繼發(fā)性皮質(zhì)功能不全及激素替代治療課件

一例低鈉血癥&

激素長期替代治療監(jiān)測李桃園2012-8-10劉**，男，59歲主訴：惡心嘔吐1月余，踝關(guān)節(jié)疼痛25天個人信息時間1月余前因“感冒”，自覺低熱、乏力、頭痛、周身酸痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予感冒藥后緩解不明顯，后進(jìn)食油膩出現(xiàn)惡心嘔吐，伴腹瀉一次，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為急性胃腸炎，予西咪替丁、黃連素、藿香正氣治療，緩解不明顯。查Na109.6mmol/L，Cl72.6mmol/L。25天前雙腕、踝關(guān)節(jié)疼痛，就診于安貞醫(yī)院，無明確診斷，未予治療。6天前因關(guān)節(jié)疼痛明顯入我院風(fēng)濕免疫科，診為“反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、肝血管瘤”，治療后關(guān)節(jié)疼痛緩解，但乏力無改善，食欲仍差，查Na117mmol/L，Cl85mmol/L，K4.6mmol/L，WBC3.47*109/L，NEUT1.7*109/L，RBC3.82*1012/L，HGB115g/L，PLT249*109/L，MCV85.8fL，予濃氯化鈉靜滴，查Na123mmol/L2012.4.10以“低鈉血癥，原因待查”轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科進(jìn)一步診治。自發(fā)病以來，大便1-2次/日，質(zhì)??；尿頻、尿少，夜尿多，近一月體重減輕5kg?，F(xiàn)病史體溫36.5°，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓110/84mmHg發(fā)育正常，消瘦，神志淡漠、精神差、語緩，食欲差、乏力；皮膚蒼白干燥，彈性尚可；甲狀腺無腫大；心肺腹查體無異常，腹部可見手術(shù)疤痕；雙足皮膚可見多處破潰，左側(cè)足背略水腫；訴近2日左眼視物不清，眼部上側(cè)似有物遮擋，間斷發(fā)生。查體中年男性，亞急性起病1月余前出現(xiàn)乏力、惡心嘔吐，查Na109mmol/L，消化道對癥治療未緩解，6天前因關(guān)節(jié)疼痛收入我院風(fēng)濕免疫科，予靜脈補(bǔ)鈉，血鈉未升至正常，今以“間斷性惡心、嘔吐1月余”轉(zhuǎn)入我科。發(fā)病以來患者食欲差、神志淡漠、乏力，皮膚蒼白干燥，尿頻、尿少，夜尿多，性欲減退，體重減輕5kg。30年前行闌尾切除術(shù)，否認(rèn)其他慢性病、傳染病、外傷史。否認(rèn)家族性遺傳病史病例特點低鈉血癥反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎肝血管瘤肝囊腫萎縮-淺表性胃炎，幽門螺桿菌感染初步診斷入院前4D入院前3D入院前2D入院前1D入院當(dāng)天吉法酯100mgtid氨糖美辛腸溶片200mgbid濃氯化鈉注射液10%20ml氯化鈉注射液0.9%250ml葡萄糖氯化鈉注射液5%500ml葡萄糖注射液10%250ml枸櫞酸莫沙必利分散片5mgtid囑自買鹽膠囊服用（量不詳）用藥史補(bǔ)鈉指征血鈉<110mmol/L，或有嚴(yán)重反應(yīng)遲鈍、意識淡漠，應(yīng)及時補(bǔ)充高滲氯化鈉（3%）補(bǔ)鈉量=(135-血鈉)×體重×0.6補(bǔ)鈉量(mmol)/17=氯化鈉(g)補(bǔ)鈉速度先補(bǔ)一半，觀察后再補(bǔ)速度以每小時血鈉升高0.5mmol/L為宜補(bǔ)鈉原則稀釋性低鈉輸G稀釋性作用加重低血鈉非休克患者不應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖用藥史分析—輸葡萄糖胃鏡結(jié)果示萎縮-淺表性胃炎心電圖無明顯異常胸部CT未見異常結(jié)核菌素試驗陰性垂體MRI平掃未見異常顱腦MRI增強(qiáng)示脫髓鞘病變可能性大輔助檢查限水，每日入水800-1000ml利尿監(jiān)測電解質(zhì)、腎功、出入量、體重、血壓找出病因，對原發(fā)病治療治療計劃容量輕度增加血滲透壓偏低<280mOsm/kg尿滲透壓升高尿鈉增多補(bǔ)鹽水效果不佳SIADH？腎上腺皮質(zhì)功能減退？（ACI）孤立性ACTH缺乏？診斷思路0AM8AM血清皮質(zhì)醇(ug/dl)0.51(2-12)0.37(5-25)ACTH(pg/ml)308.19(<80)時間尿皮質(zhì)醇（ug/24h）4.11-1278.75(20-80)4.12-1311.96(20-80)臥位腎素(ng/ml)0.020.05-0.79血管緊張素Ⅰ(pg/ml)0.04血管緊張素Ⅱ(pg/ml)35.9128.2-52.2醛固酮(ng/ml)0.060.059-0.174注射用促皮質(zhì)素25iu+5%葡萄糖注射液500ml8AM開始，靜滴8h，連續(xù)3天（D16-18）鑒別原發(fā)性/繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下ACTH興奮試驗?zāi)蛴坞x皮質(zhì)醇（ug/24h）對照178.75尿游離皮質(zhì)醇（ug/24h）對照211.96ACTH興奮試驗（ug/24h）興奮178.12ACTH興奮試驗（ug/24h）興奮2755.14ACTH興奮試驗（ug/24h）興奮372.06血清鈉濃度(mmol/L)潑尼松5mgqd取消限水日期入量/出量(ml)體重(kg)血鈉(mmol/L)尿鈉(mmol/L)BUN(mmol/L)UA(umol/L)血壓(mmHg)血糖(mmol/L)D1591313.1117110/845.5D2219017131107/643.95D33020/1650126923.81245.6D4290/18001213.3115110/705.4D5440/700126100/70D6500/600128D7935/25013284/64D8880/55013710.0826396/585.91D9730/35013994/68D101220/30050.413596/60D111380/50050.613910.627590/645.0D121540/45050.713990/60D131220/65051.21398.98219100/703.57D141630/48051.5140是否需要補(bǔ)鈉？如何補(bǔ)鈉？利尿劑的應(yīng)用是否合適？繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下的激素替代治療方案長期應(yīng)用激素替代治療的監(jiān)測指標(biāo)和注意事項血糖、鈉、鉀、鈣、磷治療問題稀釋性低鈉首要措施是限水補(bǔ)鈉指征血鈉<110mmol/L，或有嚴(yán)重反應(yīng)遲鈍、意識淡漠，特別是出現(xiàn)腦水腫時，應(yīng)及時補(bǔ)充口服鹽膠囊/高滲鹽水？補(bǔ)鈉原則模擬生理性激素分泌周期給藥初始劑量按氫化可的松0.3-0.5mg/kg/d，即潑尼松0.075-0.125mg/kg/d5mg以內(nèi)，8am一次性服用超過5mg，可8am給2/3，14pm-15pm給1/3應(yīng)激時，必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量輕度應(yīng)激：增加1倍，直至痊愈重度應(yīng)激：增加2-3倍應(yīng)激過后逐步減至維持量激素替代治療方案劑量調(diào)整主要根據(jù)臨床表現(xiàn)劑量不足：乏力過量：體重過度增加參考尿皮質(zhì)醇水平囑患者不可自行停藥或改變劑量激素替代治療方案不良反應(yīng)監(jiān)測血糖骨質(zhì)疏松血壓血電解質(zhì)：鉀、鈉、鈣、磷血常規(guī)是否恢復(fù)？激素替代治療方案TZD?二甲雙胍?高血糖治療骨量丟失，骨結(jié)構(gòu)改變，增加了骨折的發(fā)生率骨量丟失程度隨著治療劑量和時間的變化而變化。在最初治療的6個月里，骨量丟失最嚴(yán)重（5%～15%），接著以每年2%的速率丟失，骨小梁比皮質(zhì)骨更受影響。最明顯的丟失通常發(fā)生在每日7.5mg或者更高的劑量，并且治療時間至少3個月以上。當(dāng)劑量少于7.5mg?d-1時，髖和脊柱骨折發(fā)生的危險性依然增加。vanSTAATPetal.JBoneMinerRes，2003，15:993-1000.

糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=chs對鈣和磷酸鹽代謝的作用造成腸道鈣吸收的降低和腎臟鈣排泄的增加，導(dǎo)致負(fù)鈣平衡，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，進(jìn)而促進(jìn)骨吸收。對性激素的作用降低內(nèi)源性垂體促性腺激素水平，抑制腎上腺雄激素合成，雌激素及睪酮合成減少。抑制骨形成抑制成骨細(xì)胞增殖、與基質(zhì)結(jié)合。

糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松補(bǔ)充丟失的鈣及維生素D抑制骨吸收--雙磷酸鹽可作為糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥預(yù)防及治療的一線用藥。增加股骨近端和脊柱BMD降低椎體骨折危險性糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松治療補(bǔ)充性激素治療降鈣素類:如應(yīng)用雙膦酸鹽有禁忌時可作為二線藥物。骨形成促進(jìn)劑:甲狀旁腺素氨基端片段(PTH1-34)氟制劑糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松治療不良反應(yīng)疊加致潰瘍：NSAIDs致感染：免疫抑制劑、疫苗致高血糖：噻嗪類利尿藥致精神癥狀：三環(huán)類抗抑郁藥酶代謝影響慎重合用藥物糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥診治指南vanSTAATP，LEUFKENSHG，ABENHAIML，etal.Useoforalcorticosteroidsandriskoffractures［J］.JBoneMinerRes，2003，15:993.1000.PRINCEM，BANERJEEC，JAVEDC，etal.ExpressionandregulationofRunx2.Cbfa1andosteoblastphenotypicmarkersdur-ingthegrowthanddifferentiationofhumanosteoblasts［J］.JCellBiochem，2001，80:424.440.董友，郭昭慶，宋存理，PPARγ在糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松中的表達(dá)［J］.中國比較醫(yī)學(xué)雜志，2003，13（3）:150.154.萬學(xué)峰，牛文光，惠艷.糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的治療進(jìn)展［J］.臨床薈萃，2004，19（18）:1075.1077.WEINSTEINRS，JILKARL，PARFITTAM，etal.Inhibitionofosteoblastogenesisandpromotionofapoptosisofosteoblastsandosteocytes