婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)-不孕癥與輔助生殖技術(shù)

第二十八章不孕癥與輔助生殖技術(shù)

第一節(jié)不孕癥（Infertility）定義：凡婚后未避孕、有正常性生活、同居1年而未曾受孕者稱不孕癥。Definitionacouple’sfailuretoconceivefollowingoneyear’sunprotectedsexualintercourse.

一個全球性醫(yī)學(xué)和社會學(xué)問題。世界衛(wèi)生組織已將不孕癥與心血管病、腫瘤并列為當(dāng)今影響人類生活和健康的三大主要疾病

世界上有10-15%育齡夫婦有生育障礙。中國5-10%。暴露時間妊娠率3months57%6months72%1year85%2years93%最大的臨床妊娠率發(fā)生在試孕3年內(nèi)，如果不治療，后續(xù)的妊娠率明顯降低不孕癥診治三大趨勢輔助生殖技術(shù)發(fā)展生育年齡趨大齡化患者對輔助生殖技術(shù)了解增多，咨詢和求助分類：原發(fā)不孕（primaryinfertility）繼發(fā)不孕(secondaryinfertility)病因(Etiology)女方因素:40%-55%男方因素:25%-40%男女雙方共同因素:20%-30%不明原因:10%

病因女方不孕因素輸卵管因素：最常見包括炎癥和發(fā)育不全卵巢因素：病變H-P-O軸功能紊亂全身性疾病子宮因素：發(fā)育不良畸形腫瘤炎癥內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良宮頸因素：炎癥腫瘤狹窄陰道因素：先天性發(fā)育異常損傷炎癥病因男性不育因素精液異常：數(shù)量活率畸形率。遺傳因素

先天發(fā)育異常全身性因素睪丸損傷（外傷手術(shù)炎癥）環(huán)境因素不良嗜好H-P-T軸異常精子運送受阻：輸精管卻如或梗阻功能性障礙（陽痿嚴(yán)重早泄）精子功能異常頂體酶缺乏

病因男女雙方因素缺乏性知識精神緊張免疫因素同種免疫（AsAb）自身免疫（AzpAbAemAbAoAbACA）子宮內(nèi)膜局部細(xì)胞免疫異常診斷（Diagnosis）男方檢查病史性生活狀況外生殖器檢查精液常規(guī)精液中抗精子抗體測定（免疫珠及Mar）診斷（Diagnosis）女方檢查詢問病史：月經(jīng)史慢性病史性生活情況避孕史及既往孕、產(chǎn)史體格檢查：第二性征發(fā)育內(nèi)、外生殖器乳房有無溢乳輔助檢查：婦科內(nèi)分泌胸片甲狀腺功能蝶鞍拍片腎上腺皮質(zhì)功能診斷（Diagnosis）女性不孕的特殊檢查：卵巢功能檢查超聲檢查子宮輸卵管造影及輸卵管通暢試驗（hysterosalpingography,HSG）性交后試驗（postcoitaltest,PCT）宮頸黏液、精子相合試驗宮腔鏡檢查腹腔鏡檢查上舉R:附件區(qū)少量粘連，余彌散均勻。治療原則：針對病因治療一般治療：糾正慢性病了解性知識祛除不良嗜好男方治療藥物治療手術(shù)治療輔助生殖技術(shù)治療治療器質(zhì)性疾病腫瘤畸形炎癥治療誘發(fā)排卵

克羅米芬尿促性素或FSHLHRH脈沖治療絨促性素溴隱亭治療輸卵管炎癥及梗阻：炎癥治療輸卵管注藥輸卵管成形術(shù)導(dǎo)絲治療治療補充黃體功能改善宮頸黏液免疫性不孕的治療輔助生殖技術(shù)

注意心理治療第二節(jié)輔助生殖技術(shù)（assistedreproductivetechniquesART）

定義

通過對精子、卵子或胚胎等的體外操作，幫助不孕不育患者獲得妊娠的技術(shù)宮腔內(nèi)人工授精I(xiàn)ntrauterineinsemination,IUI（AIH,AID）體外受精與胚胎移植Invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射Intracytoplasmicsperminjection,ICSI胚胎種植前遺傳學(xué)診斷Preimplantationgeneticdiagnosis,PGD配子移植技術(shù)Gameteintrafallopiantubetransfer,GIFTGameteintrauterustransfer,GIUT配子和胚胎的冷凍保存技術(shù)Gameteandembryofreezingtechnique供卵、供胚、代孕Oocyteandembryodonation未成熟卵體外成熟Invitromaturation,IVM

人工授精

人工授精定義：將處理后的優(yōu)選精子注入女性生殖道內(nèi)使女性受孕的方法。人工授精分類精子來源不同分為AIH和AID精子注入通道不同分為陰道、宮頸、宮腔、腹腔、輸卵管內(nèi)人工受精人工授精AIH適應(yīng)癥男方少、弱精癥，液化異常。男方性功能障礙（陽痿、尿道上裂、尿道下裂、嚴(yán)重早泄、頑固性不射精、性交后試驗異常等）。女方宮頸管狹窄、宮頸粘液異常、抗精子抗體陽性。心理因素導(dǎo)致性交不能。免疫性不孕不明原因不孕

AID適應(yīng)癥男方無精子癥、極重度少弱精癥。輸精管復(fù)通失敗。不良遺傳基因攜帶者。Rh血型不合導(dǎo)致流產(chǎn)或新生兒溶血死亡者。嚴(yán)格掌握適應(yīng)征。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）體外受精-胚胎移植定義：配子在體外受精，然后將胚胎移植至宮腔的一種技術(shù)。體外受精-胚胎移植適應(yīng)證女方各種因素導(dǎo)致的配子運輸障礙排卵障礙：如頑固性PCOS經(jīng)過一般促排卵治療無效。子宮內(nèi)膜異位癥，經(jīng)手術(shù)或藥物治療后未孕者。不明原因性不孕，其它助孕方法如IUI多次失敗。免疫性不孕，經(jīng)其它方法治療無效。男方因素，重度少精癥、弱精癥及畸精癥，可采用卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子顯微注射的方法。缺乏正常卵子，如卵巢缺如或異常，卵巢早衰，遺傳性疾病可考慮供卵或供胚移植。體外受精-胚胎移植過程：控制性超促排卵（COH）取卵體外受精胚胎移植移植后處理體外受精-胚胎移植并發(fā)癥：包括近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥近期：卵巢過度刺激綜合癥（OHSS）損傷出血妊娠并發(fā)癥流產(chǎn)早產(chǎn)異位妊娠多胎胎兒畸形體外受精-胚胎移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥子代健康配子交換（李妻生張兒）卵巢過度刺激綜合征概述

一種嚴(yán)重的醫(yī)源性疾病，與促排卵藥物的使用和病人的體質(zhì)有關(guān)。在接受促排卵治療的患者中發(fā)病率為23.3%。卵巢過度刺激綜合征高危因素：年輕，身材瘦小。多囊卵巢綜合癥病人。促排卵治療后血E2＞4000pg/ml,卵泡數(shù)＞35個。移植后用絨促性素作黃體支持治療者。卵巢過度刺激綜合征分度：根據(jù)病人癥狀，體征和病理生理分為三度。輕度：患者下腹痛，輕度腹水，卵巢直徑＜5厘米，中度：腹脹、惡心、嘔吐，輕度呼吸困難，卵巢直徑5～12厘米。血粘稠度升高，白蛋白降低。重度：腹脹、惡心、嘔吐，下腹痛。大量腹水伴或不伴胸水，呼吸困難，卵巢直徑＞12厘米，血液濃縮，低蛋白血癥及凝血功能改變。嚴(yán)重者伴肝腎功能損害和血栓形成，甚至肺栓塞。

卵巢過度刺激綜合征Golan分類法

輕中重Ⅰ僅有腹脹及不適ⅡⅠ＋惡心、嘔吐和/或腹瀉卵巢增大＜5mⅢⅡ+B超下有腹水卵巢直徑5－12cmⅣⅢ+胸水/腹水/呼吸困難卵巢≥12cmⅤⅣ＋低血容量改變，血液濃縮、血液粘度增加、凝血異常、腎血流量減少，導(dǎo)致少尿、腎功異常、低血容量休克卵巢過度刺激綜合征治療：輕度：不需治療，可自然緩解。囑患者多飲水，多進(jìn)高蛋白飲食。中度：休息、多進(jìn)飲食。有病情加重傾向者給予補液、擴(kuò)容及補充蛋白質(zhì)治療。重度：臥床休息，記錄生命體征，測量體重、腹圍，記出人量。完善化驗檢查。超聲檢查。保持膠體滲透壓。補充液體，維持水、電解質(zhì)平衡。放胸、腹水。肝素治療。中止妊娠。小結(jié)不孕癥是指凡婚后未避孕、有正常性生活、同居1年而未曾受孕者女性不孕癥的常見原因不孕癥應(yīng)針對病因治療ART是治療不孕癥的最后選擇1.患者32歲，婚后5年未孕，近兩年月經(jīng)量減少，經(jīng)常發(fā)低熱。婦科檢查：子宮稍小，活動欠佳；兩側(cè)宮旁組織增厚，右側(cè)觸及4cm×4cm×6cm腫物，輕度壓痛。子宮輸卵管造影輸卵管呈串珠樣改變。首選的治療措施：A中藥活血化瘀B達(dá)那唑口服C靜脈點滴青霉素D系統(tǒng)抗結(jié)核治療E開腹探查術(shù)2.28歲不孕婦女，月經(jīng)3/28~30天，量中，無痛經(jīng)；婦科檢查正常；丈夫有腮腺炎史。首要的檢查是：A經(jīng)前診刮B輸卵管通液術(shù)C男方