞計(jì)數(shù)不定：白細(xì)胞數(shù)增多者，多在（10~50）×109/L之間，超過(guò)100×109/L較少見(jiàn)；也有白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍或減少。（WBC>15000—白血性白血病，WBC<15000—亞白血性白血?。籛BC低于正?；蛘！前籽园籽。准?xì)胞分類計(jì)數(shù)可見(jiàn)一定數(shù)量的白血病性原始和幼稚細(xì)胞，一般占30%~90%。白細(xì)胞數(shù)減少的病例，血象中也可不出現(xiàn)原始細(xì)胞。（3）血小板：早期約半數(shù)病例血小板<60×109/L，晚期血小板多極度減少。1.急性白血病急性白血病的診斷，血液學(xué)改變特點(diǎn)常是確診的主要136骨髓象（1）骨髓增生明顯活躍或極度活躍。（2）一系或二系原始細(xì)胞明顯增多，≥30%ANC（allneucleatedcell)。（3）因白血病細(xì)胞類型的不同，其他系列血細(xì)胞均受抑制而減少。（4）涂片中分裂型細(xì)胞和退化細(xì)胞增多。在急淋白血病中，“籃狀細(xì)胞”較其他類型白血病中多見(jiàn)；在急粒和急單白血病中，可見(jiàn)到Auer小體；急性紅白血病時(shí)，可見(jiàn)幼紅細(xì)胞呈巨幼樣變。骨髓象137分型根據(jù)血象和骨髓象特點(diǎn)確定急性白血病的診斷后，須進(jìn)一步確定其類型。急性白血病的FAB分型（1）急性淋巴細(xì)胞白血病ALL--L1、L2、L3三個(gè)亞型（2）急性髓細(xì)胞白血病AML（又稱急性非淋巴細(xì)胞白血病--ANLL）--M1~M7七個(gè)亞型分型根據(jù)血象和骨髓象特點(diǎn)確定急性白血病的診斷后，須進(jìn)一步確138（1）急性淋巴細(xì)胞白血病L1型：以小細(xì)胞為主（細(xì)胞直徑<12μm），大小較一致。核形規(guī)則，染色質(zhì)較粗，常見(jiàn)凹陷或折疊，無(wú)核仁或有1~2個(gè)小核仁。胞質(zhì)量少。L2型：以大細(xì)胞為主（細(xì)胞直徑>12μm），細(xì)胞大小不均。核形不規(guī)則，常見(jiàn)凹陷或折疊，核染色質(zhì)疏松，有一個(gè)或多個(gè)較大而清楚的核仁。胞質(zhì)量豐富，著色深淺不定。L3型：以大細(xì)胞為主，細(xì)胞大小較一致。核形規(guī)則，核染色質(zhì)均勻致密細(xì)點(diǎn)狀，有一個(gè)或多個(gè)明顯核仁。胞質(zhì)豐富，呈深藍(lán)色，內(nèi)含明顯小空泡而呈蜂窩狀。（1）急性淋巴細(xì)胞白血病L1型：以小細(xì)胞為主（細(xì)胞直徑<12139（2）急性髓細(xì)胞白血病M1型：急性粒細(xì)胞白血病未分化型，骨髓中原粒細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的比例90%。M2型：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型，原粒細(xì)胞30%~89%，早幼粒細(xì)胞及以下階段>10%，單核細(xì)胞<20%（M2a)。M2b—亞急性粒細(xì)胞白血病。M3型：急性早幼粒細(xì)胞白血病（顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血?。┕撬柚幸远囝w粒的異常早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞30%NEC，胞質(zhì)內(nèi)有大量密集的粗大顆粒，常有成束的棒狀小體(M3a)。部分病例的細(xì)胞內(nèi)顆粒細(xì)小或無(wú)，稱為M3變異型（M3variant—M3b）。（2）急性髓細(xì)胞白血病M1型：急性粒細(xì)胞白血病未分化型，骨髓140M4型：急性粒-單核細(xì)胞白血病，骨髓和外周血中粒系和單核系均增生。骨髓中原始細(xì)胞30%NEC，各階段粒系細(xì)胞>20%，