外科營(yíng)養(yǎng)口腔全套ppt

外科營(yíng)養(yǎng)口腔

臨床營(yíng)養(yǎng)支持的必要性

Underfeeding

Overfeeding

1.肌肉(瘦體)組織減少1.VO2增加

2.呼吸功能障礙(無力)2.CO2產(chǎn)生增加

3.免疫功能降低3.血糖升高

4.傷口愈合不良4.肝臟脂肪浸潤(rùn)

5.GI黏膜萎縮5.血脂廓清障礙

6.組織蛋白質(zhì)合成下降

人體基本結(jié)構(gòu)組成生命的基本單位--細(xì)胞細(xì)胞的基本骨架--蛋白質(zhì)(氨基酸重組)細(xì)胞膜的主要結(jié)構(gòu)--脂質(zhì)(脂蛋白,脂多糖)細(xì)胞核的重要物質(zhì)--核酸(嘌呤,嘧啶,氨基多糖)大綱人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)碳水化合物脂類蛋白質(zhì)和氨基酸第一節(jié)人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝第一節(jié)人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝碳水化合物胰島素抵抗：早年認(rèn)為是胰島素缺乏和周圍組織糖利用障礙所致；實(shí)際上血漿胰島素水平增高，而由于細(xì)胞表面胰島素受體的數(shù)量、親和力降低導(dǎo)致；此時(shí)葡萄糖的產(chǎn)生和利用也增高；胰島素抵抗導(dǎo)致的高血糖，在某種程度上是一種適應(yīng)性反應(yīng)，以保證某些組織對(duì)糖利用的濃度依賴；

第一節(jié)人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝脂質(zhì)創(chuàng)傷后最重要的能源；膿毒癥時(shí)，肝臟中游離脂肪酸再循環(huán)增多，VLDL-TG產(chǎn)生增多，其清除氧化也增多，提示高代謝患者對(duì)外源性脂肪的清除和降解均增加；重癥疾病時(shí)由于脂酶活性減低，血漿中TG清除減少。蛋白質(zhì)和氨基酸正常機(jī)體蛋白質(zhì)合成和分解速率相同，正常機(jī)體氨基酸需要量0.8-1.0g/（kg*d）；應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)蛋白需要量增加，1.2-1.5g/（kg*d）；中性AA（支鏈AA、含硫、芳香族）、堿性AA（精、賴、組）和酸性AA（天冬、谷）；必需AA（8種：賴、色、苯丙、蛋、蘇、亮、異亮、頡）；第一節(jié)人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝蛋白質(zhì)和氨基酸支鏈AA（亮、異亮、頡）：唯一能在肝外代謝的AA，是主要的必需AA，負(fù)氮平衡時(shí)肌肉主要能源、消耗量大；治療肝性腦?。还劝滨０罚后w內(nèi)含量最多，腸粘膜、纖維、淋巴和巨噬細(xì)胞等生長(zhǎng)迅速細(xì)胞所需，可保護(hù)胃腸道屏障、預(yù)防腸源性感染，但不穩(wěn)定極易分解為谷AA和氨。第一節(jié)人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定

人體測(cè)量：體重、三頭肌皮皺厚度、上臂周徑；內(nèi)臟蛋白的測(cè)定：血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前清蛋白；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；氮平衡試驗(yàn)（代謝）。第二節(jié)饑餓、創(chuàng)傷后代謝變化（一）饑餓時(shí)代謝變化血糖下降；糖原分解增加；糖異生增加；脂肪水解增加；水分丟失；脂肪分解；蛋白分解；（二）創(chuàng)傷、感染后的代謝變化創(chuàng)傷——下丘腦——交感興奮——胰島素分泌減少，兒茶酚胺分泌增多；水鈉潴留，基礎(chǔ)代謝率增高；糖利用下降——高血糖，糖尿；蛋白質(zhì)分解增加——尿素氮排出增加——負(fù)氮平衡；糖異生活躍，脂肪分解增加。應(yīng)激時(shí)的代謝特點(diǎn)分解代謝增加合成代謝減少代謝率明顯升高應(yīng)激時(shí)此種高代謝率由兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及某些炎癥介質(zhì)（如腫瘤壞死因子、白介素-1）的大量釋放以及胰島素的分泌減少等變化所引起。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給能量需求(kcal/kg/d):

靜息狀態(tài)--20~25

輕微活動(dòng)--25~30

日?；顒?dòng)--30~40

重體力活動(dòng)--40~50

嚴(yán)重?zé)齻?->50~55

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（hypocaloricnutrition）—?jiǎng)?chuàng)傷/手術(shù)后早期等熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（normocaloricnutrition）—代謝狀況穩(wěn)定的病人高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持（hypercaloricnutrition）—急性營(yíng)養(yǎng)不良病人，1.25—1.5倍REE

營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則腸外營(yíng)養(yǎng)支持（parenteralnutrition,PN，通過外周或中心靜脈途徑）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENTERALNUTRITION,EN）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：是指利用各種不同配方的商品營(yíng)養(yǎng)制劑，以口服或管飼的方法通過胃腸道提供病人的全部或部分營(yíng)養(yǎng)素的一種營(yíng)養(yǎng)支持方法。一般有口、鼻飼、胃造瘺、腸造瘺管灌入。凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)歷史1910:Einhorn-經(jīng)上胃腸營(yíng)養(yǎng)的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空腸,管飼(術(shù)后)1940s:Panikow-術(shù)中空腸造瘺,術(shù)后管飼1959:Barron-管飼飲食24小時(shí)均勻泵入1965:Winitz-要素飲食(ED)--太空醫(yī)學(xué)研究(少渣)

碳水化合物,脂肪,水解蛋白,維生素…1970s:TPN蓬勃發(fā)展,EN暫入低谷1980s:TPN進(jìn)入平臺(tái),EN復(fù)蘇，新技術(shù)設(shè)備1990s:EN發(fā)展加速,臨床應(yīng)用ENPN（8~10：1）2000s：個(gè)體化，EN與PN相輔相成，共同發(fā)展

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

營(yíng)養(yǎng)全面方法簡(jiǎn)便價(jià)格低易于消化吸收（營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟—符合生理）抗原性弱相對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥少安全品名 特點(diǎn) 氮源維沃 含谷氨酰胺 氨基酸愛倫多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多種氮源來源 85%短肽

15%氨基酸品名 特點(diǎn) 氮源藥品能全素 價(jià)格/熱量較低 酪蛋白能全力 含膳食纖維 酪蛋白安素 含纖維、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白食品紐純素 等熱卡值，口感好 50%酪蛋白

50%乳清蛋白紐纖素 含纖維，等滲等熱能 酪蛋白力攝 高蛋白，高鐵，高鈣 酪蛋白品名 特點(diǎn) 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 專為腫瘤病人設(shè)計(jì)瑞代專為糖尿病人設(shè)計(jì)益力佳 低糖含纖維 適合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增強(qiáng)型，含精氨酸，魚油要素膳非要素膳組件膳特殊類膳腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑1.整蛋白為主的制劑（非要素膳）特點(diǎn)：氮源為完整蛋白質(zhì)（酪蛋白或大豆蛋白）；蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整；低渣；口感較好；滲透壓較低（320mmol/l）；適用于胃腸功能正常者。產(chǎn)品：瑞素、瑞高、安素、能全力(整蛋白纖維型)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑2.蛋白水解產(chǎn)物或氨基酸為主的制劑（要素膳）

特點(diǎn)：無需消化或稍加消化直接吸收（乳清蛋白水解物）；無渣；口感差；滲透壓470~850mmol/l易腹瀉或腹脹；適用于胃腸道消化吸收功能不良者如短腸綜合征，廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎。

產(chǎn)品：維沃、愛倫多、百普力(短肽型)其它腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑含谷氨酰胺膳食纖維：可溶性果膠等，是結(jié)腸粘膜的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，刺激粘膜增殖，增加糞便的容積，預(yù)防便秘和腹瀉，可提供約5%的熱卡。糖尿病專用型：碳水化合物低，用支鏈淀粉、果糖、膳食纖維腫瘤專用型：低糖高脂免疫增強(qiáng)型：精氨酸、核糖核酸、含ω-3脂肪酸肺病專用型：低糖高脂、核糖核酸、含ω-3脂肪酸、膳食纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施口服鼻胃管 鼻空腸管胃造口 手術(shù)，經(jīng)皮胃鏡造口(PEG)

腹腔鏡胃造口腸造口

手術(shù)，穿刺置管，經(jīng)皮胃鏡腸造口(PEJ)

腹腔鏡腸造口經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

——內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺(PEG)適用于昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。特點(diǎn)：無需消化或稍加消化直接吸收（乳清蛋白水解物）；預(yù)防（無菌操作、避免多用途操作、全封閉輸液系統(tǒng)、導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范）瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白傷口愈合不良4.嚴(yán)重?zé)齻?->50~55滲透壓470~850mmol/l易腹瀉或腹脹；1959:Barron-管飼飲食24小時(shí)均勻泵入1980s腸外營(yíng)養(yǎng)疑惑期—并發(fā)癥胃腸道功能不良者——消化道瘺、短腸綜合征。腸外營(yíng)養(yǎng)支持（parenteralnutrition,PN，通過外周或中心靜脈途徑）1910:Einhorn-經(jīng)上胃腸營(yíng)養(yǎng)的管道實(shí)際上血漿胰島素水平增高，而由于細(xì)胞表面胰島素受體的數(shù)量、親和力降低導(dǎo)致；肺病專用型：低糖高脂、核糖核酸、含ω-3脂肪酸、膳食纖維重癥疾病時(shí)由于脂酶活性減低，血漿中TG清除減少。必需AA（8種：賴、色、苯丙、蛋、蘇、亮、異亮、頡）；糖胰島素比例3—8：1；經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)腸吸收狀況較差良好要素膳整蛋白膳管飼>6w腸造口是否鼻腸管如何選擇？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方法1.一次投給：此法主要用于胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)，每次200、400ml，每日6、8次。一次投給的優(yōu)點(diǎn)是不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔，但因腸內(nèi)容量限制，不適用于腸內(nèi)喂養(yǎng)。

2.間歇輸注：將配制的膳食置于塑料袋或玻璃瓶?jī)?nèi)，經(jīng)輸液管與喂養(yǎng)管相連。依靠重力和輸液泵緩緩滴注(30ml/min)，每次持續(xù)30-60分鐘，每次250-500ml，每日4-6次。其優(yōu)點(diǎn)為較連續(xù)輸注有更多的活動(dòng)時(shí)間，也有類似正常膳食的間歇時(shí)間。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方法3.連續(xù)輸注：裝置與間歇輸注相同。開始一般用等滲液，速度為25-50ml/h?；蚰苣褪埽瑒t增加速度，以每8-12小時(shí)遞增25ml/h的速度增加用量，然后增加濃度，速度和濃度不可同時(shí)增加，對(duì)不耐受者可將濃度和速度減至耐受水平，再逐漸增加，每次加量需有一定的適應(yīng)期。輸液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小時(shí)檢查滴速一次，滴注一般為每日16-24小時(shí)連續(xù)均速滴注，也有人采用夜間滴注法。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥1.胃腸功能正常、但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者——昏迷、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)及危重病癥；2.胃腸道功能不良者——消化道瘺、短腸綜合征。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥1.誤吸—吸入性肺炎（半臥位、檢查胃潴留）；2.胃腸道并發(fā)癥—腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐（輸注速度、溶液濃度、溶液滲透壓）；3.代謝并發(fā)癥—高糖血癥、高碳酸血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)。第四節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)(PARENTERALNUTRITION，PN)腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的靜脈營(yíng)養(yǎng)液有好幾種組成，其滲透壓相差較大，因而也影響了輸入靜脈的選擇,不超過2周的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，可采用周圍靜脈補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng),長(zhǎng)期的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)一般須采用上腔靜脈插管，24小時(shí)連續(xù)滴注營(yíng)養(yǎng)液。腸外營(yíng)養(yǎng)的歷史1968年以前，腸外營(yíng)養(yǎng)不能滿足臨床病人的營(yíng)養(yǎng)需要1968年Dudrick,Wilmore倡導(dǎo)了“IntravenousHyperalimentation”1970s腸外營(yíng)養(yǎng)狂熱期1980s腸外營(yíng)養(yǎng)疑惑期—并發(fā)癥1990s腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入合理使用腸外營(yíng)養(yǎng)—強(qiáng)適應(yīng)征腸功能障礙

消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況重癥胰腺炎高代謝狀態(tài)的危重癥人嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良大劑量化療、放療或骨髓移植病人腸外營(yíng)養(yǎng)—中適應(yīng)征腸外瘺炎性腸道疾病大手術(shù)創(chuàng)傷的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療

嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人

重要臟器功能不全病人腸外營(yíng)養(yǎng)制劑葡萄糖——來源豐富、價(jià)格低廉；通過血糖、尿糖監(jiān)測(cè)利用情況；高滲透性；胰島素抵抗；脂肪乳劑——輸注過快導(dǎo)致胸悶、心悸、發(fā)熱；復(fù)方氨基酸——腎病、肝病；電解質(zhì)——鉀、鈣、鈉、氯、鎂、磷；維生素——水溶性、脂溶性；微量元素——鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘。全營(yíng)養(yǎng)混合液

（TOTALNUTRIENTSADMINISTRATION，TNA)（totalparenteralnutrition,TPN）TPN配置方法1.確定容量：每日計(jì)劃總?cè)肓俊Ｒ?guī)液體容量（包括治療藥物，血漿，人工膠體等）；2.確定能量：不同狀態(tài)不同能量需求

25Kcal/kg30Kcal/kg35--40Kcal/kg；TPN配置方法3.能量分割一般狀況下，脂肪乳和葡萄糖各提供50%，1g脂肪乳提供9Kcal,1g葡萄糖提供4Kcal；4.確定氮量氨基酸組成復(fù)合氨基酸（10.36%，12%）、腎安9AA（必需氨基酸腎功不全使用）、支鏈氨基酸3AA（肝功不全使用）；TPN配置方法5.補(bǔ)充電解質(zhì)鉀鈉鈣生理需要量+損失量維生素（水溶性水樂維他,脂溶性維他利匹特）各1支微量元素安達(dá)美10mL、復(fù)方磷10mL；6.糖胰島素比例3—8：1；7.補(bǔ)足容量稀釋濃度。1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1TPN相關(guān)數(shù)據(jù)腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑1.經(jīng)外周靜脈的胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PPN)；2.經(jīng)中心靜脈的胃腸外營(yíng)養(yǎng)(CPN)上腔靜