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驚恐障礙在心內(nèi)科及其診斷治療山東省立醫(yī)院臨床心理科焦志安內(nèi)容概要焦慮抑郁與心內(nèi)科的關(guān)系和危害性心內(nèi)科精神障礙的最常見表現(xiàn)—驚恐障礙驚恐障礙的診斷,鑒別診斷驚恐障礙的治療賽樂特在治療驚恐障礙及心血管疾病伴發(fā)的抑郁焦慮上的優(yōu)勢內(nèi)容概要焦慮抑郁與心內(nèi)科的關(guān)系心內(nèi)科精神障礙的最常見表現(xiàn)—驚恐障礙驚恐障礙的診斷與識別驚恐障礙的治療賽樂特在治療驚恐障礙及心血管疾病伴發(fā)的抑郁焦慮上的優(yōu)勢焦慮和抑郁以心血管癥狀來表現(xiàn),沒有器質(zhì)性心臟病
焦慮和抑郁以心血管癥狀來表現(xiàn),沒有器質(zhì)性心臟病
常見癥狀類型:胸痛
焦慮障礙如驚恐發(fā)作時可發(fā)生胸痛,并未發(fā)生缺血性改變,與冠脈痙攣有關(guān)高血壓類似左心衰
大多反復(fù)主訴氣急,心慌,夜間陣發(fā)性呼吸困難等但經(jīng)檢查除竇性心動過速以外未提示明顯心臟疾病心律失常
在焦慮與驚恐發(fā)作時,心率變異性(HRV)下降,心電極不穩(wěn)定,易發(fā)生嚴(yán)重的心律失常焦慮中在心內(nèi)科最常見的是驚恐障礙難以用軀體疾病解釋的胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀主訴常見于心內(nèi)科門診,其中驚恐障礙患病率:59%
驚恐障礙軀體主要表現(xiàn)為:心悸、心率加快,胸痛或不適、呼吸短促等。
.“胸痛最常見的原因并不是心血管病而是與焦慮有關(guān)”---(美國著名心臟病學(xué)家Hurst)
(中國心理衛(wèi)生雜志1999年第13卷第二期)心血管疾病伴發(fā)焦慮的比例高
國外報道:785例急性心梗(AMI)病例中:
24%存在明顯焦慮情緒201例隨訪一年后仍有16%病例有焦慮情緒2800多名患者,歷時12.4年的研究證實(156thAPA報道)抑郁癥可能是繼發(fā)缺血性心臟病(IHD)的危險因素抑郁癥在冠心病(CAD)患者中很常見美國33999無心血管疾病的教授(42-72歲)隨發(fā)訪2年:
總計發(fā)生168起冠心病事件結(jié)果發(fā)現(xiàn):發(fā)生致命性冠心病事件的危險度隨焦慮水平的提高而增加
(Kwachi)國外研究—
抑郁癥和冠狀動脈疾病的預(yù)后:
心梗后的隨訪研究11個前瞻性研究對近期診斷為心梗的大約4000名患者進(jìn)行了平均12個月的隨訪(時間:6-24個月;其中一個研究長達(dá)7.9年)在近期心梗的患者中重性抑郁的發(fā)病率:16-20%抑郁癥狀的發(fā)生率:17-47%
(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002
Ziegelsteinetal,JAMA,2001)焦慮/抑郁在心內(nèi)科的危害性焦慮/抑郁癥狀與軀體癥狀相互作用,不僅降低患者生活質(zhì)量,也嚴(yán)重影響心血管疾病患者的康復(fù)與預(yù)后持續(xù)存在或經(jīng)常復(fù)發(fā)的抑郁情緒與冠心病的發(fā)展密切相關(guān),對引發(fā)某些急性心血管事件起扳機(jī)作用以心血管表現(xiàn)來就診的驚恐障礙
患者的危害性病人反復(fù)就診,造成了極大的資源浪費(fèi),且耽誤真正需要治療病人的金錢和時間。病人對于醫(yī)生的不信任感,驚恐障礙急性發(fā)病時病人的瀕死感體驗和排除器質(zhì)性疾病后得到無病診斷之間的巨大落差所造成的醫(yī)患關(guān)系緊張。常規(guī)的心內(nèi)科治療手段對于這部分患者療效不佳顯著增加原發(fā)疾病治療時間和死亡率抑郁同時伴焦慮的患者死亡率更高隨訪冠心病人19.4年,伴發(fā)抑郁的冠心病患者和無抑郁者相比,長期死亡率增加84%心血管疾病伴發(fā)的焦慮抑郁的患者的危害性Barefoot,AmJCardiol1996;78:613-617抑郁癥和冠狀動脈疾病的預(yù)后:
心梗后的隨訪研究患重性抑郁的心梗后患者,隨后心血管疾病的死亡率:平均相對危險度:4.1(2.3--7.5)大多死亡風(fēng)險出現(xiàn)在心梗后前6個月死亡風(fēng)險和抑郁癥的嚴(yán)重程度成比例其他危險因素(例如:低LVEF),甚至輕微的抑郁癥狀(BDI<10)也會顯著增加死亡的風(fēng)險(DepressionandHeartDiseaseReview;Jiangetal,CNSDrugs,2002
Ziegelsteinetal,JAMA,2001;Bushetal,AmJCardiol,2001)抑郁癥顯著增加心梗后心血管疾病的死亡率
6個月和18個月的結(jié)果校正后的相對危險度:在6個月時=3.10;在18個月時=3.64Frasure-SmithN,etal.JAMA1993;270:18191825.Frasure-SmithN,etal.
Circulation1995;91:9991005.
冠狀動脈疾病的死亡率%概念與概述
驚恐發(fā)作是一種突然出現(xiàn)的強(qiáng)烈的恐懼體驗,往往伴有心悸、急促、頭暈、震顫及出汗等多種軀體生理癥狀,有時伴有瀕死感。發(fā)作常無明顯誘因,可以突然出現(xiàn)和消失,持續(xù)時間較為短暫,并可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作多次。以驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀反復(fù)發(fā)作的精神障礙即為驚恐障礙(PanicDisorder,PD)。流行病學(xué)資料
1971年Lader和Marks報告一般人群中患病率為2-4.7%,精神科門診為6.27%。1984年美國國立精神衛(wèi)生研究院(MINH)統(tǒng)計終生患病率為1.5%。發(fā)病年齡平均約25歲,以16—40歲較多見。其中15-24歲是第一高發(fā)年齡,45-54歲是第二高發(fā)年齡。流行病學(xué)資料
1982年中國12省市流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)焦慮癥的患病率為1.48‰占全部神經(jīng)癥的6.75%,占第四位。城鄉(xiāng)居民的患病率基本相似。二.臨床表現(xiàn)與診斷驚恐發(fā)作:為突然發(fā)生的強(qiáng)烈恐懼感,患者有不能忍受的瀕死感或失去控制感,同時伴有心悸、胸痛或不適、呼吸短促、過度換氣、頭暈、出汗、顫抖、手足發(fā)麻等。癥狀約持續(xù)5-20分鐘,常突然發(fā)生,自行緩解。
臨床特征:驚恐障礙通常包括三部分癥狀:驚恐發(fā)作:突然發(fā)生的強(qiáng)烈恐懼感,患者有不能忍受的瀕死感或失去控制感,同時伴有以循環(huán)和呼吸系統(tǒng)為主的臨床癥狀,預(yù)期焦慮:由于害怕再次出現(xiàn)驚恐發(fā)作而表現(xiàn)出不安或恐懼感,可伴有植物神經(jīng)癥狀。回避行為:由于害怕發(fā)作,60%患者不愿外出,不愿乘車或購物等,不愿參加社交活動,往往過度要求有人陪伴。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
(一)中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD-3)A、癥狀標(biāo)準(zhǔn):驚恐發(fā)作需符合以下4項:1.發(fā)作無明顯誘因,無相關(guān)的特定環(huán)境,發(fā)作不可預(yù)測。
2.在發(fā)作間隙期,除害怕再發(fā)作外,無明顯癥狀。
3.發(fā)作時表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮,及明顯的自主神經(jīng)癥狀,并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死感、瀕死恐懼,或失控感等痛苦體驗。
4.發(fā)作突然開始,迅速達(dá)到高峰。在發(fā)作時,意識清楚,事后能回憶。診斷標(biāo)準(zhǔn)
B、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn):病人因難以忍受又無法解脫,而感到痛苦。C、病程標(biāo)準(zhǔn):在1個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作,或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。D、排除標(biāo)準(zhǔn):排除其它精神障礙,如恐懼癥、抑郁癥、或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作排除軀體疾病,如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作鑒別診斷
驚恐發(fā)作作為一組綜合病征,可見于多種精神疾病和軀體疾病,只有在排除這類疾病之后,才能下驚恐障礙的診斷。驚恐障礙患者約50%首次在急診室就診,90%以上患者先去看內(nèi)科,很少先去看精神科的。在診斷本病之前,請心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科醫(yī)師除外心臟、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)疾病是必要的,如果沒有內(nèi)科和神經(jīng)科情況再考慮為本病是基本的診斷思路。鑒別診斷
通常需要鑒別的精神疾病有:恐怖癥、抑郁癥、癔癥等;常要注意鑒別的軀體疾病有:癲癇發(fā)作、心臟病發(fā)作、腦血管疾病、內(nèi)分泌失調(diào)等在綜合醫(yī)院驚恐障礙患者的特點(diǎn)焦慮和抑郁以心血管癥狀來表現(xiàn)(焦慮抑郁軀體化)的特點(diǎn):軀體癥狀可持久出現(xiàn),也可間接反復(fù)出現(xiàn),癥狀的輕重程度不一長期檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,可排除軀體器質(zhì)性病變軀體癥狀常累及自主神經(jīng)系統(tǒng)支配的器官和組織如心率,呼吸,血壓等病人反復(fù)就診,對醫(yī)生說他沒病抱懷疑:“三好病員”-到好醫(yī)院,找好大夫,要好藥預(yù)后
部分病例可在數(shù)周內(nèi)完全緩解,病期超過6個月者易進(jìn)人慢性波動病程。不伴有廣場恐怖的患者治療效果較好,伴有廣場恐怖者預(yù)后欠佳。約半數(shù)以上患者合并中重度的抑郁發(fā)作,使本病自殺危險性增加,特別值得重視。驚恐發(fā)作的預(yù)后
(一項4年隨訪調(diào)查結(jié)果)Outcomeofpanicdisorderafter4-yearfollowup.(FromKatschnigetal1995)驚恐發(fā)作驚恐發(fā)作驚恐發(fā)作
痊愈:31%
間歇發(fā)作:24%
不緩解:45%因此預(yù)后并非十分樂觀。此外有無自殺企圖也是預(yù)后很重要的方面,單純的驚恐發(fā)作自殺的患病率僅7%,合并抑郁就高達(dá)19.7%。與其它精神障礙共病往往會增加治療難度
驚恐障礙對社會功能的影響婚姻生活:12%患者的家庭婚姻生活受到明顯影響;25%患者處于分居或離婚;職業(yè)工作:約50%患者不能勝任全職工作;25%患者失業(yè)。內(nèi)容概要焦慮抑郁與心內(nèi)科的關(guān)系和危害性心內(nèi)科精神障礙的最常見表現(xiàn)—驚恐障礙驚恐障礙的診斷,鑒別診斷驚恐障礙的治療賽樂特在治療驚恐障礙及心血管疾病伴發(fā)的抑郁焦慮上的優(yōu)勢治療程序驚恐發(fā)作確立診斷SSRI低劑量開始eg:Seroxat10~20mg/d10~14天內(nèi)增加到治療劑量,維持6~8周。eg:Seroxat:20~60mg/d效佳不佳持續(xù)治療>1年其它藥物治療心理治療上述聯(lián)合治療治療初期可聯(lián)用BZDeg:clonazepam0.5~1mgbid1~2周伴有嚴(yán)重恐怖者可早期采用CBT1、藥物治療
單胺氧化酶抑制劑(MAOI):20世紀(jì)60年代早期。三環(huán)類抗抑郁藥物(TCA):70~80年代高效苯二氮卓類藥物(BZD):80年代以后選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs):90年代以后其它:β受體阻滯劑、SNRI、SARI、情感穩(wěn)定劑等(1)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑
(SSRIS)這類藥物自90年代開始臨床應(yīng)用以來,其高效、安全、使用簡便等特點(diǎn)獲得了臨床醫(yī)師的認(rèn)可,已經(jīng)成為臨床治療驚恐障礙的藥物主流藥物。目前常用的五種藥物:帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明均已獲得FDA治療驚恐障礙的注冊適應(yīng)癥。藥品名稱初始劑量治療劑量常見不良反應(yīng)賽樂特(帕羅西汀)10~20mg20~60mg口干、便秘、惡心、激越、性功能障礙舍曲林25~50mg50~200mg惡心、腹瀉、煩躁、性功能障礙氟西汀10~20mg20~60mg惡心、焦慮、失眠、性功能障礙氟伏沙明50~100mg100~300mg惡心、嘔吐、激越、失眠、困倦西酞普蘭10~20mg20~60mg惡心、焦慮、失眠、性功能障礙(2)三環(huán)類抗抑郁藥物經(jīng)典的用于治療驚恐障礙的一類藥物。不良反應(yīng)較多,至少有四分之一的患者難以耐受這些不良反應(yīng)。早期多使用丙米嗪治療,目前多使用氯丙咪嗪。三環(huán)類抗抑郁藥物
藥品名稱初始劑量治療劑量常見反應(yīng)丙咪嗪25~50mg100~250mg口干、便秘、嗜睡、視力模糊、排尿困難等;少數(shù)有心律不齊;青光眼,前列腺增生等慎用,不宜與MAOI合用。氯丙咪嗪25~50mg100~250mg去甲替林25~50mg100~250mg(3)苯二氮卓類藥物
這類藥物起效快,使用安全,價格低廉,易于獲得,因而應(yīng)用十分廣泛,。易于產(chǎn)生耐受性和依賴性,停藥后容易出現(xiàn)癥狀反跳,且有導(dǎo)致抑郁和認(rèn)知損害的風(fēng)險,因而不宜長期使用。
苯二氮卓類藥物
藥品名稱初始劑量治療劑量常見反應(yīng)阿普唑侖0.4~0.8mg0.8~2.0mg頭昏、乏力、眩暈等;容易依賴與耐受;氯硝安定1.0~2.0mg2.0~6.0mg嗜睡、乏力、共濟(jì)失調(diào)等;很易產(chǎn)生耐受與依賴;羅拉0.5~1.0mg1.0~3.0mg頭昏、疲乏、不安等;(4)其它藥物
單胺氧化酶抑制劑(MAOI)β受體阻滯劑五羥色胺和去甲腎上腺素受體再攝取抑制劑(SNRI)特異性5-羥色胺的再攝取抑制劑情感穩(wěn)定劑關(guān)于藥物治療中的若干問題一旦藥物治療有效,通常需要維持8-12個月。有30-60%的患者在停藥后能較好地保持緩解狀態(tài)。一些慢性驚恐障礙可能需要終生服藥。一類藥物治療無效,換用另一類藥物治療往往會有效。常用的聯(lián)合用藥:抗抑郁藥+抗焦慮藥,某些病人合用抗癲癇藥物也較有效。阿普唑侖,帕羅西汀、舍曲林是FDA推薦治療驚恐障礙的三種首選藥物。內(nèi)容概要焦慮抑郁與心內(nèi)科的關(guān)系和危害性心內(nèi)科精神障礙的最常見表現(xiàn)—驚恐障礙驚恐障礙的診斷,鑒別診斷驚恐障礙的治療賽樂特在治療驚恐障礙及心血管疾病伴發(fā)的抑郁焦慮上的優(yōu)勢賽樂特是治療驚恐障礙的一線治療藥物賽樂特治療驚恐障礙療效不低于苯二氮卓類藥和三環(huán)類藥賽樂特耐受性優(yōu)于三環(huán)類藥賽樂特兼有良好的抗抑郁抗焦慮作用,對伴發(fā)抑郁的驚恐障礙患者更有治療意義賽樂特適于驚恐障礙的長期治療預(yù)防復(fù)發(fā)驚恐障礙是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境,具有不可預(yù)測性。Ballengeretal.
JClinPsychiatry1998;59:47–54帕羅西汀治療驚恐障礙有效劑量為40毫克/日Dunbaretal1995賽樂特對驚恐障礙伴發(fā)癥狀有明顯療效LecrubierY,BakkerA,DunbarG,JudgeR.Acomparisonofparoxetine,clomipramineandplacebointhetreatmentofpanicdisorder.CollaborativeParoxetinePanicStudyInvestigators.ActaPsychiatrScand.1997Feb;95(2):145-52Pohl,RB,WolkowRM,ClaryCM.Sertralineinthetreatmentofpanicdisorder:adouble-blindmulticentertrial.AmJPsychiatry.1998Sep;155(9):1189-95藥物伴發(fā)癥狀回避工作能力社交能力家庭職能舍曲林Londborg,1998Pohl,1998Pohl,1998Pohl,1998帕羅西汀√Lecrubier,1997√Lecrubier,1997√Lecrubier,1997√Lecrubier,1997賽樂特驚恐發(fā)作緩解比例高于西酞普蘭PernaG,BertaniA,CaldirolaD,etal.Acomparisonofcitalopramandparoxetineinthetreatmentofpanicdisorder:arandomized,single-blindstudy.Pharmacopsychiatry2001May;34(3):85-90臨床試驗中,賽樂特能長期治療驚恐障礙防止復(fù)發(fā)(n=105)賽樂特治療組95%的驚恐障礙患者沒有復(fù)發(fā)而在雙盲階段轉(zhuǎn)換為安慰劑組的患者則只有69%沒有驚恐障礙復(fù)發(fā)。05101520253035賽樂特?fù)Q藥為安慰劑(n=62)賽樂特全程治療(n=43)Judgeetal.
Eur
Psychiatry1996;11(Suppl4):346–7驚恐障礙患者復(fù)發(fā)率(%)賽樂特在心血管系統(tǒng)中的作用機(jī)理5-羥色胺直接與血小板活性有關(guān),并具有抗血小板的作用.
(Pollock等)對冠心病患者加用抗焦慮抑郁劑,可促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)和預(yù)后用帕羅西汀治療可使血小板活性降低(Pollock等),減少這些患者不良心血管事件發(fā)生率,而去甲替林則無此作用.JohnJ,SpollenIIIMD,156thAPAreport2003賽樂特在心血管系統(tǒng)中的作用17例驚恐發(fā)作,并有心率變異性(HRV)降低的患者,應(yīng)用帕羅西汀20mg/天,服用四周,,患者的HRV平均值均上升,驚恐發(fā)作減少50%以上驚恐障礙患者使用帕羅西汀治療,可使心率變異性正?;稍黾幼灾魃窠?jīng)的穩(wěn)定性,減少嚴(yán)重心律失常的發(fā)生TuckerP,ClinPsychopharmacol,199717(5)370-366)賽樂特對心血管系統(tǒng)影響小,使用更安全TaylorD,etal.2003PrescribingGuidelines.MartinDunitz,138-139.新型抗抑郁藥抑制CYP450作用強(qiáng)度LindsaydeVane,1998藥物相互作用比較賽樂特的使用劑量與療程適應(yīng)癥ParoxetineinPsychiatricDisorders,AntonaJ.Wagstaff,Drugs2002;62(4)655-703.治療期a以每周為間隔
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