轉(zhuǎn)移性骨腫瘤診治進(jìn)展課件

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤診治進(jìn)展重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科張健轉(zhuǎn)移性骨腫瘤病人很生氣后果很?chē)?yán)重美國(guó)的發(fā)病率病例逐漸增加原發(fā)病診治進(jìn)展并發(fā)癥的處理病人生存期延長(zhǎng)我國(guó)原發(fā)灶肺癌、乳癌、腎癌、前列腺癌甲狀腺癌、胃腸道癌、移性細(xì)胞癌、黑色素瘤常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位Batsonsvertebralveinplexus縱形:從骶骨－顱骨無(wú)靜脈瓣常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位50%肺癌手部轉(zhuǎn)移腎癌乳癌免疫組織化學(xué)角蛋白病理機(jī)制不清楚破壞靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞躲避免疫反應(yīng)粘附：上皮細(xì)胞鈣粘蛋白、層粘連蛋白病理腫瘤骨質(zhì)破壞不是由腫瘤細(xì)胞引起骨破壞機(jī)制臨床表現(xiàn)及診斷臨床+X線(xiàn)+病理+其它的三結(jié)合臨床表現(xiàn)良性惡性外傷史：誘因疼痛：無(wú)劇烈疼痛？腫脹（包塊）堅(jiān)實(shí)彌散性壓痛：無(wú)有功能障礙：無(wú)有淺靜脈怒張：無(wú)有皮膚發(fā)紅：無(wú)有X線(xiàn)不敏感鑒別溶骨、成骨、混合性病變預(yù)測(cè)病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)成骨性病變前列腺癌乳癌混合性病變?nèi)榘┕琴|(zhì)改變的機(jī)制常見(jiàn)錯(cuò)誤二多發(fā)病灶－轉(zhuǎn)移性腫瘤？單發(fā)病灶－原發(fā)性腫瘤？？？?常見(jiàn)錯(cuò)誤三thebiopsytractmustbeplacedinalocationthatwillnotcompromisethesurgeonsabilitytoperformlimbsalvagewithstandardsoft-tissueflaps同位素掃描CT尋找原發(fā)灶：胸、腹部CT局部病變情況MRIfastshorttauinversionrecovery(STIR)sequences比同位素更敏感缺點(diǎn)：顱骨、肋骨顯像不好實(shí)驗(yàn)室檢查bloodcounterythrocytesedimentationratechemistrygroupincludingliverfunctiontestscreatininecalcium,phosphorus,lactatedehydrogenase,alkalinephosphataseprostate-specificantigen(ifmale);serumandurineimmunoelectrophoresis.PETPositronemissiontomography（正電子發(fā)射斷層照相術(shù)）反映細(xì)胞代謝改變敏感性更高鑒別疤痕、腫瘤－治療效果病理切開(kāi)活檢：

組織學(xué)檢查不能冰凍活檢；避免在血管神經(jīng)周?chē)±磲樜顧z：

細(xì)胞學(xué)檢查—準(zhǔn)確性差簡(jiǎn)單安全用于脊柱及溶骨性病變?cè)诎l(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的病例中作用大，85%可確診在無(wú)原發(fā)灶病例中，僅10%可確診病理穿刺活檢

組織學(xué)檢查創(chuàng)傷小自行設(shè)計(jì)coreneedlebiopsiesarebothaccurateandeasytoperform預(yù)后預(yù)后治療全身情況局部癥狀潛在的問(wèn)題治療方式多學(xué)科合作orthopedicsurgeonmedicaloncologistradiationoncologistradiologistphysicaltherapist非手術(shù)治療化療放療內(nèi)分泌放射藥物熱消融支持化療姑息化療（Palliativechemotherapy）放療Radiotherapycanprovideeffectivepainreliefandfunctionalimprovementforuptooneyearin80%ofpatientsTownsendetal15%ofpatientstreatedwithsurgeryalonerequiredreoperationduetohardwarefailureorlesionprogressioncomparedwith3%ofthosetreatedwithpostoperativeirradiation.放射藥物

Strontium-89鍶－前列腺CaSamarium-153釤－前列腺Ca、乳癌門(mén)診使用減輕疼痛消融方法：

Microwaves微波

high-intensityultrasound超生聚焦刀

laser激光

radiofrequency射頻Temperatures>60Cinducecelldeathwithinminutes.FDA同意使用radiofrequency二膦酸鹽氨羥二磷酸二鈉90mgevery3-4weeksshowingastatisticallysignificantdecreaseincidenceofnonvertebralpathologicfracturesandadecreaseintheneedforradiationtherapy唑來(lái)膦酸4mgevery3-4weeks安全性好、副作用少內(nèi)分泌－－乳癌抗雌激素藥chemicaloophorectomythenewerhighlyspecificaromataseinhibitorsletrozone,anastrozole,andexamestanearebothsuperiorinefficacyandbettertoleratedcomparedtotheolderagentsmegestrolacetateandaminoglutethimideatleastequivalentorsuperiortotamoxifenasitpertainstotimetoprogressionwhenusedasafirst-linetreatmentinpatientswithmetastaticbreastcancer.內(nèi)分泌－－前列腺癌orchiectomy（睪丸切除術(shù)）luteinizinghormonereleasinghormoneanalogssuchasgoserelin戈舍瑞林orleuprolide醋酸亮丙瑞林Approximately80%ofthepatientswithmetastaticprostatecancerwillderiveclinicalbenefitfromuseofhormonaltherapywithamediandurationof18months支持治療Thethree-stepanalgesicladdermildtomoderatepainshouldbestartedinitiallyonnonopioidanalgesicssuchasacetaminophen,aspirin,orothernonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs)opioidsuchascodeineorhydrocodonemoderatetoseverepain--narcoticsandNSAIDsadministeredseparately感知調(diào)節(jié)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)換疼痛發(fā)生機(jī)制2傳導(dǎo)對(duì)乙酰氨基酚硬膜外阻滯局麻1轉(zhuǎn)換NSAIDSCOX-2抑制劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻4下行調(diào)節(jié)曲馬多

阿片類(lèi)3感知阿片類(lèi)曲馬多AdaptedfromJulius&Basbaum.

Nature2001;413(6852):203

不同藥物在疼痛產(chǎn)生通路上的作用點(diǎn)不同鎮(zhèn)痛治療的新理念多模式鎮(zhèn)痛的倡導(dǎo)疼痛的產(chǎn)生過(guò)程復(fù)雜，單一的藥物和方法不可能達(dá)到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應(yīng)減少多模式鎮(zhèn)痛方案，通過(guò)不同鎮(zhèn)痛機(jī)理的藥物相加和協(xié)同以達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，同時(shí)因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少不同時(shí)使用兩種阿片類(lèi)藥物，也不同時(shí)使用兩種非甾類(lèi)消炎藥摘自衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫(xiě)的《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》給藥途徑transdermalrectumcontinuoussubcutaneousIVinfusionintraspinalinfusionPCA貼劑的特點(diǎn)第一個(gè)病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑按需供藥可置于上臂和前胸部位10分鐘連續(xù)給藥每小時(shí)可以6次給藥，每次40-μg每天不超過(guò)80次給藥，然后自動(dòng)失活相對(duì)于安慰劑療效卓越和IVPCA嗎啡療效相當(dāng)安全性和耐受性好在歐洲和美國(guó)已有超過(guò)5,000名病人參加研究試驗(yàn)2007年11月22日，強(qiáng)生公司IONSYS在歐洲正式上市外科止痛nerveblocksSurgicalneurostimulatoryantidepressants

可增加鎮(zhèn)痛效果AnticonvulsantsGabapentinCorticosteroids皮質(zhì)激素作用：moodelevation,appetitestimulationthereductionofinflammationandnausea.Theyalsodecreasepaincausedbyperineuraledemaandpressureonnervestheyarethestandardtreatmentforsuspectedspinalcordcompression地塞米松骨科非手術(shù)適應(yīng)癥累及骨皮質(zhì)<50%非負(fù)重骨有嚴(yán)重合并癥預(yù)期壽命短成骨性病變手術(shù)處理占大多數(shù)：2/3curativesurgeryisunrealisticinthesepatients全面評(píng)價(jià)：

病變部位病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期生存時(shí)間日常生活水平

手術(shù)病理性骨折病人病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)病人手術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道：手術(shù)明顯提高生存率手術(shù)方式：病變切除術(shù)病變刮除術(shù)病變刮除術(shù)

與廣泛切除術(shù)比較病人生存率無(wú)差異臨床使用較多但手術(shù)后對(duì)微小病灶放療療效較好注意:腎癌、甲狀腺癌術(shù)前12－36小時(shí)拴塞治療病變切除術(shù)孤立病灶放療后內(nèi)固定失敗腎癌高危骨折風(fēng)險(xiǎn)1971年的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折風(fēng)險(xiǎn)比較好的評(píng)價(jià)方法結(jié)合骨皮質(zhì)破壞結(jié)合全身情況50%骨皮質(zhì)破壞中心性偏心性高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)極高風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)穩(wěn)定方式