ICU常用操作技術(shù)課件

ICU常用操作技術(shù)2015-03-201-ICU常用操作技術(shù)2015-03-201-1Seldinger穿刺技術(shù)SvenIvarSeldinger，1953，血管造影Driscoll，1974，改良（不帶針芯的穿刺針）Seldingertechnique：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出，迅速插入導(dǎo)絲，拔出針，通過(guò)導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管放至主動(dòng)脈，即為經(jīng)典Seldinger穿刺技術(shù)。穿刺針斜面向上，30°～45°角進(jìn)針導(dǎo)絲進(jìn)入血管約15cm，導(dǎo)管一次送入2cm2-1Seldinger穿刺技術(shù)SvenIvarSeldi1Seldinger穿刺技術(shù)3-1Seldinger穿刺技術(shù)3-2動(dòng)脈穿刺術(shù)清醒患者術(shù)前行改良Allen試驗(yàn)測(cè)試尺動(dòng)脈手部血供情況幼兒、意識(shí)障礙、老年周圍血管硬化患者，采用多普勒血流檢測(cè)儀或手指體積描記圖評(píng)價(jià)平行循環(huán)供血情況一次性換能器與（2～4）u/L肝素鹽水[兒童和嬰幼兒（1～2）u/L]加壓袋相連，3ml/h維持輸液，單次沖洗≤3ml套管針：成人20G，兒童（20～22）G，嬰兒（22～24）G，內(nèi)針針尖與外套管相距約2mm穿刺發(fā)生瘺道或動(dòng)脈瘤壓迫神經(jīng)時(shí)，應(yīng)緊急探查或減壓曾經(jīng)穿刺部位遠(yuǎn)端脈搏提示側(cè)枝循環(huán)形成，在同一部位再次置管前應(yīng)評(píng)價(jià)其近心端脈搏。4-2動(dòng)脈穿刺術(shù)清醒患者術(shù)前行改良Allen試驗(yàn)測(cè)試尺動(dòng)脈手部2動(dòng)脈穿刺術(shù)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈股動(dòng)脈5-2動(dòng)脈穿刺術(shù)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈股動(dòng)脈5-2動(dòng)脈穿刺術(shù)表1、經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈介入入路優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比表方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)股動(dòng)脈技術(shù)容易掌握需要嚴(yán)格臥床休息（1h、1F）血管直徑大，適合較大器械閉合設(shè)備昂貴血管并發(fā)癥較多、需要輸液、可發(fā)生尿潴留、神經(jīng)病變經(jīng)橈動(dòng)脈雙重供血，安全性高學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)適合于嚴(yán)重主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈病變、背痛、肥胖、心衰的患者血管內(nèi)徑小，設(shè)備選擇小可以早期活動(dòng)、患者容易接受橈動(dòng)脈痙攣常見(jiàn)無(wú)需閉合設(shè)備、較少顧及凝血的問(wèn)題、設(shè)備成本更低血管并發(fā)癥少見(jiàn)6-2動(dòng)脈穿刺術(shù)表1、經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈介入入路優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比表3中心靜脈穿刺技術(shù)應(yīng)用范圍：全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、快速擴(kuò)容、大劑量化療、反復(fù)多次靜脈給藥、急癥搶救、中心靜脈壓測(cè)定、右心房起博等應(yīng)用發(fā)展：1929年Sottin首次使用深靜脈置管術(shù)觀測(cè)中心靜脈壓（CVP），1952年Aubanica首次使用鎖骨下靜脈置管術(shù)，近10多年靜脈置管術(shù)廣泛應(yīng)用，有取代靜脈切開(kāi)術(shù)的趨勢(shì)常用靜脈：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈；隨著導(dǎo)管制作的不斷改進(jìn)，采用外周靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、手背靜脈、足背靜脈、額靜脈、顳淺靜脈等穿刺置管的報(bào)道逐漸增多常見(jiàn)并發(fā)癥：氣胸、血胸、氣栓、靜脈炎、動(dòng)靜脈瘺7-3中心靜脈穿刺技術(shù)應(yīng)用范圍：全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、快速擴(kuò)3中心靜脈（RIJV）穿刺術(shù)

1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）8-3中心靜脈（RIJV）穿刺術(shù)1=Boulanger（194Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)絕對(duì)禁忌：在導(dǎo)管經(jīng)過(guò)的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形，導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)或?qū)Ч鼙旧砜墒乖l(fā)病加重。相對(duì)禁忌：肝素過(guò)敏細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，活動(dòng)性風(fēng)濕病完全性左束支傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重心律失常，尤其是室性心律失常嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓各種原因所致的嚴(yán)重缺氧近期置起搏導(dǎo)管者嚴(yán)重出血傾向或凝血障礙心臟或大血管有附壁血栓疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者9-4Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)絕對(duì)禁忌：在導(dǎo)管經(jīng)過(guò)4Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)首選部位：RIJV右側(cè)的胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不易刺入胸膜，可避免氣胸、血胸；右側(cè)沒(méi)有胸導(dǎo)管，不易發(fā)生乳糜瘺；右側(cè)解剖變異少，易于穿刺定位；右側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈位于靜脈的后內(nèi)側(cè)且平行走行，可減少刺穿動(dòng)脈的幾率。10-4Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)首選部位：RIJV14Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)依據(jù)所監(jiān)測(cè)的不同部位的壓力波形＆數(shù)值輔助參考導(dǎo)管的長(zhǎng)度標(biāo)記11-4Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)依據(jù)所監(jiān)測(cè)的不同部位4Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)顯示距末梢端的距離用于確定頂端和端口的位置標(biāo)識(shí)帶表示的長(zhǎng)度：

成人導(dǎo)管

兒科導(dǎo)管薄帶：10cm 薄帶：5cm厚帶：50cm 厚帶：25cm

插入距離右心房(球囊充氣)肺動(dòng)脈(楔入)鎖骨下靜脈 15cm 40cm頸內(nèi)靜脈 20cm 50~55cm股靜脈 30cm 50cm右前臂靜脈 40cm 60cm12-4Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)顯示距末梢端的距離14Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)嚴(yán)格無(wú)菌操作進(jìn)入RA后，氣囊需充氣后前送，撤出PAC前則應(yīng)排空氣囊，保留PAC過(guò)程中，氣囊不能始終處于充氣狀態(tài)PAC最佳嵌入部位應(yīng)在PA較大分支并出現(xiàn)PAWP波形，若管尖移入更遠(yuǎn)的PA分支，氣囊放氣后的壓力波形表現(xiàn)為“部分楔入”，沖洗導(dǎo)管后沒(méi)有改善，可將PAC撤出（1～2）cm，重新定位有時(shí)得不到PAWP波形，可以PA舒張壓作為參考，但應(yīng)除外肺動(dòng)脈高壓情況在呼氣末測(cè)量PAWP，肺順應(yīng)性好者PAWP歲PEEP的增加而升高，此時(shí)PAWP>LAPPAC留置時(shí)間≤72h，應(yīng)每天消毒并更換穿刺部位敷料，注意無(wú)菌操作。正確定位傳感器，測(cè)量鉗沖洗管道，排出測(cè)量系統(tǒng)中氣泡。為了防止血栓形成，在導(dǎo)管置入后即應(yīng)從肺動(dòng)脈導(dǎo)管的側(cè)孔或旁路輸液導(dǎo)管處持續(xù)輸入1u/L肝素生理鹽水（2～3）ml/h13-4Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)嚴(yán)格無(wú)菌操作13-4Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)前負(fù)荷：容量監(jiān)測(cè)-REDV壓力監(jiān)測(cè)-CVPPAPPAWP心臟作功：

COSVRVSWLVSW后負(fù)荷：體循環(huán)、肺循環(huán)阻力氧代謝：DO2VO2SvO2RAP右心前負(fù)荷及回心血量，右心功能及血容量，（1～6）mmHgPAP肺血管阻力、右心心肌纖維張力及血容量，（20～30）/（8～12）mmHgPAWP左房壓，反映左室前負(fù)荷及充盈壓，（4～12）mmHgCO（cardiacoutput)熱稀釋法、連續(xù)監(jiān)測(cè)，（4～8）L/min14-4Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)前負(fù)荷：容量監(jiān)測(cè)-5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測(cè)量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109PulseindicateContourCardiacOutput——脈搏輪廓分析CO測(cè)定15-5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量

CO

全心舒張末期容積

GEDV

胸腔內(nèi)血容量

ITBV

血管外肺水

EVLW*

肺血管通透性指數(shù)

PVPI*

心功能指數(shù)

CFI

全心射血分?jǐn)?shù)

GEF

動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量

PCCO

動(dòng)脈壓

AP

心率HR

每搏量

SV

每搏量變異

SVV

脈壓變異

PPV

系統(tǒng)血管阻力

SVR

左心室收縮力指數(shù)

dPmax*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理＋兩部分參數(shù)PiCCO5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)16-3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT動(dòng)脈脈5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW17-5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)ITTV=CO*MTtTDaP5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水18-5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)PBV靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)PiCCO的治療決策樹(shù)19-5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)PiCCO的治療決策樹(shù)19-5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)PiCCOSwan-Ganz監(jiān)測(cè)方式經(jīng)肺熱稀釋法和脈搏輪廓分析法熱稀釋法參數(shù)CO(心排)有有CVP（壓力）無(wú)有PAOP（壓力）無(wú)有GEDV（容量）有無(wú)ITBV（容量）有無(wú)EVLW（肺水）有無(wú)CFI有無(wú)SVV有無(wú)AP有無(wú)優(yōu)勢(shì)不經(jīng)右心，微創(chuàng)，感染及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小提供臨床比較熟悉的數(shù)據(jù)床邊監(jiān)測(cè)血管外肺水測(cè)量過(guò)程中，時(shí)間對(duì)應(yīng)較精確連續(xù)實(shí)時(shí)的心輸出量監(jiān)測(cè)適用于兒科病人容量反映前負(fù)荷比壓力值更加準(zhǔn)確敏銳劣勢(shì)連續(xù)心排的監(jiān)測(cè)需要連續(xù)打三次冰水做校準(zhǔn)過(guò)右心，有創(chuàng)，高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)對(duì)一些特殊病人，連續(xù)心排監(jiān)測(cè)可能不準(zhǔn)確受到呼吸周期影響不能使用在兒科病人身上20-5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)PiCCOSwan-Ganz監(jiān)測(cè)方式經(jīng)6主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)IntraAorticBalloonPump，IABP球囊尖端位于降主動(dòng)脈內(nèi)左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端Arrow?Datascope?21-6主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)IntraAorticBalloo6主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)AMI患者Ⅰ類適應(yīng)證:心源性休克,作為血管造影和即刻血管重建的穩(wěn)定措施;AMI伴發(fā)急性二尖瓣關(guān)閉不全或室間隔缺損,作為血管造影和修補(bǔ)或血管重建的穩(wěn)定措施;伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的反復(fù)頑固性室性心律失常;頑固性梗死后心絞痛II類適應(yīng)證：UA（藥物治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作，PCI術(shù)前循環(huán)支持）充血性心力衰竭（治療頑固性肺水腫）與心肌缺血有關(guān)的多形性室速（藥物治療無(wú)效）ACC/AHA.JAmCollCardiol，2004，44(1)：e122-6主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)AMI患者Ⅰ類適應(yīng)證:22-6主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)簽署書(shū)面知情同意書(shū)據(jù)身高選擇球囊導(dǎo)管標(biāo)記股動(dòng)脈波動(dòng)部位體外測(cè)量需留置長(zhǎng)度Seldinger降主動(dòng)脈始經(jīng)8F鞘管沿導(dǎo)絲置管體外固定，床邊CXR23-6主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)簽署書(shū)面知情同意書(shū)23-6主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)24-6主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)24-7床邊臨時(shí)起搏技術(shù)25-7床邊臨時(shí)起搏技術(shù)25-7床邊臨時(shí)起搏技術(shù)長(zhǎng)期起搏：AVB、三束支阻滯伴心腦綜合癥、SSS臨時(shí)性起搏：病情危急且來(lái)不及或無(wú)法轉(zhuǎn)移至導(dǎo)管室，電機(jī)械分離者除外癥狀性II度或III度AVB、心室率緩慢癥狀性竇緩、竇性停搏：藥物中毒、電解質(zhì)紊亂心臟手術(shù)或射頻消融術(shù)后III度AVB心動(dòng)過(guò)緩或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速及房撲等反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征植入永久性起搏器之前的過(guò)渡性治療永久性起搏器失靈或需更換起搏器而又起搏依賴者26-7床邊臨時(shí)起搏技術(shù)長(zhǎng)期起搏：AVB、三束支阻滯伴心腦綜合癥7床邊臨時(shí)起搏技術(shù)（靜脈）穿刺部位：首選左側(cè)SCV，次選右側(cè)股靜脈、RIJV導(dǎo)管深度（至三尖瓣口）：35cm、50cm、25cm穿刺步驟ECGII導(dǎo)聯(lián)描記改良Seldinger穿刺，植入6F或7F動(dòng)脈鞘驗(yàn)證氣囊，電極電極導(dǎo)管尾端交與助手連接起搏器，電壓大于5V，感知靈敏度（1～3）mv，起搏頻率高于自主心率（10～20）bpm球囊通過(guò)鞘管時(shí)充氣1ml，推進(jìn)并記錄II導(dǎo)聯(lián)ECG，一旦出現(xiàn)心室起搏，立即抽氣并繼續(xù)推進(jìn)，至活動(dòng)穩(wěn)定的起搏圖形。心腔內(nèi)ECG（恒定的ST抬高）、起搏ECG（CLBBB）、室早可用于確定電極位置電極導(dǎo)管鞘保留時(shí)間一般不超過(guò)2周27-7床邊臨時(shí)起搏技術(shù)（靜脈）穿刺部位：首選左側(cè)SCV，次選右8氣管插管術(shù)全麻誘導(dǎo)或表麻開(kāi)放氣道，面罩給氧3-5分鐘實(shí)現(xiàn)插管體位喉鏡暴露聲門(mén)并插管氣囊充氣、接呼吸囊/機(jī)判斷導(dǎo)管位置和深度28-8氣管插管術(shù)全麻誘導(dǎo)或表麻28-8氣管插管術(shù)插管前對(duì)患者進(jìn)行充分的氣道困難程度評(píng)估插管前準(zhǔn)備并檢查吸引裝置，保證吸引效果凝血功能障礙、全身抗凝或溶栓治療、顱底骨折禁忌經(jīng)鼻插管若未直視導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)，在插管后幾分鐘內(nèi)應(yīng)反復(fù)確認(rèn)，必要時(shí)重新插管，或氣管造口。清醒清醒氣管內(nèi)插管插管纖維支氣管鏡導(dǎo)引插管喉罩插管（FasttrachLMA）逆行導(dǎo)絲導(dǎo)引插管可視纖維光導(dǎo)喉鏡插管帶發(fā)光導(dǎo)芯的可視喉鏡插管29-8氣管插管術(shù)插管前對(duì)患者進(jìn)行充分的氣道困難程度評(píng)估29-9經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗（GWDF）操作步驟經(jīng)皮穿刺氣管：第2-3氣管軟骨環(huán)，（0.8～1.5）cm皮膚切口放置導(dǎo)絲：針尖偏向患者足側(cè)，與橫斷面呈（15～30）°沿導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺入路沿導(dǎo)絲置入氣管切開(kāi)套管30-9經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗（GWDF）操作步驟30-9經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)早期窒息或呼吸驟停出血手術(shù)損傷鄰近的食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂氣胸、縱膈氣腫環(huán)狀軟骨損傷中期氣管、支氣管炎血管腐蝕和大出血高碳酸血癥肺不張氣管套管脫出氣管套管阻塞皮下氣腫吸入性肺炎和肺膿腫后期頑固性氣管皮膚瘺管喉或氣管狹窄氣管肉芽組織過(guò)長(zhǎng)氣管軟化拔管困難氣管食管瘺氣管切開(kāi)傷口瘢痕高起或攣縮31-9經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)窒息或呼吸驟停出血手術(shù)損傷鄰近的食管、喉返10腹腔壓力監(jiān)測(cè)適應(yīng)證膿毒癥和/或SIRS以及缺血再灌注損傷時(shí)細(xì)胞因子釋放，以及毛細(xì)血管滲漏，如應(yīng)用6L以上晶體/膠體液，或8h輸血制品>4U的患者，SAP、腹膜炎、腸麻痹、腸梗阻、腸系膜缺血和/或壞死患者因大量腹水或腹膜透析、腹膜后或腹壁出血、巨大腹腔腫瘤、腹部手術(shù)應(yīng)用張力縫線等使腹腔內(nèi)臟受壓外科手術(shù)中液體平衡>6L，或腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷亦為IAH/ACS高危因素，如休克液體復(fù)蘇后、控制性剖腹手術(shù)、腹部或非腹部的多發(fā)性創(chuàng)傷液體復(fù)蘇8h需6L以上晶體/膠體液，輸血制品>4U，及大面積燒傷32-10腹腔壓力監(jiān)測(cè)適應(yīng)證32-10腹腔壓力監(jiān)測(cè)禁忌證——股靜脈置管測(cè)壓膀胱損傷神經(jīng)性膀胱膀胱攣縮IAH分級(jí)

I級(jí)：IAP為12—15mmHg；II級(jí)：IAP為16—20mmHg；III級(jí)：IAP為2l一25mmHg；IV級(jí)：LAP>25mmHg。33-10腹腔壓力監(jiān)測(cè)禁忌證——股靜脈置管測(cè)壓IAH分級(jí)ICU常用操作技術(shù)2015-03-2034-ICU常用操作技術(shù)2015-03-201-1Seldinger穿刺技術(shù)SvenIvarSeldinger，1953，血管造影Driscoll，1974，改良（不帶針芯的穿刺針）Seldingertechnique：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出，迅速插入導(dǎo)絲，拔出針，通過(guò)導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管放至主動(dòng)脈，即為經(jīng)典Seldinger穿刺技術(shù)。穿刺針斜面向上，30°～45°角進(jìn)針導(dǎo)絲進(jìn)入血管約15cm，導(dǎo)管一次送入2cm35-1Seldinger穿刺技術(shù)SvenIvarSeldi1Seldinger穿刺技術(shù)36-1Seldinger穿刺技術(shù)3-2動(dòng)脈穿刺術(shù)清醒患者術(shù)前行改良Allen試驗(yàn)測(cè)試尺動(dòng)脈手部血供情況幼兒、意識(shí)障礙、老年周圍血管硬化患者，采用多普勒血流檢測(cè)儀或手指體積描記圖評(píng)價(jià)平行循環(huán)供血情況一次性換能器與（2～4）u/L肝素鹽水[兒童和嬰幼兒（1～2）u/L]加壓袋相連，3ml/h維持輸液，單次沖洗≤3ml套管針：成人20G，兒童（20～22）G，嬰兒（22～24）G，內(nèi)針針尖與外套管相距約2mm穿刺發(fā)生瘺道或動(dòng)脈瘤壓迫神經(jīng)時(shí)，應(yīng)緊急探查或減壓曾經(jīng)穿刺部位遠(yuǎn)端脈搏提示側(cè)枝循環(huán)形成，在同一部位再次置管前應(yīng)評(píng)價(jià)其近心端脈搏。37-2動(dòng)脈穿刺術(shù)清醒患者術(shù)前行改良Allen試驗(yàn)測(cè)試尺動(dòng)脈手部2動(dòng)脈穿刺術(shù)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈股動(dòng)脈38-2動(dòng)脈穿刺術(shù)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈股動(dòng)脈5-2動(dòng)脈穿刺術(shù)表1、經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈介入入路優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比表方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)經(jīng)股動(dòng)脈技術(shù)容易掌握需要嚴(yán)格臥床休息（1h、1F）血管直徑大，適合較大器械閉合設(shè)備昂貴血管并發(fā)癥較多、需要輸液、可發(fā)生尿潴留、神經(jīng)病變經(jīng)橈動(dòng)脈雙重供血，安全性高學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)適合于嚴(yán)重主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈病變、背痛、肥胖、心衰的患者血管內(nèi)徑小，設(shè)備選擇小可以早期活動(dòng)、患者容易接受橈動(dòng)脈痙攣常見(jiàn)無(wú)需閉合設(shè)備、較少顧及凝血的問(wèn)題、設(shè)備成本更低血管并發(fā)癥少見(jiàn)39-2動(dòng)脈穿刺術(shù)表1、經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈介入入路優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比表3中心靜脈穿刺技術(shù)應(yīng)用范圍：全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、快速擴(kuò)容、大劑量化療、反復(fù)多次靜脈給藥、急癥搶救、中心靜脈壓測(cè)定、右心房起博等應(yīng)用發(fā)展：1929年Sottin首次使用深靜脈置管術(shù)觀測(cè)中心靜脈壓（CVP），1952年Aubanica首次使用鎖骨下靜脈置管術(shù)，近10多年靜脈置管術(shù)廣泛應(yīng)用，有取代靜脈切開(kāi)術(shù)的趨勢(shì)常用靜脈：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈；隨著導(dǎo)管制作的不斷改進(jìn)，采用外周靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、手背靜脈、足背靜脈、額靜脈、顳淺靜脈等穿刺置管的報(bào)道逐漸增多常見(jiàn)并發(fā)癥：氣胸、血胸、氣栓、靜脈炎、動(dòng)靜脈瘺40-3中心靜脈穿刺技術(shù)應(yīng)用范圍：全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、快速擴(kuò)3中心靜脈（RIJV）穿刺術(shù)

1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）41-3中心靜脈（RIJV）穿刺術(shù)1=Boulanger（194Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)絕對(duì)禁忌：在導(dǎo)管經(jīng)過(guò)的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形，導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)或?qū)Ч鼙旧砜墒乖l(fā)病加重。相對(duì)禁忌：肝素過(guò)敏細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，活動(dòng)性風(fēng)濕病完全性左束支傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重心律失常，尤其是室性心律失常嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓各種原因所致的嚴(yán)重缺氧近期置起搏導(dǎo)管者嚴(yán)重出血傾向或凝血障礙心臟或大血管有附壁血栓疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者42-4Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)絕對(duì)禁忌：在導(dǎo)管經(jīng)過(guò)4Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)首選部位：RIJV右側(cè)的胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不易刺入胸膜，可避免氣胸、血胸；右側(cè)沒(méi)有胸導(dǎo)管，不易發(fā)生乳糜瘺；右側(cè)解剖變異少，易于穿刺定位；右側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈位于靜脈的后內(nèi)側(cè)且平行走行，可減少刺穿動(dòng)脈的幾率。43-4Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)首選部位：RIJV14Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)依據(jù)所監(jiān)測(cè)的不同部位的壓力波形＆數(shù)值輔助參考導(dǎo)管的長(zhǎng)度標(biāo)記44-4Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)依據(jù)所監(jiān)測(cè)的不同部位4Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)顯示距末梢端的距離用于確定頂端和端口的位置標(biāo)識(shí)帶表示的長(zhǎng)度：

成人導(dǎo)管

兒科導(dǎo)管薄帶：10cm 薄帶：5cm厚帶：50cm 厚帶：25cm

插入距離右心房(球囊充氣)肺動(dòng)脈(楔入)鎖骨下靜脈 15cm 40cm頸內(nèi)靜脈 20cm 50~55cm股靜脈 30cm 50cm右前臂靜脈 40cm 60cm45-4Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)顯示距末梢端的距離14Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)嚴(yán)格無(wú)菌操作進(jìn)入RA后，氣囊需充氣后前送，撤出PAC前則應(yīng)排空氣囊，保留PAC過(guò)程中，氣囊不能始終處于充氣狀態(tài)PAC最佳嵌入部位應(yīng)在PA較大分支并出現(xiàn)PAWP波形，若管尖移入更遠(yuǎn)的PA分支，氣囊放氣后的壓力波形表現(xiàn)為“部分楔入”，沖洗導(dǎo)管后沒(méi)有改善，可將PAC撤出（1～2）cm，重新定位有時(shí)得不到PAWP波形，可以PA舒張壓作為參考，但應(yīng)除外肺動(dòng)脈高壓情況在呼氣末測(cè)量PAWP，肺順應(yīng)性好者PAWP歲PEEP的增加而升高，此時(shí)PAWP>LAPPAC留置時(shí)間≤72h，應(yīng)每天消毒并更換穿刺部位敷料，注意無(wú)菌操作。正確定位傳感器，測(cè)量鉗沖洗管道，排出測(cè)量系統(tǒng)中氣泡。為了防止血栓形成，在導(dǎo)管置入后即應(yīng)從肺動(dòng)脈導(dǎo)管的側(cè)孔或旁路輸液導(dǎo)管處持續(xù)輸入1u/L肝素生理鹽水（2～3）ml/h46-4Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)嚴(yán)格無(wú)菌操作13-4Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)前負(fù)荷：容量監(jiān)測(cè)-REDV壓力監(jiān)測(cè)-CVPPAPPAWP心臟作功：

COSVRVSWLVSW后負(fù)荷：體循環(huán)、肺循環(huán)阻力氧代謝：DO2VO2SvO2RAP右心前負(fù)荷及回心血量，右心功能及血容量，（1～6）mmHgPAP肺血管阻力、右心心肌纖維張力及血容量，（20～30）/（8～12）mmHgPAWP左房壓，反映左室前負(fù)荷及充盈壓，（4～12）mmHgCO（cardiacoutput)熱稀釋法、連續(xù)監(jiān)測(cè)，（4～8）L/min47-4Swan-Ganz導(dǎo)管（PAC）技術(shù)前負(fù)荷：容量監(jiān)測(cè)-5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測(cè)量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109PulseindicateContourCardiacOutput——脈搏輪廓分析CO測(cè)定48-5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量

CO

全心舒張末期容積

GEDV

胸腔內(nèi)血容量

ITBV

血管外肺水

EVLW*

肺血管通透性指數(shù)

PVPI*

心功能指數(shù)

CFI

全心射血分?jǐn)?shù)

GEF

動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量

PCCO

動(dòng)脈壓

AP

心率HR

每搏量

SV

每搏量變異

SVV

脈壓變異

PPV

系統(tǒng)血管阻力

SVR

左心室收縮力指數(shù)

dPmax*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理＋兩部分參數(shù)PiCCO5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)49-3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT動(dòng)脈脈5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW50-5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)ITTV=CO*MTtTDaP5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水51-5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)PBV靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)PiCCO的治療決策樹(shù)52-5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)PiCCO的治療決策樹(shù)19-5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)PiCCOSwan-Ganz監(jiān)測(cè)方式經(jīng)肺熱稀釋法和脈搏輪廓分析法熱稀釋法參數(shù)CO(心排)有有CVP（壓力）無(wú)有PAOP（壓力）無(wú)有GEDV（容量）有無(wú)ITBV（容量）有無(wú)EVLW（肺水）有無(wú)CFI有無(wú)SVV有無(wú)AP有無(wú)優(yōu)勢(shì)不經(jīng)右心，微創(chuàng)，感染及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小提供臨床比較熟悉的數(shù)據(jù)床邊監(jiān)測(cè)血管外肺水測(cè)量過(guò)程中，時(shí)間對(duì)應(yīng)較精確連續(xù)實(shí)時(shí)的心輸出量監(jiān)測(cè)適用于兒科病人容量反映前負(fù)荷比壓力值更加準(zhǔn)確敏銳劣勢(shì)連續(xù)心排的監(jiān)測(cè)需要連續(xù)打三次冰水做校準(zhǔn)過(guò)右心，有創(chuàng)，高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)對(duì)一些特殊病人，連續(xù)心排監(jiān)測(cè)可能不準(zhǔn)確受到呼吸周期影響不能使用在兒科病人身上53-5PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)PiCCOSwan-Ganz監(jiān)測(cè)方式經(jīng)6主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)IntraAorticBalloonPump，IABP球囊尖端位于降主動(dòng)脈內(nèi)左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端Arrow?Datascope?54-6主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)IntraAorticBalloo6主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)AMI患者Ⅰ類適應(yīng)證:心源性休克,作為血管造影和即刻血管重建的穩(wěn)定措施;AMI伴發(fā)急性二尖瓣關(guān)閉不全或室間隔缺損,作為血管造影和修補(bǔ)或血管重建的穩(wěn)定措施;伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的反復(fù)頑固性室性心律失常;頑固性梗死后心絞痛II類適應(yīng)證：UA（藥物治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作，PCI術(shù)前循環(huán)支持）充血性心力衰竭（治療頑固性肺水腫）與心肌缺血有關(guān)的多形性室速（藥物治療無(wú)效）ACC/AHA.JAmCollCardiol，2004，44(1)：e155-6主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)AMI患者Ⅰ類適應(yīng)證:22-6主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)簽署書(shū)面知情同意書(shū)據(jù)身高選擇球囊導(dǎo)管標(biāo)記股動(dòng)脈波動(dòng)部位體外測(cè)量需留置長(zhǎng)度Seldinger降主動(dòng)脈始經(jīng)8F鞘管沿導(dǎo)絲置管體外固定，床邊CXR56-6主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)簽署書(shū)面知情同意書(shū)23-6主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)57-6主動(dòng)脈球囊反搏技術(shù)24-7床邊臨時(shí)起搏技術(shù)58-7床邊臨時(shí)起搏技術(shù)25-7床邊臨時(shí)起搏技術(shù)長(zhǎng)期起搏：AVB、三束支阻滯伴心腦綜合癥、SSS臨時(shí)性起搏：病情危急且來(lái)不及或無(wú)法轉(zhuǎn)移至導(dǎo)管室，電機(jī)械分離者除外癥狀性II度或III度AVB、心室率緩慢癥狀性竇緩、竇性停搏：藥物中毒、電解質(zhì)紊亂心臟手術(shù)或射頻消融術(shù)后III度AVB心動(dòng)過(guò)緩或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速及房撲等反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征植入永久性起搏器之前的過(guò)渡性治療永久性起搏器失靈或需更換起搏器而又起搏依賴者59-7床邊臨時(shí)起搏技術(shù)長(zhǎng)期起搏：AVB、三束支阻滯伴心腦綜合癥7床邊臨時(shí)起搏技術(shù)（靜脈）穿刺部位：首選左側(cè)SCV，次選右側(cè)股靜脈、RIJV