神外術(shù)后肺炎的預(yù)防和治療

神外術(shù)后肺炎的預(yù)防和治療院內(nèi)獲得性肺炎

HOSPITAIAQUIREDPNEUMONIAHAP疑似HAP獲取下呼吸道標(biāo)本作培養(yǎng)(半定量及定量)及鏡下檢查開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療24—48h臨床好轉(zhuǎn)否是培養(yǎng)(-)培養(yǎng)(+)培養(yǎng)(-)培養(yǎng)(+)第二、三天,檢查培養(yǎng)結(jié)果,評(píng)價(jià)臨床療效其它病原,并發(fā)癥,其它診斷,其它部位感染調(diào)整抗生素其它病原,并發(fā)癥,其它診斷,其它部位感染可考慮停藥降階梯治療,治療7-8天后再評(píng)價(jià)早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)無MDR已知危險(xiǎn)因素、早發(fā)性

HAP最初經(jīng)驗(yàn)型治療可能病原體推薦抗菌藥物肺炎鏈球菌頭孢曲松、或左氧、莫西、環(huán)丙、或氨芐青/舒巴坦，或厄他培南流感嗜血桿菌MSSA敏感的腸道GNB

大腸桿菌

肺炎克雷白

變形桿菌

沙雷氏菌晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素和所有

重癥肺炎經(jīng)驗(yàn)治療MDR

銅綠（PA）產(chǎn)ESBL肺克不動(dòng)桿菌抗PA頭孢（頭孢他啶、頭孢吡肟），或抗PA碳青霉烯類，或β-lact/酶抑制劑（哌啦西林/他唑巴坦）

+抗PA-FQs（環(huán)丙、左氧），或AMG（阿米卡星、慶大、妥布）MRS利奈唑烷或萬古軍團(tuán)菌MAL或FQsAJRCCM2004；171：388半臥位可明顯減低誤吸及HAP的發(fā)生率.(LevelⅠ)腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于靜脈營養(yǎng),不僅可減少導(dǎo)管相關(guān)性感染,并可預(yù)防因腸道粘膜絨毛的萎縮而致腸道內(nèi)細(xì)菌的移位.(LevelⅠ)血糖的控制:重癥病人的加強(qiáng)胰島素治療HAPGuideline(ATS,2004)預(yù)防措施吸入性肺炎

ASPIRATIONPNEUMONIA不知道吸入性肺炎很常見認(rèn)為診斷必須看到誤吸發(fā)生才能明確認(rèn)為誤吸后的肺部并發(fā)癥均為感染性的對(duì)誤吸造成肺部感染后的病原菌認(rèn)識(shí)不夠四大誤區(qū)吸入性肺炎的流行病學(xué)病死率可達(dá)老年肺炎死亡病例的1/3神經(jīng)疾病性吞咽困難和意識(shí)障礙是最常見的致死原因MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671危險(xiǎn)因素吞咽困難咳嗽反射減弱胃食管反流口腔定植菌的負(fù)荷量大機(jī)體防御機(jī)制低下拔出氣管插管危險(xiǎn)因素—吞咽困難10％的50歲以上的人主訴吞咽困難老年人口咽/食管功能紊亂引起吞咽困難最常見的原因是中風(fēng)、腦外傷危險(xiǎn)因素—咳嗽反射減弱咳嗽反射隨年齡增長而逐漸下降顱腦疾患導(dǎo)致咳嗽反射降低危險(xiǎn)因素—口咽定植菌負(fù)荷量大唾液分泌和吞咽運(yùn)動(dòng)對(duì)維持口咽正常菌群很重要抗膽堿能藥物、三環(huán)抗抑郁劑、抗震顫麻痹劑、利尿劑、安定劑、止吐劑和抗組胺藥等會(huì)引起口干，是藥物性吞咽困難的常見原因口腔或牙齒疾病，特別是感染性疾病會(huì)增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危險(xiǎn)性嚴(yán)重合并癥、日常活動(dòng)下降、營養(yǎng)不良、管飼也會(huì)影響口咽細(xì)菌的定植吸入性肺炎常發(fā)生于意識(shí)喪失時(shí)條件：ph2.520-25ml

胃內(nèi)容物定植菌產(chǎn)生(PH升高、腸外營養(yǎng)、胃輕癱、小腸梗阻等）機(jī)制:酸性胃內(nèi)容對(duì)肺部刺激后的炎癥性損傷繼發(fā)的細(xì)菌感染——不是早期最主要肺損傷因素

臨床特點(diǎn)典型病例：

迅速發(fā)病，多于1～3小時(shí)后出現(xiàn)癥狀突然發(fā)生呼吸困難咳漿液性泡沫狀痰，可帶血兩肺聞及濕羅音，可伴嗜鳴音迅速出現(xiàn)紫紺和低血壓嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸窘迫綜合征臨床特點(diǎn)不典型，臨床表現(xiàn)多樣肺實(shí)變體征可不明顯，而肺外表現(xiàn)較多，突出表現(xiàn)為食欲不佳、精神不振等往往呼吸及脈搏增快，是其敏感而特異的體征“silentaspiration”：僅sao2下降、CXR表現(xiàn)病情重、病死率高、預(yù)后差易發(fā)生休克和呼吸衰竭重癥腦卒中病死率高達(dá)70%導(dǎo)致多臟器衰竭的主要原因吸入性肺炎病原菌調(diào)查病原菌比例(%)AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003吸入性肺炎X線：于吸入后1～2h即能見到兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，病變分布與吸入時(shí)體位有關(guān)，常見于中下肺野，右肺為多見。誤吸對(duì)死亡率的影響86%39.5%JanetLow,ChristineWyles,TimWilkinsonetal.TheEffectofComplianceonClinicalOutcomesforPatientswithDysphagiaonVideofluoroscopy.Dysphagia2001;16:123-127治療原則一般處理：保護(hù)氣道、呼吸支持（氧療）、原發(fā)疾病處理，吸出誤吸物（纖支鏡）Pneumonitis:

一般不推薦預(yù)防性使用（無感染期、選擇耐藥菌）

48小時(shí)肺炎癥狀無控制可考慮使用及時(shí)行培養(yǎng)藥敏，陰性建議停藥

吸入性(感染性)肺炎的治療氣道管理——”引流霉素“嚴(yán)重病例：抗厭氧和需氧菌的廣譜方案不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果推薦：哌拉西林/他唑巴坦、氨卞