冠脈搭橋術(shù)-課件

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)1冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈有左右、兩支，開口分別在左、右主動(dòng)脈竇。左冠狀動(dòng)脈有1～3cm長(zhǎng)的總干，然后分為前降支和回旋支。前降支供血給左心室前壁中下部、心室間隔的前2/3及心尖瓣前外乳頭肌和左心房；回旋支供血給左心房、左心室前臂上部、左心室外側(cè)壁及心臟膈面的左半部或全部和二尖瓣后內(nèi)乳頭肌。右冠狀動(dòng)脈供血給右心室、心室間隔的后1/3和心臟膈面的右側(cè)或全部。這三支冠狀動(dòng)脈之間有許多小分支互相吻合，連同左冠狀動(dòng)脈的主干，合稱為冠狀動(dòng)脈的四支。

冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈有左右、兩支，開口分別在左、右主動(dòng)脈竇。左冠2冠脈解剖圖

冠脈解剖圖3冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD），簡(jiǎn)稱冠心病，又稱缺血性心臟??；包括粥樣硬化病變導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈梗阻或狹窄。它是因供應(yīng)心臟本身的冠狀動(dòng)脈管壁形成粥樣斑塊造成血管腔狹窄所致心臟病變。同時(shí)心肌缺血引致的左心室室壁瘤，心肌栓塞后心室間隔缺損和乳頭肌缺血引起的二尖瓣關(guān)閉不全，是中老年常見(jiàn)多發(fā)的后天性心臟病。由于冠狀動(dòng)脈狹窄的支數(shù)和程度的不同，其臨床癥狀也有不同，梗阻程度嚴(yán)重者可引致心肌梗塞。冠心病是中老年人常見(jiàn)的一種心血管疾病。冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬4病因分析冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，將影響心肌的供血。心肌的需血和冠狀動(dòng)脈的供血是矛盾對(duì)立統(tǒng)一的兩個(gè)方面。在正常情況下，通過(guò)神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)，兩者保持著動(dòng)態(tài)的平衡當(dāng)血管腔輕度狹窄時(shí)（<50%），心肌的血供未受影響，病人無(wú)癥狀，各種心臟負(fù)荷試驗(yàn)也未顯示出心肌缺血的表現(xiàn)，故雖有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，還不能認(rèn)為已有冠心病。當(dāng)血管腔重度狹窄時(shí)(>50%～75%)，其對(duì)心肌血供的能力大減，心肌發(fā)生缺血，是為冠心病。冠狀動(dòng)脈供血不足范圍的大小，取決于病變動(dòng)脈支的大小和多少，其程度取決于管腔狹窄程度及病變發(fā)展速度。發(fā)展緩慢者，細(xì)小動(dòng)脈吻合支由于代償性的血流量增大而逐漸增粗，增進(jìn)了側(cè)支循環(huán)，改善心肌血供，此時(shí)即使動(dòng)脈病變?yōu)檩^嚴(yán)重，心肌損傷也不重；發(fā)展較快者，管腔迅速堵塞，心肌出現(xiàn)損傷、壞死；心肌長(zhǎng)期血供不足，引起心肌萎縮、變性、纖維組織增生，心臟擴(kuò)大。此外，粥樣硬化斑塊的出血或破裂，粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈（亦可無(wú)粥樣硬化病變）發(fā)生痙攣或病變動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，均可使動(dòng)脈腔迅速嚴(yán)重地狹窄或堵塞，引起心肌急性缺血或壞死。病因分析冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，將影響心肌的供血。心5冠心病分為五種類型：1、隱匿型冠心病：亦稱無(wú)癥狀冠心?。翰∪藷o(wú)癥狀，但靜息或心臟負(fù)荷試驗(yàn)后心電圖有ST段壓低，T波減低、變平或倒置等心肌缺血的改變。

2、心絞痛型冠心?。河邪l(fā)作性胸骨后疼痛，為一時(shí)性心肌缺血所致。

3、心肌梗塞型冠心?。喊Y狀嚴(yán)重，由于冠狀動(dòng)脈閉塞引起心肌缺血壞死所致。

4、心力衰竭和心律失常型冠心?。罕憩F(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長(zhǎng)期慢性心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化心臟擴(kuò)大所致。

5、猝死型冠心病：由原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴(yán)重心律失常(如室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等)所致。冠心病分為五種類型：1、隱匿型冠心?。阂喾Q無(wú)癥狀6冠心病有哪些臨床表現(xiàn)?1、穩(wěn)定型心絞痛

是指在一段時(shí)間內(nèi)心絞痛閾值保持相對(duì)固定。冠脈粥樣斑塊相對(duì)穩(wěn)定，斑塊無(wú)撕裂潰瘍，出血或血栓、動(dòng)脈管腔狹窄比較固定。當(dāng)心臟工作負(fù)荷一時(shí)加重時(shí)，發(fā)生暫時(shí)心肌缺血，負(fù)荷解除后則胸痛消失，冠狀動(dòng)脈血流障礙程度輕。

誘因：

（1）勞累；

（2）情緒激動(dòng)；

（3）飽餐；

（4）寒冷；

（5）疼痛刺激。

典型表現(xiàn)：發(fā)作性胸骨后上段或中段，心前區(qū)壓迫性或悶痛、胸悶不適，可向左肩及左上臂內(nèi)側(cè)放散，達(dá)無(wú)名指或小指，持續(xù)3-5分鐘，一般不超過(guò)15分鐘，可伴心率快、血壓增高、出汗、恐懼等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，消除誘因，休息或含服硝酸甘油類藥物可緩解。

冠心病有哪些臨床表現(xiàn)?1、穩(wěn)定型心絞痛72、不穩(wěn)定型心絞痛

該類病人冠脈病變程度較重，通常是在冠脈病變處不穩(wěn)定斑塊破裂的基礎(chǔ)上，合并血栓形成所致。

有下列類型：

（1）初發(fā)心絞痛；

（2）增重型心絞痛；

（3）梗塞后心絞痛；

（4）變異性心絞痛；

（5）臥位性心絞痛；

2、不穩(wěn)定型心絞痛

該類病人冠脈病變程度較重，通常是在83、心肌梗死

是指某支冠狀動(dòng)脈病變處突然完全阻塞，被這支冠狀動(dòng)脈供血的心肌因喪失供血而逐漸壞死并喪失功能，90%AMI在冠脈病變處存在血栓。表現(xiàn)：心前區(qū)或胸骨后有劇烈難忍的胸痛，呈壓榨性，有瀕死感，疼痛時(shí)間＞30分鐘或更長(zhǎng)，伴有大汗、面色蒼白、恐懼，休息或服用硝酸甘油后癥狀不緩解。常有心衰、心律失常，心源性休克等并發(fā)癥，具有較高的死亡率。

3、心肌梗死

是指某支冠狀動(dòng)脈病變處突然完全阻塞，被這9并發(fā)癥

①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：造成二尖瓣關(guān)閉不全，可引起心力衰竭。②心臟破裂：少見(jiàn)，常在起病一周內(nèi)出現(xiàn)，引起急性心包填塞而猝死。③檢塞：見(jiàn)于起病后1-2周內(nèi)。多發(fā)生于腦部、腸系膜、四肢等部位。④心室膨脹瘤：也就是室壁瘤，主要見(jiàn)于左心室，易致頑固性心衰、心律失常。⑤心肌梗塞后綜合征：表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。⑥肩手綜合征：肩臂強(qiáng)直、活動(dòng)受限并有疼痛，主要是由于心肌梗塞后肩臂不活動(dòng)所致，現(xiàn)已少見(jiàn)。⑦心室間隔穿孔：多發(fā)生于心梗一周內(nèi)，表現(xiàn)為原有癥狀加重，出現(xiàn)心衰、休克，聽診可發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音。并發(fā)癥①乳頭肌功能失調(diào)或斷10輔助檢查

心電圖：心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法。與其它診斷方法相比，心電圖使用方便，易于普及，當(dāng)患者病情變化時(shí)便可及時(shí)捕捉其變化情況，并能連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察和進(jìn)行各種負(fù)荷試驗(yàn)，以提高其診斷敏感性。無(wú)論是心絞痛或心肌梗塞，都有其典型的心電圖變化，特別是對(duì)心律失常的診斷更有其臨床價(jià)值，當(dāng)然也存在著一定的局限性。

動(dòng)態(tài)心電圖：是一種可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并編集分析心臟在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。此技術(shù)于1947年由Holter首先運(yùn)用于監(jiān)測(cè)電活動(dòng)的研究，所以又稱Holter監(jiān)測(cè)。常規(guī)心電圖只能記錄靜息狀態(tài)短暫僅數(shù)十次心動(dòng)周期的波形，而動(dòng)態(tài)心電圖于24小時(shí)內(nèi)可連續(xù)記錄多達(dá)10萬(wàn)次左右的心電信號(hào)，可提高對(duì)非持續(xù)性異位心律、尤其是對(duì)一過(guò)性心律失常及短暫的心肌缺血發(fā)作的檢出率，因此擴(kuò)大了心電圖臨床運(yùn)用的范圍，并且出現(xiàn)時(shí)間可與病人的活動(dòng)與癥狀相對(duì)應(yīng)。

輔助檢查心電圖：心電圖是冠心病11

核素心肌顯像：根據(jù)病史，心電圖檢查不能排除心絞痛時(shí)可做此項(xiàng)檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)再顯像，則可提高檢出率。

超聲和血管內(nèi)超聲：心臟超聲可以對(duì)心臟形態(tài)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對(duì)室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價(jià)值。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度，是一項(xiàng)很有發(fā)展前景的新技術(shù)。

心肌酶學(xué)檢查：是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據(jù)血清酶濃度的序列變化和特異性同工酶的升高等肯定性酶學(xué)改變便可明確診斷為急性心肌梗塞。

核素心肌顯像：根據(jù)病史，心電圖檢查不能排除心絞痛時(shí)可做12心功能的分級(jí)I級(jí)：活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(jí)：力活動(dòng)受體到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級(jí):不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。心功能的分級(jí)I級(jí)：活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心13心絞痛和心梗的區(qū)別心絞痛心梗疼痛的性質(zhì)多為壓榨性或窒息性與心絞痛相似但更為劇烈難以忍受疼痛持續(xù)的時(shí)間持續(xù)時(shí)間短，一般不超過(guò)15分鐘持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可從數(shù)小時(shí)到1-2天休息后的癥狀休息后絞痛逐漸緩解休息后絞痛不減輕舌下含服硝酸甘油的效果絞痛迅速緩解心絞痛不緩解癥狀和體征一般無(wú)氣喘，肺水腫癥狀常伴有氣喘和肺水腫化驗(yàn)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常.血沉可正?；盥钥?無(wú)血清酶學(xué)變化白細(xì)胞技術(shù)升高.血沉明顯增快.有血清酶學(xué)變化心電圖心電圖可無(wú)變化或有暫時(shí)性變化，再不發(fā)作時(shí)沒(méi)有明顯異常心電圖可呈進(jìn)行性特殊改變，呈不斷惡化的趨勢(shì)，心電圖可見(jiàn)壞死Q波心絞痛和心梗的區(qū)別心絞痛心梗疼痛的性質(zhì)多為壓榨性或窒息性與心14冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。（CABG）

概念：是指利用病人自身的血管（靜脈或動(dòng)脈，稱橋血管）以外科縫合技術(shù)，將阻塞遠(yuǎn)端通暢的冠狀動(dòng)脈連接到升主動(dòng)脈上，使大血管血液流經(jīng)橋血管灌注到遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈，讓缺血的心肌重新獲得血供，改善了心臟功能。目的：重建病變冠狀動(dòng)脈的血流，恢復(fù)心肌供血，改善缺血癥狀，提高生活質(zhì)量。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。（CABG）

概念：是指利用病人自身15手術(shù)適應(yīng)征

心絞痛的手術(shù)指征

①穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，明顯影響勞動(dòng)、生活能力或造影證實(shí)為左主干或多支血管近端病變的。

②不穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的。

③變異性心絞痛伴中一重度冠脈阻塞病變，藥物治療、無(wú)效的。

④心梗后心絞痛：內(nèi)科治療的同時(shí)行冠脈造影，如證實(shí)冠脈主干或主要分支有明顯狹窄或阻塞的。

手術(shù)適應(yīng)征心絞痛的手術(shù)指征

①16手術(shù)適應(yīng)征冠脈病變的手術(shù)指征

①左主干狹窄阻塞>50%。

②左前降支近高位狹窄阻塞>50%,不宜作經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)者。

③三支或多支病變且有明顯癥狀者。

急性心梗:于心梗發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)急診“搭橋”。如心梗發(fā)生后已超過(guò)6小時(shí)則應(yīng)在內(nèi)科治療1月后手術(shù)。

手術(shù)適應(yīng)征冠脈病變的手術(shù)指征

①左主干狹窄阻塞>517手術(shù)適應(yīng)征急性心梗后并發(fā)癥

①左室室壁瘤

②室間隔穿孔

③乳頭肌斷裂

④左室破裂

⑤心梗后心源性休克經(jīng)內(nèi)科治療不能控制者應(yīng)行急診手術(shù)。

隱性冠心病無(wú)癥狀，但心電圖檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血,應(yīng)行冠脈造影檢查，如確定冠脈主干或多支主要分支有明顯狹窄病變者亦應(yīng)手術(shù)，以防發(fā)生心?；蜮?。

手術(shù)適應(yīng)征急性心梗后并發(fā)癥

①左室室壁瘤

18術(shù)前準(zhǔn)備冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是一種非常復(fù)雜，技術(shù)要求高，病人損傷大的高難度手術(shù)。手術(shù)前必須做冠狀動(dòng)脈，左心室和乳內(nèi)動(dòng)脈造影檢查，以明確冠狀動(dòng)脈狹窄的部位和程度，據(jù)此決定搭橋的數(shù)目和準(zhǔn)確的位置。同時(shí)還需要做超聲心動(dòng)圖、心電圖、血生化；肺、肝、腎功能及大小便常規(guī)等檢查，了解全身各臟器的功能狀況。手術(shù)前要嚴(yán)格控制感染。病人要進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，停止使用阿斯匹林等藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備?；颊弑３謽?lè)觀開朗，心情舒暢，避免精神過(guò)度緊張，因精神太過(guò)緊張容易引起冠狀動(dòng)脈痙攣，產(chǎn)生心肌梗死而增加手術(shù)危險(xiǎn)性。術(shù)前準(zhǔn)備冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是一種非常復(fù)雜，技術(shù)要求高，病人損傷19手術(shù)方式低溫體外循環(huán)下冠脈搭橋非體外循環(huán)心臟不停跳冠脈搭橋機(jī)器人輔助下冠脈搭橋手術(shù)方式低溫體外循環(huán)下冠脈搭橋20橋血管：

大隱靜脈橈動(dòng)脈乳內(nèi)動(dòng)脈

橋血管：

大隱靜脈21CABG：常規(guī)插管建立CPB，手術(shù)在常溫或淺低溫心臟停跳下完成遠(yuǎn)端血管的吻合。對(duì)老年或升主動(dòng)脈有明顯粥樣硬化病變的患者，在升主動(dòng)脈一次阻斷下完成所有吻合。如須同期行瓣膜手術(shù)，則先完成冠狀動(dòng)脈的吻合同期行室壁瘤切除左心室成形手術(shù)，先處理室壁瘤，然后再行冠脈吻合。CABG：常規(guī)插管建立CPB，手術(shù)在常溫或淺低溫心臟停跳下完22OPCAB：顯露靶血管，結(jié)合體位，充分顯露靶血管以便完全再血管化。采用心臟穩(wěn)定器負(fù)壓吸引系統(tǒng)。首先將左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，再將大隱靜脈或橈動(dòng)脈與其余靶血管吻合，吻合口在兩個(gè)以上時(shí)用序貫式。OPCAB：顯露靶血管，結(jié)合體位，充分顯露靶血管以便完全再血23CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治一.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后快通道在過(guò)去10年中，外科和灌注技術(shù)已有了明顯改善，但術(shù)后復(fù)蘇過(guò)程仍改變不大?？焱ǖ兰赐ㄟ^(guò)改進(jìn)麻醉、外科手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)，促進(jìn)病人早期康復(fù)，縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)用短效鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑麻醉，使病人早期清醒，早期拔管，早期下床活動(dòng)。非體外循環(huán)心臟不停跳搭橋術(shù)對(duì)機(jī)體生理影響極小，重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間僅數(shù)小時(shí)，住院時(shí)間可縮短至3~4d，醫(yī)療費(fèi)用降低30%~50%，而病人的再次入院率并不增加。CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治一.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后快通道24CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治二、心臟手術(shù)后的呼吸管理冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后,應(yīng)使患者盡早清醒脫離呼吸機(jī)。早期拔管有許多益處，可改善靜脈回流，降低右心后負(fù)荷，并增加左心室充盈，從而增加心排血量。病人能更早咳痰，排出呼吸道分泌物，減少肺部并發(fā)癥。拔管后，患者可早期下床活動(dòng)和開始飲食。早期拔管還可明顯減少心臟和肺部并發(fā)癥。三、補(bǔ)充血容量和水電解質(zhì)平衡

心臟手術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量，以維持良好的灌注壓[平均動(dòng)脈壓MAP>50mmHg]和心指數(shù)[CI>2.0L/min·m2],保證心、腦、腎及其他重要器官的灌注。通常以中心靜脈壓（CVP）作為心臟前負(fù)荷指標(biāo)，也可以作為補(bǔ)充血容量的參數(shù)。CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治二、心臟手術(shù)后的呼吸管理25CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治四、術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)麻醉時(shí)所給的麻醉藥將會(huì)使他們?cè)谛g(shù)后幾小時(shí)內(nèi)仍不覺(jué)疼痛。術(shù)后患者如果能很快地恢復(fù)自主呼吸，則通常不需要追加麻醉藥物。術(shù)后止痛藥物的劑量因人而易，應(yīng)根據(jù)患者的體重作調(diào)整。對(duì)于年輕患者，尤其是年齡<55歲，病人自行控制的止痛泵，將會(huì)更有效。五、低心排綜合征防治由于心臟搏出減少引起組織灌注不足所引發(fā)的多種臨床癥狀，臨床上將心指數(shù)低于2.0L/min·m2定義為低心排綜合癥。對(duì)于心指數(shù)正常的患者,混合靜脈血氧飽和度（SvO2）低于65%則提示組織灌注不足。冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)后，低心排是非常危險(xiǎn)的，它會(huì)引起血管收縮或移植血管的痙攣。另外，平均動(dòng)脈壓的下降將會(huì)引起血管移植物內(nèi)血流量減少，從而加重心肌缺血，進(jìn)一步減少心排血量，最后造成難以糾正的低血壓狀態(tài)。低心排可增加手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如呼吸衰竭、腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治四、術(shù)后鎮(zhèn)痛26CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治六、出血和心包填塞防治冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的出血的發(fā)生率約為1%~5%，是冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一。主要原因?yàn)橥饪剖中g(shù)因素和病人凝血機(jī)制障礙。常見(jiàn)的出血部位有冠狀動(dòng)脈血管吻合口、乳內(nèi)動(dòng)脈蒂和乳內(nèi)動(dòng)脈床、大隱靜脈分支、心外膜解剖處、胸骨后骨膜和穿鋼絲肋間以及心包粘連分離面。易患因素有術(shù)前抗凝和抗血小板治療、慢性腎功能不全、肝功能不全、二次手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)、術(shù)后高血壓和低溫等。胸腔引流量大于200ml/h，持續(xù)3~4h，臨床上即認(rèn)為有出血并發(fā)癥。在心包縫合的狀態(tài)下，心包腔內(nèi)只需150ml血液即可引起心包填塞。其病理生理為心臟各腔室受到壓迫，舒張受限，進(jìn)入心臟血流減少，從而降低心排量。它是一種心臟術(shù)后容易糾正，但不易被發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，常常被其他的表面現(xiàn)象所掩蓋，是心臟手術(shù)后引起低血壓和低心排綜合癥最常見(jiàn)的原因之一。CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治六、出血和心包填塞防治27CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治七、高血壓防治冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后第一個(gè)8h收縮壓應(yīng)控制在90~120mmHg，以后如無(wú)出血并發(fā)癥可放寬至150mmHg以下。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，大約20%~30%的病人有高血壓表現(xiàn)。高血壓可引起創(chuàng)面滲血，縫線切割吻合口出血，增加心臟前負(fù)荷，心肌缺血等不良后果。八、寒戰(zhàn)防治寒戰(zhàn)通常與患者心臟術(shù)后中心溫度過(guò)低有關(guān)。它可導(dǎo)致新陳代謝加快，乳酸性酸中毒，凝血機(jī)制障礙等?；颊咝g(shù)后到達(dá)心臟術(shù)后蘇醒室時(shí)，中心體溫經(jīng)常在33℃左右。由于寒戰(zhàn)時(shí)氧耗為正常時(shí)的300%~500%，故低體溫需處理。

CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治七、高血壓防治28CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治九、心律失常防治1、心房顫動(dòng)和撲動(dòng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后房顫是一個(gè)較嚴(yán)重的問(wèn)題。雖然房顫通常是自限性的，但它對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一定的影響，尤其對(duì)左心室功能差、有腦卒中高危因素的患者更為不利。房顫的治療首先是控制心室率，然后進(jìn)行復(fù)律治療。

2、室性心律失常冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的偶發(fā)室性早搏，其通常不需治療。而致命性室性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速、室顫，術(shù)后并不常見(jiàn),一般發(fā)生在術(shù)后1~3天。其產(chǎn)生原因主要為：（1）圍手術(shù)期心肌缺血和心肌梗塞；（2）電解質(zhì)紊亂，如低鉀和低鎂血癥；（3）血腎上腺素濃度過(guò)高，是因手術(shù)應(yīng)激或應(yīng)用腎上腺素等正性肌力藥物引起；（4）術(shù)前已有左室室壁瘤和嚴(yán)重的收縮功能減退。作為一線的治療藥物主要是ΙB類藥物如利多卡因和ΙA類藥物如普魯卡因胺。

CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治九、心律失常防治29CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治十、急性腎功能衰竭防治急性腎功能衰竭是心臟手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，它在術(shù)前血清肌酐值正常病人的發(fā)生率為1.1%，而術(shù)前血清肌酐值升高病人的發(fā)生率為16%，其中約20%的病人需行透析治療。非體外循環(huán)心臟不停跳手術(shù)大大降低急性腎功能衰竭發(fā)生率，即使是高危病人亦僅為3%。

十一、圍手術(shù)期心肌梗死防治圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率仍在5%%~10%，不穩(wěn)定性心絞痛患者其術(shù)后心肌梗死發(fā)生率高于穩(wěn)定性心絞痛患者。心臟手術(shù)后心肌梗死患者中，大約有10%的住院死亡率，其發(fā)生原因可能與以下因素有關(guān)：心肌血管重建不徹底；術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如低心排或心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重的左室肥厚；移植血管病變，如栓塞、痙攣；吻合技術(shù)問(wèn)題。

CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治十、急性腎功能衰竭防治30CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治十二、腦卒中防治腦卒中是造成冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后死亡的主要原因之一。腦卒中發(fā)生率為6%~13%。早期的腦卒中治療只是支持療法，預(yù)防才是關(guān)鍵。引起冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后腦卒中的原因有：1.升主動(dòng)脈粥樣硬化2.房顫3.近期心肌梗死和左心室附壁血栓4.腦血管意外5.頸動(dòng)脈狹窄6.體外循環(huán)。十三、縱隔炎防治縱隔炎的發(fā)生率高于其他心臟手術(shù)，主要與胸廓內(nèi)動(dòng)脈的提取和其他合并癥有關(guān)。據(jù)美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)（STS）統(tǒng)計(jì)，縱隔炎發(fā)生率約為2.5%，死亡率可高達(dá)45%。易患因素有：高齡骨質(zhì)疏松、合并糖尿病、慢性阻塞性肺?。–OPD）、慢性腎功能不全、術(shù)前應(yīng)用激素和接受放射治療、急癥手術(shù)、手術(shù)操作導(dǎo)致胸骨斷裂等。

CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治十二、腦卒中防治310PCAB組均明顯優(yōu)于CABG組。

術(shù)后OPCABG組病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均較CABG組減少，尤其在血制品的應(yīng)用、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、呼吸功能不全的發(fā)生率、ICU滯留天數(shù)、住院天數(shù)以及住院總費(fèi)用等方面，0PCAB組均明顯優(yōu)于CABG組。0PCAB組均明顯優(yōu)于CABG組。

術(shù)后OPCABG組病死率32OPCAB由于不應(yīng)用體外循環(huán)，減輕了全身性炎癥反應(yīng)以及CPB相關(guān)的凝血和纖溶系統(tǒng)功能紊亂，無(wú)因?yàn)轶w外管道預(yù)充引起的血液稀釋，因而可以明顯減少血制品的應(yīng)用。對(duì)于術(shù)前肺功能即已減低者，OPCAB可減少CPB引起的肺組織的再灌注損傷，這對(duì)于術(shù)前有慢性阻塞性肺部疾病者尤為重要，可明顯減輕術(shù)后肺功能不全和呼吸衰竭的發(fā)生。體外循環(huán)建立過(guò)程中，主動(dòng)脈插管等操作很容易使已鈣化的升主動(dòng)脈管壁內(nèi)膜斑塊組織脫落，CPB過(guò)程中微栓子等的形成也可以增加圍術(shù)期卒中以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，特別是在老年以及主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化的高危病人，0PCAB可明顯減輕此類并發(fā)癥的發(fā)生?。CPB對(duì)。腎臟的損傷主要是由于全身性炎癥反應(yīng)、CPB過(guò)程中。腎臟的低灌注及非搏動(dòng)性血流灌注，術(shù)后過(guò)多的輸血也可以增加。腎功能不全的發(fā)生，因而對(duì)老年術(shù)前腎功能不全及術(shù)前高血壓病者，0PCAB可減少術(shù)后腎功能衰竭的發(fā)生。OPCAB對(duì)術(shù)后心功能影響主要表現(xiàn)為減輕心肌的再灌注損傷和肌鈣蛋白I的釋放，以減少術(shù)后心功能不全的發(fā)生。OPCAB由于不應(yīng)用體外循環(huán)，減輕了全身性炎癥反應(yīng)以及CPB33總結(jié)20世紀(jì)60年代，隨著體外循環(huán)技術(shù)日益成熟和心臟停搏液的廣泛應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)在此后的30多年內(nèi)一直采用體外循環(huán)下，讓心臟停止跳動(dòng)，由人工心和人工肺來(lái)代替心肺的功能，進(jìn)行搭橋手術(shù)操作。這種手術(shù)模式應(yīng)用的時(shí)間久，成為一種常規(guī)手術(shù)方式。經(jīng)過(guò)大量臨床觀察這種手術(shù)方式具有內(nèi)在的缺點(diǎn)，手術(shù)死亡和術(shù)后并發(fā)癥主要與體外循環(huán)有關(guān)。盡管改進(jìn)了冷血或溫血停搏液對(duì)心肌的保護(hù)作用提高，但仍對(duì)心肌造成缺血性損傷，并且體外循環(huán)會(huì)引起全身炎性反應(yīng)、造成重要器官損傷；凝血因素的消耗可引起出血并發(fā)癥；對(duì)硬化的主動(dòng)脈鉗夾、插管，造成微栓脫落可引起腦卒中；另外手術(shù)的麻醉和手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，一次性消耗材料多。

近幾年發(fā)展起來(lái)的非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)對(duì)常規(guī)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)：不需要打開心室將血液引出到人工心和人工肺，而是讓心臟繼續(xù)跳動(dòng)，讓肺繼續(xù)通氣，只是在有病的靶血管處用特殊裝置固定一下，使該部分“相對(duì)靜止”，而后進(jìn)行搭橋。這種方法避免了常規(guī)搭橋手術(shù)中體外循環(huán)的損傷，減少了70%并發(fā)癥的發(fā)生，從而明顯降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。特別是對(duì)老年患者，左心室射血分?jǐn)?shù)低的患者合并其他重要臟器損害的患者及其他重癥冠心病患者，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)會(huì)給患者帶來(lái)更大益處，更加安全?？偨Y(jié)34參考文獻(xiàn)[1]陳或，萬(wàn)峰，王京生，等．70歲及以上老年患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)[J]．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2002，4：89—92．[2]秦文翰，萬(wàn)士杰，主編．臨床重癥監(jiān)護(hù)治療手冊(cè)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：12．[3]ATHANASIOUT，AZIZO，MANGOUSHO，eta1．Doof-pumptechniquesreducetheincidenceofPostoperativeatrialfibrillationinelderlypatientsundergoingcoronaryarterybypassgrafting[J]?AnnTboracSurg，2004，77(5)：1567-1574．[4]GUU正RU，ANSTROMKJ，HOLMANWL，etalOutcomesofearlyextubationafterbypasssurgeryintheelderly[J]．AnnThoracSurg，2004，77(3)：781參考文獻(xiàn)35冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)36冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈有左右、兩支，開口分別在左、右主動(dòng)脈竇。左冠狀動(dòng)脈有1～3cm長(zhǎng)的總干，然后分為前降支和回旋支。前降支供血給左心室前壁中下部、心室間隔的前2/3及心尖瓣前外乳頭肌和左心房；回旋支供血給左心房、左心室前臂上部、左心室外側(cè)壁及心臟膈面的左半部或全部和二尖瓣后內(nèi)乳頭肌。右冠狀動(dòng)脈供血給右心室、心室間隔的后1/3和心臟膈面的右側(cè)或全部。這三支冠狀動(dòng)脈之間有許多小分支互相吻合，連同左冠狀動(dòng)脈的主干，合稱為冠狀動(dòng)脈的四支。

冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈有左右、兩支，開口分別在左、右主動(dòng)脈竇。左冠37冠脈解剖圖

冠脈解剖圖38冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或稱冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronaryheartdisease，CHD），簡(jiǎn)稱冠心病，又稱缺血性心臟??；包括粥樣硬化病變導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈梗阻或狹窄。它是因供應(yīng)心臟本身的冠狀動(dòng)脈管壁形成粥樣斑塊造成血管腔狹窄所致心臟病變。同時(shí)心肌缺血引致的左心室室壁瘤，心肌栓塞后心室間隔缺損和乳頭肌缺血引起的二尖瓣關(guān)閉不全，是中老年常見(jiàn)多發(fā)的后天性心臟病。由于冠狀動(dòng)脈狹窄的支數(shù)和程度的不同，其臨床癥狀也有不同，梗阻程度嚴(yán)重者可引致心肌梗塞。冠心病是中老年人常見(jiàn)的一種心血管疾病。冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬39病因分析冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，將影響心肌的供血。心肌的需血和冠狀動(dòng)脈的供血是矛盾對(duì)立統(tǒng)一的兩個(gè)方面。在正常情況下，通過(guò)神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)，兩者保持著動(dòng)態(tài)的平衡當(dāng)血管腔輕度狹窄時(shí)（<50%），心肌的血供未受影響，病人無(wú)癥狀，各種心臟負(fù)荷試驗(yàn)也未顯示出心肌缺血的表現(xiàn)，故雖有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，還不能認(rèn)為已有冠心病。當(dāng)血管腔重度狹窄時(shí)(>50%～75%)，其對(duì)心肌血供的能力大減，心肌發(fā)生缺血，是為冠心病。冠狀動(dòng)脈供血不足范圍的大小，取決于病變動(dòng)脈支的大小和多少，其程度取決于管腔狹窄程度及病變發(fā)展速度。發(fā)展緩慢者，細(xì)小動(dòng)脈吻合支由于代償性的血流量增大而逐漸增粗，增進(jìn)了側(cè)支循環(huán)，改善心肌血供，此時(shí)即使動(dòng)脈病變?yōu)檩^嚴(yán)重，心肌損傷也不重；發(fā)展較快者，管腔迅速堵塞，心肌出現(xiàn)損傷、壞死；心肌長(zhǎng)期血供不足，引起心肌萎縮、變性、纖維組織增生，心臟擴(kuò)大。此外，粥樣硬化斑塊的出血或破裂，粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈（亦可無(wú)粥樣硬化病變）發(fā)生痙攣或病變動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，均可使動(dòng)脈腔迅速嚴(yán)重地狹窄或堵塞，引起心肌急性缺血或壞死。病因分析冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，將影響心肌的供血。心40冠心病分為五種類型：1、隱匿型冠心?。阂喾Q無(wú)癥狀冠心病：病人無(wú)癥狀，但靜息或心臟負(fù)荷試驗(yàn)后心電圖有ST段壓低，T波減低、變平或倒置等心肌缺血的改變。

2、心絞痛型冠心?。河邪l(fā)作性胸骨后疼痛，為一時(shí)性心肌缺血所致。

3、心肌梗塞型冠心?。喊Y狀嚴(yán)重，由于冠狀動(dòng)脈閉塞引起心肌缺血壞死所致。

4、心力衰竭和心律失常型冠心?。罕憩F(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長(zhǎng)期慢性心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化心臟擴(kuò)大所致。

5、猝死型冠心?。河稍l(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴(yán)重心律失常(如室性心動(dòng)過(guò)速、室顫等)所致。冠心病分為五種類型：1、隱匿型冠心?。阂喾Q無(wú)癥狀41冠心病有哪些臨床表現(xiàn)?1、穩(wěn)定型心絞痛

是指在一段時(shí)間內(nèi)心絞痛閾值保持相對(duì)固定。冠脈粥樣斑塊相對(duì)穩(wěn)定，斑塊無(wú)撕裂潰瘍，出血或血栓、動(dòng)脈管腔狹窄比較固定。當(dāng)心臟工作負(fù)荷一時(shí)加重時(shí)，發(fā)生暫時(shí)心肌缺血，負(fù)荷解除后則胸痛消失，冠狀動(dòng)脈血流障礙程度輕。

誘因：

（1）勞累；

（2）情緒激動(dòng)；

（3）飽餐；

（4）寒冷；

（5）疼痛刺激。

典型表現(xiàn)：發(fā)作性胸骨后上段或中段，心前區(qū)壓迫性或悶痛、胸悶不適，可向左肩及左上臂內(nèi)側(cè)放散，達(dá)無(wú)名指或小指，持續(xù)3-5分鐘，一般不超過(guò)15分鐘，可伴心率快、血壓增高、出汗、恐懼等交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，消除誘因，休息或含服硝酸甘油類藥物可緩解。

冠心病有哪些臨床表現(xiàn)?1、穩(wěn)定型心絞痛422、不穩(wěn)定型心絞痛

該類病人冠脈病變程度較重，通常是在冠脈病變處不穩(wěn)定斑塊破裂的基礎(chǔ)上，合并血栓形成所致。

有下列類型：

（1）初發(fā)心絞痛；

（2）增重型心絞痛；

（3）梗塞后心絞痛；

（4）變異性心絞痛；

（5）臥位性心絞痛；

2、不穩(wěn)定型心絞痛

該類病人冠脈病變程度較重，通常是在433、心肌梗死

是指某支冠狀動(dòng)脈病變處突然完全阻塞，被這支冠狀動(dòng)脈供血的心肌因喪失供血而逐漸壞死并喪失功能，90%AMI在冠脈病變處存在血栓。表現(xiàn)：心前區(qū)或胸骨后有劇烈難忍的胸痛，呈壓榨性，有瀕死感，疼痛時(shí)間＞30分鐘或更長(zhǎng)，伴有大汗、面色蒼白、恐懼，休息或服用硝酸甘油后癥狀不緩解。常有心衰、心律失常，心源性休克等并發(fā)癥，具有較高的死亡率。

3、心肌梗死

是指某支冠狀動(dòng)脈病變處突然完全阻塞，被這44并發(fā)癥

①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：造成二尖瓣關(guān)閉不全，可引起心力衰竭。②心臟破裂：少見(jiàn)，常在起病一周內(nèi)出現(xiàn)，引起急性心包填塞而猝死。③檢塞：見(jiàn)于起病后1-2周內(nèi)。多發(fā)生于腦部、腸系膜、四肢等部位。④心室膨脹瘤：也就是室壁瘤，主要見(jiàn)于左心室，易致頑固性心衰、心律失常。⑤心肌梗塞后綜合征：表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀。⑥肩手綜合征：肩臂強(qiáng)直、活動(dòng)受限并有疼痛，主要是由于心肌梗塞后肩臂不活動(dòng)所致，現(xiàn)已少見(jiàn)。⑦心室間隔穿孔：多發(fā)生于心梗一周內(nèi)，表現(xiàn)為原有癥狀加重，出現(xiàn)心衰、休克，聽診可發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音。并發(fā)癥①乳頭肌功能失調(diào)或斷45輔助檢查

心電圖：心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法。與其它診斷方法相比，心電圖使用方便，易于普及，當(dāng)患者病情變化時(shí)便可及時(shí)捕捉其變化情況，并能連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察和進(jìn)行各種負(fù)荷試驗(yàn)，以提高其診斷敏感性。無(wú)論是心絞痛或心肌梗塞，都有其典型的心電圖變化，特別是對(duì)心律失常的診斷更有其臨床價(jià)值，當(dāng)然也存在著一定的局限性。

動(dòng)態(tài)心電圖：是一種可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并編集分析心臟在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。此技術(shù)于1947年由Holter首先運(yùn)用于監(jiān)測(cè)電活動(dòng)的研究，所以又稱Holter監(jiān)測(cè)。常規(guī)心電圖只能記錄靜息狀態(tài)短暫僅數(shù)十次心動(dòng)周期的波形，而動(dòng)態(tài)心電圖于24小時(shí)內(nèi)可連續(xù)記錄多達(dá)10萬(wàn)次左右的心電信號(hào)，可提高對(duì)非持續(xù)性異位心律、尤其是對(duì)一過(guò)性心律失常及短暫的心肌缺血發(fā)作的檢出率，因此擴(kuò)大了心電圖臨床運(yùn)用的范圍，并且出現(xiàn)時(shí)間可與病人的活動(dòng)與癥狀相對(duì)應(yīng)。

輔助檢查心電圖：心電圖是冠心病46

核素心肌顯像：根據(jù)病史，心電圖檢查不能排除心絞痛時(shí)可做此項(xiàng)檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)再顯像，則可提高檢出率。

超聲和血管內(nèi)超聲：心臟超聲可以對(duì)心臟形態(tài)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對(duì)室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價(jià)值。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度，是一項(xiàng)很有發(fā)展前景的新技術(shù)。

心肌酶學(xué)檢查：是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據(jù)血清酶濃度的序列變化和特異性同工酶的升高等肯定性酶學(xué)改變便可明確診斷為急性心肌梗塞。

核素心肌顯像：根據(jù)病史，心電圖檢查不能排除心絞痛時(shí)可做47心功能的分級(jí)I級(jí)：活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(jí)：力活動(dòng)受體到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級(jí):不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。心功能的分級(jí)I級(jí)：活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心48心絞痛和心梗的區(qū)別心絞痛心梗疼痛的性質(zhì)多為壓榨性或窒息性與心絞痛相似但更為劇烈難以忍受疼痛持續(xù)的時(shí)間持續(xù)時(shí)間短，一般不超過(guò)15分鐘持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可從數(shù)小時(shí)到1-2天休息后的癥狀休息后絞痛逐漸緩解休息后絞痛不減輕舌下含服硝酸甘油的效果絞痛迅速緩解心絞痛不緩解癥狀和體征一般無(wú)氣喘，肺水腫癥狀常伴有氣喘和肺水腫化驗(yàn)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常.血沉可正常活略快.無(wú)血清酶學(xué)變化白細(xì)胞技術(shù)升高.血沉明顯增快.有血清酶學(xué)變化心電圖心電圖可無(wú)變化或有暫時(shí)性變化，再不發(fā)作時(shí)沒(méi)有明顯異常心電圖可呈進(jìn)行性特殊改變，呈不斷惡化的趨勢(shì)，心電圖可見(jiàn)壞死Q波心絞痛和心梗的區(qū)別心絞痛心梗疼痛的性質(zhì)多為壓榨性或窒息性與心49冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。（CABG）

概念：是指利用病人自身的血管（靜脈或動(dòng)脈，稱橋血管）以外科縫合技術(shù)，將阻塞遠(yuǎn)端通暢的冠狀動(dòng)脈連接到升主動(dòng)脈上，使大血管血液流經(jīng)橋血管灌注到遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈，讓缺血的心肌重新獲得血供，改善了心臟功能。目的：重建病變冠狀動(dòng)脈的血流，恢復(fù)心肌供血，改善缺血癥狀，提高生活質(zhì)量。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。（CABG）

概念：是指利用病人自身50手術(shù)適應(yīng)征

心絞痛的手術(shù)指征

①穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，明顯影響勞動(dòng)、生活能力或造影證實(shí)為左主干或多支血管近端病變的。

②不穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的。

③變異性心絞痛伴中一重度冠脈阻塞病變，藥物治療、無(wú)效的。

④心梗后心絞痛：內(nèi)科治療的同時(shí)行冠脈造影，如證實(shí)冠脈主干或主要分支有明顯狹窄或阻塞的。

手術(shù)適應(yīng)征心絞痛的手術(shù)指征

①51手術(shù)適應(yīng)征冠脈病變的手術(shù)指征

①左主干狹窄阻塞>50%。

②左前降支近高位狹窄阻塞>50%,不宜作經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)者。

③三支或多支病變且有明顯癥狀者。

急性心梗:于心梗發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)急診“搭橋”。如心梗發(fā)生后已超過(guò)6小時(shí)則應(yīng)在內(nèi)科治療1月后手術(shù)。

手術(shù)適應(yīng)征冠脈病變的手術(shù)指征

①左主干狹窄阻塞>552手術(shù)適應(yīng)征急性心梗后并發(fā)癥

①左室室壁瘤

②室間隔穿孔

③乳頭肌斷裂

④左室破裂

⑤心梗后心源性休克經(jīng)內(nèi)科治療不能控制者應(yīng)行急診手術(shù)。

隱性冠心病無(wú)癥狀，但心電圖檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血,應(yīng)行冠脈造影檢查，如確定冠脈主干或多支主要分支有明顯狹窄病變者亦應(yīng)手術(shù)，以防發(fā)生心?；蜮?。

手術(shù)適應(yīng)征急性心梗后并發(fā)癥

①左室室壁瘤

53術(shù)前準(zhǔn)備冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是一種非常復(fù)雜，技術(shù)要求高，病人損傷大的高難度手術(shù)。手術(shù)前必須做冠狀動(dòng)脈，左心室和乳內(nèi)動(dòng)脈造影檢查，以明確冠狀動(dòng)脈狹窄的部位和程度，據(jù)此決定搭橋的數(shù)目和準(zhǔn)確的位置。同時(shí)還需要做超聲心動(dòng)圖、心電圖、血生化；肺、肝、腎功能及大小便常規(guī)等檢查，了解全身各臟器的功能狀況。手術(shù)前要嚴(yán)格控制感染。病人要進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，停止使用阿斯匹林等藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備?；颊弑３謽?lè)觀開朗，心情舒暢，避免精神過(guò)度緊張，因精神太過(guò)緊張容易引起冠狀動(dòng)脈痙攣，產(chǎn)生心肌梗死而增加手術(shù)危險(xiǎn)性。術(shù)前準(zhǔn)備冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是一種非常復(fù)雜，技術(shù)要求高，病人損傷54手術(shù)方式低溫體外循環(huán)下冠脈搭橋非體外循環(huán)心臟不停跳冠脈搭橋機(jī)器人輔助下冠脈搭橋手術(shù)方式低溫體外循環(huán)下冠脈搭橋55橋血管：

大隱靜脈橈動(dòng)脈乳內(nèi)動(dòng)脈

橋血管：

大隱靜脈56CABG：常規(guī)插管建立CPB，手術(shù)在常溫或淺低溫心臟停跳下完成遠(yuǎn)端血管的吻合。對(duì)老年或升主動(dòng)脈有明顯粥樣硬化病變的患者，在升主動(dòng)脈一次阻斷下完成所有吻合。如須同期行瓣膜手術(shù)，則先完成冠狀動(dòng)脈的吻合同期行室壁瘤切除左心室成形手術(shù)，先處理室壁瘤，然后再行冠脈吻合。CABG：常規(guī)插管建立CPB，手術(shù)在常溫或淺低溫心臟停跳下完57OPCAB：顯露靶血管，結(jié)合體位，充分顯露靶血管以便完全再血管化。采用心臟穩(wěn)定器負(fù)壓吸引系統(tǒng)。首先將左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，再將大隱靜脈或橈動(dòng)脈與其余靶血管吻合，吻合口在兩個(gè)以上時(shí)用序貫式。OPCAB：顯露靶血管，結(jié)合體位，充分顯露靶血管以便完全再血58CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治一.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后快通道在過(guò)去10年中，外科和灌注技術(shù)已有了明顯改善，但術(shù)后復(fù)蘇過(guò)程仍改變不大。快通道即通過(guò)改進(jìn)麻醉、外科手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)，促進(jìn)病人早期康復(fù)，縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間和住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)用短效鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑麻醉，使病人早期清醒，早期拔管，早期下床活動(dòng)。非體外循環(huán)心臟不停跳搭橋術(shù)對(duì)機(jī)體生理影響極小，重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間僅數(shù)小時(shí)，住院時(shí)間可縮短至3~4d，醫(yī)療費(fèi)用降低30%~50%，而病人的再次入院率并不增加。CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治一.冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后快通道59CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治二、心臟手術(shù)后的呼吸管理冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后,應(yīng)使患者盡早清醒脫離呼吸機(jī)。早期拔管有許多益處，可改善靜脈回流，降低右心后負(fù)荷，并增加左心室充盈，從而增加心排血量。病人能更早咳痰，排出呼吸道分泌物，減少肺部并發(fā)癥。拔管后，患者可早期下床活動(dòng)和開始飲食。早期拔管還可明顯減少心臟和肺部并發(fā)癥。三、補(bǔ)充血容量和水電解質(zhì)平衡

心臟手術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量，以維持良好的灌注壓[平均動(dòng)脈壓MAP>50mmHg]和心指數(shù)[CI>2.0L/min·m2],保證心、腦、腎及其他重要器官的灌注。通常以中心靜脈壓（CVP）作為心臟前負(fù)荷指標(biāo)，也可以作為補(bǔ)充血容量的參數(shù)。CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治二、心臟手術(shù)后的呼吸管理60CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治四、術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)麻醉時(shí)所給的麻醉藥將會(huì)使他們?cè)谛g(shù)后幾小時(shí)內(nèi)仍不覺(jué)疼痛。術(shù)后患者如果能很快地恢復(fù)自主呼吸，則通常不需要追加麻醉藥物。術(shù)后止痛藥物的劑量因人而易，應(yīng)根據(jù)患者的體重作調(diào)整。對(duì)于年輕患者，尤其是年齡<55歲，病人自行控制的止痛泵，將會(huì)更有效。五、低心排綜合征防治由于心臟搏出減少引起組織灌注不足所引發(fā)的多種臨床癥狀，臨床上將心指數(shù)低于2.0L/min·m2定義為低心排綜合癥。對(duì)于心指數(shù)正常的患者,混合靜脈血氧飽和度（SvO2）低于65%則提示組織灌注不足。冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)后，低心排是非常危險(xiǎn)的，它會(huì)引起血管收縮或移植血管的痙攣。另外，平均動(dòng)脈壓的下降將會(huì)引起血管移植物內(nèi)血流量減少，從而加重心肌缺血，進(jìn)一步減少心排血量，最后造成難以糾正的低血壓狀態(tài)。低心排可增加手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如呼吸衰竭、腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治四、術(shù)后鎮(zhèn)痛61CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治六、出血和心包填塞防治冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的出血的發(fā)生率約為1%~5%，是冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一。主要原因?yàn)橥饪剖中g(shù)因素和病人凝血機(jī)制障礙。常見(jiàn)的出血部位有冠狀動(dòng)脈血管吻合口、乳內(nèi)動(dòng)脈蒂和乳內(nèi)動(dòng)脈床、大隱靜脈分支、心外膜解剖處、胸骨后骨膜和穿鋼絲肋間以及心包粘連分離面。易患因素有術(shù)前抗凝和抗血小板治療、慢性腎功能不全、肝功能不全、二次手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)、術(shù)后高血壓和低溫等。胸腔引流量大于200ml/h，持續(xù)3~4h，臨床上即認(rèn)為有出血并發(fā)癥。在心包縫合的狀態(tài)下，心包腔內(nèi)只需150ml血液即可引起心包填塞。其病理生理為心臟各腔室受到壓迫，舒張受限，進(jìn)入心臟血流減少，從而降低心排量。它是一種心臟術(shù)后容易糾正，但不易被發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，常常被其他的表面現(xiàn)象所掩蓋，是心臟手術(shù)后引起低血壓和低心排綜合癥最常見(jiàn)的原因之一。CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治六、出血和心包填塞防治62CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治七、高血壓防治冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后第一個(gè)8h收縮壓應(yīng)控制在90~120mmHg，以后如無(wú)出血并發(fā)癥可放寬至150mmHg以下。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，大約20%~30%的病人有高血壓表現(xiàn)。高血壓可引起創(chuàng)面滲血，縫線切割吻合口出血，增加心臟前負(fù)荷，心肌缺血等不良后果。八、寒戰(zhàn)防治寒戰(zhàn)通常與患者心臟術(shù)后中心溫度過(guò)低有關(guān)。它可導(dǎo)致新陳代謝加快，乳酸性酸中毒，凝血機(jī)制障礙等?；颊咝g(shù)后到達(dá)心臟術(shù)后蘇醒室時(shí)，中心體溫經(jīng)常在33℃左右。由于寒戰(zhàn)時(shí)氧耗為正常時(shí)的300%~500%，故低體溫需處理。

CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治七、高血壓防治63CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治九、心律失常防治1、心房顫動(dòng)和撲動(dòng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后房顫是一個(gè)較嚴(yán)重的問(wèn)題。雖然房顫通常是自限性的，但它對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一定的影響，尤其對(duì)左心室功能差、有腦卒中高危因素的患者更為不利。房顫的治療首先是控制心室率，然后進(jìn)行復(fù)律治療。

2、室性心律失常冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的偶發(fā)室性早搏，其通常不需治療。而致命性室性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速、室顫，術(shù)后并不常見(jiàn),一般發(fā)生在術(shù)后1~3天。其產(chǎn)生原因主要為：（1）圍手術(shù)期心肌缺血和心肌梗塞；（2）電解質(zhì)紊亂，如低鉀和低鎂血癥；（3）血腎上腺素濃度過(guò)高，是因手術(shù)應(yīng)激或應(yīng)用腎上腺素等正性肌力藥物引起；（4）術(shù)前已有左室室壁瘤和嚴(yán)重的收縮功能減退。作為一線的治療藥物主要是ΙB類藥物如利多卡因和ΙA類藥物如普魯卡因胺。

CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治九、心律失常防治64CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治十、急性腎功能衰竭防治急性腎功能衰竭是心臟手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，它在術(shù)前血清肌酐值正常病人的發(fā)生率為1.1%，而術(shù)前血清肌酐值升高病人的發(fā)生率為16%，其中約20%的病人需行透析治療。非體外循環(huán)心臟不停跳手術(shù)大大降低急性腎功能衰竭發(fā)生率，即使是高危病人亦僅為3%。

十一、圍手術(shù)期心肌梗死防治圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率仍在5%%~10%，不穩(wěn)定性心絞痛患者其術(shù)后心肌梗死發(fā)生率高于穩(wěn)定性心絞痛患者。心臟手術(shù)后心肌梗死患者中，大約有10%的住院死亡率，其發(fā)生原因可能與以下因素有關(guān)：心肌血管重建不徹底；術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如低心排或心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重的左室肥厚；移植血管病變，如栓塞、痙攣；吻合技術(shù)問(wèn)題。

CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治十、急性腎功能衰竭防治65CABG術(shù)后處理及并發(fā)癥防治十二、腦卒中防治腦卒中是造成冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后死亡的主要原因之一。腦卒中發(fā)生率為6%~13%。早期的腦卒中治療只是支持療法，預(yù)防才是