2022年醫(yī)學專題-科室病例比賽

“看與斷”：簡約(jiǎnyuē)而不簡單郭浩山西省人民(rénmín)醫(yī)院麻醉科第一頁，共二十四頁?！坝^察與決斷(juéduàn)”的力量一例術(shù)后血壓異常升高和蘇醒延遲的病例(bìnglì)分析第二頁，共二十四頁。麻醉(mázuì)的“境界”應(yīng)當細心地觀察，為的是理解；應(yīng)當努力地理解，為的是行動?！_曼羅蘭觀察與經(jīng)驗和諧地應(yīng)用到生活上就是智慧?！獙炻宸蛴淳烤梗幪?chùchù)細留心?！畏?/p>

第三頁，共二十四頁?！翱磁c斷”——麻醉(mázuì)醫(yī)生所必須翻越的兩座大山01病例介紹02疑點重重03抽絲剝繭04蓋棺定論第四頁，共二十四頁。1病例(bìnglì)介紹第五頁，共二十四頁。病例(bìnglì)介紹一般(yībān)情況相關(guān)檢查既往(jìwǎnɡ)病史患者，中年男性，56歲；7年前做過結(jié)腸CA手術(shù)；糖尿病病史5年余，行胰島素控制血糖（早晚餐前23u胰島素）血糖控制不理想（空腹血糖17.8mmol/L）。無高血壓、冠心病病史，無肝炎結(jié)核病史。實驗室檢查：肝功能輕度異常，肌酐輕度升高。輔助檢查：ECG示完全性右術(shù)支傳導阻滯，ST-T改變。其余未見明顯異常。第六頁，共二十四頁。雙腎多發(fā)結(jié)石并輕度積水，二型糖尿病，結(jié)腸CA術(shù)后。全麻下行雙側(cè)輸尿管鏡檢查+狹窄擴張+雙側(cè)輸尿管支架置入術(shù)。病例(bìnglì)介紹目前(mùqián)診斷擬行手術(shù)(shǒushù)第七頁，共二十四頁。過程(guòchéng)詳解9:259:1510:40患者有自主呼吸，潮氣量250ML，有吞咽動作，呼叫可以搖頭，煩躁，不能耐管。血壓急性升高達224/122mmHg?？紤]導管刺激，遂撥出氣管導管，面罩吸氧。同時予500ug硝甘靜滴控制血壓。此時觀察(guānchá)雙側(cè)眼瞼水腫，雙肺聽診：左肺清晰，右肺偶聞到啰音，SPO290—98%。

5分鐘后測血壓基本沒變化210/118。9:25開始手術(shù)到10:30手術(shù)結(jié)束。整個手術(shù)過程順利(shùnlì)，共輸液500ML林格，尿量200ML，血壓波動在120-84/76-50mmHg之間，HR67—103bpm，SPO2100%，PETCO238—48mmHg之間。誘導：舒芬20ug,地米10mg,依托14mg,丙泊酚50mg，羅庫溴銨50mg快誘導行氣管插管7.0#。術(shù)中麻醉維持：1%七氟烷+瑞芬1mg+丙泊酚，根據(jù)術(shù)中血壓和心率調(diào)整麻醉深度。患者入室后行常規(guī)監(jiān)測，BP110/84mmHg,HR78bpm,SpO294%。三方核對病人無誤后，麻醉醫(yī)生主導，準備進行麻醉誘導。9:209:2510:40第八頁，共二十四頁。過程(guòchéng)詳解9:2510:5010:40立即請示二線老師。行動(xíngdòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，加快硝甘泵注速度和量10mg+NS至20ML(20ml/h),給予速尿20mg，5%碳酸氫鈉診斷性輸注100ml，查血氣分析，呼之不應(yīng)，SPO288%，對刺痛無反應(yīng)，雙眼瞼水腫，雙瞳孔無對光反射，遂插入喉罩控制呼吸。11:1011:3012:00請腦外科和心內(nèi)科會診（排除腦卒中以及控制高血壓）。腦外科考慮(kǎolǜ)顱內(nèi)出血？建議行CT，甘露醇500ML。心內(nèi)科無意見指示。此時血壓慢慢下降在150—106/108---60mmhg之間，停止泵注硝甘。查血糖12.3mmol/L，予5%碳酸氫鈉250ml，葡萄糖酸鈣1G,輸完復查血氣。予5%碳酸氫鈉70ML，氯化鉀2g，此時患者呼之能應(yīng)，但患者此時仍舊非常煩躁，不耐受喉罩，遂撥出予以面罩吸氧。一直訴說要坐起來，雙腳麻，5個人才將其按住。給予力月西2mg，安靜入睡。觀察30分鐘，血壓在120—98/70---58mmhg之間，此階段輸入膠體500ML，NS500ML，林格500ML，尿量1500MLL。雙眼瞼水腫明顯減輕。送入CT室頭顱CT，胸腹CT，結(jié)果無異常。返回病房。第九頁，共二十四頁。病例(bìnglì)分析10:5011:3511:3012:00pH：6.74pCO2：106.5pO2：203.3HCO3ˉ：14.7BE：-22.5K+：3.59Na+：143.1Clˉ：106.5Ca2+：1.55Lac:2.8pH：7.17pCO2：56.0pO2：280.9HCO3ˉ：19.4BE：-7.3K+：2.8Na+：140.8Clˉ：103.6Ca2+：1.32Lac:2.5pH：7.27pCO2：30.0pO2：80.5HCO3ˉ：16.4BE：-10.7K+：3.96Na+：135.8Clˉ：102.3Ca2+：1.29Lac:1.8pH：7.34pCO2：32.5pO2：82.0HCO3ˉ：22.0BE：-3.8K+：3.80Na+：138.6Clˉ：101.2Ca2+：1.30Lac:1.2第十頁，共二十四頁。2疑點重重第十一頁，共二十四頁。疑點重重患者(huànzhě)在10：50到底發(fā)生了什么？患者(huànzhě)既往無高血壓病史，為什么術(shù)后會出現(xiàn)血壓的急劇升高？患者(huànzhě)內(nèi)環(huán)境嚴重變化，到底經(jīng)歷了什么？判斷與處理是否得當？是否一開始就“誤入歧途”？第十二頁，共二十四頁。3抽絲剝繭(chōusībāojiǎn)第十三頁，共二十四頁。高血壓04030201術(shù)后疼痛(téngtòng)所致二氧化碳(èryǎnghuàtàn)蓄積氣管(qìguǎn)導管刺激手術(shù)相關(guān)因素患者無高血壓的病史，整個術(shù)中血壓也保持平穩(wěn)。煩躁第十四頁，共二十四頁。抽絲剝繭(chōusībāojiǎn)高血壓煩躁(fánzào)“看”與“斷”氣管導管(dǎoguǎn)刺激，予以果斷拔管！第十五頁，共二十四頁。血壓仍舊難以控制患者意識逐漸喪失對光反射甚至喪失機體內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂抽絲剝繭(chōusībāojiǎn)第十六頁，共二十四頁。抽絲剝繭(chōusībāojiǎn)血氣(xuèqì)分析（第1次）血氣(xuèqì)分析（第2,3次）糾酸補鉀利尿硝甘降壓復插喉罩（機械通氣）糾酸、利尿、補鉀…血氣分析（第4次）循環(huán)第十七頁，共二十四頁。我們(wǒmen)已經(jīng)忘了來時的路……我們只能(zhīnénɡ)“亦步亦趨”，只能“左顧右盼”……第十八頁，共二十四頁。4蓋棺定論(gàiguāndìnglùn)第十九頁，共二十四頁?！巴炊ㄋ纪础钡谋澈?，我們只是想要(xiǎnɡyào)一個過程！結(jié)果雖然已經(jīng)發(fā)生，然而我們(wǒmen)翻過來討論——第二十頁，共二十四頁。蓋棺定論(gàiguāndìnglùn)1.病因分析10:50患者有自主呼吸(hūxī)，潮氣量250ML，有吞咽動作，呼叫可以搖頭，煩躁，不能耐管?；颊叱睔饬枯^小，拔管時躁動，且拔管時血壓高，是否考慮肌松殘余？在實際臨床工作中肌松殘余不難遇到，患者因躁動，拔管后出現(xiàn)呼吸(hūxī)困難，不能完全自主運動，非常難受血壓異常升高，在給予鎮(zhèn)靜藥和肌松拮抗藥后患者好轉(zhuǎn)，患者自述呼吸(hūxī)困難，異常難受。此例患者肝功能輕度異常，且肌酐升高，且雙腎結(jié)石導致積水，考慮肝腎功能異常，肌松代謝緩慢導致肌松殘余作用。2.血壓增高不下的原因？血壓增高可能與患者肌松殘余，患者躁動，且潮氣量不足導致二氧化碳嚴重蓄積導致的高血壓，患者眼瞼水腫也說明了患者存在二氧化碳蓄積的情況。當然也不排除因體位原因?qū)е碌哪X水腫可能。長時間高血壓有可能導致腦水腫或肺水腫的可能。3.此時應(yīng)作哪些檢查和處理？處理應(yīng)該積極鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，肌松拮抗。必要時氣管插管輔助通氣，檢查血氣分析，有條件做肌松監(jiān)測。待患者肌松代謝完全后及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后在嘗試拔出氣管導管。第二十一頁，共二十四頁。此病人(bìngrén)嚴重酸中毒的原因？此病人(bìngrén)術(shù)中診治有哪些不足？嚴重酸中毒可能是嚴重二氧化碳蓄積導致，此患者的血氣分析提示二氧化碳分壓108mmhg，PH6.75，BE-22，.此時在沒有輔助通氣的條件下給予(jǐyǔ)碳酸氫鈉只會加重患者體內(nèi)CO2的蓄積，可能會加重患者的CO2麻醉，導致對光反射消失。術(shù)前對患者病情認識不足，患者肝功能輕度異常，腎功能異常，肌松藥的代謝緩慢，可以考慮使用順阿曲庫銨且肌松藥的使用劑量可以減少。拔管時機掌握不足及拔管后肌松殘余處理不足。拔管后患者煩躁可以考慮在維持氣道的基礎(chǔ)上使用鎮(zhèn)靜藥或肌松拮抗有必要再次氣管插管。，若盲目使用降壓藥，治標不治本，患者病情可能會加重。此病例患者在鎮(zhèn)靜和輔助通氣后病情逐漸好轉(zhuǎn)。蓋棺定論

第二十二頁，共二十四頁。第二十三頁，共二十四頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)“看與