靜脈血栓栓塞的預(yù)防課件

與指南同行

-----ACCP8指南解讀與指南同行

-----1目錄ACCP8簡(jiǎn)介冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議房顫患者的抗栓建議外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議特殊人群的抗栓治療靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議目錄ACCP8簡(jiǎn)介2美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（TheAmericanCollegeofChestPhysicians）成立于1935年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)官方刊物世界胸科醫(yī)學(xué)界公認(rèn)發(fā)行量最大、最有影響力的醫(yī)學(xué)雜志美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)成立于1935年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)官方刊物世界3EighthACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapy美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南第八版（ACCP8）2008年7月1日頒布刊登在《Chest》6月supplement

90位專家組成的國(guó)際專家組共同制定內(nèi)容多達(dá)900頁(yè)，摘要版41頁(yè)包含700多項(xiàng)綜合性建議血栓性疾病預(yù)防、治療和長(zhǎng)期管理最全面綜合的建議EighthACCPConsensusConferen4Grade1（1級(jí)推薦）獲益明確大于或不大于風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本，則采用強(qiáng)烈推薦（文中用詞為推薦或不推薦）Grade2（2級(jí)推薦）對(duì)獲益和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本的權(quán)衡不甚明確者，則采用較弱的推薦（文中用詞為建議）證據(jù)級(jí)別高質(zhì)量：A中等質(zhì)量：B較低質(zhì)量：CACCP8支持證據(jù)的方法學(xué)力度推薦：1A、1B、1C建議：2A、2B、2CGrade1（1級(jí)推薦）ACCP8支持證據(jù)的方法學(xué)力度推薦5新版指南強(qiáng)化“一級(jí)預(yù)防”概念與第7版指南（ACCP-7）相比，新版指南為冠心病的一、二級(jí)預(yù)防另辟章節(jié)提高了抗栓治療在冠心病預(yù)防中的地位，與控制血壓、血脂、血糖并列為重要治療措施。新版指南強(qiáng)化“一級(jí)預(yù)防”概念與第7版指南（ACCP-7）6目錄ACCP8簡(jiǎn)介冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議房顫患者的抗栓建議外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議特殊人群的抗栓治療靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議目錄ACCP8簡(jiǎn)介741歲男性血壓150/90mmHgBMI21kg/m2LDL3.2mmol/L無(wú)糖尿病吸煙病例討論55歲女性血壓125/80mmHgBMI29kg/m2LDL4.9mmol/L無(wú)糖尿病無(wú)吸煙下列兩個(gè)病例的10年心血管風(fēng)險(xiǎn)是多少？是否應(yīng)該服用阿司匹林？病例1病例241歲病例討論55歲下列兩個(gè)病例的10年心血管風(fēng)險(xiǎn)是多少？病8指南推薦10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%使用

抗血小板藥物預(yù)防心血管事件對(duì)于中度或中度以上冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)（預(yù)期10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%）的患者，推薦使用阿司匹林75~100mg/d來進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（1A）-----ACCP8

ACCP8指南推薦10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%使用

抗血小板藥物預(yù)防心血910年心血管風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)易評(píng)估法10年心血管風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)易評(píng)估法10一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定二級(jí)預(yù)防不穩(wěn)定阿司匹林阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑緩解癥狀卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁、氯吡格雷ACCP8唯一推薦用于一級(jí)預(yù)防的抗栓藥物CHD多種危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化性疾病阿司匹林在抗血小板藥物中

適用范圍最廣一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定二級(jí)預(yù)防阿司匹林阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替11內(nèi)科醫(yī)師健康研究英國(guó)男性醫(yī)師試驗(yàn)血栓預(yù)防試驗(yàn)高血壓最佳治療研究循證數(shù)載堅(jiān)實(shí)之據(jù)女性健康研究一級(jí)預(yù)防方案內(nèi)科醫(yī)師健康研究英國(guó)男性醫(yī)師試驗(yàn)血栓預(yù)防試驗(yàn)高血壓最佳治療缺血性卒中危險(xiǎn)心肌梗死危險(xiǎn)24%9%65歲以上亞組分析缺血性卒中危險(xiǎn)心肌梗死危險(xiǎn)30%34%美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（NIH）發(fā)起39876名美國(guó)健康女性醫(yī)務(wù)工作者阿司匹林100mg/隔日，隨訪10年缺血性卒中危險(xiǎn)心肌梗死危險(xiǎn)24%9%65歲以上亞組分析缺血性13ACCP8進(jìn)一步明確推薦

女性人群使用阿司匹林年齡<65歲的女性，如有發(fā)生缺血性腦卒中危險(xiǎn)而嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)較低者，推薦服用阿司匹林75~100mg/d（2A）；年齡>65歲的女性，有發(fā)生缺血性腦卒中或心肌梗死危險(xiǎn)而嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)較低者，也建議服用上述劑量的阿司匹林（2B）

ACCP8ACCP8進(jìn)一步明確推薦

女性人群使用阿司匹林年齡<65歲14病例解析病例1：>40歲的男性，伴有高血壓和吸煙兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素，根據(jù)簡(jiǎn)易評(píng)估法，其10年心血管風(fēng)險(xiǎn)在6-10%以上。根據(jù)循證資料及指南建議，對(duì)該患者建議在降壓治療基礎(chǔ)上處方小劑量阿司匹林，并長(zhǎng)期服用。同時(shí)建議戒煙。病例2為>50歲的女性，伴有高脂血癥和肥胖兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素，根據(jù)簡(jiǎn)易評(píng)估法，其10年心血管風(fēng)險(xiǎn)在6~10%以上。根據(jù)循證資料及指南建議，對(duì)該患者建議處方小劑量阿司匹林，并長(zhǎng)期服用。病例解析病例1：>40歲的男性，伴有高血壓和吸煙兩項(xiàng)危險(xiǎn)15目錄ACCP8簡(jiǎn)介冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議房顫患者的抗栓建議外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議特殊人群的抗栓治療靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議目錄ACCP8簡(jiǎn)介16病例討論55歲女性持續(xù)性心房顫動(dòng)病史血壓130/80mmHgBMI21kg/m2LDL2.5mmol/L無(wú)糖尿病史心功能正常該患者抗栓治療應(yīng)選用哪種藥物：阿司匹林or華法林?病例3病例討論55歲該患者抗栓治療應(yīng)病例317華法林、阿司匹林均可有效降低

房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)華法林降低卒中風(fēng)險(xiǎn)62%阿司匹林降低卒中風(fēng)險(xiǎn)22%華法林療效優(yōu)于阿司匹林華法林、阿司匹林均可有效降低

房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)華法林降低卒中18華法林出血副作用高于阿司匹林主要出血事件年發(fā)生率（%）0.2%0.5%0.9%1.7%1.6%4.2%0.9%0華法林組阿司匹林組AFASAK11989年SPAFⅡ1

1994年SPAFⅡ21994年Huetal2006年SPAFⅡ研究中，1為年齡≤75歲，2為年齡＞75歲華法林出血副作用高于阿司匹林主要出血事件年發(fā)生率（%）0.219ACCP8房顫患者抗栓治療指南D.E.Singer,etal,Chest,June,2008;133(6_suppl):546S.中危因素高危因素腦卒中TIA動(dòng)脈栓塞年齡＞75歲高血壓糖尿病心力衰竭或中重度左室收縮功能異常無(wú)危險(xiǎn)因素阿司匹林，75-325mg一項(xiàng)中危因素阿司匹林，75-325mg或華法林（INR2.0-3.0，目標(biāo)2.5）一項(xiàng)高危因素或一項(xiàng)以上中危因素華法林（INR2.0-3.0，目標(biāo)2.5）ACCP8房顫患者抗栓治療指南D.E.Singer,e20ACCP8房顫患者卒中低危人群推薦

使用阿司匹林≤75歲且不伴其他卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者，建議長(zhǎng)期口服阿司匹林75~325mg/d（1B）包括陣發(fā)性房顫在內(nèi)的房顫患者，若具備≥2項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素（年齡>75歲、高血壓、糖尿病、中至重度左室收縮功能異常伴或不伴心力衰竭），建議長(zhǎng)期口服VKA（1A）若只具備上述一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議長(zhǎng)期抗栓治療，可口服VKA（如華法林）（1A）或阿司匹林75~325mg/d（1B）ACCP8房顫患者卒中低危人群推薦

使用阿司匹林≤75歲且不21華法林禁忌的房顫患者推薦

阿司匹林

抗凝治療后出血傾向>臨床受益的情況妊娠婦女、先兆流產(chǎn)、子癇或先兆子癇出血傾向活動(dòng)性潰瘍、其他組織的缺血傾向、近期手術(shù)、其他可以引起出血的診斷和治療措施惡性高血壓藥物過敏無(wú)監(jiān)測(cè)PT/INR條件者無(wú)人照顧的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者華法林禁忌的房顫患者推薦

阿司匹林22ACCP8首次在房顫患者中推薦

可使用小劑量阿司匹林心房顫動(dòng)患者的阿司匹林最佳劑量還不清楚。……但是根據(jù)阿司匹林抗栓治療所有臨床試驗(yàn)的結(jié)果以及生理學(xué)研究，我們認(rèn)為小劑量阿司匹林（75~100mg/d）能夠取得效益和安全性的最佳平衡。上海瑞金醫(yī)院施仲偉ACCP8首次在房顫患者中推薦

可使用小劑量阿司匹林心房顫動(dòng)23病例解析病例3為房顫患者，未合并其他危險(xiǎn)因素

根據(jù)循證資料及指南建議，該患者抗栓治療

推薦阿司匹林75~325mg/d，長(zhǎng)期使用。病例解析病例3為房顫患者，未合并其他危險(xiǎn)因素

根據(jù)循證資料及24目錄ACCP8簡(jiǎn)介冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議房顫患者的抗栓建議外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議特殊人群的抗栓治療靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議目錄ACCP8簡(jiǎn)介25病例討論55歲男性外周動(dòng)脈疾病史2年血壓130/80mmHgBMI21kg/m2LDL2.5mmol/L輕度間歇性跛行該患者應(yīng)選用哪種抗血小板藥物?病例4病例討論55歲該患者應(yīng)選用哪病例426血管事件：心肌梗死、卒中或血管性死亡JInternMed2007;261:276–284.CLIPS研究：阿司匹林預(yù)防PAD

患者心血管事件安全有效0051015202530安慰劑組阿司匹林組事件發(fā)生數(shù)目（例）血管事件血管事件或嚴(yán)重下肢缺血心肌梗死出血207281211204P=0.022P=0.014P=0.01P=0.99366例PAD患者分兩組：阿司匹林100mg/d；n=185;安慰劑，n=181;隨訪24個(gè)月。血管事件：心肌梗死、卒中或血管性死亡JInternMed27西洛他唑可提高PAD患者

步行距離JAmGeriatrSoc2000;50:1939–19466項(xiàng)研究的薈萃分析JAmGeriatrSoc2000;50:1939–1946P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001最大步行距離步行距離步行速度健康狀況西洛他唑安慰劑提高率（%）4020342121850西洛他唑可提高PAD患者

步行距離JAmGeriatr28指南推薦PAD患者抗血小板治療有冠狀動(dòng)脈或腦血管病臨床表現(xiàn)的外周動(dòng)脈疾病患者，推薦終身抗血小板治療（IA）。無(wú)冠狀動(dòng)脈或腦血管病癥狀的患者，建議用阿司匹林75~100mg/d而不是氯吡格雷（2B）。不能耐受阿司匹林的患者建議用氯吡格雷而不是噻氯匹定（1B）

。-----ACCP8ACCP8上海瑞金醫(yī)院施仲偉指南推薦PAD患者抗血小板治療有冠狀動(dòng)脈或腦血管病臨床表現(xiàn)29所有腹股溝以下部位動(dòng)脈重建手術(shù)的患者，均推薦應(yīng)用阿司匹林（75~100mg/d，術(shù)前開始）（1A）采用自身靜脈或人造血管搭橋的下肢動(dòng)脈疾病患者，推薦應(yīng)用阿司匹林（75~100mg/d，術(shù)前開始）（1A）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者，推薦術(shù)前服用阿司匹林75~100mg，以預(yù)防圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)事件；并推薦術(shù)后終身使用阿司匹林（75~100mg/d）（1A）無(wú)癥狀未手術(shù)的頸動(dòng)脈狹窄患者，推薦終身使用阿司匹林（75~100mg/d）（1C）；但不推薦阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療（1B）下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張（無(wú)論是否安放支架）的患者，推薦終身使用阿司匹林（75~100mg/d）（1C）特殊類型PAD患者使用阿司匹林上海瑞金醫(yī)院施仲偉所有腹股溝以下部位動(dòng)脈重建手術(shù)的患者，均推薦應(yīng)用阿司匹林（730運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練療效優(yōu)于西洛他唑在輕度間歇性跛行患者中西洛他唑延長(zhǎng)步行距離的作用不大，而運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的效果相當(dāng)顯著，因此，西洛他唑在該類患者中的應(yīng)用價(jià)值受到質(zhì)疑。-----2008ACCP8ACCP8運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練療效優(yōu)于西洛他唑在輕度間歇性跛行患者中西洛他唑延31西洛他唑的使用更趨嚴(yán)格對(duì)中重度間歇性跛行患者，如果保守治療無(wú)效（改變危險(xiǎn)因素或運(yùn)動(dòng)療法）而且沒有外科手術(shù)或介入治療的指征，推薦應(yīng)用西洛他唑（1A）。對(duì)輕度間歇性跛行患者，不建議應(yīng)用西洛他唑（2A）。-----2008ACCP8ACCP8西洛他唑的使用更趨嚴(yán)格對(duì)中重度間歇性跛行患者，如果保守治療無(wú)32病例解析病例4為外周動(dòng)脈疾病患者，

合并輕度間歇性跛行，

根據(jù)循證資料及指南建議，推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療緩解癥狀，同時(shí)使用小劑量阿司匹林100mg/d。病例解析病例4為外周動(dòng)脈疾病患者，

合并輕度間歇性跛行，33目錄ACCP8簡(jiǎn)介冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議房顫患者的抗栓建議外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議特殊人群的抗栓治療靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議目錄ACCP8簡(jiǎn)介34特殊人群抗栓治療妊娠期女性新生兒與兒童安全規(guī)范應(yīng)用抗栓治療是關(guān)鍵！特殊人群不是抗栓治療的絕對(duì)禁忌人群特殊人群抗栓治療妊娠期女性新生兒與兒童安全規(guī)范應(yīng)用抗栓治療是35妊娠期抗栓治療建議因治療靜脈血栓栓塞而正在使用抗凝藥物的婦女如果懷孕，推薦用UFH或LMWH代替華法林（1A）裝有機(jī)械瓣的婦女如果懷孕，推薦以下兩種方案：①妊娠全程使用LMWH或UFH；②使用LMWH或UFH12周，然后使用華法林，至接近分娩前再恢復(fù)使用LMWH或UFH（1C）使用華法林或UFH的婦女如想哺乳，推薦繼續(xù)使用這些藥物（1A）上海瑞金醫(yī)院施仲偉妊娠期抗栓治療建議因治療靜脈血栓栓塞而正在使用抗凝藥物的婦女36妊娠期抗栓治療建議抗磷脂抗體陽(yáng)性、有≥3次流產(chǎn)或晚期妊娠流產(chǎn)、但無(wú)靜脈或動(dòng)脈血栓形成病史的陽(yáng)性女性，推薦產(chǎn)前給予預(yù)防劑量或中等劑量的UFH、或預(yù)防劑量LMWH聯(lián)合阿司匹林治療（1B）裝有人工瓣的高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，推薦加用小劑量阿司匹林75~100mg/d治療（2C）上海瑞金醫(yī)院施仲偉妊娠期抗栓治療建議抗磷脂抗體陽(yáng)性、有≥3次流產(chǎn)或晚期妊娠流產(chǎn)37新生兒與兒童抗栓治療建議對(duì)于非鐮狀細(xì)胞病相關(guān)性急性動(dòng)脈缺血性卒中（AIS）兒童，推薦給予早期治療：UFH或LMWH或阿司匹林（1–5mg/kg/d），直至排除夾層和栓子性病因（1B）兒童川崎病患者，建議應(yīng)用大劑量阿司匹林抗炎治療（如疾病急性期80-100mg/kg/d，最長(zhǎng)14天），然后小劑量抗血小板治療（1-5mg/kg/d，6-8周）（2B）新生兒與兒童抗栓治療建議對(duì)于非鐮狀細(xì)胞病相關(guān)性急性動(dòng)脈缺血性38目錄ACCP8簡(jiǎn)介冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議房顫患者的抗栓建議外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議特殊人群的抗栓治療靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議目錄ACCP8簡(jiǎn)介39靜脈血栓栓塞性疾病

應(yīng)以預(yù)防為先在“靜脈血栓栓塞的抗栓治療”外另有專門章節(jié)闡述“靜脈血栓栓塞的預(yù)防”靜脈血栓栓塞性疾病

應(yīng)以預(yù)防為先在“靜脈血栓栓塞的抗栓治療”40機(jī)械性預(yù)防血栓方法：主要應(yīng)用于出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者（1A），或作為抗凝藥預(yù)防血栓的輔助方法（2A）使用機(jī)械性預(yù)防血栓方法時(shí)，醫(yī)生必須指導(dǎo)患者正確使用這些方法并保持最佳依從性（1A）對(duì)于每一種抗栓藥物，推薦臨床醫(yī)生參考制造商提供的用藥劑量指南（1C）指南對(duì)預(yù)防VTE的建議ACCP8機(jī)械性預(yù)防血栓方法：主要應(yīng)用于出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者（1A），或作41使用低分子量肝素、合成戊糖和其他經(jīng)由腎臟清除的抗栓藥物及確定這些藥物的劑量時(shí)，應(yīng)考慮腎功能問題，特別是對(duì)老年、糖尿病和有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者（1A）在這種情況下，推薦以下選擇：避免使用腎功能損害時(shí)回發(fā)生生物蓄積的抗凝藥，使用小劑量，監(jiān)測(cè)藥物濃度或其抗凝作用（1B）指南對(duì)預(yù)防VTE的建議使用低分子量肝素、合成戊糖和其他經(jīng)由腎臟清除的抗栓藥物及確定42指南對(duì)預(yù)防VTE的建議所有進(jìn)行神經(jīng)軸索麻醉或鎮(zhèn)痛治療的患者，使用預(yù)防性抗凝治療時(shí)要特別小心（1A）。對(duì)于接受深部外周神經(jīng)阻滯麻醉的患者，在使用抗凝藥物進(jìn)行血栓預(yù)防時(shí)，推薦與神經(jīng)軸索麻醉遵循相同的禁忌癥（1C）。指南對(duì)預(yù)防VTE的建議所有進(jìn)行神經(jīng)軸索麻醉或鎮(zhèn)痛治療的患者，43長(zhǎng)距離旅行預(yù)防靜脈血栓形成飛行時(shí)間>8小時(shí)的長(zhǎng)途旅行時(shí)，推薦以下一般措施：①不穿繃緊在下肢或腰部的服裝，②保持適量飲水，③經(jīng)?；顒?dòng)小腿肌肉（1C）有靜脈血栓形成高危因素者長(zhǎng)途旅行時(shí)，除上述一般措施外，可建議穿膝關(guān)節(jié)以下的漸進(jìn)加壓長(zhǎng)襪，在踝部產(chǎn)生15~30mmHg壓力（2C）；或出發(fā)前皮下注射一次預(yù)防劑量的低分子量肝素（2C）不推薦用阿司匹林來預(yù)防靜脈血栓栓塞（1B）上海瑞金醫(yī)院施仲偉長(zhǎng)距離旅行預(yù)防靜脈血栓形成飛行時(shí)間>8小時(shí)的長(zhǎng)途旅行時(shí)，推薦44靜脈血栓栓塞的預(yù)防課件45與指南同行

-----ACCP8指南解讀與指南同行

-----46目錄ACCP8簡(jiǎn)介冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議房顫患者的抗栓建議外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議特殊人群的抗栓治療靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議目錄ACCP8簡(jiǎn)介47美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（TheAmericanCollegeofChestPhysicians）成立于1935年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)官方刊物世界胸科醫(yī)學(xué)界公認(rèn)發(fā)行量最大、最有影響力的醫(yī)學(xué)雜志美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)成立于1935年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)官方刊物世界48EighthACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapy美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南第八版（ACCP8）2008年7月1日頒布刊登在《Chest》6月supplement

90位專家組成的國(guó)際專家組共同制定內(nèi)容多達(dá)900頁(yè)，摘要版41頁(yè)包含700多項(xiàng)綜合性建議血栓性疾病預(yù)防、治療和長(zhǎng)期管理最全面綜合的建議EighthACCPConsensusConferen49Grade1（1級(jí)推薦）獲益明確大于或不大于風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本，則采用強(qiáng)烈推薦（文中用詞為推薦或不推薦）Grade2（2級(jí)推薦）對(duì)獲益和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本的權(quán)衡不甚明確者，則采用較弱的推薦（文中用詞為建議）證據(jù)級(jí)別高質(zhì)量：A中等質(zhì)量：B較低質(zhì)量：CACCP8支持證據(jù)的方法學(xué)力度推薦：1A、1B、1C建議：2A、2B、2CGrade1（1級(jí)推薦）ACCP8支持證據(jù)的方法學(xué)力度推薦50新版指南強(qiáng)化“一級(jí)預(yù)防”概念與第7版指南（ACCP-7）相比，新版指南為冠心病的一、二級(jí)預(yù)防另辟章節(jié)提高了抗栓治療在冠心病預(yù)防中的地位，與控制血壓、血脂、血糖并列為重要治療措施。新版指南強(qiáng)化“一級(jí)預(yù)防”概念與第7版指南（ACCP-7）51目錄ACCP8簡(jiǎn)介冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議房顫患者的抗栓建議外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議特殊人群的抗栓治療靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議目錄ACCP8簡(jiǎn)介5241歲男性血壓150/90mmHgBMI21kg/m2LDL3.2mmol/L無(wú)糖尿病吸煙病例討論55歲女性血壓125/80mmHgBMI29kg/m2LDL4.9mmol/L無(wú)糖尿病無(wú)吸煙下列兩個(gè)病例的10年心血管風(fēng)險(xiǎn)是多少？是否應(yīng)該服用阿司匹林？病例1病例241歲病例討論55歲下列兩個(gè)病例的10年心血管風(fēng)險(xiǎn)是多少？病53指南推薦10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%使用

抗血小板藥物預(yù)防心血管事件對(duì)于中度或中度以上冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)（預(yù)期10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%）的患者，推薦使用阿司匹林75~100mg/d來進(jìn)行一級(jí)預(yù)防（1A）-----ACCP8

ACCP8指南推薦10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%使用

抗血小板藥物預(yù)防心血5410年心血管風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)易評(píng)估法10年心血管風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)易評(píng)估法55一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定二級(jí)預(yù)防不穩(wěn)定阿司匹林阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑緩解癥狀卒中/TIA阿司匹林+緩釋潘生丁、氯吡格雷ACCP8唯一推薦用于一級(jí)預(yù)防的抗栓藥物CHD多種危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化性疾病阿司匹林在抗血小板藥物中

適用范圍最廣一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防穩(wěn)定二級(jí)預(yù)防阿司匹林阿司匹林禁忌時(shí)氯吡格雷替56內(nèi)科醫(yī)師健康研究英國(guó)男性醫(yī)師試驗(yàn)血栓預(yù)防試驗(yàn)高血壓最佳治療研究循證數(shù)載堅(jiān)實(shí)之據(jù)女性健康研究一級(jí)預(yù)防方案內(nèi)科醫(yī)師健康研究英國(guó)男性醫(yī)師試驗(yàn)血栓預(yù)防試驗(yàn)高血壓最佳治療缺血性卒中危險(xiǎn)心肌梗死危險(xiǎn)24%9%65歲以上亞組分析缺血性卒中危險(xiǎn)心肌梗死危險(xiǎn)30%34%美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所（NIH）發(fā)起39876名美國(guó)健康女性醫(yī)務(wù)工作者阿司匹林100mg/隔日，隨訪10年缺血性卒中危險(xiǎn)心肌梗死危險(xiǎn)24%9%65歲以上亞組分析缺血性58ACCP8進(jìn)一步明確推薦

女性人群使用阿司匹林年齡<65歲的女性，如有發(fā)生缺血性腦卒中危險(xiǎn)而嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)較低者，推薦服用阿司匹林75~100mg/d（2A）；年齡>65歲的女性，有發(fā)生缺血性腦卒中或心肌梗死危險(xiǎn)而嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)較低者，也建議服用上述劑量的阿司匹林（2B）

ACCP8ACCP8進(jìn)一步明確推薦

女性人群使用阿司匹林年齡<65歲59病例解析病例1：>40歲的男性，伴有高血壓和吸煙兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素，根據(jù)簡(jiǎn)易評(píng)估法，其10年心血管風(fēng)險(xiǎn)在6-10%以上。根據(jù)循證資料及指南建議，對(duì)該患者建議在降壓治療基礎(chǔ)上處方小劑量阿司匹林，并長(zhǎng)期服用。同時(shí)建議戒煙。病例2為>50歲的女性，伴有高脂血癥和肥胖兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素，根據(jù)簡(jiǎn)易評(píng)估法，其10年心血管風(fēng)險(xiǎn)在6~10%以上。根據(jù)循證資料及指南建議，對(duì)該患者建議處方小劑量阿司匹林，并長(zhǎng)期服用。病例解析病例1：>40歲的男性，伴有高血壓和吸煙兩項(xiàng)危險(xiǎn)60目錄ACCP8簡(jiǎn)介冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議房顫患者的抗栓建議外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議特殊人群的抗栓治療靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議目錄ACCP8簡(jiǎn)介61病例討論55歲女性持續(xù)性心房顫動(dòng)病史血壓130/80mmHgBMI21kg/m2LDL2.5mmol/L無(wú)糖尿病史心功能正常該患者抗栓治療應(yīng)選用哪種藥物：阿司匹林or華法林?病例3病例討論55歲該患者抗栓治療應(yīng)病例362華法林、阿司匹林均可有效降低

房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)華法林降低卒中風(fēng)險(xiǎn)62%阿司匹林降低卒中風(fēng)險(xiǎn)22%華法林療效優(yōu)于阿司匹林華法林、阿司匹林均可有效降低

房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)華法林降低卒中63華法林出血副作用高于阿司匹林主要出血事件年發(fā)生率（%）0.2%0.5%0.9%1.7%1.6%4.2%0.9%0華法林組阿司匹林組AFASAK11989年SPAFⅡ1

1994年SPAFⅡ21994年Huetal2006年SPAFⅡ研究中，1為年齡≤75歲，2為年齡＞75歲華法林出血副作用高于阿司匹林主要出血事件年發(fā)生率（%）0.264ACCP8房顫患者抗栓治療指南D.E.Singer,etal,Chest,June,2008;133(6_suppl):546S.中危因素高危因素腦卒中TIA動(dòng)脈栓塞年齡＞75歲高血壓糖尿病心力衰竭或中重度左室收縮功能異常無(wú)危險(xiǎn)因素阿司匹林，75-325mg一項(xiàng)中危因素阿司匹林，75-325mg或華法林（INR2.0-3.0，目標(biāo)2.5）一項(xiàng)高危因素或一項(xiàng)以上中危因素華法林（INR2.0-3.0，目標(biāo)2.5）ACCP8房顫患者抗栓治療指南D.E.Singer,e65ACCP8房顫患者卒中低危人群推薦

使用阿司匹林≤75歲且不伴其他卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者，建議長(zhǎng)期口服阿司匹林75~325mg/d（1B）包括陣發(fā)性房顫在內(nèi)的房顫患者，若具備≥2項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素（年齡>75歲、高血壓、糖尿病、中至重度左室收縮功能異常伴或不伴心力衰竭），建議長(zhǎng)期口服VKA（1A）若只具備上述一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議長(zhǎng)期抗栓治療，可口服VKA（如華法林）（1A）或阿司匹林75~325mg/d（1B）ACCP8房顫患者卒中低危人群推薦

使用阿司匹林≤75歲且不66華法林禁忌的房顫患者推薦

阿司匹林

抗凝治療后出血傾向>臨床受益的情況妊娠婦女、先兆流產(chǎn)、子癇或先兆子癇出血傾向活動(dòng)性潰瘍、其他組織的缺血傾向、近期手術(shù)、其他可以引起出血的診斷和治療措施惡性高血壓藥物過敏無(wú)監(jiān)測(cè)PT/INR條件者無(wú)人照顧的老年健忘者、酗酒者、精神病及其它不合作者華法林禁忌的房顫患者推薦

阿司匹林67ACCP8首次在房顫患者中推薦

可使用小劑量阿司匹林心房顫動(dòng)患者的阿司匹林最佳劑量還不清楚?！歉鶕?jù)阿司匹林抗栓治療所有臨床試驗(yàn)的結(jié)果以及生理學(xué)研究，我們認(rèn)為小劑量阿司匹林（75~100mg/d）能夠取得效益和安全性的最佳平衡。上海瑞金醫(yī)院施仲偉ACCP8首次在房顫患者中推薦

可使用小劑量阿司匹林心房顫動(dòng)68病例解析病例3為房顫患者，未合并其他危險(xiǎn)因素

根據(jù)循證資料及指南建議，該患者抗栓治療

推薦阿司匹林75~325mg/d，長(zhǎng)期使用。病例解析病例3為房顫患者，未合并其他危險(xiǎn)因素

根據(jù)循證資料及69目錄ACCP8簡(jiǎn)介冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議房顫患者的抗栓建議外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議特殊人群的抗栓治療靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議目錄ACCP8簡(jiǎn)介70病例討論55歲男性外周動(dòng)脈疾病史2年血壓130/80mmHgBMI21kg/m2LDL2.5mmol/L輕度間歇性跛行該患者應(yīng)選用哪種抗血小板藥物?病例4病例討論55歲該患者應(yīng)選用哪病例471血管事件：心肌梗死、卒中或血管性死亡JInternMed2007;261:276–284.CLIPS研究：阿司匹林預(yù)防PAD

患者心血管事件安全有效0051015202530安慰劑組阿司匹林組事件發(fā)生數(shù)目（例）血管事件血管事件或嚴(yán)重下肢缺血心肌梗死出血207281211204P=0.022P=0.014P=0.01P=0.99366例PAD患者分兩組：阿司匹林100mg/d；n=185;安慰劑，n=181;隨訪24個(gè)月。血管事件：心肌梗死、卒中或血管性死亡JInternMed72西洛他唑可提高PAD患者

步行距離JAmGeriatrSoc2000;50:1939–19466項(xiàng)研究的薈萃分析JAmGeriatrSoc2000;50:1939–1946P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001最大步行距離步行距離步行速度健康狀況西洛他唑安慰劑提高率（%）4020342121850西洛他唑可提高PAD患者

步行距離JAmGeriatr73指南推薦PAD患者抗血小板治療有冠狀動(dòng)脈或腦血管病臨床表現(xiàn)的外周動(dòng)脈疾病患者，推薦終身抗血小板治療（IA）。無(wú)冠狀動(dòng)脈或腦血管病癥狀的患者，建議用阿司匹林75~100mg/d而不是氯吡格雷（2B）。不能耐受阿司匹林的患者建議用氯吡格雷而不是噻氯匹定（1B）

。-----ACCP8ACCP8上海瑞金醫(yī)院施仲偉指南推薦PAD患者抗血小板治療有冠狀動(dòng)脈或腦血管病臨床表現(xiàn)74所有腹股溝以下部位動(dòng)脈重建手術(shù)的患者，均推薦應(yīng)用阿司匹林（75~100mg/d，術(shù)前開始）（1A）采用自身靜脈或人造血管搭橋的下肢動(dòng)脈疾病患者，推薦應(yīng)用阿司匹林（75~100mg/d，術(shù)前開始）（1A）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者，推薦術(shù)前服用阿司匹林75~100mg，以預(yù)防圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)事件；并推薦術(shù)后終身使用阿司匹林（75~100mg/d）（1A）無(wú)癥狀未手術(shù)的頸動(dòng)脈狹窄患者，推薦終身使用阿司匹林（75~100mg/d）（1C）；但不推薦阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療（1B）下肢動(dòng)脈球囊擴(kuò)張（無(wú)論是否安放支架）的患者，推薦終身使用阿司匹林（75~100mg/d）（1C）特殊類型PAD患者使用阿司匹林上海瑞金醫(yī)院施仲偉所有腹股溝以下部位動(dòng)脈重建手術(shù)的患者，均推薦應(yīng)用阿司匹林（775運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練療效優(yōu)于西洛他唑在輕度間歇性跛行患者中西洛他唑延長(zhǎng)步行距離的作用不大，而運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的效果相當(dāng)顯著，因此，西洛他唑在該類患者中的應(yīng)用價(jià)值受到質(zhì)疑。-----2008ACCP8ACCP8運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練療效優(yōu)于西洛他唑在輕度間歇性跛行患者中西洛他唑延76西洛他唑的使用更趨嚴(yán)格對(duì)中重度間歇性跛行患者，如果保守治療無(wú)效（改變危險(xiǎn)因素或運(yùn)動(dòng)療法）而且沒有外科手術(shù)或介入治療的指征，推薦應(yīng)用西洛他唑（1A）。對(duì)輕度間歇性跛行患者，不建議應(yīng)用西洛他唑（2A）。-----2008ACCP8ACCP8西洛他唑的使用更趨嚴(yán)格對(duì)中重度間歇性跛行患者，如果保守治療無(wú)77病例解析病例4為外周動(dòng)脈疾病患者，

合并輕度間歇性跛行，

根據(jù)循證資料及指南建議，推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療緩解癥狀，同時(shí)使用小劑量阿司匹林100mg/d。病例解析病例4為外周動(dòng)脈疾病患者，

合并輕度間歇性跛行，78目錄ACCP8簡(jiǎn)介冠心病一級(jí)預(yù)防的抗栓建議房顫患者的抗栓建議外周動(dòng)脈疾病患者的抗栓建議特殊人群的抗栓治療靜脈血栓栓塞性疾病的抗栓建議目錄ACCP8簡(jiǎn)介79特殊人群抗栓治療妊娠期女性新生兒與兒童安全規(guī)范應(yīng)用抗栓治療是關(guān)鍵！特殊人群不是抗栓治療的絕對(duì)禁忌人群特殊人群抗栓治療妊娠期女性新生兒與兒童安全規(guī)范應(yīng)用抗栓治療是80妊娠期抗栓治療建議因治療靜脈血栓栓塞而正在使用抗凝藥物的婦女如果懷孕，推薦用UFH或LMWH代替華法林（1