骨筋膜室綜合征之歐陽家百創(chuàng)編

2021.02.02歐陽索弓I創(chuàng)編2021.02.02骨筋膜室綜合征歐陽家百(2021.03.07)又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成。骨筋膜室內(nèi)的肌肉、神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。多見于前臂掌側(cè)和小腿。骨筋膜室綜合征是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對患者和醫(yī)生都構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，一旦發(fā)生并延誤診治將造成災(zāi)難性后果，這在某種意義上說骨筋膜室綜合征比骨折本身的醫(yī)療風(fēng)險更大。因此，作為一名創(chuàng)傷骨科醫(yī)生要對其有足夠的重視。病因：.骨筋膜室容積驟減(1)外傷或手術(shù)后敷料包扎過緊。(2)嚴(yán)重的局部壓迫：肢體受外來重物或身體自重常時間的壓迫。.骨筋膜室內(nèi)容物體積迅速增大(1)缺血后組織腫脹：組織缺血毛細(xì)血管的通透性增強，液體滲出、組織水腫、體積增大。2021.02.02歐陽索弓創(chuàng)編2021.02.02歐陽索弓I創(chuàng)編 2021.02.02(2)損傷、挫傷、擠壓傷、燒傷等損傷引起毛細(xì)血管通透性增強、滲出增加、組織水腫、容積增加。(3)小腿劇烈運動，如長跑、行軍。(4)骨筋膜室內(nèi)出血，血腫擠壓其他組織。病理：骨筋膜室的壁堅韌無彈性，當(dāng)內(nèi)容物體積增大或室的容積減少，使室內(nèi)壓力增加，循環(huán)受阻，造成室內(nèi)肌肉、神經(jīng)缺血、缺氧。因缺血、缺氧毛細(xì)血管通透性進(jìn)一步增強，液體滲出增加，組織水腫嚴(yán)重、室內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，形成惡性循環(huán)，如不及時處置將發(fā)生：.頻臨缺血性肌攣縮在嚴(yán)重缺血早期，肌肉尚無壞死或少量壞死，若此時立即進(jìn)行治療，重建血液供應(yīng)，可避免發(fā)生大量肌肉壞死，恢復(fù)后不影響肢體的功能。.缺血性肌攣縮缺血持續(xù)以致有較多的肌肉壞死。此時開始治療，恢復(fù)血液供應(yīng)尚可恢復(fù)，但由于肌肉壞死較多，雖經(jīng)纖維組織修復(fù)，但將發(fā)生瘢痕攣縮及神經(jīng)損壞，發(fā)生特有的畸形一一爪形手、爪形足。.壞疽缺血不能糾正，大量肌肉發(fā)生壞死，已無法修復(fù)，只能截肢否則會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及生命。2021.02.02歐陽索弓創(chuàng)編2021.02.022021.02.02歐陽索弓I創(chuàng)編2021.02.02骨筋膜室綜合征是指頻臨缺血性肌攣縮階段或稍稍重些。前壁骨筋膜室內(nèi)組織正常壓力為12kPa(9mmHg)當(dāng)壓力升至866kPa(65mmHg),組織內(nèi)的血循環(huán)完全中斷。小腿間定正常壓力為2.0kPa(15mmH)，當(dāng)壓力升至733kPa(55mmHg)時，血循環(huán)完全中斷。間室內(nèi)神經(jīng)缺血30分鐘，其功能發(fā)生異常，缺血12一24小時，則發(fā)生永久性的功能損壞。間室內(nèi)肌肉組織缺血2-4小時發(fā)生功能改變，缺血8-12小時，則發(fā)生永久性損壞(肌壞死)。肌肉壞死時可釋出大量K+、肌紅蛋白。組織缺血缺氧進(jìn)行的無氧酵解可產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物。受累組織發(fā)生無菌性炎癥，在炎癥過程中產(chǎn)生大量毒性介質(zhì)。這些物質(zhì)當(dāng)血循環(huán)改善以后進(jìn)入血循環(huán)，會引起全身的損害，如休克、心功能障礙、心律紊亂等.骨筋膜室綜合癥的臨床表現(xiàn)：(1)疼痛：創(chuàng)傷后肢體持續(xù)劇烈疼痛，且進(jìn)行性加劇，為本征最早期的癥狀。要注意區(qū)分3種疼痛：自覺痛、觸壓痛、牽拉痛。對于疼痛有的專著視其為最重要的判斷指標(biāo)，即非常劇烈的、暴發(fā)性的、止痛藥都無法緩解的、不能用其他原因解釋的疼痛，特別是指(趾)的被動牽拉痛，一旦出現(xiàn)這種表現(xiàn)即應(yīng)斷定為2021.02.02歐陽索弓創(chuàng)編2021.02.022021.02.02歐陽索弓I創(chuàng)編2021.02.02已發(fā)生肌肉早期明顯缺血。至晚期，感覺消失，可無疼痛。（2）肌力指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動伸指或趾時可引起劇痛。這是個重要的觀察指標(biāo)。只要指（趾）主動活動狀態(tài)良好（包括力量和幅度）則危險性就不大，至少未發(fā)展到嚴(yán)重缺血的程度。如果能排除肌肉神經(jīng)本身損傷所致的活動障礙，單純骨折疼痛是不會導(dǎo)致肌力明顯下降的，而骨筋膜室綜合征則會明顯影響到其活動度和肌力，且早期即會影響到肌力和主動活動度。到了晚期則下降明顯。故肌力可用于判斷是否發(fā)生缺血和缺血的程度。若出現(xiàn)肌力下降則必須分析其原因，結(jié)合其他指標(biāo)綜合考慮。（3）感覺此項指標(biāo)只能作為骨筋膜室綜合征發(fā)展到中晚期的指征之一。如果出現(xiàn)明顯的感覺障礙則表明已發(fā)生缺血性神經(jīng)肌肉麻痹，故其不宜作為早期判斷指標(biāo)。（4）皮膚張力和硬度皮膚張力增大和觸摸肌肉部位時硬度增加均是間隙內(nèi)壓力增高的外在表現(xiàn)，據(jù)此可判斷間隙內(nèi)壓力的變化趨勢。張力越大表明腫脹越嚴(yán)重、間隙內(nèi)壓力越高（但在外敷料包扎下可能會掩蓋這一體征，這時就要注意其他指標(biāo)）。（5）患室表面皮膚略紅，皮溫稍高，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。但遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時間可正常。若不及時處理，將發(fā)展成缺血性肌攣縮，其主要表現(xiàn)為：①由疼痛轉(zhuǎn)為無痛；②蒼白或發(fā)紺、大理石花紋等；③感覺異常：④肌肉癱瘓；⑤無脈2021.02.02歐陽索弓創(chuàng)編2021.02.022021.02.02歐陽索弓I創(chuàng)編2021.02.02鑒別診斷：(1)排除動脈損傷及周圍神經(jīng)損傷骨筋膜室綜合征和動脈損傷兩者的結(jié)果都是缺血，所導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)也有許多相似之處，故有時在判斷上會出現(xiàn)混淆誤診，要分析總結(jié)各自的臨床特點必要時借助儀器檢查來做出診斷。動脈損傷有幾種情況：破裂、血栓、痙攣以及受到周圍組織的壓迫阻斷(不完全性)使流量減小等，要注意鑒別。骨筋膜室綜合征可使動脈搏動減弱或觸及不明顯，此時不要誤以為動脈損傷，兩者可相互影響。若合并有周圍神經(jīng)損傷則疼痛表現(xiàn)不明顯，此時須重點考慮其他指征。(2)前臂或小腿的肌肉神經(jīng)組織發(fā)生的缺血要與手足部位出現(xiàn)的缺血表現(xiàn)加以區(qū)別或聯(lián)系：一般情況下骨筋膜室綜合征不會完全阻斷大動脈的供血，至多會使其減弱，故手足部位不會出現(xiàn)完全性缺血表現(xiàn)或僅有一定程度的供血減弱，不能完全以手足部位的缺血情況來判斷前臂或小腿的缺血情況；前臂或小腿的肌肉神經(jīng)組織發(fā)生缺血后則會表現(xiàn)為手足的活動感覺障礙，因此從手足的活動感覺變化可推斷出前臂或小腿的缺血情況；(3)骨筋膜室綜合征與擠壓綜合征是2個概念，要分清楚。診斷：2021.02.02歐陽索弓I創(chuàng)編2021.02.02歐陽索弓I創(chuàng)編 2021.02.02早期病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)：a、患肢明確的暴力擠壓傷史；b、患肢普遍性腫脹，觸摸張力高，明顯壓痛；C、患肢及遠(yuǎn)端的感覺障礙；d、肌肉（肢端）的主動活動障礙，被動牽拉疼痛。也可以行筋膜室測壓，但若已出現(xiàn)上述情況，測壓的意義已不大，緊急備術(shù)即可。處置要點：通過手術(shù)的辦法將筋膜腔打開減壓重新恢復(fù)其微循環(huán)是唯一有效的辦法，而且要在發(fā)生不可逆缺血之前。強調(diào)所有筋膜腔均要切開、切口要足夠長。.骨筋膜間隙綜合征的診斷與治療貴在一個“早"字。關(guān)于切開的時機目前相當(dāng)多的醫(yī)生相對保守，傾向于打開敷料、抬高患肢、甘露醇脫水及七葉皂苷鈉減少滲出等，雖然不至于導(dǎo)致肢體畸形病廢，但往往造成肢體的廣泛水皰及散在的皮膚甚至更廣泛的皮下和肌肉壞死，二期清創(chuàng)后形成較大的皮膚軟組織缺損，給病人造成較大的肢體殘疾及心理負(fù)擔(dān)。.及時有效的治療骨筋膜室綜合征唯一的防治手段就是在其加重之前、在肌肉發(fā)生缺血性改變尚可逆轉(zhuǎn)之前即給予有效的減壓治療。一旦發(fā)生嚴(yán)2021.02.02歐陽索弓創(chuàng)編2021.02.022021.02.02歐陽索弓I創(chuàng)編2021.02.02重缺血持續(xù)超過6h即無逆轉(zhuǎn)可能，此時無論采取任何方法均無效，故須爭分奪秒地處置，不能拖延等待觀察。但問題是出現(xiàn)缺血的時間或程度并無明確的分界線或準(zhǔn)確的判斷指標(biāo)；個體對缺血的耐受性也不一樣。因此，怎樣才能做到準(zhǔn)確判斷其發(fā)生發(fā)展并及時給予相應(yīng)的處置是問題的關(guān)鍵，這就需要醫(yī)生對其有個全面透徹的了解并注重一些細(xì)節(jié)才能有效地解決這一問題。注意事項：.警惕性為第一要素經(jīng)治醫(yī)生在思想上要始終繃緊這根弦，特別是在危險期內(nèi)，不能有絲毫松懈。要在臨床工作中養(yǎng)成一種習(xí)慣：那就是在任何時候都要同時用兩只眼看問題，一只眼盯著骨折、一只眼盯著并發(fā)癥。要記住警惕性是最關(guān)鍵的、警惕性要時時刻刻貫穿于全過程。.悟透骨筋膜室綜合征這一概念的真正內(nèi)涵是另一關(guān)鍵因各種原因?qū)е陆钅らg隙腔內(nèi)組織（肌肉、神經(jīng)）壓力增高、超過其自身血液微循環(huán)的灌注壓、從而使組織內(nèi)微循環(huán)減弱或停止進(jìn)而發(fā)生組織缺血性改變。其核心問題是肌肉、神經(jīng)的缺血，而缺血的原因是間隙腔內(nèi)壓力增高。壓力來自于損傷所致的內(nèi)部組織腫脹，也可來自于外界給予肢體的外在壓力（如敷料包扎），或兩者兼有?？傊浒l(fā)生有兩個關(guān)鍵性因素：（1）組織壓力；（2）組織的微循環(huán)灌注壓，是否發(fā)生缺血決定于兩者之差的大小。因歐陽索弓I創(chuàng)編 2021.02.022021.02.02歐陽索弓I創(chuàng)編2021.02.02此，骨筋膜室綜合征的發(fā)生既與壓力有關(guān)也與血壓或肢體動脈供血的強弱（如骨折刺激可致動脈痙攣或受阻使動脈供血減弱）有關(guān)。另外筋膜間室的概念也要重新理解：傳統(tǒng)概念是指由骨、深筋膜構(gòu)成的邊界，最新概念則將邊界擴展為除骨、深筋膜外還包括肌外膜、皮膚、外包扎之敷料石膏等。這些邊界均較致密、缺少彈性，一旦肌肉腫脹或包扎過緊則間隙內(nèi)的壓力就會迅速增大。明白以上概念就能幫助對各種臨床因素進(jìn)行綜合判斷分析，從而做到心中有數(shù)。.要能做到準(zhǔn)確判斷其發(fā)生發(fā)展要明白骨筋膜室綜合征的診斷不象骨折那樣有明確的指征和檢查確診手段，很大程度上要依靠經(jīng)治醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和主觀判斷。目前有2種方法：臨床表現(xiàn)和儀器測壓。僅靠臨床表現(xiàn)也完全可以實現(xiàn)診斷目的，而且是目前主要的診斷手段，尤其是基層醫(yī)院。要同時考慮以下幾方面的臨床表現(xiàn)：（1）常見部位；（2）損傷機制；（3）癥狀體征；（4）動脈搏動在診斷中的意義；（5）鑒別診斷。最好發(fā)部位為前臂及小腿凡是這兩個部位的骨折損傷都要特別注意發(fā)生骨筋膜室綜合征的可能性。2021.02.02歐陽索弓創(chuàng)編2021.02.022021.02.02歐陽索弓I創(chuàng)編2021.02.02（2）損傷機制這是其發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，對每一個病例都要詳細(xì)了解其受傷機制，從中可以判斷出發(fā)生骨筋膜室綜合征的風(fēng)險有多大。要評估幾個方面的問題：（1）肢體傷情的嚴(yán)重程度和范圍，特別是骨折和軟組織損傷的程度；（2）是否為擠壓傷；（3）損傷力作用于肢體所持續(xù)的時間；（4）是開放性還是閉合性損傷（指骨筋膜室是否開放），閉合性損傷發(fā)生骨筋膜室綜合征的可能性更大；（5）同時要注意評估全身狀況如是否伴有休克等。已證實下述情況可引起骨筋膜室綜合征或使其發(fā)生機率增加：①擴髓置針，特別是在閉合牽引復(fù)位下操作；②牽引，特別是大重量牽引可致間隙腔內(nèi)壓力增高；③止血帶，特別是長時間反復(fù)使用；④體位，患肢高于心臟平面可使脈壓差減?。ü试诳赡艿那闆r下建議患肢置于平心臟水平）；⑤失血性休克。.在對待骨筋膜室綜合征的問題上要持積極的態(tài)度，在切或不切的問題上遲疑時要寧左勿右，寧可誤切不可遲切。.特別注意別在“盲期”內(nèi)誤事所謂盲期是指比較懈怠的容易出問題的時間段如：術(shù)后麻醉恢復(fù)期間；術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵期間；傷后或術(shù)后恰位于晚上或中午期間；正處于全身傷情重、昏迷、休克或同時有其他部位損傷等，使注意力轉(zhuǎn)移時。2021.02.02歐陽索弓創(chuàng)編2021.02.02歐陽索弓I創(chuàng)編 2021.02.02.前臂及小腿術(shù)后切勿給予加壓包扎.因為明顯缺血＞6h即可造成不可逆損害，故不能觀察等待過長時間，要以30—60min為觀察間隔。.經(jīng)治醫(yī)生要親自觀察直至危險期過后，因不同的醫(yī)生可能觀察標(biāo)準(zhǔn)不一樣，非主管病人其關(guān)心程度也可能不一樣。.事先和患方溝通非常重要，可避免糾紛發(fā)生，因患方的注意力可能只在骨折的問題上，并未注意到會在其它方面出問題，讓其事先有所思想準(zhǔn)備很重要。.重視肌力觀察在骨筋膜室綜合征中的意義觀察指（趾）的主被動活動情況又方便、又有效、又保險，還可以囑由患者或家屬來協(xié)助完成觀察過程。.認(rèn)為只要肌肉組織處于腫脹或壓力狀態(tài)即會發(fā)生微循環(huán)減弱，就會發(fā)生缺血、缺氧，只是程度不同而已，重者將發(fā)展為骨筋膜室綜合癥。.傷后急性期內(nèi)或骨折圍手術(shù)期內(nèi)要特別注意其發(fā)生。.骨折手術(shù)切口有時可以起到減壓的作用，方法是不縫或大間距縫合筋膜、皮膚切口大間距縫合、或及早間斷拆線等以利于減小張力、引流積血積液等。2021.02.02歐陽索弓創(chuàng)編2021.02.022021.02.02歐陽索弓I創(chuàng)編2021.02.02.減壓切口若不能順利延遲縫合則應(yīng)及早植皮。關(guān)于減壓口可能閉合較遲還可能植皮的問題應(yīng)事先和患方溝通。.發(fā)生骨筋膜室綜合征以后即使已錯過切開時機也應(yīng)切開觀察，對確認(rèn)已壞死的肌肉完全清除。如此可避免發(fā)生手足攣縮畸形或感染發(fā)生，即使患肢失去活動功能還可存有支撐功能，還可保持手足的基本外形。.足背動脈或橈動脈搏動的存在與否不能作為判