MDS診斷標準解讀(專家幻燈)課件

2015年

MDS帕金森病診斷標準解讀帕金森病診斷標準(UK腦庫)步驟1-診斷帕金森綜合癥反復的腦卒中病史，伴階梯式進展的帕金森癥狀反復的腦損傷史確切的腦炎病史動眼危象在癥狀出現(xiàn)時，正在接受神經(jīng)安定劑治療1個以上的親屬患病病情持續(xù)性緩解發(fā)病三年后，仍是嚴格的單側受累核上性凝視麻痹小腦征早期即有嚴重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴重的癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙錐體束征陽性(Babinski征+)CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效(除外吸收障礙)MPTP接觸史一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物步驟2-排除標準步驟3-支持性診斷標準運動減少：

隨意運動在始動時緩慢，疾病進展后，重復性動作的運動速度及幅度均降低。至少符合下述一項：肌肉強直靜止性震顫4-6Hz姿勢不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺，前庭功能，腦功能及本體感受功能障礙造成)確診帕金森病需要至少符合3個以上(含3個)單側起病靜止性震顫逐漸進展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應非常好(70-100%)嚴重的左旋多巴導致的異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上(含5年)臨床病程10年以上(含10年)HughesAJ,etal..JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992;55(3):181-4.符合步驟1帕金森綜合征診斷標準的患者，若不具備步驟2中的任何一項，同時滿足步驟3中三項及以上者即可臨床確診為帕金森病22015年1992年英國UK腦庫PD診斷標準20多年來，UK腦庫標準一直是臨床最常用的帕金森病診斷標準隨著研究的不斷發(fā)展，舊的標準是否仍然適應臨床和研究的需要？是否應該排除癡呆？癡呆不是PD的排除標準(即使首先出現(xiàn))癡呆是PD的表現(xiàn)之一

一些患者會同時出現(xiàn)PD和癡呆BergD,etal.MovDisord.2014Apr;29(4):454-62.α-突觸核蛋白β-淀粉樣蛋白(+/-血管)皮質(zhì)病理臨床癥狀非運動癥狀是否應該納入診斷標準?各因素在軀體健康相關生活質(zhì)量評分中所占比例1運動因素*：包括運動癥狀和運動并發(fā)癥非運動癥狀其他運動因素*46.8%MüllerB,etal.ParkinsonismRelatDisord.2013Nov;19(11):1027-32.是否可以在經(jīng)典運動癥狀出現(xiàn)前診斷PD？帕金森病時間軸臨床發(fā)病20年前驅癥狀20年疾病期癥狀嗅覺減退便秘膀胱功能障礙睡眠障礙肥胖抑郁Ⅲ平衡障礙病理腸壁神經(jīng)叢嗅球腦神經(jīng)Ⅹ藍斑尾狀核巨細胞網(wǎng)狀核黑質(zhì)杏仁核馬特奈基底核腳橋核顳葉TECCA-2神經(jīng)層丘腦核前額皮層第三感覺聯(lián)合區(qū)第二；然后第一運動感覺區(qū)交感神經(jīng)系統(tǒng)Braak分期Ⅰ單側震顫肌強直運動不能Ⅱ雙側發(fā)?、舻揭蕾囁苏J知功能衰退Ⅴ坐輪椅或臥床癡呆Hoehn&YahrHawkesetal.,ParkinsonismandRelatedDisorders16(2010)79–84新版帕金森病診斷標準的發(fā)布如何定義PD發(fā)病—是否可以在經(jīng)典運動癥狀出現(xiàn)前診斷PD？國際運動障礙協(xié)會(MDS)成立了特別小組重新定義PD誰來決定什么是PD和“最終”診斷的金標準是什么？什么樣的臨床特征符合PD的診斷？是否需要包括PD亞型診斷？是否某些臨床診斷具備特異性？基于上述工作，MDS于2015年10月發(fā)布了新版帕金森病診斷標準：(1)臨床PD診斷標準;(2)臨床前PD研究標準BergD,etal.MovDisord.2014Apr;29(4):454-62.首先明確帕金森綜合征診斷的首要核心標準是明確帕金森綜合征定義為：出現(xiàn)運動遲緩，并且合并靜止性震顫或強直，或合并兩項對所有核心主征的檢查必須按照MDS-統(tǒng)一帕金森病評估量表(MDS-UPDRS)中所描述的方法進行[(和/或)

]帕金森綜合征運動遲緩靜止性震顫肌強直PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.支持性標準多巴胺能藥物治療具有明確且顯著的有效應答出現(xiàn)左旋多巴誘導的異動癥臨床體格檢查記錄的單個肢體靜止性震顫(既往或本次檢查)至少一項用于鑒別診斷PD特異性大于80%的輔助測試結果陽性PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.推薦用于PD診斷的輔助測試嗅覺減退

MIBG閃爍掃描清晰記錄心臟交感神經(jīng)去神經(jīng)符合該項標準的輔助診斷測試是指在大多數(shù)研究中(至少3個來自不同中心的研究)標記物具有大于80%的特異性PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.KashiharaK,etal.JNuclMed.2006Jul;47(7):1099-101.絕對排除標準明確的小腦異常，比如小腦性步態(tài)、肢體共濟失調(diào)、或者小腦性眼動異常(持續(xù)凝視誘發(fā)的眼震、巨大的方波急跳、超節(jié)律掃視)向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者選擇性的向下的垂直性掃視減慢在發(fā)病的前5年內(nèi)，診斷為很可能的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進行性失語發(fā)病超過3年仍局限在下肢的帕金森綜合征的表現(xiàn)采用多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療，且劑量和時間過程與藥物誘導的帕金森綜合征一致出現(xiàn)下列任何一項即可排除PD診斷：PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.絕對排除標準盡管病情至少為中等嚴重程度，但對高劑量的左旋多巴治療缺乏可觀察到的治療應答明確的皮層性的感覺喪失(如在主要感覺器官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書寫覺和實體辨別覺損害)，明確的肢體觀念運動性失用或者進行性失語突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能神經(jīng)影像學檢查正常明確記錄的可導致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關的其他疾病，或者基于整體診斷學評估，專家感覺可能為其他綜合征，而不是PD出現(xiàn)下列任何一項即可排除PD診斷：PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.ACB標準中的癡呆特指額顳葉癡呆，與非PD的失常相關(tau蛋白沉積障礙，等等)其他類型的癡呆不是PD的排除標準該條標準和其他所有具有時間屬性的標準，直到疾病病程的前5年被認為不符合并不是必須的

例如，如果患者病程4年無額顳葉癡呆，而其他所有標準符合，該條標準不符合，該患者仍然可以診斷為臨床確診的PD不是所有癡呆都是絕對排除標準PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.行為變異型額顳葉癡呆的診斷RascovskyK,etal.Brain.2011Sep;134(Pt9):2456-77.PD排除體征的可能診斷癥狀和體征最可能的診斷局限在下半身VP認知障礙早期且深遠PSP，DLB，F(xiàn)TD，亨丁頓病，NPH相對晚期CBD，VP相對輕的認知障礙MSA失用癥CBD，PSP(程度較輕)失語癥CBD，PSP(程度較輕)皮層感覺障礙CBD高劑量左旋多巴無應答/應答不足無應答：PSP，CBD；部分應答：MSA核上性麻痹PSP方波急跳MSA，SCA，PSP眼球震顫MSA，SCAPSP:進行性核上性麻痹;MSA:多系統(tǒng)萎縮;CBD:皮質(zhì)基底節(jié)變性;VP:血管性帕金森綜合征;AP:非典型帕金森綜合征;SCA:脊髓小腦性共濟失調(diào)AertsMB,etal.PractNeurol.2012Apr;12(2)77-87.在發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)快速進展的步態(tài)障礙，且需要規(guī)律使用輪椅發(fā)病5年或5年以上，運動癥狀或體征完全沒有進展；除非這種穩(wěn)定是與治療相關的早期出現(xiàn)的延髓功能障礙：發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)的嚴重的發(fā)音困難或構音障礙(大部分時候言語難以理解)或嚴重的吞咽困難(需要進食較軟的食物，或鼻胃管、胃造瘺進食)吸氣性呼吸功能障礙：白天或夜間吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息在發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)嚴重的自主神經(jīng)功能障礙警示征象(RedFlags)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.如何判斷嚴重的發(fā)音困難和吞咽困難？嚴重程度定義基于MDS-UPDRS評分吞咽困難

≥3構音困難4分01體位性低血壓02尿潴留或尿失禁在站起后3分鐘內(nèi)，收縮壓下降至少30mmHg或舒張壓下降至少15mmHg，且患者不存在脫水、其他藥物治療或可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾病在發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)嚴重的尿潴留或尿失禁(不包括女性長期或小量壓力性尿失禁)，且并不是簡單的功能性尿失禁對于男性患者，尿潴留不是由于前列腺疾病引起的，且必須與勃起障礙相關嚴重的自主神經(jīng)功能障礙包括哪些？PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.睡眠障礙A自主神經(jīng)功能障礙B嗅覺減退C精神障礙D常見非運動癥狀是指哪些？保持睡眠障礙性失眠、日間過度嗜睡、快速眼動期睡眠行為障礙便秘、日間尿急、癥狀性體位性低血壓抑郁、焦慮、或幻覺PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.排除輕度的反射不對稱孤立性的跖趾反應因為輕度的反射不對稱在PD中較常見孤立性的跖趾反應與“紋狀體趾”(偶發(fā)于PD)難于鑒別不相關的疾病也可能產(chǎn)生(如，輕度的頸椎病)為什么排除輕度的反射不對稱以及孤立性的跖趾反應？PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.危險征象及其可能的診斷癥狀和體征最可能的診斷分布類型對稱PSP，MSA非對稱CBD(非常不對稱)疾病進程快速進展(H-Y3<5年)PSP，MSA逐步進展VP緩解VP，藥物誘發(fā)的帕金森綜合征肌陣攣MSA(伸指)，CBD，PSP，DLB，SCA2，PARK9吞咽和構音障礙早期，嚴重構音障礙AP早期，吞咽困難PSP，MSA發(fā)音困難(間歇性)MSAPSP:進行性核上性麻痹;MSA:多系統(tǒng)萎縮;CBD:皮質(zhì)基底節(jié)變性;VP:血管性帕金森綜合征;AP:非典型帕金森綜合征;SCA:脊髓小腦性共濟失調(diào)AertsMB,etal.PractNeurol.2012Apr;12(2)77-87.不符合絕對排除標準如果出現(xiàn)警示征象需要通過支持性標準來抵消：1條警示征象，必須至少1條支持性標準2條警示征象，必須至少2條支持性標準注：該分類下不允許出現(xiàn)超過2條警示征象臨床確診PD需要具備診斷為很可能PD需要具備PD診斷標準不符合絕對排除標準至少兩條支持性標準，且沒有警示征象(redflags)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.PD診斷流程否是是否++臨床很可能PD臨床確診PD帕金森綜合征≥2支持指標警示征象絕對排除標準0>2≤2≥2支持指標PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.診斷的準確性臨床確診的PD01臨床很可能的PD02特異性至少90%以上特異性和敏感性都達到80%以上診斷的準確率通常隨著時間的延長而增加；疾病早期，進展和治療反應可能不明確，其他神經(jīng)變性疾病的特征可能尚未出現(xiàn)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.ABC剔除姿勢異常簡化支持標準并引入非運動癥狀細化排除標準與UK腦庫標準相比的重大更新PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.A診斷性治療不再局限于左旋多巴01姿勢不穩(wěn)通常發(fā)生在PD晚期，但在疾病早期出現(xiàn)暗示改變診斷02盡管姿勢異常是帕金森綜合征的表現(xiàn)，但其不是MDS-PD診斷標準中帕金森綜合征的一部分重大更新1：剔除姿勢異常PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.重大更新2：診斷性治療不再局限于左旋多巴MDS標準——多巴胺能藥物治療具有明確且顯著的有效應答UK腦庫標準——對左旋多巴的治療反應非常好(70-100%)1.HughesAJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992Mar;55(3)181-42.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.重大更新3：簡化支持標準并引入非運動癥狀UK腦庫標準——支持標準(8條)MDS標準——支持標準(4條)，引入嗅覺減退和心交感神經(jīng)去神經(jīng)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.重大更新3：細化排除標準警示征象絕對排除標準9條10條UK腦庫標準——排除標準(16條)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.臨床前PD的研究標準該標準只是嘗試定義單個患者患有臨床前PD的可能性，主要用于神經(jīng)保護試驗的患者招募如何實現(xiàn)早期診斷？臨床診斷臨床癥狀神經(jīng)功能>10年1-3年~15年殘疾3-5(10)年細胞凋亡蜜月期運動&非運動并發(fā)癥典型運動癥狀神經(jīng)退行性變對癥療法時間年齡基因SN超聲異常高回聲風險標志物前驅標志物增加發(fā)展為PD的風險持續(xù)神經(jīng)退行性變的癥狀REM行為障礙嗅覺障礙自主功能障礙抑郁……非運動癥狀早期運動癥狀AdaptedfromDeKosky&Marek.Science2003臨床前標志物影像學

CSF,血液標志物臨床前PD的關鍵定義特點2413567PD的診斷以運動癥狀為中心，而臨床前PD的定義基于非運動標志(癥狀，跡象或生物標志物)，不對運動或非運動標志的發(fā)展順序做任何假設該標準關注在有癥狀的神經(jīng)退行性變是否存在，而不是什么時候發(fā)展為完整的臨床PD標準的選擇主要是數(shù)據(jù)驅動，需要前瞻性研究記錄臨床PD的預測價值該標準包含風險評估，基于年齡、性別和已知的PD風險因素路易體癡呆(DLB)不作為PD診斷的排除標準識別臨床前PD無法達到100%，臨床前PD的診斷標準都必須基于可能性該標準只是嘗試定義單個患者患有臨床前PD的可能性，主要用于神經(jīng)保護試驗的患者招募臨床前PD的一些關鍵定義方面應受到特別的強調(diào)BergD,etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1600-11.臨床前PD的診斷預測疾病的先驗概率臨床前PD新的診斷測試產(chǎn)生的一個新的疾病概率基線時的疾病可能性以概率比(LR)評估新的診斷測試的強度陽性試驗表示疾病的可能性增加多少(表示為LR＋>1)陰性試驗表示疾病的可能性降低多少(表示為LR－<1)BergD,etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1600-11.5歲年齡間隔的先驗概率年齡段概率50-54歲0.4%55-59歲0.75%60-64歲1.25%65-69歲2.0%70-74歲2.5%75-79歲3.5%80歲以上4.0%BergD,etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1600-11.概率比(LR)的計算臨床非運動標志物臨床運動標志物神經(jīng)影像/生物標志物風險標志物如性別，是否暴露于農(nóng)藥，不攝入咖啡因，吸煙，基因等如抑郁，RBD，嗅覺，便秘，嗜睡，低血壓，等UPDRS評分，排除動作性震顫SPECT和PET概率比(LR)的計算主要包括以下四個方面：BergD,etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1600-11.風險標志物性別定期的職業(yè)暴露于農(nóng)藥職業(yè)暴露于有機溶劑不攝入咖啡因定義為每周<3杯咖啡或<6杯茶非吸煙狀態(tài)基因(或基因突變)兄弟姐妹患有PD，發(fā)病年齡<50歲其他一級親屬患有PD(兄弟姐妹發(fā)病年齡<50歲，父母)異常的SN高回聲男性LR=1.2；女性LR=0.8LR＋=1.5，LR－=N/ALR＋=1.5，LR－=N/ALR＋=1.35，LR－=0.88現(xiàn)時吸煙者LR－=0.45；從不吸煙者LR＋=1.25；既往吸煙者LR－=0.8LR＋=7.5，LR－=N/ALR＋=2.5，LR－=N/ALR＋=4.7，LR－=0.45BergD,etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1600-11.臨床前標志物——臨床非運動標志物PSG證實的原發(fā)性RBDRBD篩查試驗的特異性為80%-99%標準客觀測試中顯示嗅覺功能障礙，調(diào)整年齡和性別便秘(要求每周至少治療1次，或自發(fā)的排便運動頻率≤1次/2天)白天過度嗜睡癥狀性低血壓勃起功能障礙嚴重，需要醫(yī)療干預以從事性活動診斷為抑郁泌尿功能障礙LR＋=130，LR－=0.62LR＋=2.3，LR－=0.76LR＋=1.8，LR－=0.85LR＋=4.0，LR－=0.43LR＋=2.2，LR－=0.8LR＋=2.2，LR－=0.88LR＋=2.1，LR－=0.90LR＋=2.0，LR－=0.9LR＋=1.9，LR－=0.9BergD,etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1600-11.1臨床前標志物——臨床運動標志物213LOREM專家檢查的可能的閾值以下的帕金森綜合征定義為：UPDRS評分>3分，排除動作性震顫或MDS-UPDRS評分>6分，排除姿勢性和動作性震顫LR＋=10，LR－=0.7根據(jù)定義的閾值，定量的運動測試出現(xiàn)異常，并表現(xiàn)出低于年齡調(diào)整的正常值1個標準誤差以上LR＋=3.5，LR－=0.6兩個并非獨立的標志物：若兩者同時存在，則采用高的LR＋若都不存在，則采用低的LR-，若兩者矛盾，采用其中一個LR＋，和另一個的LR－BergD,etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1600-11.臨床前標志物——神經(jīng)影像/生物標志物突觸前多巴胺系統(tǒng)示蹤劑攝取(SPECT和PET)結果顯示明顯的異常，也就是，一個擁有明確定義的參考值的高度標準量化方法，顯示的異常攝取，至少低于平均值2個標準誤差LR＋=10，LR－=0.7神經(jīng)影像/生物標志物BergD,etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1600-11.第一步1第二步2第三步3臨床前PD的診斷步驟預測疾病的先驗概率預測新的疾病概率判斷是否為臨床前PD基于診斷信息，計算相應各標志物的LR，并計算最終的LR依據(jù)MDS給出的不同年齡臨床前PD的LR臨界值，判斷是否為臨床前PD按照不同年齡可查詢相應的先驗概率BergD,etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1600-11.聯(lián)合先驗概率和LR判斷臨床前PD的可能性