心臟驟停課件

心內(nèi)科2015-06心肺復(fù)蘇（CPR）

心內(nèi)科2015-06心肺復(fù)蘇（CPR）1心跳驟停(SCA)常見(jiàn)的病因心臟疾病：急性冠脈綜合癥（﹥80％）、心衰、心肌病、心內(nèi)膜疾病、遺傳性離子通道病、惡性心律失常等非心臟疾?。悍嗡ㄈ?、中毒、溺水、觸電、電解質(zhì)失衡其他：手術(shù)及診療操作、迷走神經(jīng)刺激反射、麻醉意外。Brugada綜合癥發(fā)現(xiàn)者心跳驟停(SCA)常見(jiàn)的病因心臟疾?。杭毙怨诿}綜合癥（﹥802SCA表現(xiàn)為4種類(lèi)型心室纖顫（ventricularfibrillation，VF）無(wú)脈室速pulselessventriculartachycardia無(wú)脈電活動(dòng)（pulselesselectricalactivity，PEA）心室停搏（cardiacarrestVentricularasystole）

其中VF最為常見(jiàn)，如能得到及時(shí)有效救治，VF的復(fù)蘇成功率相對(duì)較高，而心室停搏的復(fù)蘇成功率僅為1%左右。

SCA表現(xiàn)為4種類(lèi)型心室纖顫（ventricularfib3臨床的幾個(gè)概念心臟驟停

：心臟泵血功能的突然停止，偶有自行恢復(fù)，但多數(shù)死亡。猝死：指看來(lái)健康的人、病情穩(wěn)定或正在改善的患者，突然發(fā)生的非暴力性、未能預(yù)料的瞬間自然死亡。WHO規(guī)定其從發(fā)生到死亡的時(shí)間：1970年為24h，1976年為6h，目前改為<1h。心臟性猝死：系指由于心臟原因所致的突然死亡?？砂l(fā)生在原來(lái)有或無(wú)心臟病的患者。91%以上是心律失常。臨床的幾個(gè)概念心臟驟停：心臟泵血功能的突然停止，偶有自行恢4器官缺血缺氧的耐受時(shí)間大腦4~6min小腦10min丘腦15min腦干20~30min心肌30min脊髓45min肝1~2h肺1~3h器官缺血缺氧的耐受時(shí)間大腦4~6min心肌30mi5心肺復(fù)蘇成功率與開(kāi)始CPR時(shí)間關(guān)系心跳驟停1min內(nèi)--實(shí)施CPR成功率>90%心跳驟停4min內(nèi)--實(shí)施CPR成功率約40%心跳驟停6min內(nèi)--實(shí)施CPR成功率約60%心跳驟停8min內(nèi)--實(shí)施CPR成功率約20%心跳驟停10min內(nèi)--實(shí)施CPR成功率幾乎為0心肺復(fù)蘇成功率與開(kāi)始CPR時(shí)間關(guān)系心跳驟停1min內(nèi)--實(shí)施6心跳停止時(shí)間臨床表現(xiàn)出現(xiàn)頭暈（3s）突然意識(shí)喪失、昏迷，伴全身抽搐（10-20s）面色蒼白或紫紺大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、心音消失(立即出現(xiàn))呼吸沒(méi)有(30s)或不能正常呼吸（僅僅是喘息）雙測(cè)瞳孔散大(30-40s)大小便失禁(60s)癲癇癥狀或?yàn)l死喘息！心跳停止時(shí)間臨床表現(xiàn)出現(xiàn)頭暈（3s）癲癇癥狀或?yàn)l死喘息！7溶栓前溶栓后2h溶栓前溶栓后2h82010指南生存鏈的變遷1、立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)recognition，activation

2、盡早心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓EarlyCPR

3、盡快除顫De?brillation4、有效的高級(jí)生命支持advancedlifesupport5、綜合的心臟驟停后治療Integratedpost–cardiacarrestcare2010年AHAECCAdultChainofSurvival200520102010指南生存鏈的變遷1、立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)9醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持1、心臟驟?；颊呖赡艹霈F(xiàn)癲癇癥狀或?yàn)l死喘息，施救者可能無(wú)法分辨。提高對(duì)心臟驟停的識(shí)別能力并立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。2、在檢查反應(yīng)時(shí)，應(yīng)快速檢查呼吸沒(méi)有或不能正常呼吸（僅僅是喘息）啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到AED（或由其他人員尋找）。檢查脈搏的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10秒，沒(méi)有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開(kāi)始心肺復(fù)蘇并使用AED?！?010指南》針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的主要問(wèn)題及更改如下：醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持1、心臟驟?；颊呖赡艹霈F(xiàn)癲癇癥狀或?yàn)l死10醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持3、已從流程中去除“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”;4、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇；5、施救者應(yīng)在進(jìn)行人工呼吸之前開(kāi)始胸外按壓（C-A-B而不是A-B-C）6、按壓速率從大約100次/min

至少100次/min。7、成人的按壓幅度4~5cm

至少約5cm。8、繼續(xù)強(qiáng)調(diào)縮短按壓→電擊→按壓之間的時(shí)間。9、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過(guò)團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇。醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持3、已從流程中去除“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”;11基礎(chǔ)生命支持程序改變

2010年新指南

Ｃ—胸外心臟按壓Ａ—開(kāi)放氣道Ｂ—人工呼吸2005年指南Ａ—開(kāi)放氣道Ｂ—人工呼吸Ｃ—胸外心臟按壓AChangeofBLSFromA-B-CtoC-A-B基礎(chǔ)生命支持程序改變2010年新指南2005年指南AC12高質(zhì)量心肺復(fù)蘇是什么？1、按壓速率至少為100次/min:compressionrateatleast100/min

2、成人按壓幅度至少為5cm:嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的1/3（兒童約為5cm，嬰兒約4cm）compressiondepth

3、保證每次按壓后胸部回彈；

completechestrecoil4、盡可能減少胸外按壓的中斷；

Minimizinginterruptions5、避免過(guò)度通氣；Avoidingexcessiveventilation高質(zhì)量心肺復(fù)蘇是什么？1、按壓速率至少為100次/min:13心臟驟停課件14現(xiàn)場(chǎng)判斷與呼救呼救呼救判斷檢查脈搏時(shí)要觀察呼吸、咳嗽、運(yùn)動(dòng),檢查時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10秒??！現(xiàn)場(chǎng)判斷與呼救呼救呼救判斷檢查脈搏時(shí)要觀察呼吸、咳嗽、運(yùn)動(dòng),15胸部中央（兩乳頭與胸骨連線(xiàn)處）按壓深度：至少5厘米按壓頻率：至少100次/分按壓與放松時(shí)間大致相等各占50%

C--胸外心臟按壓compression

≥5cm胸部中央（兩乳頭與胸骨連線(xiàn)處）C--胸外心臟按161、仰頭抬頦法

A--開(kāi)放氣道（Airway）2、托頜法：適應(yīng)于懷疑頸損傷患者，僅醫(yī)務(wù)人員使用。1、仰頭抬頦法A--開(kāi)放氣道（Airway17開(kāi)放氣道－異物清除首先清除口腔內(nèi)可視的異物（如假牙、嘔吐物等）懷疑有氣道異物者立即鼓勵(lì)患者咳嗽外，采用Hemilich法：

1、清醒者：患者立位或坐位的腹部沖擊法；2、昏迷但有心跳的病人：仰臥位的腹部沖擊法；3、心跳停搏、妊娠后期、身體肥胖病人：胸部沖擊法（立位或坐位的胸部沖擊法；仰臥位的胸部按壓）開(kāi)放氣道－異物清除首先清除口腔內(nèi)可視的異物（如假牙、嘔吐物等18心臟驟停課件19心臟驟停課件20三、人工呼吸口對(duì)口；口對(duì)鼻；口對(duì)導(dǎo)管、面罩；球囊面罩裝置通氣；氣管內(nèi)插管；三、人工呼吸口對(duì)口；21人工呼吸2010指南單一施救者對(duì)成人、兒童和嬰兒施行急救時(shí)建議30:2按壓吹氣比並未變動(dòng);。持續(xù)建儀急救人工呼吸的吹氣約持續(xù)1秒，明顯胸廓隆起;8~10次/min頻率提供急救人工呼吸。確認(rèn)高級(jí)呼吸道裝置的位置后，可以繼續(xù)胸部按壓(速率至少100次/min）且不再配合同期周期。EC法人工呼吸2010指南單一施救者對(duì)成人、兒童和嬰兒施行急救時(shí)建22人工呼吸CE人工呼吸CE23Combitube管（放置于口咽腔，可不加選擇地隔離氣道用于通氣）Combitube管（放置于口咽腔，24過(guò)度通氣危害！動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，通氣過(guò)度會(huì)增加胸內(nèi)壓和顱內(nèi)壓，同時(shí)降低冠狀動(dòng)脈灌注和平均動(dòng)脈壓，降低動(dòng)物的存活率。在BLS中實(shí)施CPR時(shí)連續(xù)按壓：通氣比30：2，在ALS中的通氣率僅為8～10次／分鐘。在BLS和ALS中每次通氣的潮氣量應(yīng)僅為400～500cc(大約5-6ml/kg

)，通氣時(shí)間只有1秒鐘。過(guò)度通氣危害！動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，通氣過(guò)度會(huì)增加胸內(nèi)壓和顱內(nèi)壓，同25培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)2010指南中的新增部分，說(shuō)明保證CPR質(zhì)量很難，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作、互動(dòng)有序、各施其責(zé)。培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)2010指南中的新增部分，說(shuō)明保證CPR26對(duì)最有可能的驟停病因展開(kāi)施救行動(dòng)醫(yī)務(wù)人員獨(dú)自1人時(shí)看到一位患者突然倒下，如心臟原因立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)、找到AED或除顫儀并回到患者身邊并開(kāi)始心肺復(fù)蘇和使用AED除顫儀。溺水等原因?qū)е轮舷⑿泽E停的患者，應(yīng)首先進(jìn)行胸外按壓并進(jìn)行人工呼吸，在大約5個(gè)周期（大約2min）后再啟動(dòng)急救系統(tǒng)。系統(tǒng)對(duì)最有可能的驟停病因展開(kāi)施救行動(dòng)醫(yī)務(wù)人員獨(dú)自1人時(shí)看到一位患27進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過(guò)團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇第一名施救者開(kāi)始胸外按壓；第二名求援并拿到AED(或除顫器）開(kāi)放氣道并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成第一輪30次胸外按壓后立即進(jìn)行人工呼吸；第一名施救者立即開(kāi)始胸外按壓；第二名施救者拿到AED(或除顫器)并求援；第三名施救者開(kāi)放氣道并進(jìn)行通氣。2人CPR：3人CPR：進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過(guò)團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇第一名施救者開(kāi)始胸外按壓；28電擊時(shí)間：從心室顫動(dòng)到電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。雙相波：150~200J，單相波：360J。如果該值未知，使用可選的最大值。第二次及后續(xù)的劑量應(yīng)相當(dāng)或提高劑量。電極位置：因?yàn)楸阌跀[放和進(jìn)行培訓(xùn)，前-側(cè)電極位置是合適的默認(rèn)電極片位置。電擊治療電擊時(shí)間：從心室顫動(dòng)到電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘，并且應(yīng)在等待29心臟驟停課件301次電擊方案與3次電擊程序在國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)在2010國(guó)際指南會(huì)議上提出心肺復(fù)蘇與心血管急救及治療建議時(shí)，兩項(xiàng)新發(fā)表的人體研究對(duì)使用1次電擊方案與3次電擊方案治療心室顫動(dòng)導(dǎo)致的心臟驟停進(jìn)行了比較。這兩項(xiàng)研究得到的證據(jù)表明，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。1次電擊方案與3次電擊程序在國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)31胸前捶擊2010指南胸前捶擊不應(yīng)該用于無(wú)目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動(dòng)過(guò)速（包括無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速）患者進(jìn)行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。胸前捶擊2010指南胸前捶擊不應(yīng)該用于無(wú)目擊者的院外心臟驟停32心肺復(fù)蘇技術(shù)和裝置2010指南未發(fā)現(xiàn)心肺復(fù)蘇時(shí)始終具有出色性能的裝置，而且除了除顫器以外，其他設(shè)備都不能一貫地提高院外心臟驟停的長(zhǎng)期存活率（應(yīng)用和擺放裝置有可能延誤或中斷為心臟驟?；颊邔?shí)施心肺復(fù)蘇）這些需要更多的人員、培訓(xùn)和裝置。在難以一直實(shí)施傳統(tǒng)CRP的情況下（例如做一些輔助檢查用于診斷時(shí)），可以考慮使用上述裝置。心肺復(fù)蘇技術(shù)和裝置2010指南未發(fā)現(xiàn)心肺復(fù)蘇時(shí)始終具有出色性33高級(jí)心血管生命支持-主要問(wèn)題及更改總結(jié)建議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，以確認(rèn)并監(jiān)測(cè)氣管插管位置和復(fù)蘇質(zhì)量。簡(jiǎn)化傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇流程，強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性，應(yīng)在CPR非中斷期間組織高級(jí)生命支持。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)生理參數(shù)監(jiān)測(cè)以?xún)?yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并監(jiān)測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)。高級(jí)心血管生命支持-主要問(wèn)題及更改總結(jié)建議進(jìn)行二氧化碳波形圖34根據(jù)呼氣末二氧化碳根據(jù)呼氣末二氧化碳35高級(jí)心血管生命支持建議輸注增強(qiáng)節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動(dòng)過(guò)緩進(jìn)行起搏的替代方法之一。有脈搏的心動(dòng)過(guò)速建議使用腺苷，但要注意不得用于非規(guī)則寬的QRS波心動(dòng)過(guò)速，誘發(fā)室顫?；謴?fù)自主循環(huán)后，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的心臟驟停后治療，同時(shí)由專(zhuān)家對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。高級(jí)心血管生命支持建議輸注增強(qiáng)節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型36影響影響37不再?gòu)?qiáng)調(diào)裝置、藥物和其他操作2010指南強(qiáng)調(diào)為心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和早期除顫。雖然仍然建議采取血管通路、給藥以及高級(jí)氣道置入等措施，但這些操作不應(yīng)導(dǎo)致胸外按壓明顯中斷，也不應(yīng)延誤電擊。目前沒(méi)有確定性臨床證據(jù)可證明早期插管或給藥物治療可提高神經(jīng)功能正常和出院率。不再?gòu)?qiáng)調(diào)裝置、藥物和其他操作2010指南強(qiáng)調(diào)為心室顫動(dòng)/無(wú)脈38復(fù)蘇時(shí)給藥途徑及藥物給藥途徑（IV/IO）：1、靜脈IV：外周給藥，注射藥物后，用20ml鹽水沖管，抬高肢體1~2分鐘（靜脈彈丸推注）；中心靜脈給藥2、骨髓內(nèi)注射IO：在急診開(kāi)展的骨髓內(nèi)注射復(fù)蘇時(shí)給藥途徑及藥物給藥途徑（IV/IO）：在急診開(kāi)展的骨髓39復(fù)蘇藥物阿托品新指南不再建議治療無(wú)脈性電活動(dòng)/心搏停止常規(guī)使用

腎上腺素每3～5分鐘1mg/次，IV/IO。胺碘酮首劑300mg，IV/IO，第二劑量150mg。血管加壓素40U可替代首計(jì)量或第二次劑量的腎上腺素IV/IO復(fù)蘇藥物阿托品新指南不再建議治療無(wú)脈性電活動(dòng)/心搏停止常規(guī)使40腎上腺素作為CPR期間最常用的血管升壓藥，腎上腺素有強(qiáng)的α腎上腺素能效應(yīng)，可顯著升高中心動(dòng)脈壓，導(dǎo)致冠脈和腦灌注壓顯著升高，還能提高復(fù)蘇成功率。多項(xiàng)臨床研究顯示，并不改善患者的存活出院率或神經(jīng)功能恢復(fù)，應(yīng)用大劑量腎上腺素是有害的。當(dāng)前建議心臟驟停的成年患者每3～5min應(yīng)用腎上腺素1mg是恰當(dāng)?shù)摹ＤI上腺素作為CPR期間最常用的血管升壓藥，腎上腺素有強(qiáng)的α腎41胺碘酮VF或無(wú)脈VT患者經(jīng)除顫、CPR和血管加壓藥無(wú)反應(yīng)的可考慮使用胺碘酮。胺碘酮300mgIV/IO再除顫無(wú)效10～15min后重復(fù)胺碘酮150mg。VF終止后，維持滴注，最初6h以1mg/min速度給藥，隨后18h以0.5mg/min速度給藥。研究表明VF/無(wú)脈VT，胺碘酮300mg，與安慰劑或利多卡因比較，能增加存活出院率；對(duì)VF或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的VT患者應(yīng)用胺碘酮，能持續(xù)改善對(duì)除顫的反應(yīng)。胺碘酮有擴(kuò)血管作用，可導(dǎo)致低血壓。胺碘酮VF或無(wú)脈VT患者經(jīng)除顫、CPR和血管加壓藥無(wú)反應(yīng)的可42碳酸氫鈉CPR時(shí)應(yīng)用堿性藥物不能增加除顫成功率和患者存活率，不良反應(yīng)有：

①降低冠狀動(dòng)脈灌注壓；使冠脈灌注壓降低43.50％②引起細(xì)胞外堿中毒，氧解離曲線(xiàn)右移，氧釋放減少；③引起高鈉血癥和高滲血癥、血粘度增高④產(chǎn)生大量的CO2，彌散至心肌細(xì)胞和腦細(xì)胞內(nèi)，引起反常性酸中毒；⑤堿血癥致血鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，低血鉀易致心律失常，不利于室速和室顫糾正

CPR時(shí)或自主循環(huán)恢復(fù)后，不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉。主要用于合并代謝性酸中毒、高鉀血癥，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物過(guò)量所致的SCA患者。首次劑量為1mmol/kg靜脈滴注。復(fù)蘇后期應(yīng)測(cè)定動(dòng)脈血pH值和PaCO2以指導(dǎo)碳酸氫鈉使用量。碳酸氫鈉CPR時(shí)應(yīng)用堿性藥物不能增加除顫成功率和患者存活率，43加強(qiáng)的心臟驟停后治療心臟驟停后治療是2010指南的新增部分。為提高在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟?；颊叩拇婊盥剩岢隽藨?yīng)當(dāng)集束化多科監(jiān)護(hù)治療的概念，內(nèi)容細(xì)化了，首先還是腦保護(hù)、強(qiáng)調(diào)低溫、腦電監(jiān)測(cè)及癲癇控制。腦保護(hù)低溫PCI血液凈化機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)與復(fù)蘇加強(qiáng)的心臟驟停后治療心臟驟停后治療是2010指南的新增部分。44低溫治療低溫治療再次成為心肺復(fù)蘇領(lǐng)域的新熱點(diǎn)，并將在2010年指南中得到進(jìn)一步的認(rèn)可：全身性降溫好還是局部低溫好？首先選擇頭部降溫其次是早期還是晚期低溫治療好？越早越好低溫治療的最佳溫度控制在多少？32~34℃

低溫治療的持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)為宜？12h~24h低溫治療低溫治療再次成為心肺復(fù)蘇領(lǐng)域的新熱點(diǎn)，并將在201045心臟驟停課件46溺水溺水47沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）對(duì)于所有年齡，在10秒鐘內(nèi)未捫及脈搏（僅限醫(yī)務(wù)人員）C-A-B至少100

次/min仰頭提頦法（醫(yī)務(wù)人員懷疑有外傷：推舉下頜法） 總結(jié)成人至少5cm；兒童至少1?3前后徑大約5cm；嬰兒至少1?3前后徑大約4cm保證每次按壓后胸廓回彈，醫(yī)務(wù)人員每2min交換一次按壓職責(zé)盡可能減少胸外按壓的中斷盡可能將中斷控制在10秒鐘以?xún)?nèi)成人1或2名施救者30:2；兒童或嬰兒?jiǎn)稳耸┚日?0:2、2名醫(yī)務(wù)人員施救者15:2高級(jí)通氣，每6~8秒1次呼吸（8~10次/min）與胸外按壓不同步，大約每次呼吸1秒，明顯胸廓隆起盡快使用AED，盡可能縮短電擊前后胸外按壓中斷，每次電擊后立即按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇沒(méi)有呼吸或不能正常呼吸（即僅僅是喘息）對(duì)于所有年齡，在10秒48未來(lái)趨勢(shì)1、增強(qiáng)公共急救意識(shí)及普及率加強(qiáng)CPR的規(guī)范；2、疾病危險(xiǎn)程度評(píng)估及心臟驟停預(yù)防；未來(lái)趨勢(shì)1、增強(qiáng)公共急救意識(shí)及普及率加強(qiáng)CPR的規(guī)范；49技能考核步驟判斷：心臟驟停（癲癇癥狀或?yàn)l死喘息）呼叫：（來(lái)人幫忙、拿除顫儀）、解開(kāi)外衣心跳判定：頸動(dòng)脈波動(dòng)位置、判定時(shí)間，同時(shí)判定呼吸放置心肺復(fù)蘇板：從對(duì)測(cè)放置心臟按壓：（位置、頻率、深度、充分回彈、次數(shù)）打開(kāi)氣道：手法、位置是否到位清除異物：動(dòng)作人工通氣（面罩）：手法、通氣量、持續(xù)時(shí)間按壓呼吸比：30：2共進(jìn)行（五組）3組后，再次判斷脈搏、呼吸報(bào)告：心跳、呼吸是否恢復(fù)，復(fù)蘇成功、整理衣物技能考核步驟判斷：心臟驟停（癲癇癥狀或?yàn)l死喘息）50謝謝謝謝51心內(nèi)科2015-06心肺復(fù)蘇（CPR）

心內(nèi)科2015-06心肺復(fù)蘇（CPR）52心跳驟停(SCA)常見(jiàn)的病因心臟疾?。杭毙怨诿}綜合癥（﹥80％）、心衰、心肌病、心內(nèi)膜疾病、遺傳性離子通道病、惡性心律失常等非心臟疾病：肺栓塞、中毒、溺水、觸電、電解質(zhì)失衡其他：手術(shù)及診療操作、迷走神經(jīng)刺激反射、麻醉意外。Brugada綜合癥發(fā)現(xiàn)者心跳驟停(SCA)常見(jiàn)的病因心臟疾?。杭毙怨诿}綜合癥（﹥8053SCA表現(xiàn)為4種類(lèi)型心室纖顫（ventricularfibrillation，VF）無(wú)脈室速pulselessventriculartachycardia無(wú)脈電活動(dòng)（pulselesselectricalactivity，PEA）心室停搏（cardiacarrestVentricularasystole）

其中VF最為常見(jiàn)，如能得到及時(shí)有效救治，VF的復(fù)蘇成功率相對(duì)較高，而心室停搏的復(fù)蘇成功率僅為1%左右。

SCA表現(xiàn)為4種類(lèi)型心室纖顫（ventricularfib54臨床的幾個(gè)概念心臟驟停

：心臟泵血功能的突然停止，偶有自行恢復(fù)，但多數(shù)死亡。猝死：指看來(lái)健康的人、病情穩(wěn)定或正在改善的患者，突然發(fā)生的非暴力性、未能預(yù)料的瞬間自然死亡。WHO規(guī)定其從發(fā)生到死亡的時(shí)間：1970年為24h，1976年為6h，目前改為<1h。心臟性猝死：系指由于心臟原因所致的突然死亡?？砂l(fā)生在原來(lái)有或無(wú)心臟病的患者。91%以上是心律失常。臨床的幾個(gè)概念心臟驟停：心臟泵血功能的突然停止，偶有自行恢55器官缺血缺氧的耐受時(shí)間大腦4~6min小腦10min丘腦15min腦干20~30min心肌30min脊髓45min肝1~2h肺1~3h器官缺血缺氧的耐受時(shí)間大腦4~6min心肌30mi56心肺復(fù)蘇成功率與開(kāi)始CPR時(shí)間關(guān)系心跳驟停1min內(nèi)--實(shí)施CPR成功率>90%心跳驟停4min內(nèi)--實(shí)施CPR成功率約40%心跳驟停6min內(nèi)--實(shí)施CPR成功率約60%心跳驟停8min內(nèi)--實(shí)施CPR成功率約20%心跳驟停10min內(nèi)--實(shí)施CPR成功率幾乎為0心肺復(fù)蘇成功率與開(kāi)始CPR時(shí)間關(guān)系心跳驟停1min內(nèi)--實(shí)施57心跳停止時(shí)間臨床表現(xiàn)出現(xiàn)頭暈（3s）突然意識(shí)喪失、昏迷，伴全身抽搐（10-20s）面色蒼白或紫紺大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、心音消失(立即出現(xiàn))呼吸沒(méi)有(30s)或不能正常呼吸（僅僅是喘息）雙測(cè)瞳孔散大(30-40s)大小便失禁(60s)癲癇癥狀或?yàn)l死喘息！心跳停止時(shí)間臨床表現(xiàn)出現(xiàn)頭暈（3s）癲癇癥狀或?yàn)l死喘息！58溶栓前溶栓后2h溶栓前溶栓后2h592010指南生存鏈的變遷1、立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)recognition，activation

2、盡早心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓EarlyCPR

3、盡快除顫De?brillation4、有效的高級(jí)生命支持advancedlifesupport5、綜合的心臟驟停后治療Integratedpost–cardiacarrestcare2010年AHAECCAdultChainofSurvival200520102010指南生存鏈的變遷1、立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)60醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持1、心臟驟?；颊呖赡艹霈F(xiàn)癲癇癥狀或?yàn)l死喘息，施救者可能無(wú)法分辨。提高對(duì)心臟驟停的識(shí)別能力并立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。2、在檢查反應(yīng)時(shí)，應(yīng)快速檢查呼吸沒(méi)有或不能正常呼吸（僅僅是喘息）啟動(dòng)急救系統(tǒng)并找到AED（或由其他人員尋找）。檢查脈搏的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10秒，沒(méi)有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開(kāi)始心肺復(fù)蘇并使用AED?！?010指南》針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的主要問(wèn)題及更改如下：醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持1、心臟驟停患者可能出現(xiàn)癲癇癥狀或?yàn)l死61醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持3、已從流程中去除“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”;4、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇；5、施救者應(yīng)在進(jìn)行人工呼吸之前開(kāi)始胸外按壓（C-A-B而不是A-B-C）6、按壓速率從大約100次/min

至少100次/min。7、成人的按壓幅度4~5cm

至少約5cm。8、繼續(xù)強(qiáng)調(diào)縮短按壓→電擊→按壓之間的時(shí)間。9、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過(guò)團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇。醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持3、已從流程中去除“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”;62基礎(chǔ)生命支持程序改變

2010年新指南

Ｃ—胸外心臟按壓Ａ—開(kāi)放氣道Ｂ—人工呼吸2005年指南Ａ—開(kāi)放氣道Ｂ—人工呼吸Ｃ—胸外心臟按壓AChangeofBLSFromA-B-CtoC-A-B基礎(chǔ)生命支持程序改變2010年新指南2005年指南AC63高質(zhì)量心肺復(fù)蘇是什么？1、按壓速率至少為100次/min:compressionrateatleast100/min

2、成人按壓幅度至少為5cm:嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的1/3（兒童約為5cm，嬰兒約4cm）compressiondepth

3、保證每次按壓后胸部回彈；

completechestrecoil4、盡可能減少胸外按壓的中斷；

Minimizinginterruptions5、避免過(guò)度通氣；Avoidingexcessiveventilation高質(zhì)量心肺復(fù)蘇是什么？1、按壓速率至少為100次/min:64心臟驟停課件65現(xiàn)場(chǎng)判斷與呼救呼救呼救判斷檢查脈搏時(shí)要觀察呼吸、咳嗽、運(yùn)動(dòng),檢查時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10秒！！現(xiàn)場(chǎng)判斷與呼救呼救呼救判斷檢查脈搏時(shí)要觀察呼吸、咳嗽、運(yùn)動(dòng),66胸部中央（兩乳頭與胸骨連線(xiàn)處）按壓深度：至少5厘米按壓頻率：至少100次/分按壓與放松時(shí)間大致相等各占50%

C--胸外心臟按壓compression

≥5cm胸部中央（兩乳頭與胸骨連線(xiàn)處）C--胸外心臟按671、仰頭抬頦法

A--開(kāi)放氣道（Airway）2、托頜法：適應(yīng)于懷疑頸損傷患者，僅醫(yī)務(wù)人員使用。1、仰頭抬頦法A--開(kāi)放氣道（Airway68開(kāi)放氣道－異物清除首先清除口腔內(nèi)可視的異物（如假牙、嘔吐物等）懷疑有氣道異物者立即鼓勵(lì)患者咳嗽外，采用Hemilich法：

1、清醒者：患者立位或坐位的腹部沖擊法；2、昏迷但有心跳的病人：仰臥位的腹部沖擊法；3、心跳停搏、妊娠后期、身體肥胖病人：胸部沖擊法（立位或坐位的胸部沖擊法；仰臥位的胸部按壓）開(kāi)放氣道－異物清除首先清除口腔內(nèi)可視的異物（如假牙、嘔吐物等69心臟驟停課件70心臟驟停課件71三、人工呼吸口對(duì)口；口對(duì)鼻；口對(duì)導(dǎo)管、面罩；球囊面罩裝置通氣；氣管內(nèi)插管；三、人工呼吸口對(duì)口；72人工呼吸2010指南單一施救者對(duì)成人、兒童和嬰兒施行急救時(shí)建議30:2按壓吹氣比並未變動(dòng);。持續(xù)建儀急救人工呼吸的吹氣約持續(xù)1秒，明顯胸廓隆起;8~10次/min頻率提供急救人工呼吸。確認(rèn)高級(jí)呼吸道裝置的位置后，可以繼續(xù)胸部按壓(速率至少100次/min）且不再配合同期周期。EC法人工呼吸2010指南單一施救者對(duì)成人、兒童和嬰兒施行急救時(shí)建73人工呼吸CE人工呼吸CE74Combitube管（放置于口咽腔，可不加選擇地隔離氣道用于通氣）Combitube管（放置于口咽腔，75過(guò)度通氣危害！動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，通氣過(guò)度會(huì)增加胸內(nèi)壓和顱內(nèi)壓，同時(shí)降低冠狀動(dòng)脈灌注和平均動(dòng)脈壓，降低動(dòng)物的存活率。在BLS中實(shí)施CPR時(shí)連續(xù)按壓：通氣比30：2，在ALS中的通氣率僅為8～10次／分鐘。在BLS和ALS中每次通氣的潮氣量應(yīng)僅為400～500cc(大約5-6ml/kg

)，通氣時(shí)間只有1秒鐘。過(guò)度通氣危害！動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，通氣過(guò)度會(huì)增加胸內(nèi)壓和顱內(nèi)壓，同76培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)2010指南中的新增部分，說(shuō)明保證CPR質(zhì)量很難，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作、互動(dòng)有序、各施其責(zé)。培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì)2010指南中的新增部分，說(shuō)明保證CPR77對(duì)最有可能的驟停病因展開(kāi)施救行動(dòng)醫(yī)務(wù)人員獨(dú)自1人時(shí)看到一位患者突然倒下，如心臟原因立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)、找到AED或除顫儀并回到患者身邊并開(kāi)始心肺復(fù)蘇和使用AED除顫儀。溺水等原因?qū)е轮舷⑿泽E停的患者，應(yīng)首先進(jìn)行胸外按壓并進(jìn)行人工呼吸，在大約5個(gè)周期（大約2min）后再啟動(dòng)急救系統(tǒng)。系統(tǒng)對(duì)最有可能的驟停病因展開(kāi)施救行動(dòng)醫(yī)務(wù)人員獨(dú)自1人時(shí)看到一位患78進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過(guò)團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇第一名施救者開(kāi)始胸外按壓；第二名求援并拿到AED(或除顫器）開(kāi)放氣道并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成第一輪30次胸外按壓后立即進(jìn)行人工呼吸；第一名施救者立即開(kāi)始胸外按壓；第二名施救者拿到AED(或除顫器)并求援；第三名施救者開(kāi)放氣道并進(jìn)行通氣。2人CPR：3人CPR：進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)通過(guò)團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇第一名施救者開(kāi)始胸外按壓；79電擊時(shí)間：從心室顫動(dòng)到電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。雙相波：150~200J，單相波：360J。如果該值未知，使用可選的最大值。第二次及后續(xù)的劑量應(yīng)相當(dāng)或提高劑量。電極位置：因?yàn)楸阌跀[放和進(jìn)行培訓(xùn)，前-側(cè)電極位置是合適的默認(rèn)電極片位置。電擊治療電擊時(shí)間：從心室顫動(dòng)到電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘，并且應(yīng)在等待80心臟驟停課件811次電擊方案與3次電擊程序在國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)在2010國(guó)際指南會(huì)議上提出心肺復(fù)蘇與心血管急救及治療建議時(shí)，兩項(xiàng)新發(fā)表的人體研究對(duì)使用1次電擊方案與3次電擊方案治療心室顫動(dòng)導(dǎo)致的心臟驟停進(jìn)行了比較。這兩項(xiàng)研究得到的證據(jù)表明，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。1次電擊方案與3次電擊程序在國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)82胸前捶擊2010指南胸前捶擊不應(yīng)該用于無(wú)目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動(dòng)過(guò)速（包括無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速）患者進(jìn)行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。胸前捶擊2010指南胸前捶擊不應(yīng)該用于無(wú)目擊者的院外心臟驟停83心肺復(fù)蘇技術(shù)和裝置2010指南未發(fā)現(xiàn)心肺復(fù)蘇時(shí)始終具有出色性能的裝置，而且除了除顫器以外，其他設(shè)備都不能一貫地提高院外心臟驟停的長(zhǎng)期存活率（應(yīng)用和擺放裝置有可能延誤或中斷為心臟驟停患者實(shí)施心肺復(fù)蘇）這些需要更多的人員、培訓(xùn)和裝置。在難以一直實(shí)施傳統(tǒng)CRP的情況下（例如做一些輔助檢查用于診斷時(shí)），可以考慮使用上述裝置。心肺復(fù)蘇技術(shù)和裝置2010指南未發(fā)現(xiàn)心肺復(fù)蘇時(shí)始終具有出色性84高級(jí)心血管生命支持-主要問(wèn)題及更改總結(jié)建議進(jìn)行二氧化碳波形圖定量分析，以確認(rèn)并監(jiān)測(cè)氣管插管位置和復(fù)蘇質(zhì)量。簡(jiǎn)化傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇流程，強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性，應(yīng)在CPR非中斷期間組織高級(jí)生命支持。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)生理參數(shù)監(jiān)測(cè)以?xún)?yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量并監(jiān)測(cè)是否恢復(fù)自主循環(huán)。高級(jí)心血管生命支持-主要問(wèn)題及更改總結(jié)建議進(jìn)行二氧化碳波形圖85根據(jù)呼氣末二氧化碳根據(jù)呼氣末二氧化碳86高級(jí)心血管生命支持建議輸注增強(qiáng)節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型心動(dòng)過(guò)緩進(jìn)行起搏的替代方法之一。有脈搏的心動(dòng)過(guò)速建議使用腺苷，但要注意不得用于非規(guī)則寬的QRS波心動(dòng)過(guò)速，誘發(fā)室顫?；謴?fù)自主循環(huán)后，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行系統(tǒng)的心臟驟停后治療，同時(shí)由專(zhuān)家對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科治療并對(duì)其神經(jīng)系統(tǒng)和生理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。高級(jí)心血管生命支持建議輸注增強(qiáng)節(jié)律藥物，作為有癥狀的不穩(wěn)定型87影響影響88不再?gòu)?qiáng)調(diào)裝置、藥物和其他操作2010指南強(qiáng)調(diào)為心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和早期除顫。雖然仍然建議采取血管通路、給藥以及高級(jí)氣道置入等措施，但這些操作不應(yīng)導(dǎo)致胸外按壓明顯中斷，也不應(yīng)延誤電擊。目前沒(méi)有確定性臨床證據(jù)可證明早期插管或給藥物治療可提高神經(jīng)功能正常和出院率。不再?gòu)?qiáng)調(diào)裝置、藥物和其他操作2010指南強(qiáng)調(diào)為心室顫動(dòng)/無(wú)脈89復(fù)蘇時(shí)給藥途徑及藥物給藥途徑（IV/IO）：1、靜脈IV：外周給藥，注射藥物后，用20ml鹽水沖管，抬高肢體1~2分鐘（靜脈彈丸推注）；中心靜脈給藥2、骨髓內(nèi)注射IO：在急診開(kāi)展的骨髓內(nèi)注射復(fù)蘇時(shí)給藥途徑及藥物給藥途徑（IV/IO）：在急診開(kāi)展的骨髓90復(fù)蘇藥物阿托品新指南不再建議治療無(wú)脈性電活動(dòng)/心搏停止常規(guī)使用

腎上腺素每3～5分鐘1mg/次，IV/IO。胺碘酮首劑300mg，IV/IO，第二劑量150mg。血管加壓素40U可替代首計(jì)量或第二次劑量的腎上腺素IV/IO復(fù)蘇藥物阿托品新指南不再建議治療無(wú)脈性電活動(dòng)/心搏停止常規(guī)使91腎上腺素作為CPR期間最常用的血管升壓藥，腎上腺素有強(qiáng)的α腎上腺素能效應(yīng)，可顯著升高中心動(dòng)脈壓，導(dǎo)致冠脈和腦灌注壓顯著升高，還能提高復(fù)蘇成功率。多項(xiàng)臨床研究顯示，并不改善患者的存活出院率或神經(jīng)功能恢復(fù)，應(yīng)用大劑量腎上腺素是有害的。當(dāng)前建議心臟驟停的成年患者每3～5min應(yīng)用腎上腺素1mg是恰當(dāng)?shù)?。腎上腺素作為CPR期間最常用的血管升壓藥，腎上腺素有強(qiáng)的α腎92胺碘酮VF或無(wú)脈VT患者經(jīng)除顫、CPR和血管加壓藥無(wú)反應(yīng)的可考慮使用胺碘酮。胺碘酮300mgIV/IO再除顫無(wú)效10～15min后重復(fù)胺碘酮150mg。VF終止后，維持滴注，最初6h以1mg/min速度給藥，隨后18h以0.5mg/min速度給藥。研究表明VF/無(wú)脈VT，胺碘酮300mg，與安慰劑或利多卡因比較，能增加存活出院率；對(duì)VF或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的VT患者應(yīng)用胺碘酮，能持續(xù)改善對(duì)除顫的反應(yīng)。胺碘酮有擴(kuò)血管