氣管切開術(shù)后護(hù)理查房-課件

氣管切開術(shù)后合并肺結(jié)核病人的護(hù)理第1頁，共30頁。氣管切開術(shù)氣管切開術(shù)系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術(shù)后以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。目前，氣管切開有4種方法：①氣管切開術(shù)；②經(jīng)皮氣管切開術(shù)；③環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)。目的：保持呼吸通暢，保證有效通氣。第2頁，共30頁。氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥喉梗阻：咽喉部炎癥、腫瘤、異物、外傷或瘢痕性狹窄等因素引起的急慢性喉梗阻下呼吸道分泌物堵塞：各種原因引起的昏迷、下呼吸道炎癥、胸部外傷或術(shù)后不能有效咳嗽排痰以致下呼吸道分泌物堵塞者需要較長時間應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者預(yù)防性氣管切開：某些頭頸、頜面部、口腔等部位的手術(shù)，為了便于氣管內(nèi)麻醉及防止血液、分泌物進(jìn)入下呼吸道者其他：某些需要?dú)夤軆?nèi)麻醉手術(shù)而又不能經(jīng)口鼻插管者，呼吸道異物不能經(jīng)喉取出者第3頁，共30頁。氣管切開禁忌癥◆Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困難◆呼吸道暫時性阻塞，可暫緩氣管切開◆有明顯出血傾向時要慎重第4頁，共30頁。氣管切開術(shù)的并發(fā)癥㈠皮下氣腫㈡氣胸及縱膈氣腫㈢出血㈣拔管困難㈤氣管食管瘺㈥傷口感染第5頁，共30頁。第6頁，共30頁。氣管切開術(shù)后護(hù)理環(huán)境體位妥善固定及時吸痰充分濕化預(yù)防感染拔管前的功能鍛煉心理護(hù)理吸氧護(hù)理第7頁，共30頁。⒈病室要求：病室內(nèi)要求寬敞明亮，通風(fēng)良好，保持室內(nèi)空氣新鮮。室溫20~22℃，濕度60%~70%，室內(nèi)要求放置溫濕度表，不同季節(jié)采用不同的調(diào)節(jié)方法，如濕式拖地、灑水、空調(diào)、除濕機(jī)等，把溫濕度控制在規(guī)定范圍內(nèi)，開窗通風(fēng)3~4次／d，30min／次，防止對流風(fēng)。有條件者可采用層流病房。第8頁，共30頁。⒉體位保持頸部伸展位，保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中位置，防止套管移位、閉塞或脫出而造成窒息。顱內(nèi)壓增高者低枕以利于呼吸道分泌物排出，喉部手術(shù)及鼻飼病人取半臥位，根據(jù)病情也可給予側(cè)臥位，經(jīng)常轉(zhuǎn)動體位，防止褥瘡并使肺各局部呼吸運(yùn)動不致停滯，要經(jīng)常叩背。第9頁，共30頁。⒊妥善固定固定帶在頸部的松緊以能容納1指為宜，防止套管脫出。氣管切開的當(dāng)日要注意觀察有無出血、皮下氣腫等并發(fā)癥。第10頁，共30頁。⒋及時吸痰：吸痰時間視病情而定，吸痰時間向患者說明吸痰的必要性及重要性。良好的溝通可消除患者的恐懼與不安，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系。氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時去除氣道中的痰液，吸痰時要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程及無菌觀念。目前不主張定時吸痰，而是適時吸痰。吸痰是一種侵入性操作，假設(shè)方法不當(dāng)，會人為的將痰液推入下呼吸道而引起感染。因此，吸痰時先抽吸氣管套管內(nèi)口的痰液，再將吸痰管反折，下插至氣管內(nèi)吸引。第11頁，共30頁。正確吸痰：由于氣管套管的影響及咳嗽反射的下降，大多患者會出現(xiàn)清理呼吸道困難而要靠吸痰來保證呼吸道的通暢。吸痰前應(yīng)先行翻身、拍背。神志清醒者可鼓勵患者有效咳嗽。按無菌操作從淺至深，禁忌一插到底，以免將外面的細(xì)菌帶入深處。病人嗆咳反射明顯，可直接在導(dǎo)管開口處吸引，不必插入過深。每次吸痰不超過15秒，動作輕柔，防止損傷氣道黏膜。吸痰前應(yīng)給予吸入3分鐘高濃度氧。第12頁，共30頁。正確換藥操作方法:⑴推車至病人床旁，做好解釋工作，取得病人的配合。環(huán)境應(yīng)安靜、整潔、舒適。⑵協(xié)助病人擺好正確體位〔坐位或仰臥位〕，充分暴露頸部傷口，使頸部舒展。⑶為病人吸凈套管內(nèi)分泌物后取下污染紗布，放于污物袋內(nèi)。取下內(nèi)套管至無菌盤內(nèi)。⑷操作者洗凈雙手。⑸在病人頸肩下鋪治療巾，先用止血鉗夾取酒精棉球由外向內(nèi)依次消毒皮膚，直至造瘺口周圍，消毒面積為切口周圍15CM。⑹再用生理鹽水棉球擦凈套管柄上的分泌物，將擦試過的污染棉球放入污物袋內(nèi)。⑺用槍狀鑷夾取清潔的剪口紗布墊于套管柄下，動作要輕柔，以免引起嗆咳反響，并用膠布固定。⑻戴內(nèi)套管，并在套管內(nèi)滴鹽水。⑼調(diào)節(jié)套管系帶松緊度，以伸進(jìn)一手指為宜。⑽整理敷料，取下治療巾，將污物放置治療車下層，協(xié)助病人擺好體位，整理床單位。⑾操作者洗凈雙手。整理用物，將污物袋放入燃燒桶內(nèi)進(jìn)行燃燒消毒，器械及彎盤至消毒桶。第13頁，共30頁。內(nèi)套管的消毒清洗消毒內(nèi)套管、每6~8小時1次。分泌物稠厚又多時，可隨時清洗消毒內(nèi)套管。清洗方法：取出的內(nèi)套管用清水及紗布將其管內(nèi)的痰液清洗干凈后，煮沸消毒，煮沸時用蒸餾水，不可用自來水或生理鹽水。臨床一般采用煮沸消毒，也可以用戊二醛浸泡消毒，嚴(yán)格遵循雙消毒原那么，有效預(yù)防病毒細(xì)菌的傳播，加強(qiáng)對護(hù)理人員的自身保護(hù)。第14頁，共30頁。⒌充分濕化：保持呼吸道有效濕化有間歇濕化和持續(xù)濕化兩種方式，根據(jù)痰液性質(zhì)和粘稠度決定濕化液的種類和使用次數(shù)。間歇濕化：為每次吸痰前用注射器往氣管內(nèi)注入2~5ml生理鹽水，要注意注射器針乳頭及針?biāo)☉?yīng)緊密連接，緩慢滴藥，嚴(yán)防針頭脫落如氣管。持續(xù)濕化：以輸液的方式將濕化液通過延長管緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在4~6滴∕分鐘，每天不少于200ml。也可用超聲霧化吸入與氣道濕化相結(jié)合。濕化液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，合理的氣道濕化有利于痰液的稀釋和及時排出，并發(fā)揮消炎、抗菌作用，有效的預(yù)防肺部感染的發(fā)生。第15頁，共30頁。⒍拔管前功能鍛煉：拔管前堵管以鍛煉患者呼吸功能。堵管全程必須進(jìn)行生命體征和SPO2的監(jiān)測，以防發(fā)生意外。如果患者脫機(jī)后呼吸功能已經(jīng)恢復(fù)，有足夠的咳嗽力量，也可采用不堵管直接拔管的方法,拔管后繼續(xù)觀察呼吸情況24~48小時。拔管護(hù)理堵管應(yīng)在病情穩(wěn)定，無呼吸困難，吞咽反射及呼吸肌功能恢復(fù)，肺炎控制，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度＞90%以上。解除患者對氣管切開的依賴心理，才能進(jìn)行堵管試驗(yàn)。堵管后密切觀察患者呼吸有無急促、面色發(fā)紺、出汗等。如有呼吸困難立即報告醫(yī)師及時處理。如堵管時間24~48小時后患者無呼吸困難、能入睡、進(jìn)食即可拔管。拔管前做好患者的心理護(hù)理。消除其思想顧慮及恐懼感。拔管后一般不需要縫合，可用凡士林紗布覆蓋，再用紗布包扎，保持局部清潔枯燥。囑患者不大聲說話，適當(dāng)控制頭部的活動，一般3~5天創(chuàng)面可愈合。同時，我們要做好心理護(hù)理，特別是年輕女患者，維護(hù)她的自我形象。第16頁，共30頁。⒎心理護(hù)理：氣管切開病人不能進(jìn)行語言交流，我們采取不同的方法，如提供寫字板、筆、紙或教會其不同含義的手勢，以了解其病情和心理需要，并及時予以滿足。對于神志清醒的病人，氣管切開使病人不能發(fā)聲，影響語言交流，常使病人感到孤獨(dú)和恐懼。此時應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，以了解病人的想法和要求。因病人無法表達(dá)自己的感受，所以護(hù)士觀察病人要細(xì)心，詢問病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動配合醫(yī)療和護(hù)理工作。第17頁，共30頁。⒏吸氧護(hù)理：氣管切開后因氣體交換受損而引起不同程度的缺氧，如為使用呼吸機(jī)一般多給予氧氣吸入。而氣管切開后由于呼吸道完整性的破環(huán)，鼻塞吸氧效果不佳，我們采用了在吸氧管末端連接去針尖后的輸液針，插入套管內(nèi)，用膠布固定，一般插入2~3cm。吸氧用物每天更換。第18頁，共30頁。病情簡述患者，男，彭守平，64歲，系“咳嗽、咳痰20余天〞入院。患者于2021年11月底因咳嗽就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷下咽癌，2021年元月于安徽省立醫(yī)院行手術(shù)治療，手術(shù)治療后放療及4療程化療，患者無特殊不適。2021年11月胸部CT提示肺部陰影，考慮肺炎，予對癥治療好轉(zhuǎn)。20天前患者出現(xiàn)咳嗽，起初咳白色粘液痰，其后患者咳嗽病癥逐漸加重，伴咳黃綠色膿痰，伴發(fā)熱I次，體溫38℃，現(xiàn)患者為進(jìn)一步診治入住我科?；颊卟〕讨畜w重明顯減輕，飲食較差，睡眠尚可，大小便正常。膽結(jié)石病史30年。既往無“高血壓〞、“冠心病〞、“糖尿病〞等系統(tǒng)病史，否認(rèn)重要臟器疾病史、外傷史、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。吸煙20年*〔40支∕天〕，偶飲酒。第19頁，共30頁。初步診斷肺部陰影性質(zhì)待查：結(jié)核？炎癥？轉(zhuǎn)移瘤？下咽癌化療后氣管切開術(shù)后第20頁，共30頁。病程介紹患者于2021年4月5日入住我科，病情較重，醫(yī)囑下病重，并于吸氧、吸痰、抗感染、化痰等對癥治療。4月6日行胸腔B超示：右側(cè)胸腔62mm無回聲區(qū)，據(jù)體表19mm，患者簽過創(chuàng)傷性檢查同意書后行右側(cè)胸腔穿刺引流術(shù)，術(shù)后未訴不適，予接引流袋，引流出黃色胸水。第21頁，共30頁。輔助檢查4月5日：CO2分壓34.8mmHg;O2分壓62.1mmHg4月6日：鉀3.18mmol/L;C-反響蛋白30.8mg/L;凝血酶原時間14.6秒；血沉50mm/h4月7日：胸水生化總蛋白43.8g/l;葡萄糖6.07mmol/L;乳酸脫氫酶105U/L4月8日：胸水生化總蛋白41.8g/l;乳酸脫氫酶247U/L4月10日：胸水TB-AB結(jié)核抗體陽性4月12日：胸水生化總蛋白46.5g/l;葡萄糖6.1mmo/L;乳酸脫氫酶425U/L4月15日：C-反響蛋白54.49mg/L第22頁，共30頁。護(hù)理問題有窒息的危險：與痰多痰稠不能有效排痰，內(nèi)套管堵塞、外套管脫出的可能有關(guān)。清理呼吸道低效：與嚴(yán)重的肺部感染，痰液粘稠有關(guān)。有感染的危險：與氣管切開處的傷口有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體的需要量與飲食攝入缺乏，機(jī)體消化吸收功能的降低有關(guān)。知識缺乏：與缺乏結(jié)核病及氣管切開護(hù)理的相關(guān)知識有關(guān)。有傳播感染的危險：與暴露在空氣中的病原體有關(guān)。焦慮：與病情遷延、不了解預(yù)后有關(guān)第23頁，共30頁。護(hù)理措施窒息的搶救：對于大咯血、意識不清或者痰液粘稠不易咳出的病人，應(yīng)在病床旁備好急救器械，一旦病人窒息征象，應(yīng)立即取頭低腳高45o俯臥位，面向一側(cè)，輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，并以吸痰管插入氣管套管內(nèi)進(jìn)行負(fù)壓吸引。給予高濃度氧，注意氧氣管道的使用和固定。保持內(nèi)套管通暢：一般每隔4-6小時清洗套管1次。分泌物過多時，甚至間隔半小時清洗一次。第24頁，共30頁。維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者溫度宜在22℃左右，濕度在90%以上，用蒸汽吸入療法，定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水和抗生素藥物等。防止感染：每日換藥1-2次，保持傷口清潔，酌情使用抗生素。第25頁，共30頁。因病人無法表達(dá)自己的感受，所以護(hù)士觀察病人要細(xì)心，詢問病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動配合醫(yī)療和護(hù)理工作?！艉粑罆簳r性阻塞，可暫緩氣管切開1mmo/L;乳酸脫氫酶425U/L8mg/L;凝血酶原時間14.良好的溝通可消除患者的恐懼與不安，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系。堵管后密切觀察患者呼吸有無急促、面色發(fā)紺、出汗等?；颊卟〕讨畜w重明顯減輕，飲食較差，睡眠尚可，大小便正常。正確吸痰：由于氣管套管的影響及咳嗽反射的下降，大多患者會出現(xiàn)清理呼吸道困難而要靠吸痰來保證呼吸道的通暢。對于神志清醒的病人，氣管切開使病人不能發(fā)聲，影響語言交流，常使病人感到孤獨(dú)和恐懼。整理用物，將污物袋放入燃燒桶內(nèi)進(jìn)行燃燒消毒，器械及彎盤至消毒桶。⑵協(xié)助病人擺好正確體位〔坐位或仰臥位〕，充分暴露頸部傷口，使頸部舒展。預(yù)防性氣管切開：某些頭頸、頜面部、口腔等部位的手術(shù)，為了便于氣管內(nèi)麻醉及防止血液、分泌物進(jìn)入下呼吸道者⒏吸氧護(hù)理：氣管切開后因氣體交換受損而引起不同程度的缺氧，如為使用呼吸機(jī)一般多給予氧氣吸入?？刂苽鞑ア苯Y(jié)核病隔離，病室門外懸掛灰色的標(biāo)示牌，室內(nèi)保持良好的通風(fēng)，每日用紫外線消毒1-2次。⒉注意個人衛(wèi)生，咳嗽時應(yīng)用紙巾掩蓋氣切處，以防飛沫傳播，然后將紙放入污物袋中燃燒處理；容器中的痰液需經(jīng)滅菌處理如用每升含1000mg有效氯加蓋浸泡1小時以上再棄去，接觸病人后需用流水清洗雙手。⒊應(yīng)單獨(dú)使用一套用物，使用過餐具應(yīng)每升含1000mg有效氯浸泡30分鐘后清洗。⒋病人應(yīng)佩戴口罩并適當(dāng)掩蓋氣管切開傷口。第26頁，共30頁。飲食指導(dǎo)：⒈要補(bǔ)充充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)〔一個體重50-60公斤的病人，每日進(jìn)食雞蛋2-3個，瘦肉2兩左右，牛奶200-400毫升，每周進(jìn)食適量魚、蝦1~2次即可〕⒉要供給充足的熱量〔每日每公斤體重應(yīng)供給熱能40~50千卡〕⒊要食用富含多種維生素和鈣劑的食物，如有咯血病癥時，可適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑⒋肺結(jié)核病人往往胃納較差，因此飲食宜清淡、易消化、少數(shù)多餐、不要偏食，禁煙禁酒、禁辛辣刺激的食物第27頁，共30頁。氣管切開術(shù)后的出院宣教：⒈切不可取出外套管、防止發(fā)生窒息⒉經(jīng)常檢查系帶是否固定牢固、以防外套管脫出發(fā)生意外、系帶松