消化系統(tǒng)總論講課課件

消化系統(tǒng)總論六安市人民醫(yī)院消化內(nèi)科杜軍

消化系統(tǒng)疾病包括食管、胃、腸、肝、膽、胰以及腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜等臟器的疾病。

消化疾病譜的演變：

我國胃癌和肝癌的病死率在惡性腫瘤病死率排名第二和第三位，大腸癌、胰腺癌有明顯上升趨勢。消化性潰瘍復(fù)發(fā)率降低。

慢性乙型病毒性肝炎和肝炎后肝硬化相當(dāng)普遍。酒精性肝病和酒精性肝硬化漸增多。胃食管反流病和功能性胃腸病，已引起高度重視。炎癥性腸病報道不斷增加。非酒精性脂肪性肝病已成為我國常見慢性肝病之一。(一)病史與癥狀

病史采集要掌握消化系統(tǒng)疾病問診的要領(lǐng)，務(wù)求細(xì)致，針對主要癥狀，要盡可能了解其誘因、起病情況、發(fā)病經(jīng)過(急性還是慢性、間歇還是持續(xù)等)、用藥的反應(yīng)等，要了解其部位、性質(zhì)、程度、時間、加劇和緩解的規(guī)律，以及所伴隨的其他癥狀等。

此外，患者的年齡、性別、籍貫、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、精神狀態(tài)、飲食及生活習(xí)慣、接觸史以及家族史等對診斷亦有相當(dāng)意義(二)體格檢查

既要重視腹部檢查，又要注意全身系統(tǒng)檢查。如:皮膚黏膜色素沉著、黃疸、蜘蛛痣、肝掌等是診斷肝病的重要線索，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大見于胃腸道癌轉(zhuǎn)移。腹壁靜脈曲張?zhí)崾鹃T脈高壓可能，胃腸型和蠕動波提示腸梗阻等。腹壁緊張度、壓痛和反跳痛對腹痛的鑒別診斷至關(guān)重要。

腹部包塊應(yīng)詳細(xì)檢查其位置、大小、形狀、表面情況、硬度、活動情況等。移動性濁音提示已有中等量的腹水。肛門直腸指檢能發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的直腸腫瘤及胃腸道惡性腫瘤的盆腔轉(zhuǎn)移。腹水常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌培養(yǎng)對鑒

別肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜

炎和腹腔惡性腫瘤很有價值。幽門螺桿菌

的檢測指導(dǎo)臨床治療。超聲內(nèi)鏡可了解黏膜膜下病變的深度、性質(zhì)、大小及周圍情況，并可引導(dǎo)穿刺活檢。膠囊內(nèi)鏡在胃腸道進(jìn)行拍攝并將圖像發(fā)送到體外進(jìn)行圖像分析，對以往不易發(fā)現(xiàn)的小腸病變診斷有特殊價值。雙氣囊小腸鏡的發(fā)明成為小腸疾病診斷的重要手段。

B超對膽囊結(jié)石診斷的敏感度可達(dá)90%以上。但易受腹壁脂肪及胃腸氣體影響，對腹膜后結(jié)構(gòu)如胰腺影響最大。

此外，B超還能監(jiān)視或引導(dǎo)各種經(jīng)皮穿刺，行診斷和治療。

彩色多普勒超聲可觀察肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈，有助于門靜脈高壓的診斷與鑒別診斷。（2)X線檢查:

是診斷胃腸道疾病的常用手段。腹部平片、胃腸鋇劑造影、小腸鋇灌造影、鋇劑灌腸造影等x線檢查，可觀察全胃腸道?？诜澳懴翟煊翱娠@示膽系結(jié)石和腫瘤、膽囊濃縮和排空功能障礙及其他膽道病變。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術(shù)可鑒別肝外膽管的梗阻部位和病因，尤其適用于黃疸較深者。

近年數(shù)字減影血管造影技術(shù)的應(yīng)用提高了消化系疾病的診斷水平，選擇性腹腔動脈造影有助于肝和胰腺腫瘤的診斷和鑒別診斷并可行介入治療，此外，對不明原因消化道出血的診斷和治療也有相當(dāng)重要的價值。(3)電子計算機(jī)X線體層顯像(CT)

和磁共振顯像(MRI):

敏感度和分辨力高，對病灶的定位和定性效果較佳，在診斷上越來越重要。CT尤其在肝、胰等實質(zhì)臟器及膽系的病變診斷上有重要價值;對彌漫性病變?nèi)缰靖巍⒏斡不?、胰腺炎等也有較高診斷價值。

MRI反映組織的結(jié)構(gòu)而不是密度差異，對占位性病變的定性診斷尤佳。應(yīng)用螺旋CT行仿真內(nèi)鏡檢查;MRI圖像后處理可進(jìn)行胰膽管造影術(shù)(MRCP)，用于膽、胰管病變的診斷;磁共振血管造影術(shù)(MRA)可顯示門靜脈及腹腔內(nèi)動脈。

上述CT或MRI圖像后處理技術(shù)為非創(chuàng)傷性檢查，具有誘人的應(yīng)用前景。(5)正電子發(fā)射體層顯像(PET):

PET反映生理功能而非解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)示蹤劑的攝取水平能將生理過程形象化和數(shù)量化，近年用于消化系統(tǒng)腫瘤的診斷、分級和鑒別診斷均有重要價值，可與CT和MRI互補提高診斷的準(zhǔn)確性。4.活組織檢查和脫落細(xì)胞檢查

(1)活組織檢查:

具有確診價值，消化系統(tǒng)的活組織檢查是內(nèi)鏡窺視下直接取材，或腹腔鏡下對病灶取材。超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺取材也是常用的方法，如對肝、胰或腹腔腫塊的穿刺。手術(shù)標(biāo)本的組織學(xué)檢查也屬此范疇。5.臟器功能試驗如胃液分泌功能檢查、小腸吸收功能檢查、胰腺外分泌功能檢查、肝臟儲備功能檢查等分別用于有關(guān)疾病的輔助診斷。6.胃腸動力學(xué)檢查對胃腸道動力障礙性疾病的診斷有相當(dāng)價值。目前臨床上常做的有包括食管、胃、膽道、直腸等處的壓力測定、食管24小時pH監(jiān)測、胃排空時間及胃腸經(jīng)過時間測定等。7，剖腹探查對疑似重癥器質(zhì)性疾病而各項檢查又不能肯定診斷者可考慮剖腹探查?！鞠到y(tǒng)疾病的防治原則】

消化系統(tǒng)疾病的治療一般分為一般治療、藥物治療、手術(shù)或介人治療三大方面。(一)一般治療

1.飲食營養(yǎng).不當(dāng)飲食加重疾病過程，應(yīng)根據(jù)病情決定限制飲食甚至禁食，有梗阻病變的還要給予胃腸減壓。

因疾病引起營養(yǎng)障礙以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，支持療法相當(dāng)重要，注意給予高營養(yǎng)而且易消化吸收的食物，必要時靜脈補液及補充營養(yǎng)物質(zhì)，甚至全胃腸外營養(yǎng)或全胃腸內(nèi)營養(yǎng)(要素飲食)。忌煙酒辛辣刺激等飲食。

（二)藥物治療1.針對病因或發(fā)病環(huán)節(jié)的治療感染性疾病予以抗菌藥物治療多可被徹底治愈。病因未明時針對性治療，打斷病情發(fā)展的惡性循環(huán)，促進(jìn)病情緩解、改善癥狀和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。有兩點應(yīng)注意，一是發(fā)病機(jī)制及病理生理涉及多方面，因此強調(diào)綜合治療及不同時期治療措施的合理選擇;二是病因未除，因此緩解期往往需要維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.對癥治療

許多癥狀令患者痛苦，且導(dǎo)致機(jī)體功能及代謝紊亂，加劇病情發(fā)展，因此在基礎(chǔ)治療未發(fā)揮作用時要予以對癥治療。

鎮(zhèn)痛藥、止吐藥、止瀉藥及抗膽堿能藥物應(yīng)用原則：應(yīng)注意權(quán)衡利弊，酌情使用，否則會影響基礎(chǔ)治療，如過強的止瀉會影響感染性腸道疾病有毒物質(zhì)的排泄，治療重癥潰瘍性結(jié)腸炎會誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。還要注意對癥治療有時會掩蓋病情影響臨床判斷，甚至延誤治療，如急腹癥病因未明者用強力鎮(zhèn)痛藥可能導(dǎo)致漏診。

四、介入治療：

近年來治療內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，如食管狹窄擴(kuò)張及支架放置、早期胃食管癌黏膜切除、食管胃底靜脈曲張硬化劑和組織膠注射及皮圈套扎治療；

非靜脈曲張上消化道出血止血治療、消化道息肉切除、十二指腸乳頭括約肌切開、膽道碎石和取石術(shù)等。

血管介入技術(shù)如經(jīng)頸