昏迷的診斷、鑒別與處理課件

昏迷的診斷及鑒別診斷

吳國(guó)平教授昏迷昏迷是腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)嚴(yán)重抑制和衰竭的一種特殊的病理狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為短暫性或持續(xù)性的意識(shí)活動(dòng)喪失、覺(jué)醒狀態(tài)喪失，以及軀體運(yùn)動(dòng)喪失?；颊哂型话l(fā)昏迷和逐漸進(jìn)入昏迷兩種形式。病因腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)功能障礙當(dāng)腦干和丘腦發(fā)生出血、梗死、脫髓鞘病變或全身發(fā)生缺氧、中毒和代謝性疾患而影響到腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活系統(tǒng)的功能時(shí)，患者的覺(jué)醒狀態(tài)喪失，可出現(xiàn)短暫或持久的昏迷。常見(jiàn)的病因有幕下腫瘤、腦干、丘腦和小腦出血或梗死、幕上病變所致海馬鉤回疝繼發(fā)性腦干受累、顱底動(dòng)脈瘤破裂出血等。

雙側(cè)大腦半球功能障礙當(dāng)各種病因所致大腦皮質(zhì)神經(jīng)元發(fā)生缺血、缺氧和壞死時(shí)，意識(shí)活動(dòng)喪失，覺(jué)醒狀態(tài)喪失，患者進(jìn)入昏迷。常見(jiàn)的病因有幕上炎癥、占位性病變和代謝性腦病。造成昏迷最常見(jiàn)的病因依次為急性腦血管病、顱腦外傷、急性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和代謝性腦病?；颊吣挲g、性別的不同，發(fā)生昏迷的病因亦有所不同，如兒童發(fā)生昏迷以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最多見(jiàn)；青壯年患者發(fā)生昏迷以顱腦外傷和急性中毒為常見(jiàn)病因；中老年患者發(fā)生昏迷以急性腦血管病或代謝性腦病多見(jiàn)

昏迷程度的判斷和評(píng)價(jià)1、睜眼動(dòng)作：從不睜眼１疼痛刺激可睜眼２前庭刺激可睜眼３可自動(dòng)睜眼４２、言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)任何反應(yīng)１對(duì)聲音無(wú)反應(yīng)２對(duì)言語(yǔ)無(wú)反應(yīng)３言語(yǔ)混亂４言語(yǔ)正常５３、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)無(wú)任何反應(yīng)１過(guò)伸狀態(tài)（去大腦）２異常屈曲（去皮質(zhì)）３逃避屈曲４疼痛刺激反應(yīng)５遵照指令運(yùn)動(dòng)６無(wú)昏迷者１５分；昏迷者６～８分，得分越少昏迷程度越深。格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ）昏迷評(píng)分表昏迷程度的判斷和評(píng)價(jià)Glasgow—Pittsburgh昏迷評(píng)分表1、睜眼運(yùn)動(dòng)：自動(dòng)睜眼4言語(yǔ)呼喚后出現(xiàn)3疼痛刺激后出現(xiàn)2疼痛刺激后無(wú)睜眼反應(yīng)12、言語(yǔ)反應(yīng)：對(duì)答正常5對(duì)答混亂4不適當(dāng)?shù)挠谜Z(yǔ)3言語(yǔ)理解障礙2無(wú)言語(yǔ)反應(yīng)13、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：按指令完成肢體活動(dòng)6肢體對(duì)疼痛有局部反應(yīng)5肢體有屈曲逃避反應(yīng)4肢體異常屈曲3肢體伸直2肢體無(wú)反應(yīng)14、瞳孔對(duì)光反應(yīng)正常5遲鈍4兩側(cè)反應(yīng)不同3大小不等2對(duì)光無(wú)反應(yīng)1昏迷程度的判斷和評(píng)價(jià)各項(xiàng)功能正常者35分；得分越少昏迷程度越深；預(yù)后不良。6、抽搐無(wú)抽搐發(fā)作5局部性抽搐4陣發(fā)性全身抽搐3持續(xù)性全身抽搐2松馳狀態(tài)15、腦干反應(yīng)全部存在5睫毛反射消失4角膜反射消失3眼—前庭反射消失2上述反射均消失17、自主呼吸正常存在5周期性呼吸4中樞性過(guò)度呼吸3不規(guī)則或節(jié)律減慢2無(wú)自主呼吸1是否急救處理呼吸障礙（有無(wú)發(fā)紺、氣道閉塞）血壓、脈搏異常外傷問(wèn)診陪伴者體檢一般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查治療病因治療對(duì)癥治療昏迷的診斷流程圖2mm~3mm，對(duì)光反射遲鈍，提示代謝性腦??；如果雙側(cè)瞳孔直徑2mm，對(duì)光無(wú)反射，提示病變累及丘腦水平；如果直徑4mm~5mm，呈對(duì)光無(wú)反射的固定瞳孔提示病變累及中腦水平；如果一側(cè)散大，提示同側(cè)發(fā)生了顳葉溝回疝；如果雙側(cè)散大，提示已發(fā)生了小腦扁桃體疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒時(shí)也可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。２）眼球運(yùn)動(dòng)的變化：雙側(cè)眼球向一側(cè)注視，提示出現(xiàn)了凝視障礙，應(yīng)同時(shí)檢查肢體活動(dòng)情況，如果雙眼向偏癱肢體的對(duì)側(cè)注視，表明該側(cè)大腦半球發(fā)生了大面積的梗死或出血，如果雙眼向偏癱側(cè)肢體注視，表明對(duì)側(cè)腦干發(fā)生梗死或出血，如果雙眼球不同軸，一側(cè)眼球偏向內(nèi)側(cè)或外方，提示發(fā)生了核間性眼肌麻痹，橋腦水平。５）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損害的定位體征：觀察患者是否有肢體的自主活動(dòng)，活動(dòng)減少的一側(cè)肢體或下肢外旋位提示有該側(cè)肢體偏癱，被動(dòng)活動(dòng)患者肢體，觀察是否有肌張力的變化，能否維持功能姿勢(shì)，肌張力低下和無(wú)法維持功能姿勢(shì)的一側(cè)肢體有偏癱，疼痛刺激四肢，觀察是否有逃避動(dòng)作，判斷患者肢體是否癱瘓以及嚴(yán)重程度。幾種類似昏迷的狀態(tài)：５、持續(xù)植物狀態(tài)：1972年由Jennett首次提倡使用，特指各種病因所致的腦廣泛損害，缺乏皮質(zhì)神經(jīng)功能而長(zhǎng)期生存的一種特殊意識(shí)障礙。６、腦死亡：腦組織因各種病因致嚴(yán)重的缺血和缺氧狀態(tài)，，自主呼吸停止２４小時(shí)以上，一切反射消失。全腦功能的不可逆喪失。判斷標(biāo)準(zhǔn)：１）確診為不可逆性腦器質(zhì)性損害。２）自主呼吸停止需呼吸器維持。３）腦干反射消失。４）急劇血壓下降和持續(xù)性低血壓。６）實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：ＥＥＧ呈電靜息；阿托品試驗(yàn)心律不增加；腦血管造影顱內(nèi)血管不顯影；腦溫比體溫低；動(dòng)脈、靜脈血之間無(wú)氧差；鞘內(nèi)注射放射性碘血清白蛋白（ＲＩＳＡ）放射活性在注射區(qū)完全停滯，示腦脊液循環(huán)停止。上述癥狀持續(xù)６／１２／２４小時(shí)以上。血常規(guī)：重度貧血無(wú)氧腦癥（貧血所致）出血性休克白細(xì)胞增多急性感染腦出血白細(xì)胞減少病毒性腦炎病毒性腦膜炎傷寒尿常規(guī)：尿糖（+）尿蛋白（+）尿膽素強(qiáng)陽(yáng)性尿膽紅素陽(yáng)性酮體（+）：糖尿病酮癥酸中毒酮體（—）：糖尿病乳酸酸中毒高滲透壓性非酮體性糖尿病昏迷腦出血高血壓腦病、腦出血、子癇尿毒癥合并的單純腎及膀胱損害肝性昏迷急性感染合并肝損害肝性昏迷高血糖27.8mmol/L酮體不上升，血漿高滲透壓22.2mmol/L酮癥酸中毒性糖尿病昏迷16.7mmol/L合并糖尿病腦出血肝功能障礙注射胰島素、服用糖尿病藥物過(guò)量重癥肝損害，阿狄森病，胰細(xì)胞瘤低血糖血糖高度上升71.4mmol/L（100mg/L）以上：尿毒癥昏迷輕度上升35.7mmol/L（50mg/L）：消化道出血休克感染低鈉血癥糖尿病性昏迷BUN1.尿毒癥（BUN>60mmol/L2.糖尿病昏迷(BS>250mmol/L3.缺O(jiān)乳酸中毒PO2<504.外因性毒素(BUN、BS、O2正常)1.肝性腦病2.心肺疾病3.中樞性過(guò)度換氣4.G—敗血癥1..肺部疾病2.使用鎮(zhèn)靜劑3.O2吸入或CO2麻醉4.Pickwickian綜合征(肥胖)1.潰瘍病2.原發(fā)性醛固酮增多癥3.腎臟疾病代謝性酸中毒PH<7.30PCO2<35呼吸性堿中毒PH>7.45PCO2<35呼吸性酸中毒PH<7.35PCO2>45代謝性堿中毒PH>7.4545<PCO2<55PCO2PCO2血?dú)鈾z查腦腫瘤、腦膿腫腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下血腫、硬膜外血腫腦膜炎、腦炎肺性腦病、高血壓性腦病純血性——蛛網(wǎng)膜下腔出血輕度——腦出血、出血性腦炎上升——糖尿病性昏迷下降——化膿性能腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎、癌性腦膜炎、低血糖性昏迷顱內(nèi)壓升高血性腦脊液腦脊液糖腦脊液輔助檢查心腦卒中腦梗死心肌梗死心房纖顫—腦栓塞房室傳導(dǎo)阻滯—Adams-Stockes綜合征EKG顱內(nèi)血腫腦挫傷血管瘤、腦膿腫、腦腫瘤腦水腫腦梗死腦膿腫、腦腫瘤高吸收區(qū)低吸收區(qū)CT輔助檢查DSA：對(duì)于初步診斷為急性腦血管病所致昏迷的患者，急診行DSA檢查，是明確診斷和進(jìn)行溶栓治療的重要手段，特別對(duì)于椎-基底動(dòng)脈血栓形成的昏迷患者，早期溶栓治療是搶救患者生命和防止神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的唯一方法。對(duì)于慢性頭痛，視力減退患者，DSA檢查可明確顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床診斷。小結(jié)昏迷的診斷五大臟器病史，特定臨床表現(xiàn)臟器功能檢查異?！宕笈K器所至昏迷（腦、心、肺、肝、腎）。內(nèi)泌腺體功能測(cè)定異常，三低現(xiàn)象（T、BP、BS），血鈣，血、尿淀粉酶異?！宕笙袤w所致昏迷（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰腺）血糖、血電解質(zhì)測(cè)定，血?dú)夥治觯颊吲判刮?、血毒物分析，血壓測(cè)定異?！宕笠蛩厮禄杳裕ㄌ?、鹽、酸、毒、血壓）無(wú)昏迷（高熱）有CSF檢查化膿性改變漿液性改變血性漿液性改變基本正常或細(xì)胞數(shù)輕度昏迷的診斷：腦膜炎雙球菌，肺炎雙球菌，金黃色葡萄球菌等病原菌確認(rèn)CSF涂片培養(yǎng)無(wú)—原發(fā)性流腦，流感桿菌腦膜炎有—繼發(fā)性大葉性肺炎，化膿性中耳炎化膿性腦膜炎化膿性改變結(jié)核性腦膜炎化腦治療中真菌性腦膜炎CSF發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌化腦病史黑汁染色（+）病毒性腦膜（腦炎）反應(yīng)性腦膜炎寄生蟲螺旋體所致腦膜炎明顯下降大致正常疫菌接種后病毒感染后CSF糖、氯化物漿液性腦膜炎漿液性改變心臟病史，嚴(yán)重心律失常，心原性休克，心衰心原性昏迷支氣管，肺，肺血管病史，COPD肺原性昏迷黃膽，肝功能損害，慢性病史及（或）肝硬化體征肝原性昏迷少尿或無(wú)尿，貧血或高血壓，BUN，Scr腎原性昏迷缺乏全身疾病的表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)局部定位癥狀（+）腦原性昏迷顱腦外傷史：腦挫裂傷，顱骨血腫。急驟起病，偏癱，CSF血性：腦出血。急驟起病，腦膜刺激征（+），CSF血性：SAH。急性起病，偏癱，非血性CSF：腦梗死。慢性起病，昏迷于疾病后期發(fā)生：腦腫瘤五大臟器與昏迷昏迷的診斷：昏迷的診斷：產(chǎn)后大出血或嚴(yán)重感染史，產(chǎn)后無(wú)奶，子宮萎縮，T3，T4，TSH，尿17—OH，尿17—KS，垂體危象。甲減面容，粘液性水腫T3，T4，TSH，低體溫明顯：甲減危象。皮膚粘膜黑色素沉積，易感染、休克，尿17—OH、尿17—KS，慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退危象。Ca2+明顯增高或降低：甲狀旁腺亢進(jìn)或減退危象腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狹義胰腺腦病。胰腺病史，低血糖或高血糖：廣義胰腺腦病。三低現(xiàn)象（體位性低血壓，低體溫，低血糖五大腺體與昏迷昏迷的診斷：血電解質(zhì)變化——鹽——低鈉或高鈉血癥性昏迷。血糖的變化——糖——低血糖或高血糖昏迷。血?dú)夥治觥釅A——酸堿中毒所致呼吸節(jié)律改變