頭頸部惡性腫瘤放化療的原則與方法

頭頸部惡性腫瘤放化療的原則與方法摘要】本文結(jié)合臨床實踐，闡述了頭頸部惡性腫瘤放化療的原則與方法，強調(diào)其治療原則必須根據(jù)腫瘤的臨床分期和部位，結(jié)合影響預(yù)后的各種因素，以及患者的耐受性綜合分析，加以放化療方法的選擇?！娟P(guān)鍵詞】頭頸部惡性腫瘤化放療原則方法頭頸部惡性腫瘤是指顱底到鎖骨上、頸椎前這一解剖范圍內(nèi)的所有惡性腫瘤一般不包括顱內(nèi)、頸椎及眼內(nèi)的惡性疾病，計有頭面部軟組織、耳鼻咽喉、口腔、涎腺、頸部軟組織、甲狀腺等部位的惡性腫瘤。頭頸部解剖復(fù)雜，各類器官密集，組織來源眾多，因此頭頸部癌是一大類疾病。這些不同的疾病常常被統(tǒng)稱為頭頸部癌并作為一個疾病范疇來討論，其原因除了它們存在于共同的解剖部位外，還在于它們有著許多相同或相似的特征。頭頸部癌的治療原則必須根據(jù)腫瘤的臨床分期和部位，結(jié)合影響預(yù)后的各種因素以及患者的耐受性綜合分析，加以選擇。生存期和生活質(zhì)量始終是決定治療手段的關(guān)鍵。I期患者，手術(shù)或放療是治愈性療法，兩者效果相似。為了盡可能保存器官功能及給患者比較滿意的美容效果，可適當(dāng)?shù)淖髦亟夹g(shù)修復(fù)手術(shù)殘缺，或者仔細地設(shè)計放射野。一般早期病變，單獨選用手術(shù)或放療，避免聯(lián)合治療，因一種方法無效后，可用另一種方法解救。部分小的聲門癌和所有的鼻咽癌原則上單用放療。皿、IV期患者需要多學(xué)科綜合治療，目前主要是放療加手術(shù)，手術(shù)治療后常有周邊復(fù)發(fā)，放療較容易控制腫瘤的周邊病灶，綜合使用放療加手術(shù)可起到互補作用，術(shù)前放療還是術(shù)后放療各有利弊。如有遠處轉(zhuǎn)移者，通常以化療為主，輔以放療或手術(shù)治療。對于局部晚期的頭頸癌，近年來有人主張采用化療后手術(shù)或放療的新輔助化療，術(shù)后或放療后的輔助化療及利用某些化療藥物的放療增敏作用，同步化、放療，逐步形成手術(shù)、放療、化療的綜合治療。局部晚期無法手術(shù)的患者也可應(yīng)用一個能完全植入的導(dǎo)管系統(tǒng)給予“高選擇性”的動脈內(nèi)化療，以增加局部藥物濃度減少全身的不良反應(yīng)。應(yīng)用手術(shù)和放療，早期（T1?2N0M0）頭頸部癌患者治愈率可達75%?90%。但對于病灶可切除的局部晚期（T3?4N0?3M0）患者，術(shù)后放療的局部控制率＜30%,且常損害語言和吞咽功能，長期生存率僅約30%。不可切除病灶的局部晚期（T3?4N0?3M0）患者單用放療，3年局部控制率約17%，中位生存期6?12個月。因此，有必要對晚期患者的局部采用含化療在內(nèi)的綜合治療策略以改進療效。同步放化療：具有放射增敏作用且能與放療I司步進行的藥物有DDP、5-Fu、MTX、HU、MMC、BLM和新藥PTX、TXT、NVB。近年來研究顯示放療與化療合用治療局部晚期頭頸部癌已取得了很大的進展。在不能手術(shù)的頭頸癌患者中是一個重要的治療策略。治療的近期有效率可達到75%?100%，2年牛存率35%?45%，多數(shù)方案具有較好耐受性，多采用鉑類作為基本藥物，或單用或聯(lián)合一二種其他化療藥物，包括新近出現(xiàn)的紫杉類藥物。最佳的化療方案和劑量還不清楚，化放療同時進行有增加毒副作用危險，需減少化療藥物劑量或采用分段放療，一些方案的劑量與單純化療時相同，亦有不少采用低劑量或高劑量者。實施的方法有：①先行新輔助化療，再行同步化放療；②先行同步化放療后行輔助化療；③動脈灌注。對于不可手術(shù)的頭頸部癌患者，同步放化療在有效率、無病生存和總生存方面均優(yōu)于單純放療，雖然不良反應(yīng)增大。Sanchiz等報道對577例局部晚期頭頸癌患者采用5-Fu+放療和單用放療進行隨機對比研究，結(jié)果顯示兩組無疾病進展生存率分別為37%和17%(P<0.001)，總生存率分別為42%和17%(P<0.001)。近年來的研究主要采用聯(lián)合化療方案與放療聯(lián)合，其中部分聯(lián)合化療方案中加入了新的抗癌藥。德國Wendt等對277例不能切除的晚期頭頸癌隨機分別采用單用放療和放療同時聯(lián)合DDP60mg/m2、5-Fu350mg/(m2?d)和CFI00mg/(m2?d)，所有藥物均96小時持續(xù)靜脈滴注，結(jié)果聯(lián)合組和單放組3年總生存率分別為48%和24%(P<0.0003),局部控制率分別為36%和17%(P%0.004)。在發(fā)現(xiàn)紫杉類在頭頸部具有很好的療效和放射增敏的作用后，以紫杉類為主的各種聯(lián)合方案得到了廣泛的臨床研究。多組臨床隨機研究已顯示含紫杉類的同步化放療取得了較好的療效，明顯改善生存。SuntharaIingam等報道對111例局部晚期頭頸部癌分別采用原發(fā)部位70.2GY放療聯(lián)合CBP單獨(C/RT)、CBP+BLM(C+B/RT)和CBP+PTX(C+P/RT)的方案治療，結(jié)果CR率分別為54%、52%和70%(P=0.01),局部控制率分別為32%、36%和63%(P=0.004)，3年總生存率分別為18%、35%和47%(P=0.01)。全組患者的5年總生存率和無病生存率分別為35%和33%，多因素分析顯示治療獲得CR和采用(C+P/RT)方案明顯改善生存。該研究的結(jié)論為同步化放療明顯改善生存，且含紫杉類的方案優(yōu)于其他方案。RTOG91?11研究比較了皿、IV期可切除病例喉部保全方法的選擇。研究納入547例，隨機分為先化后放、同步化放療、放療三組進行喉部保全，手術(shù)留作解救治療。共129例需全喉切除解救，術(shù)后并發(fā)癥無差異。先化后放，同步化放單純放療三組，喉切除率分別為28%、16%、3I%(P=0.002)，2年總生存無差別。2000年的一項meta分析匯總了16個研究共3727例，結(jié)果表明同步放化療可提高5年生存率8%(P<0.0001)。2004年ASTRO上報告的一項隨機對照研究表明，同步化療同樣可以提高超分割放療的療效。超分割放療聯(lián)合PF組與單純超分割放療組的DFS分別為54%：37%，MST分別為17個月：10個月。同步化放療的近期有效率可達到75%?100%，2年生存率35%?45%，以紫杉類為主的新方案較其他方案顯示出較高的療效，目前認為對于局部晚期頭頸部癌同時化放療可改善局部控制率和總生存率。術(shù)后的同步放化療是近年頭頸部癌綜合治療中最令人振奮的領(lǐng)域。以往有一些較小型的隨機對照研究表明術(shù)后同步放化療有望提高局部控制率與生存率，并且高?；颊吒赡苁芤?。2004年同時發(fā)表的兩項大型隨機對照研究的結(jié)果把術(shù)后的同步放化療推向標(biāo)準治療。分別由EORTG和RTOG完成的皿期臨床研究(EORTC2293I，RTOG9501)比較術(shù)后單純放療與術(shù)后同步放化療對高?；颊叩寞熜В瑑身椦芯坎捎昧讼嗨频姆暖煼桨?分別為66Gy,60?66Gy),相同的化療方案(DDPI00mg/m2，d1、22、43)，都證實能改善局部控制率和無病生存率，其中前者還表明同步放化療可改善總生存。EORTC22931研究中同步放化療組和單純放療組的5年DFS分別為47%和36%，5年OS分別為53%和40%，局部區(qū)域失敗率分別為17%和31%；RTOG9501研究中同步放化療組和單純放療組的2年DFS分別為54%和45%，2年局部區(qū)域失敗率分別為18%和28%，以上對比的P值均有統(tǒng)計學(xué)意義。2000年在Lancet雜志發(fā)表的含3727例的meta分析表明，同步放化療可提高5年生存率8%，2004年更新的數(shù)據(jù)