自身免疫性肝病

關(guān)于自身免疫性肝病第1頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六定義

以肝臟為相對(duì)特異性免疫病理損傷器官的一類自身免疫性疾病自身免疫性肝炎（AIH）原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）自身免疫性膽管炎（AIC）重疊綜合征:AIH和PBC或PSC合并存在。局外綜合征:與AIH、PBC和PSC有類似表現(xiàn)，是后者的亞型或移行型第2頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六自身免疫性肝炎是一種病因不明的肝臟慢性炎癥發(fā)病機(jī)制：尚未明確，遺傳因素可能是主要因素（有明顯的家族成員集中發(fā)病現(xiàn)象），病毒感染，藥物和環(huán)境可能是遺傳易感基礎(chǔ)上的促發(fā)因素。體液免疫及細(xì)胞免疫均參與AIH的自身免疫。損傷機(jī)制：1.T細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒性作用2.ADCC第3頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六

某些基因會(huì)影響AIH的疾病進(jìn)程C4A基因缺失與年輕患者AIH的發(fā)展有關(guān)HLADR3陽性的患者病情發(fā)展更快，發(fā)病年齡更小，對(duì)治療反應(yīng)也更差HLADR4陽性患者更容易出現(xiàn)肝外免疫疾病表現(xiàn)第4頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六病理主要是界面性肝炎，匯管區(qū)大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并向周圍肝實(shí)質(zhì)侵入形成界面炎癥。肝小葉內(nèi)可見肝細(xì)胞形成玫瑰花結(jié)和（或）點(diǎn)狀，碎片狀壞死。病情進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)橋接壞死甚至多小葉壞死，但匯管區(qū)炎癥一般不侵犯膽管系統(tǒng)，無脂肪變性及肉芽腫。第5頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六

臨床表現(xiàn)女性多見（>70%），發(fā)病高峰10-30歲及40歲慢性遷延性病程類似急性病毒性肝炎癥狀（乏力、納差、腹脹）體征：早期肝大，可有脾大，黃疸，晚期可發(fā)展至肝硬化：腹水，脾大，肝掌，蜘蛛痣等肝外表現(xiàn)：發(fā)熱，關(guān)節(jié)炎，女性可有閉經(jīng)；有時(shí)伴SLE、SS,腎小球腎炎或甲狀腺疾病

第6頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六

實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能：ALT、AST早期可升高，一般不會(huì)達(dá)上千，膽紅素及ALP多輕到中度升高高γ球蛋白血癥，IgG升高明顯自身抗體：I型：ANA和/或抗SMA陽性II型：抗LKM-1和/或LC1陽性III型：抗SLA和/或抗LP陽性第7頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六

診斷標(biāo)準(zhǔn)排除病毒性肝炎，酒精，藥物和化學(xué)物質(zhì)，遺傳代謝疾病所致肝臟損傷血清自身抗體陽性：ANA，抗SMA或抗LKM-1陽性，滴度1：80以上血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上血轉(zhuǎn)氨酶升高病理上見界面性肝炎及匯管區(qū)大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，無膽系病變、肉芽腫、銅沉積癥等其他表現(xiàn)女性，伴有其他免疫性疾病，激素治療有效有助診斷第8頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六臨床分型I型：ANA和/或抗SMA陽性II型：抗LKM-1和/或LC1陽性III型：抗SLA和/或抗LP陽性IV型：自身抗體陰性第9頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六評(píng)分系統(tǒng)性別:女+2ALP/ALT>3.0-2<1.5+2球蛋白或IgG>2.0+31.5-2.0+21.0-1.5+1ANA,AMA,LKM1滴度〉1：80+31：80+21：40+1其他自身抗體pANCA，SLA，LC1陽性+2AMA陽性-4肝炎標(biāo)志物陰性+3陽性-3肝毒性藥物使用史有-4無+1遺傳因素HLADR3或DR4陽性+1酒精攝入量<25g/d+2>60g/d-2其他自身免疫疾病有+2組織學(xué)特征界面性肝炎+3漿細(xì)胞浸潤(rùn)+1玫瑰花結(jié)+1無以上情況-5，膽管改變-3治療反應(yīng)非典型體征-3完全緩解+2緩解后復(fù)發(fā)+3第10頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六治療前確診〉15分可疑10-15分治療后確診〉17分可疑12-17分第11頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六

治療免疫抑制劑治療指征

轉(zhuǎn)氨酶升高〉正常上限10倍；轉(zhuǎn)氨酶中度升高（〉正常上限5倍）伴血清球蛋白升高（〉正常上限2倍）；病理見橋狀壞死或多小葉壞死

第12頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六

治療激素和免疫抑制劑單用強(qiáng)的松：第一周60mg/d，第二周40mg/d，第三，四周30mg/d，以后20mg/d維持強(qiáng)的松聯(lián)合硫唑嘌呤強(qiáng)的松30-40mg/d，硫唑嘌呤50-100mg/d，病情改善后可逐漸減量至強(qiáng)的松10mg/d和硫唑嘌呤50mg/d一般需要用藥2-3年病情緩解：臨床癥狀消失，轉(zhuǎn)氨酶及球蛋白基本恢復(fù)正常，組織學(xué)無明顯活動(dòng)性炎癥肝移植治療第13頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六

預(yù)后10年生存率80%以上肝臟炎癥程度影響預(yù)后，初發(fā)炎癥程度重者長(zhǎng)期預(yù)后較差治療無法獲得緩解或治療后復(fù)發(fā)預(yù)后較差，多數(shù)患者最終發(fā)展為肝硬化第14頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種病因未明的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝臟疾病。病理以肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性破壞或肉芽腫性膽管炎，匯管區(qū)炎癥，慢性膽汁淤積，肝纖維化為特征是一種自身免疫疾病，細(xì)胞免疫及體液免疫均參與其發(fā)病第15頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六機(jī)制尚不清楚浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞以CD4細(xì)胞為主AMA可能參與靶器官的損傷大腸桿菌及某些分支桿菌也可能與PBC發(fā)病有關(guān)易感宿主某些感染可促發(fā)PBC第16頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六原發(fā)性膽汁性肝硬化臨床表現(xiàn)多見于中年女性，40-60歲多發(fā)起病隱匿，緩慢早期可表現(xiàn)瘙癢，多伴有乏力，黃疸表現(xiàn)中晚期肝硬化、門脈高壓表現(xiàn)常伴其他自身免疫性疾?。篠S（80%）、橋本氏甲狀腺炎（25%）、SLE、溶貧、ITP第17頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六原發(fā)性膽汁性肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能：膽紅素中度增高，以直接膽紅素為主，ALP、GGT、5-核苷酸酶升高2-6倍，膽固醇多升高血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高為主AMA（98%），esp.AMA-M2B超及CT排除梗阻性疾病第18頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷中年女性，慢性病程，有皮膚瘙癢，黃疸，肝大，伴膽汁淤積性黃疸的生化改變而無梗阻證據(jù)需考慮本病美國肝病研究會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：

1.膽汁淤積的生化指標(biāo)如堿性磷酸酶等升高大于6個(gè)月2.影像學(xué)提示膽管正常3.AMA或亞型陽性4.AMA及亞型陰性，肝穿刺符合PBC第19頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六原發(fā)性膽汁性肝硬化鑒別診斷：AIH：ALT、AST升高、IgG升高，病理肝細(xì)胞損害為主。可重疊。PSC：臨床、病理有時(shí)均很難鑒別，PSC男性多見，AMA陰性，常伴IBD，膽道造影膽管串珠樣改變。第20頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六原發(fā)性膽汁性肝硬化治療：UDCA(13-15mg/Kg.d）激素及免疫抑制劑：UDCA無效可嘗試應(yīng)用，療效未肯定肝移植第21頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六原發(fā)性硬化性膽管炎男性多見（>65%），任何年齡段均可發(fā)病可有黃疸、瘙癢、腹痛、乏力，也可無任何癥狀常伴膽系感染第22頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六原發(fā)性硬化性膽管炎實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：膽汁淤積表現(xiàn)30%高丙球蛋白血癥，以IgM升高為主免疫學(xué)指標(biāo)：ANA、抗SMA、AMA陽性者少見45%-70%ANCA陽性且與膽汁淤積程度平行影像學(xué)：膽管造影見多灶性狹窄和肝內(nèi)外膽管串珠樣改變。第23頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六原發(fā)性硬化性膽管炎病理：纖維性膽管炎，大小膽管均可受累典型改變：纖維閉塞性膽管炎（上皮細(xì)胞變性、消失）第24頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六原發(fā)性硬化性膽管炎診斷：有IBD病史，同時(shí)出現(xiàn)不明原因的ALP升高波動(dòng)性黃疸伴發(fā)熱和肝區(qū)不適特征性影像學(xué)改變除外其他因素引起的繼發(fā)性硬化性膽管炎、藥物和病毒性肝炎引起的肝內(nèi)膽汁淤積癥肝穿價(jià)值有限第25頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六原發(fā)性硬化性膽管炎治療激素及免疫抑制劑效果差熊去氧膽酸有一定價(jià)值肝移植第26頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六自身免疫性膽管炎（AIC）總的特點(diǎn)慢性遷延疾病.女性多見。自身抗體：ANA（+）,AMA（—）,SMA（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查和組織學(xué)：呈淤膽的表現(xiàn)。AIC曾被稱為AMA陰性的PBC。目前認(rèn)為AIC為自身免疫性肝病的局外綜合征。第27頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六重疊綜合征AIH合并PBC或PSCAIH合并PBC者對(duì)激素治療反應(yīng)好AIH合并PSC者對(duì)激素反應(yīng)不好第28頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六三種免疫性肝病的比較肝酶學(xué)和免疫學(xué)檢查ALT和AST的升高較ALP和GGT明顯高γ球蛋白血癥，以IgG明顯

ALP和GGT的升高較ALT和AST明顯高γ球蛋白血癥，以IgM明顯AIHPBC

肝酶學(xué)類似PBC

高γ球蛋白血癥，以IgM明顯PSC第29頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六三種免疫性肝病的比較自身抗體I型：ANA和/或SMA（+）II型：LKM1（+）（抗肝腎微粒體抗體）

III型：SLA（+）（可溶性肝抗原）AMA：90％（+），M2為PBC特異抗體。AIH

PBCAMA（—）ANCA（+）且與膽汁淤積的程度有一定正相關(guān)。PSC第30頁，共33頁，2022年，5月20日，3點(diǎn)11分，星期六三種免疫性肝病的比較病理學(xué)及影像學(xué)

匯管區(qū)和小葉間隔周圍肝細(xì)胞碎片樣壞死伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

肝小葉炎癥界板破壞可出現(xiàn)纖維化和再生結(jié)節(jié)

膽管損傷不如肝細(xì)胞損傷非化膿破壞性肝內(nèi)小膽管炎，病變以匯管區(qū)為主。人為分為4期：膽管周圍細(xì)胞浸潤(rùn)→膽管增生→纖維化→肝硬化。有銅沉積于匯管區(qū)。病理意義在于判斷患者病程進(jìn)展情況，選擇適當(dāng)治療藥物及評(píng)價(jià)療效。AIH

PBC肝活檢病理較難與PBC鑒別，均為匯管區(qū)膽管炎癥伴門脈周圍炎，晚期可形成肝硬化。但由于本病病理基礎(chǔ)為膽管的纖維性變導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄，多累及整個(gè)膽道系統(tǒng)，故ERCP在診斷中有重要意義：肝內(nèi)外膽管節(jié)段性或均一狹窄，出現(xiàn)“枯樹枝”或“串珠”樣改變。PSC第31