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中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書衛(wèi)生許可證申請書申請單位XX股份有限公司XX購物中心申請日期2007年9月24日中華人民共和國衛(wèi)生部制申請單位XX股份有限公司XX購物中心經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有限公司分公司單位負(fù)責(zé)人XXX法人及法人代表XXX單位地址寶雞市經(jīng)二路134號電話0917—3201234職工人數(shù)57應(yīng)體檢人數(shù)53固定資產(chǎn)(萬元)780使用面積(M2)50竣工驗(yàn)收認(rèn)可書號無原衛(wèi)生許可證號寶市(2005)衛(wèi)監(jiān)準(zhǔn)字第11號申請許可項目：定型包裝食品、酒、飲料銷售。

申報材料及保密要求：編號 材料名稱 頁數(shù)衛(wèi)生許可證申請書 1企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 1法人代表身份證復(fù)印件 1經(jīng)營場所平面圖 1衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備清單 1衛(wèi)生管理制度 3房屋租賃協(xié)議 1法人委托書 1從業(yè)人員健康體檢和衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明董事會決議 1衛(wèi)生設(shè)施：場所公用垃圾桶34個;水龍頭12個；洗手池24個;拖把池20；蹲便器10個；小便池2個（7樓男廁使用）；便池21個（1-7樓女廁使用）；榨水車一臺；中央空調(diào)等。主管部門意見（公章）年月日（以上由申請單位填寫）

收到申請書日期衛(wèi)生監(jiān)督人員 年月日經(jīng)辦監(jiān)督員意見衛(wèi)生監(jiān)督人員 年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項目核發(fā)人員 年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)(公章)發(fā)證日期及編號年 月 日編號 有效期限：年月日至年月日備注：填^說明1。本書由申請者填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。.填寫時要用毛筆或鋼筆，文字要求簡練，清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。.“申請許可項目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。.呈報申請書時，必須提交下列材料：(1)建設(shè)項目設(shè)計衛(wèi)生審查認(rèn)可書，竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書。(2)設(shè)備布局及工藝流程圖，原料配方，使用標(biāo)準(zhǔn)，特殊規(guī)定品種批準(zhǔn)證明，從業(yè)人員健康檢查及衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明.(3)基本衛(wèi)生設(shè)施情況，安全性證明材料

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