淺談痰飲水濕病證治課件

《金匱要略》痰飲水濕病臟腑證治探討廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕病科林昌松教授引子痰、飲、水、濕均是人體津液代謝障礙所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物和致病因素，在《金匱要略》中的相關(guān)疾病主要有痰飲病、水氣病、濕病、咳嗽上氣病等。痰、飲、水、濕之邪，異名而同類，在病理上都與肺脾腎三焦功能失常密切相關(guān)，因此痰飲水濕病在證治方面呈現(xiàn)出規(guī)律性的思路。一、生理與病理津液的生成、輸布和排泄《素問·經(jīng)脈別論》說:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水津四布,五經(jīng)并行?！蔽褰?jīng):五臟的經(jīng)脈。病理：痰飲水濕的產(chǎn)生與肺脾腎密切相關(guān)肺失宣降,肺失通調(diào),可發(fā)生溢飲、支飲、懸飲或者風水；脾不運化水液,可發(fā)生痰飲、懸飲、支飲、溢飲或為皮水；腎氣化無力,可為痰飲、正水、石水；可合并為?。禾碉?、痰濕、水飲、水濕、濕飲、濕痰等。“脾為生痰之源、肺為貯痰之器”“肺為水之上源”二、痰飲水濕之邪致病特點痰有形之痰與無形之痰。有形之痰咳吐可見，無形之痰從癥測知?！鞍俨〗杂商底魉睢??！额愖C治裁》:痰“在肺則咳,在胃則嘔,在心則悸,在肝則眩,在腎則冷,在胸則痞,在脅則脹,在腸則瀉,在經(jīng)絡(luò)則腫,在四肢則痹,變化百端”。

痰與飲

《景岳全書·痰飲》:“痰之與飲,雖曰同類,而實有不同也……飲清沏而痰稠濁”?！帮嬑┩７e腸胃而痰則無處不到。水谷不化停為飲者,其病全由脾胃；無處不到而化為痰者,凡五臟之傷皆能致之”。飲證常以咳喘、短氣、悶脹、浮腫為多見。痰證多見嘈雜不食、納呆食少、喉中痰鳴、頭目眩暈等。風水與溢飲

《醫(yī)宗金鑒》中說:“溢飲者……即今之風水水腫病也”。溢飲,水泛肌表成腫,無汗身體疼重。風水,可見汗出惡風之表虛證。濕邪有內(nèi)濕、外濕之分。外濕多為久臥濕地，陰雨連綿，或汗出衣里濕冷，或汗出入水中浴，水從汗孔入得之。內(nèi)濕則脾虛失運，水濕內(nèi)停。濕病的發(fā)生,多先有內(nèi)濕，后感外濕,內(nèi)外合邪才能發(fā)病。內(nèi)濕可以招致外濕，外濕可以引動內(nèi)濕。三、辨治思路

1．濕病辨表里虛實,治以因勢利導(dǎo)2．飲病辨飲停部位,治以標本兼顧3．肺中停飲辨臟腑寒熱虛實緩急,治以開宣肺氣4．水氣病辨所主臟腑,以先治其標為則1．濕病辨表里虛實,治以因勢利導(dǎo)

濕邪在表：以發(fā)熱惡寒、身重、骨節(jié)劇烈疼痛為特征。濕停于里：以小便不利,大便反快為特征,還可見黃疸、痹痛、帶下等。在表在上者,宜用汗法;在里在下者,當利其小便?！爸螡癫焕”?非其治也”。微汗法《金匱要略·濕病》：“汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風濕者,發(fā)其汗,但微微似欲汗出者,風濕俱去也“。因濕乃重濁之邪,不可驟去,宜微汗,緩圖而散之。微汗又分表實與表虛之不同,輕、重、夾風、夾寒之別。[案例1]患者,女,16歲“四肢中小關(guān)節(jié)反復(fù)對稱性腫痛2年,加重1個月,多方治療無效”。接診:四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近端指間關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)均疼痛,難于屈伸,雙側(cè)腕、膝、踝、掌指、近端指間關(guān)節(jié)2度腫脹,晨僵超過20小時,發(fā)熱37.3~38.5℃,納呆,睡眠不安,二便少。前醫(yī)投予桂枝芍藥知母湯4劑,諸癥不減。問之,雖發(fā)熱但無汗,全身悶熱心煩,舌淡紅苔白,脈浮緊略數(shù)。2．飲病辨飲停部位,治以標本兼顧飲停于胃者,主癥以反復(fù)嘔吐清稀痰涎、口渴不欲飲水,或口渴飲水與嘔吐交替出現(xiàn)為特征;亦可表現(xiàn)為心下堅滿,得利稍減;或者是出現(xiàn)背寒冷如掌大;或者是胸脅部位支撐脹滿不舒;或者是發(fā)為眩暈,如坐舟船,不能視物等。飲停于腸者,主癥可有腹?jié)M脹大,二便不通;或為腹中腸鳴,瀝瀝作聲;或為臍下動悸,狀若奔豚等。并可見體形素來豐盛,今卻日漸消瘦,口舌干燥,心中悸動等。懸飲指肝肺氣機不舒,飲停胸脅,癥狀表現(xiàn)以脅下咳唾引痛為特征,并可痛引缺盆。溢飲指肺衛(wèi)失宣,飲溢肌膚,癥狀表現(xiàn)以不汗出、身體疼重為特征。支飲指肺失宣降,飲停于胸膈,癥狀如咳嗽、吐清稀泡沫痰或黃稠痰、氣喘、胸滿不能平臥,或喉中哮鳴音若水雞叫聲,若病程日久,病情嚴重,影響其他臟腑,可出現(xiàn)心下痞堅、面色黧黑、大便干結(jié)、面浮肢腫等癥?！胺蚨虤庥形?當從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之,腎氣丸亦主之”

類別苓桂術(shù)甘湯證腎氣丸證主證短氣，小便不利+心下悸，胸脅支滿，目眩（16、17）短氣，小便不利+畏寒足冷，腰痠腿軟，少腹拘急不仁等病機脾陽虛不能運化水濕，水飲停于胃中，上逆犯肺凌心腎陽虛不能化氣利水，水飲上泛于心或腎不納氣治法健脾利水溫腎化飲“祛濕是治標,調(diào)理臟腑功能才是治本,標本并圖已成一般祛濕方法的配伍常規(guī)。臨證之際,或以治標為主,或以治本為主,全在醫(yī)者權(quán)衡,殊無定法”。（陳潮祖·《中醫(yī)病機治法學》）類別越婢加半夏湯證小青龍加石膏湯證原文咳而上氣，此爲肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。(13)肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。(14)病機飲熱郁肺，熱重于飲外寒里飲挾熱，飲重于熱方藥麻黃與石膏相配（麻黃六兩、石膏半斤），重用石膏。麻黃與石膏相配（麻黃三兩、石膏二兩），石膏用量輕,并配伍細辛、干姜。支飲寒飲郁肺,用小青龍湯濁痰壅肺,肺氣閉郁,用葶藶大棗瀉肺湯、皂莢丸,或厚樸大黃湯。膈間支飲,化熱正虛者,以木防己湯。若水濕較盛,則加茯苓,配芒硝前后分消、逐水下行。（己膏桂參）在辨證方面：一辨臟腑,辨其他臟腑的參與情況;二辨寒熱,辨痰飲化熱與否;三辨虛實,辨正氣的虛損情況;四辨病勢緩急,辨病勢病情的標本緩急。4．水氣病辨所主臟腑,以先治其標為則分類：風水、皮水、正水、石水辨證：風水是以頭面部腫為主,或腫從頭面開始,繼而泛及全身,并有肺衛(wèi)不宣的脈浮、骨節(jié)疼痛、惡風惡寒、發(fā)熱等癥狀。皮水包括有脾失健運、脾氣虛、脾陽虛等多個階段,其腫可以是周身浮腫,按之沒指,或為下肢浮腫,按之凹陷不易恢復(fù),小便短少,并有脾病身體困重、脘腹脹悶、納減便溏、神倦肢冷等表現(xiàn)。

正水以下肢浮腫為主,按之凹陷不起,小便短少,并有腎陽不足,腰部酸重,四肢厥冷,面色蒼白或灰滯,畏寒神疲,舌質(zhì)淡胖苔白滑,脈沉細或沉遲無力。石水其癥是脈自沉,外證腹?jié)M不喘。治法：腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發(fā)其汗;水濕壅盛時攻逐水濕。痰飲病也用汗、下法：大、小青龍湯發(fā)汗治療溢飲；甘遂半夏湯、己椒藶黃丸、十棗湯、厚樸大黃湯等攻逐飲邪。里濕壅盛時,亦可用汗、下、利的方法。

[案例2]患者,女,50歲。患類風濕關(guān)節(jié)炎4年,加重4月,雙小腿以下浮腫,按之凹陷不起,當?shù)鼐弥?水腫不退。癥見:雙手小關(guān)節(jié)變形,四肢不溫,面色少華,舌偏淡,苔白，脈弦細略緊?！督饏T要略?水氣病篇》云：“諸有水者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發(fā)汗乃愈”。徑投五苓散：桂枝12克，白術(shù)15克，茯苓皮30克，澤瀉12克，豬苓20克。水煎服,每天1劑,7劑服完。復(fù)診：雙下肢浮腫未減,余癥同前，問之無汗。前人云：水腫的產(chǎn)生,其本在腎,其標在肺,其治在脾。肺主通調(diào)水道也,當微汗發(fā)表以宣肺,遂于前方中加麻黃10克,再服7劑,水腫退盡,久未復(fù)發(fā)?！办畛疂?當為水濕尋求出路。導(dǎo)邪外出之路有三……濕在表者,可用祛風勝濕藥物……濕在腠理三焦,可用淡滲利水藥物,導(dǎo)濕從前陰而出……水飲內(nèi)停胸腹,邪盛而實,滲濕之品鞭長莫及,則非峻瀉不為功,可用瀉下逐水藥物使從后竅而下”（陳潮祖·《中醫(yī)病機治法學》）四、方證述要1、濕病方證述要表濕阻肺,身痛發(fā)熱,氣喘鼻塞心煩者,可納藥鼻中宣泄,后世多用辛荑消風散；表濕夾寒,身疼無汗者,用麻黃加術(shù)湯；表濕化熱,日晡諸癥加劇,用麻杏苡甘湯;表濕兼衛(wèi)陽虛弱,汗出惡風者,用防己黃芪湯；濕兼風邪犯表,身痛不能轉(zhuǎn)側(cè),小便不利,大便溏薄,濕盛陽微者,用桂枝附子湯;[案例3]郝某某，女，27歲。產(chǎn)后半月。兩天前左髖關(guān)節(jié)開始疼痛麻木，屈伸不利，揉按熱熨后稍得緩解。昨日疼痛加劇，宛如錐刺，不能行走。痛急交加，啼哭不止。汗出惡風，痛處無紅腫灼熱之征，舌淡苔白，脈弦緊。此系產(chǎn)后氣血俱虛，復(fù)感外邪，寒邪獨盛，留滯經(jīng)絡(luò)，瘀阻不通所致。

治以溫經(jīng)散寒，益氣養(yǎng)血。桂枝附子湯。

桂枝、淡附片、白芍、當歸、雞血藤各20g，仙靈脾、炙甘草各10g，蜂房15g，黃芪30g，制乳沒、獨活各10g，生姜3片，大棗6枚。煎服3劑，疼痛消，為鞏固療效，原方續(xù)服2劑。半年后隨訪未再復(fù)發(fā)。

服藥后陽通濕減,小便通,大便硬結(jié)者,本方去桂枝加白術(shù)健脾行濕;風濕深入關(guān)節(jié),骨節(jié)疼煩掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風身腫,表里陽氣俱虛者,用甘草附子湯溫經(jīng)除濕;寒濕侵及關(guān)節(jié),歷節(jié)疼痛不可屈伸者,用烏頭湯;風濕歷節(jié)日久,正氣大衰,身體尪贏,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐者,用桂枝芍藥知母湯。[案例4]汪某，女，56歲?；碱愶L濕性關(guān)節(jié)炎16年，面部及下肢浮腫，全身骨節(jié)疼痛，手足關(guān)節(jié)畸形，左上肢不能活動，腋下潰爛，舌體微胖，苔白，脈沉滑。病為感受風寒濕邪日久，濕邪不能外達，寒濕凝滯筋骨，痹阻關(guān)節(jié)，累及臟腑。法當溫經(jīng)散寒，除濕消腫止痛。

選用甘草附子湯。藥用甘草、附子、白術(shù)各15g，桂枝30g、秦艽、防己各20g。服2劑后，全身微微汗出，手腳掌出汗如珠，腫退，疼痛稍減。上方去防己、秦艽，加尋骨風、松節(jié)各20g，紅活麻根30g。8劑后諸癥大減，左上肢可活動，去木瓜，加淫羊藿、巴戟、黃芪、當歸各20g。連服16劑后，患者已無不適，服至6個月，畸形關(guān)節(jié)功能明顯改善，能做一般農(nóng)活。

2、痰飲水氣病方證述要

痰水停滯上焦，主要影響心肺功能,治以宣散,卑肺氣通調(diào),水濕布散流通。水滯中焦,主要阻礙脾胃陽氣,致升降失常,治以溫化，重點在健脾運,間或溫腎陽。水流下焦,主要影響腎陽蒸化,膀胱開闔失度,治以通陽利水。

痰水停滯上焦

水犯上焦,肺氣郁閉,水泛肌膚,身面四肢皆腫,按之凹陷不起,表寒邪輕用甘草麻黃湯;無汗脈浮緊用小青龍湯;兼衛(wèi)陽郁熱，煩躁用大青龍湯發(fā)表散水;脈沉者(水氣在表，而病本在腎),用麻黃附子湯溫腎發(fā)汗，祛水平喘;肺胃郁熱,口渴脈浮,續(xù)自汗出，無大熱,用杏子湯或越婢湯;四肢腫勢較甚,肌肉輕度跳動,用防己茯苓湯（芪桂草）;水飲停蓄胸膈,肺失肅降,咳逆倚息不得臥,有表證者,用小青龍湯;無表證則用葶藶大棗瀉肺湯;水停膈間,阻遏少陽,咳唾引胸脅痛,體壯者用十棗湯；水與飲滯中焦飲停心下,抑遏心陽,短氣,頭目眩,胸脅支滿,用苓桂術(shù)甘湯或用腎氣丸;飲阻胃陽,清氣不升,濁陰上冒而頭眩,用澤瀉湯;水飲停于胃中,嘔而不渴者用小半夏湯,嘔而渴飲則用小半夏加茯苓湯、茯苓澤瀉湯（治胃反：桂術(shù)姜草）;嘔吐兼脘痞、心悸、目眩,用小半夏加茯苓湯；水飲偏走腸間,腸鳴有聲,腹?jié)M,口干舌燥,用