營養(yǎng)與營養(yǎng)障礙疾病

86/86第四單元營養(yǎng)和營養(yǎng)障礙疾病第一節(jié)營養(yǎng)基礎(chǔ)一、能量合餐的嬰幼兒這部分損失約占進(jìn)食食物量的10％，即每日損失能量33～46kJ(8～l1kcal)／kg，當(dāng)有腹瀉或胃腸道功能紊亂時可成倍增加。以上五方面的總和為機(jī)體所需的總能量。年齡越小相對地總能量需要越大，1歲以內(nèi)嬰兒總能量約需460kJ(1lOkcal)／(kg·d)，以后可按每3歲減去42kJ(10kcal)簡單可能，約到15歲時達(dá)成人需要量250kJ(60kcal)／(kg·d)?！菊骖}庫】1.1歲以內(nèi)嬰兒總能量約需每日每公斤體重(2003)A80kcalB90kcalC100kcalD110kcalE120kcal答案：D(2003)【真題庫】2.不屬于嬰兒總熱量分配的是(2001)A.基礎(chǔ)代謝B.生長發(fā)育C.食物專門動力作用D.思維活動E.排泄損失答案：D(2001)【真題庫】3.嬰兒期每日熱量及水的需要約是（2002）【zl】A460kJ/kg，150ml/kgB430kJ/kg，130ml/kgC400kJ/kg，110ml/kgD380kJ/kg，110ml/kgE360kJ/kg，100ml/kg答案：A[解析]：1歲以內(nèi)嬰兒總能量約需460kJ(1lOkcal)／(kg·d)；水需要量為150ml/(kg·d)，以后每3歲約減少25ml/(kg·d)?！菊骖}庫】4.5歲小兒每日每公斤所需總熱量是（1999）【zl】A400kJ(100kcal)B460kJ(110kcal)C500kJ(120kcal)D540kJ(130kcal)E580kJ(140kcal)答案：A[解析]：1歲以內(nèi)嬰兒總能量約需460kJ(1lOkcal)／(kg·d)，年齡越小相對地總能量需要越大，以后可按每3歲減去42kJ(10kcal)簡單可能。在安排小兒飲食時尚應(yīng)考慮要緊供能營養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物之間的比例必須合宜，一般以總能量的8％～15％來自蛋白質(zhì)，30％～35％來自脂肪，50％～60％來自碳水化合物最為合適。年齡越小蛋白質(zhì)供給量相對越多。二、蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)是構(gòu)成人體組織細(xì)胞的重要成分，也是保證生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，當(dāng)攝入能量不足時也用作供能，故應(yīng)攝入充足的其他供能營養(yǎng)素以節(jié)約蛋白質(zhì)供組織增長和修復(fù)之用。嬰幼兒期由于生長發(fā)育旺盛，處于正氮平衡，需要的蛋白質(zhì)相對較年長兒和成人為多。乳類和蛋類蛋白質(zhì)具有最適合構(gòu)成人體蛋白質(zhì)的必需氨基酸配比，其生理價值最高，動物蛋白質(zhì)優(yōu)于植物蛋白質(zhì)。三、脂肪脂肪由甘油和脂肪酸組成，是要緊供能營養(yǎng)素，也是人體組織和細(xì)胞的重要成分。某些脂肪酸人體不能合成，需依靠食物供應(yīng)，稱必需脂肪酸，對嬰幼兒生長發(fā)育十分重要。植物油含必需脂肪酸較動物脂肪為多。脂肪組織是體內(nèi)儲能要緊形式，又具保暖、隔熱作用和愛護(hù)臟器、關(guān)節(jié)等組織的功能。嬰幼兒的脂肪需要量為4g～6g／(kg·d)，6歲以上減為2g～3g／(kg·d)，嬰幼兒每日總能量應(yīng)有30％～35％來自脂肪，而必需脂肪酸供能占總能量的1％～3％，不能低于0.5％。四、碳水化合物人體能量大半來自碳水化合物(糖類)，碳水化合物經(jīng)消化汲取后最終都分解為葡萄糖，作為機(jī)體能量來源，或轉(zhuǎn)化為糖原或體脂儲存。一部分與蛋白質(zhì)或脂肪結(jié)合組成糖蛋白或糖脂，為體內(nèi)重要物質(zhì)，核糖及脫氧核糖是組成核酸的重要成分。糖類所供給的能量為總能量的45％(嬰兒)～60％(年長兒)，一般占50％。三種產(chǎn)能營養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪和糖類之間應(yīng)有一定比例，按供熱能計算，嬰兒和1～4歲：蛋白質(zhì)占15％、脂肪占35％、糖類占50％?！菊骖}庫】嬰幼兒按供熱能計算，三種產(chǎn)能營養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪和糖類之間正確的比例是A．蛋白質(zhì)占20％，脂肪占30％，糖類占50％B．蛋白質(zhì)占25％，脂肪占30％，糖類占45％C．蛋白質(zhì)占20％，脂肪占35％，糖類占45％D．蛋白質(zhì)占25％，脂肪占35％，糖類占40％E．蛋白質(zhì)占15％，脂肪占35％，糖類占50％答案：E4歲以上：蛋白質(zhì)占10％、脂肪占30％、糖類占60％，以適應(yīng)不同年齡小兒生理所需。因：①總能量(要緊來自糖和脂肪)供給充分，可對蛋白質(zhì)起庇護(hù)和節(jié)約作用，使攝入的蛋白質(zhì)少供能以保證組織的新生和修補；②供給糖不足而脂肪較多，則脂肪氧化不全，產(chǎn)生大量酮體，易發(fā)生酮癥、酸中毒；。③糖過多而蛋白質(zhì)未達(dá)需要量，則能量已夠而蛋白質(zhì)不足，呈負(fù)氮平衡，小兒虛胖，甚至免疫力低下，易發(fā)生感染；④若能量供應(yīng)不足，雖供給充裕的蛋白質(zhì)，仍可發(fā)生負(fù)氮平衡，小兒消瘦，肝腎負(fù)擔(dān)加重，能耗增加，因蛋白質(zhì)專門動力作用大；⑤若能量與蛋白質(zhì)供給量均不足，脂肪、蛋白質(zhì)首先供能，負(fù)氮平衡更明顯，專門快發(fā)生營養(yǎng)不良，故在膳食安排時必須合理處理三種供能營養(yǎng)素的比例，使其發(fā)揮最佳作用。五、維生素與礦物質(zhì)這兩類營養(yǎng)素雖不能供能，但參與酶系統(tǒng)活動或作為其輔酶，對調(diào)節(jié)體內(nèi)各種代謝過程和生理活動、維持正常生長物育極其重要。維生素需要量雖微小，但大多數(shù)不能在體內(nèi)合成，必須由食物中獲得。維生素可分為脂溶性(維生素A、D、E、K)及水溶性(B族和C)兩大類。六、水水為維持生命的重要物質(zhì)，體內(nèi)一切生化、生理過程都需要水。嬰兒體內(nèi)水分占體重的70％～75％，較成人(60％～65％)為高。年齡越小相對需水量越大，食物量多、蛋白質(zhì)與無機(jī)鹽含量高者需水增多。水的來源絕大部分來自飲用水及食物中含的水分，體內(nèi)組織代謝及食物氧化過程中也可產(chǎn)生水，稱內(nèi)生水，混合膳食約418kJ(100kcal)產(chǎn)生水12ml?！菊骖}庫】每100kcal熱量的混合膳食產(chǎn)生的內(nèi)生水是(2003)A8mlB10mlC12mlD14mlE16ml答案：C(2003)[解析]：水要緊由飲用水和食物中獲得；組織代謝和食物在體內(nèi)氧化過程也可產(chǎn)生一部分水(100kca1約可產(chǎn)生12g水)。第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)一、母乳喂養(yǎng)母乳是嬰兒(尤其是6個月以下的嬰兒)最適宜的食物，應(yīng)大力提倡母乳喂養(yǎng)，宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點。(一)母乳成分及量母乳可分為初乳、過渡乳、成熟乳和晚乳。按世界衛(wèi)生組織的規(guī)定：①初乳一般指產(chǎn)后4天內(nèi)的乳汁，質(zhì)略稠而帶黃色，含脂肪較少而球蛋白較多，微量元素鋅、白細(xì)胞、SIgA等免疫物質(zhì)及生長因子、?；撬岬榷急容^多，對新生兒生長發(fā)育和抗感染十分重要；②過渡乳是產(chǎn)后5～10天的乳汁，含脂肪最高，蛋白質(zhì)與礦物質(zhì)逐漸減少；③成熟乳為第1l天～9個月的乳汁；④晚乳指10個月以后的乳汁，量和營養(yǎng)成分都漸減少。(二)母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點1．對小孩好：(1).營養(yǎng)豐富，易于消化汲取，蛋白質(zhì)、脂肪和糖的比例適當(dāng)。①蛋白質(zhì)總量雖較少，但其中白蛋白多而酪蛋白少，故在胃內(nèi)形成凝塊小，易被消化汲??；含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、必需氨基酸及乳糖較多，有利于嬰兒腦的發(fā)育。②含不飽和脂肪酸的脂肪較多，供給豐富的必需脂肪酸，脂肪顆粒小，又含較多解脂酶，有利于消化汲?。虎廴樘橇慷?，可促進(jìn)腸道乳酸桿菌生長；④含微量元素如鋅、銅、碘較多，鐵含量雖與牛乳相同，但其汲取率卻高于牛乳5倍，故母乳喂養(yǎng)者貧血發(fā)生率低；鈣磷比例適宜(2:1)，易于汲取，較少發(fā)生佝僂??；但維生素D和K含量較低，故鼓舞戶外活動，乳母適當(dāng)補充維生素K。⑥含較多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶等，有助于消化?！菊骖}庫】1.母乳喂養(yǎng)兒糞便中要緊的細(xì)菌是(2002)A大腸桿菌B腸鏈球菌C副大腸桿菌D變形桿菌E乳酸桿菌答案：E【真題庫】2.關(guān)于母乳營養(yǎng)素的特點，下列哪項是錯誤的A蛋白質(zhì)生物價值高，且酪蛋白含量較少B不飽和脂肪酸較多C乳糖含量高，且以乙型乳糖為主D維生素K含量較低E含礦物質(zhì)鋅、銅、碘較低答案：E[解析]：（1）母乳含微量元素鋅、銅、碘等礦物質(zhì)較高，是母乳的優(yōu)點。（2）解題技巧：此題也可用排除法，A、B、C、D都正確，故選E。(2)．母乳緩沖力小，不阻礙胃液酸度，有利于消化酶發(fā)揮作用。(3)．母乳具有增進(jìn)嬰兒免疫力的作用。①含有sIgA，尤以初乳中為高，起抗感染和抗過敏作用。此外母乳中尚有少量IgG和IgM抗體，B及T淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，也有一定免疫作用；②含有較多的乳鐵蛋白可抑制大腸桿菌和白色念珠菌的生長；③其他如雙歧因子可促進(jìn)雙歧桿菌、乳酸桿菌生長，抑制大腸桿菌，減少腸道感染。(4)．乳量隨小兒生長而增加，溫度及泌乳速度也較合宜，幾乎為無菌食品，簡便又經(jīng)濟(jì)。(5)．母親自己喂哺，有利于促進(jìn)母子感情，緊密觀看小兒變化，隨時照顧護(hù)理。2.對母親也好：產(chǎn)后哺乳可刺激子宮收縮，促使母親早日恢復(fù)；哺乳期推遲月經(jīng)復(fù)潮，不易懷孕，有利于打算生育；哺乳母親亦較少發(fā)生乳腺癌、卵巢癌等?！菊骖}庫】母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點應(yīng)除外（2005）【zl】A三大物質(zhì)比例適宜B含專門多的抗感染物質(zhì)C鈣磷的含量比例適宜（2：1）D維生素D含量高E容易消化汲取答案：D(三)喂養(yǎng)方法1．時刻目前主張盡早開奶，既可防止新生兒低血糖又可促進(jìn)母乳分泌。產(chǎn)后母嬰同室，按需哺乳，不宜過早加喂牛奶或乳制品，以后依照小兒睡眠規(guī)律可每2～3小時喂1次，逐漸延長到3～4小時1次，夜間逐漸停1次。每次哺乳15～20分鐘，依照吸吮能力及生活能力的不同，適當(dāng)延長或縮短每次哺乳時刻，以吃飽為準(zhǔn)。2.方法為了使乳房盡量排空，以刺激乳汁分泌，每次喂哺時應(yīng)吸空一側(cè)乳房，再另一側(cè)，下次喂哺則從未吸空的一側(cè)開始，使每側(cè)乳房輪流吸空，否則多量乳汁存留在乳房內(nèi)，抑制母乳分泌，使乳量逐漸減少。哺乳時應(yīng)將乳頭和大部分乳暈送入嬰兒口，使嬰兒口與乳房含接良好，吸吮才有效，并可預(yù)防乳頭皸裂。(四)斷奶隨小兒年齡增長，母乳的量和質(zhì)逐漸不能滿足小兒所需，而小兒消化汲取功能也漸臻成熟，乳牙萌出，咀嚼能力增強(qiáng)，已可適應(yīng)半固體和固體食物，故自4～6個月起可添加一些輔助食品，以補充小兒營養(yǎng)所需，又為斷奶作預(yù)備。在增加輔食同時逐漸減少哺乳次數(shù)，一般于l2個月左右可完全斷奶，母乳量仍多者也可延至l．5～2歲，但切忌突然斷奶，以免因小兒不適應(yīng)其他食品而引起攝食量突然減少，甚至發(fā)生營養(yǎng)不良。二、人工喂養(yǎng)4個月以內(nèi)嬰兒由于各種緣故不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，完全采納配方奶或其他獸乳（如牛乳）喂養(yǎng)嬰兒，稱為人工喂養(yǎng)。但不要輕易放棄母乳喂養(yǎng)，應(yīng)盡量鼓舞母乳喂哺至少到4個月，尤其要強(qiáng)調(diào)讓新生兒吃到最初l周內(nèi)的初乳。(一)常用乳制品及其調(diào)配方法可依照當(dāng)?shù)剡m應(yīng)與條件選用動物乳，牛乳為最常用者。1．牛奶特點(1).營養(yǎng)素比例不當(dāng)乳糖含量低，要緊為甲型乳糖，有利于大腸桿菌生長。牛奶蛋白質(zhì)含量雖較人乳為高，但以酪蛋白為主，在胃內(nèi)形成凝塊較大，不易消化；氨基酸比例不當(dāng)；脂肪以飽和脂肪酸為多，脂肪球大，又無溶脂酶，消化汲取較難。牛乳所含乳糖較人為少，故喂食時最好加5％～8％的糖。牛奶含鋅、銅較少，含鐵量雖與人乳相仿，但其汲取率僅為人乳的l／5。(2).腎負(fù)荷重礦物質(zhì)成分較高，加重腎溶質(zhì)負(fù)荷，不利于新生兒、早產(chǎn)兒及腎功能較差的嬰兒。(3).缺乏免疫因子這是牛乳與人乳的最大區(qū)不，牛乳喂養(yǎng)兒易患感冒?！菊骖}庫】母乳與牛乳相比，營養(yǎng)豐富，易于消化，是因為母乳中（2004）【zl】A蛋白質(zhì)含量高B含酪蛋白多C含白蛋白多D含飽和脂肪酸多E含甲型乳糖高答案：C[解析]：此題可用排除法，A、B、D、E均是牛乳的特點，故選C。2.牛奶制品①全脂奶粉：是將鮮牛奶濃縮、噴霧、干燥制成，按重量l:8或按體積1:4加開水沖調(diào)成乳汁，其成份與鮮牛奶相似；【真題庫】全脂奶粉加開水沖調(diào)，使其成分與鮮牛奶相似，其容積比應(yīng)是（2005）【zl】A1∶1B1∶2C1∶4D1∶6E1∶8答案：C②蒸發(fā)乳：是鮮牛奶經(jīng)蒸發(fā)濃縮到一半容量，高溫消毒，裝罐保存，加等量開水即成全脂牛奶；③酸奶：鮮牛奶加乳酸桿菌，或稀鹽酸、乳酸、檸檬酸制成，其凝塊細(xì)，酸度高，易于消化汲取；④嬰兒配方奶粉：全脂奶粉經(jīng)改變成分使之接近人乳，適合于年幼嬰兒喂養(yǎng)，市售配方奶粉調(diào)配重量比均為1:7。⑤甜煉乳、麥乳精等因含糖太高不宜作為嬰兒主食?！菊骖}庫】牛奶制品中，不宜作為嬰兒主食的是A．全脂奶粉B．蒸發(fā)乳C．酸奶D．甜煉乳E．配方奶粉答案：D3.牛乳量計算法嬰兒每日牛乳需要量個體差異較大，可依照具體情況增減。一般按每日能量需要計算：嬰兒每日需能量0.4～0.5MJ(100～120kcal)／kg，需水分l50ml／kg100ml含8％糖的牛乳約供能量0.4MJ(100kcal)，其中牛乳l00ml供能0.29MJ(70kcal)，糖8g供能0.13MJ(32kcal)故嬰兒每日需8%糖牛奶100～170ml／kg。全日奶量可分為5次喂哺，一般小兒全日鮮牛奶量以不超過800ml為宜，能量供應(yīng)不夠時可增補輔助食品。【例】：一個3個月嬰兒，體重5kg，每日需喂8％糖牛奶量為550m1(550ml鮮牛奶，44g蔗糖)，每日需水750ml，除牛乳外尚需分次供水200ml?！菊骖}庫】1．男，3個月。健康嬰兒。體重5kg，用牛奶喂養(yǎng)，一般每天應(yīng)給予8%糖牛奶和另給水分的量分不是(2002)A450ml和200mlB500ml和300mlC550ml和200mlD600ml和100mlE.650ml和200ml答案：C(2002)[解析]：嬰兒新陳代謝旺盛，水的需要量相對較多，為150ml／（kg.d），以后每3歲減少約25m1／（kg.d）?！菊骖}庫】2．含8％糖的牛奶100ml約供能量A．80kcalB．100kcalC．120kcalD．140kcalE．160kcal答案：B5個月嬰兒，體重6kg，按計算人工喂養(yǎng)時每日需含糖8％的牛奶約（2004）【zl】A500mlB550mlC600mlD660mlE700ml【真題庫】3．乳兒每日水的需要量是（2001）【zl】A170ml/kgB150ml／kgC120ml/kgD100ml/kgE80ml/kg答案：B2．羊奶其成分與牛奶相仿。但其葉酸含量極低，維生素B12少，故羊乳喂養(yǎng)者應(yīng)添加葉酸和維生素B12，則可引起巨幼紅細(xì)胞性貧血。(二)代乳品以大豆為主的代乳品，其營養(yǎng)價值較以谷類為主的好，因大豆含蛋白質(zhì)量多質(zhì)優(yōu)，氨基酸譜較完善，含鐵亦較高，但脂肪和糖較低，供能較少，鈣也少。制備時補足其所缺成分，可作3～4個月以上嬰兒的代乳品，對3個月以下嬰兒最好不用豆類代乳品，因不易消化。三、輔導(dǎo)食品的增加不論母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)嬰兒，都應(yīng)按時添加輔食。(一)添加輔助食品的原則①從少到多，使嬰兒有一個適應(yīng)過程；②由稀到稠；③從細(xì)到粗；④適應(yīng)一種食物后再加另一種，不能同時添加幾種；⑤應(yīng)在嬰兒健康、消化功能正常時添加。(二)添加輔助食品的順序依照小兒生長發(fā)育所需及消化汲取功能的成熟情況，按月齡順序增加各類輔食，見表l2-4-1。表12-4-1增加輔食順序月齡添加輔食1～3個月菜湯、水果汁、維生素A、D4～6個月米湯、米糊、稀粥、蛋黃、魚泥、菜泥、豆腐7～9個月粥、爛面、碎菜、蛋、魚、肝泥，肉朱、餅干、饅頭片等10～12個月粥、軟飯、掛面等，豆制品、碎菜、碎肉等【真題庫】對1~2個月嬰兒，以下哪項不宜作為輔食A鮮果汁B青菜汁C米湯D代乳粉E蛋黃答案：E[解析]：4-6個月齡的嬰兒體內(nèi)貯存鐵消耗已盡，需補充鐵營養(yǎng)如蛋黃等。第三節(jié)蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良是因缺乏能量和(或)蛋白質(zhì)所致的一種營養(yǎng)缺乏癥．要緊見于3歲以下嬰幼兒。其臨床特征為體重下降，漸進(jìn)性消瘦或水腫，皮下脂肪減少，常伴有各器官不同程度功能紊亂。臨床上分為：以能量供應(yīng)不足為主的消瘦型，以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主的水腫型，介于兩者之間的消瘦一水腫型。一、病因(一)喂養(yǎng)或飲食不當(dāng)嬰幼兒生長發(fā)育迅速，必須供給足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，尤其是優(yōu)質(zhì)蛋白，才能滿足需要。假如能量和蛋白質(zhì)攝入不足即可致病。(二)疾病誘發(fā)最常見者為消化系統(tǒng)疾病或先天畸形，如嬰幼兒腹瀉、腸汲取不良綜合征、唇裂、腭裂等，急、慢性傳染病，腸道寄生蟲病，長期發(fā)熱，惡性腫瘤，先天不足或生理功能低下(早產(chǎn)、雙胎)等均可引起營養(yǎng)不良。二、臨床表現(xiàn)體重不增是最先出現(xiàn)的癥狀，繼之體重下降，病久者身高也低于正常。皮下脂肪逐漸減少或消逝，首先為腹部，其次為軀干、臀部、四肢，最后為臉蛋部。皮下脂肪層厚度時推斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。病久者皮膚干燥、蒼白，失去彈性，肌張力減低，肌肉松馳，身高也低于正常。【真題庫】患兒，1歲，因食欲差，母乳少，以米糊、稀飯喂養(yǎng)，未添加其他輔食，診斷為營養(yǎng)不良Ⅰ度。最先出現(xiàn)的癥狀是A身長低于正常B體重不增C皮膚干燥D皮下脂肪減少E肌張力低下答案：B[解析]：營養(yǎng)不良的患兒最先出現(xiàn)是患兒體重不增加的癥狀，繼之體重下降，皮下脂肪減少，逐漸出現(xiàn)消瘦，病久者皮膚干燥、蒼白，煩燥不安，肌肉松馳，身高也低于正常。【真題庫】營養(yǎng)不良患兒皮下脂肪逐漸減少或消逝，最后累及的部位是(2003)A臉蛋部B胸部C腹部D臀部E四肢答案：A【真題庫】蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良患兒皮下脂肪逐漸減少或消逝，首先累及的部位是(2005)A．四肢B．臀部C．腹部D．胸部E.臉蛋部答案：C[解析]:皮下脂肪層消耗的順序首先是腹部，其次為軀干、臀部、四肢、最后為臉蛋。表l2—4—2不同程度營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)營養(yǎng)不良程度1度(輕)II度(中)III度(重)體重低于正常均值l5％～25％25％～40％40％以上腹部皮褶厚度0.8～0.4cm0.4cm以下消逝身長尚正常低于正常明顯低于正常消瘦不明顯明顯皮包骨樣皮膚尚正常稍蒼白、松弛蒼白，干皺，彈性消逝肌張力差不多正常彈性差、松弛肌肉萎縮，肌張力低下精神狀態(tài)稍不爽朗萎靡或煩躁不安呆滯，反應(yīng)低下抑制與煩躁交替三、并發(fā)癥(一)營養(yǎng)性貧血最多見為營養(yǎng)性缺鐵性貧血，亦可見營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血或二者兼有。(二)各種維生素缺乏常見者為維生素A缺乏，也有維生素B、C的缺乏。(三)感染由于非特異性及特異性免疫功能均低下，易繼發(fā)各類細(xì)菌、病毒、真菌的感染，如呼吸道感染、腸道感染、尿路感染、敗血癥等。特不是腹瀉病，可遷延不愈加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)。(四)自發(fā)性低血糖可突然發(fā)生，表現(xiàn)為面色灰白、神志不清、脈搏減慢、呼吸暫停、體溫不升但無抽搐，若未及時診治，可因呼吸麻痹而死亡?！菊骖}庫】1．（15～16題備選答案）（2004）A體重低于正常均值5％～10％B體重低于正常均值10％～15％C體重低于正常均值15％～25％D體重低于正常均值25％～40％E體重低于正常均值40％～60％15Ⅰ（輕）度營養(yǎng)不良答案：C16Ⅲ(重)度營養(yǎng)不良答案：E【真題庫】2．1歲男嬰，因發(fā)熱1天入院。查體：T39°C，體重減輕15％，面紅而光滑，唇紅不干，咽充血，輕度肋外翻，心肺(-)，腹壁皮下脂肪0.7cm，彈性好。此患兒除上呼吸道感染外，伴有的疾病是（2003A中度脫水B活動性佝僂病C營養(yǎng)不良D酸中毒E呆小病答案：C【真題庫】3．4歲男孩，身高90cm，體重11kg，皮膚較松弛，腹部皮下脂肪約0.3cm，該小兒的營養(yǎng)狀況屬(2004)A正常B輕度營養(yǎng)不良C中度營養(yǎng)不良D重度營養(yǎng)不良E極重度營養(yǎng)不良答案：C(2004)[解析]：營養(yǎng)不良的分度：4歲兒童體重應(yīng)為16kg，本患兒體重低于正常體重的25%~40%之間，腹部皮下脂肪FF＜0.4cm，屬中度營養(yǎng)不良?！菊骖}庫】4.10個月男嬰，雙胎之一。因食欲差就診，查體：欠爽朗，面色稍蒼白，面部無明顯消瘦，兩月前曾間斷腹瀉，測體重7kg，身長73cm，腹部皮下脂肪0.4cm，四肢肌張力尚可。測血色素為90g／L。該患兒合理診斷為A正常兒B單純營養(yǎng)性貧血CⅠ度營養(yǎng)不良伴營養(yǎng)性貧血DⅡ度營養(yǎng)不良伴營養(yǎng)性貧血EⅢ度營養(yǎng)不良伴營養(yǎng)性貧血答案：C[解析]：10個月嬰兒：依照3-12月的體重計算方法：體重=月齡×0.25+6kg，得知正常為8.5公斤。而實際為7公斤，又依照營養(yǎng)不良的分度標(biāo)準(zhǔn)，可明確答案為C?！菊骖}庫】5．女，7個月。體重5.5kg。母乳喂養(yǎng)，量少，未加輔食。體檢：神志清，精神可，稍蒼白，腹部皮下脂肪0.5cm，肌肉稍松弛?？赡茉\斷是（2001）A正常兒BⅠ度營養(yǎng)不良CⅡ度營養(yǎng)不良DⅢ度營養(yǎng)不良E佝僂病答案：C[解析]；7個月嬰兒體重應(yīng)為6+7×0.25=7.75kg，該患兒體重低于正常（7.75-5.5）/7.75×100%=29%，腹部脂肪為0.5cm，故為II度營養(yǎng)不良。【真題庫】6．(28~31題共用題干)(2002)男孩，3歲，自幼人工喂養(yǎng)，食欲極差，有時腹瀉，身高85cm，體重7500g，皮膚干燥、蒼白，腹部皮下脂肪厚度約0.3cm，脈搏緩慢，心音較低鈍。28題：其要緊診斷應(yīng)是A先天性甲狀腺功能減低癥B營養(yǎng)性貧血C嬰幼兒腹瀉D營養(yǎng)不良E心功能不全答案：D(2002)[解析]：3歲小兒按公式計算身高應(yīng)是91cm，體重14kg。本患兒身高體重均低于正常兒，且腹部皮下脂肪厚度僅0.3cm，屬于營養(yǎng)不良。29題：假設(shè)此患兒出現(xiàn)哭而少淚，眼球結(jié)膜有畢脫斑，則有A維生素A缺乏B維生素B缺乏C維生素C缺乏D維生素D缺乏E維生素E缺乏答案：A(2002)[解析]：營養(yǎng)不良患兒并發(fā)維生素缺乏，以維生素A缺乏常見，淚少、畢脫斑是其眼部表現(xiàn)，眼部癥狀和體征時維生素A缺乏的早期表現(xiàn)。（畢脫斑指結(jié)膜近角膜邊緣處干燥起皺褶，角化上皮堆積形成泡沫狀白斑）30題：假設(shè)此患兒清晨突然面色蒼白、神志不清、體溫不升、呼吸暫停，首先應(yīng)考慮最可能的緣故是A急性心力衰竭B低鈣血癥引起喉痙攣C低鉀血癥引起呼吸肌麻痹D自發(fā)性低血糖E脫水引起休克答案：D(2002)[解析]：營養(yǎng)不良患兒易并發(fā)自發(fā)性低血糖，面色蒼白、神志不清、體溫不升、呼吸暫停是低血糖表現(xiàn)。31題：上述情況發(fā)生，除立即給氧外，首先應(yīng)采取的措施為A給予呼吸興奮劑B測血糖，靜注高滲葡萄糖C測血鈣，靜脈補充鈣劑D給予強(qiáng)心劑E輸液糾正脫水答案：B(2002)[解析]：一旦發(fā)生低血糖，應(yīng)首先依照血糖值靜注高滲葡萄糖使血糖上升?！菊骖}庫】7．(37～39題共用題干)（2005）男孩，2歲，1歲時患麻疹后食欲差，常有腹瀉，身高83cm，體重7600g，面色蒼白，皮膚干燥，腹部皮下脂肪0.3cm，心音低鈍，脈搏緩慢。37．其要緊診斷應(yīng)是A．營養(yǎng)性貧血B．嬰幼兒腹瀉C．先天性甲狀腺功能減低癥D．蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良E．心功能不全答案：D38．假設(shè)該患兒出現(xiàn)哭而少淚，眼球結(jié)膜有畢脫斑，則并發(fā)有A．維生素A缺乏B．維生素B缺乏C．維生素C缺乏D．維生素D缺乏E．維生素E缺乏答案：A39．假設(shè)此患兒清晨突然面色蒼白、體溫不升、呼吸暫停、神志不清，最可能的緣故是A．低鈣血癥引起的喉痙攣B．低鉀血癥引起的呼吸肌麻痹C．自發(fā)性低血糖D．急性心力衰竭E．脫水引起休克答案：C四、治療要及早發(fā)覺輕癥，防止其進(jìn)展為重癥，其治療原則是去除病因、調(diào)整飲食、促進(jìn)消化和治療合并癥。(一)去除病因應(yīng)查明緣故，積極治療原發(fā)病，迅速改進(jìn)喂養(yǎng)方法。(二)調(diào)整飲食及補充營養(yǎng)物質(zhì)應(yīng)依照營養(yǎng)不良的程度、消化能力和對食物耐受情況逐漸調(diào)整飲食，不宜操之過急，尤其關(guān)于中、重度患兒，熱量和營養(yǎng)物質(zhì)供給應(yīng)由低到高，逐漸增加，否則引起消化紊亂反而加重病情。①輕度營養(yǎng)不良：熱量自0.5MJ(120kcal)／(kg·d)，蛋白質(zhì)自3g／(kg·d)開始，逐漸增至熱量0.63MJ(150kcal)／(kg·d)，蛋白質(zhì)3.5～4.5/(kg·d)，待體重接近正常后，再恢復(fù)至小兒正常需要量；②中度營養(yǎng)不良：熱量自0.25MJ(60kcal)／(kg·d)，蛋白質(zhì)2g／(kg·d)，脂肪1g／(kg·d)開始，逐漸增加，約l周后增至熱量0.5MJ(120kcal)／(kg·d),蛋白質(zhì)3g／(kg·d)，脂肪1.8g／(kg·d)，以后按輕度營養(yǎng)不良同樣步驟調(diào)整；③重度營養(yǎng)不良：熱量自0.17MJ(40kcal)／(kg·d)，蛋白質(zhì)l．3g／(kg·d)，脂肪0．4g／(kg·d)開始，首先滿足患兒基礎(chǔ)代謝需要，以后逐漸增加，按中度營養(yǎng)不良同樣步驟調(diào)整?！菊骖}庫】1.女嬰，8個月，診斷為中度營養(yǎng)不良。開始供給熱量每日應(yīng)為A250kJ／kg(60kcal／kg)B300kJ／kg(70kcal／kg)C340kJ／kg(80kcal／kg)D375kJ／kg(90kcal／kg)E420kJ／kg(100kcal／kg)答案：A【真題庫】2.重度營養(yǎng)不良患兒調(diào)整飲食，每日開始供給的熱量應(yīng)是(2004)A30kcal／kgB40kcal／kgC50kcal／kgD60kcal／kgE70kcal／kg答案：B(2004)[解析]：重度營養(yǎng)不良患兒調(diào)整飲食情況，從每日40kcal／kg開始，逐步少量增加。飲食選擇時應(yīng)選擇小兒易消化汲取又含有高熱量與高蛋白質(zhì)的食物。除乳類外，可用蛋、魚、肝、瘦肉等，熱能不夠時可在食物中加少許植物油，此外應(yīng)給予充足的維生素和礦物質(zhì)。必要時可給予要素飲食或靜脈高營養(yǎng)治療。(三)促進(jìn)消化給予各種消化酶以助消化，補充缺乏的維生素和微量元素(如A、B、C，鋅、鐵等)。為促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成，可肌注苯丙酸諾龍，每次l0～25mg，每周l～2次，連續(xù)2～3周?！菊骖}庫】營養(yǎng)不良患兒應(yīng)用苯丙酸諾龍的要緊作用是(2001)A促進(jìn)消化功能B促進(jìn)食欲C促進(jìn)糖原合成D.促進(jìn)蛋白質(zhì)合成E增強(qiáng)機(jī)體免疫功能答案：D(2001)[解析]：蛋白質(zhì)同化類固醇制劑能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，并增加食欲，如苯丙酸諾龍。對食欲極差者可試用胰島素葡萄糖療法，降低血糖增加繼饑餓感以提高食欲。肌注正規(guī)胰島素2～3U，每日1次，注射之前先服20～30g葡萄糖，l～2周為一療程。(四)處理并發(fā)癥如腹瀉所致的脫水及電解質(zhì)紊亂、酸中毒、休克，自發(fā)性低血糖，各種繼發(fā)感染，維生素A缺乏癥所致的眼部損害等。【真題庫】營養(yǎng)不良小兒常并發(fā)各種維生素缺乏，其中最常見缺乏是(2003)A維生素AB維生素BC維生素BD維生素CE維生素D答案：A第四節(jié)維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏性佝僂病是一種慢性營養(yǎng)缺乏病，要緊見于3歲以下嬰幼兒。一、病因(一)日光照耀不足體內(nèi)維生素D的要緊來源為皮膚內(nèi)7一脫氫膽骨化醇經(jīng)紫外線照耀生成。冬季日照時刻短、紫外線弱，因此冬春季，缺乏戶外活動，都市居住者佝僂病的發(fā)病率高。(二)維生素D攝入不足母乳和牛乳含維生素D的量均較少，不能滿足需要，若不曬太陽或不補充魚肝油、蛋黃、肝等含維生素D豐富的食物，就易患佝僂病。(三)食物中鈣、磷含量過低或比例不當(dāng)食物中鈣磷比例直接阻礙鈣、磷的汲取，母乳鈣磷比例適宜（2：1)，鈣的汲取率較高，而牛乳鈣磷含量雖高于人乳，但鈣磷比例不當(dāng)(1．2：1)，鈣的汲取率較低，故人工喂養(yǎng)者更易發(fā)生佝僂病。(四)維生素D的需要量增加嬰兒生長速度快，維生素D需要量大，佝僂病的發(fā)生率高，早產(chǎn)兒生長速度較足月兒快且體內(nèi)儲鈣不足，最易發(fā)生佝僂病。2歲以后生長速度減慢，戶外活動增多，佝僂病的發(fā)病明顯減少。(五)疾病或藥物阻礙胃腸道或肝膽疾病阻礙維生素D及鈣磷的汲取和利用，肝、腎嚴(yán)峻受損可致維生素D羥化障礙，1，25-(OH)2D3不足而引起佝僂病。長期服用抗癲癇藥物如苯妥英鈉、苯巴比妥可加速維生素D的分解，使之失去活性；糖皮質(zhì)激素能拮抗維生素D對鈣的轉(zhuǎn)運，都能導(dǎo)致佝僂病。二、臨床表現(xiàn)多見于嬰幼兒，特不是3月以下小嬰兒，要緊表現(xiàn)為生長中的骨骼改變，并可表現(xiàn)為肌肉松弛和神經(jīng)興奮性癥狀。臨床上分為初期、激期、恢復(fù)期和后遺癥期，初期和激期統(tǒng)稱為活動期。(一)初期多見于6個月以內(nèi)，特不是<3個月的嬰兒，要緊表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高：易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗(與季節(jié)無關(guān))，因煩躁及頭部多汗致嬰兒常搖頭擦枕，出現(xiàn)枕禿。此期常無明顯骨骼改變，x線片檢查多正常，或僅見臨時鈣化帶稍模糊。血生化檢查改變輕微：血鈣濃度正常或稍低，血磷濃度降低，鈣磷乘積稍低(30～40)，堿性磷酸酶增高或正常。(二)激期除初期癥狀外，要緊表現(xiàn)為骨骼改變和運動機(jī)能發(fā)育遲緩。骨骼改變往往在生長最快的部位最明顯，故不同年齡有不同的骨骼表現(xiàn)。1．骨骼改變(1)頭部：①顱骨軟化：多見于6月齡以內(nèi)嬰兒，約6個月時顱骨軟化逐漸消逝；②方顱：多見于8～9個月以上小兒；③前囟增大及閉合延遲；④出牙延遲：有時出牙順序顛倒，牙齒缺乏釉質(zhì)，易患齲齒。(2)胸廓：胸廓畸形多發(fā)生于l歲左右小兒，其表現(xiàn)有：①肋骨串珠；②肋膈溝(赫氏溝)；③雞胸或漏斗胸。(3)四肢：①手、足鐲：多見于6月以上小兒，狀似手鐲或腳鐲；②下肢畸形：見于l歲左右站立行走后小兒，由于骨質(zhì)軟化和肌肉關(guān)節(jié)松弛，在立、走的重力阻礙下可出現(xiàn)“0”形腿或“X”形腿。l歲內(nèi)小兒可有生理性彎曲，故僅對1歲以上小兒，才作下肢畸形檢查。(4)其他：會坐和站立后可引起脊柱后突或側(cè)彎，重癥者可引起骨盆畸形，形成扁平骨盆。注：上述改變中由于骨樣組織堆積而膨大形成的有：方顱，手、足鐲，肋骨串珠。按年齡劃分：6月齡以內(nèi)：顱骨軟化7月齡-1歲：方顱，手、足鐲1歲左右：胸廓畸形、下肢畸形【真題庫】1.維生素D缺乏性佝僂病時由骨樣組織增生所致的骨骼改變?yōu)?2002)A方顱B肋膈溝(赫氏溝)C雞胸或漏斗胸D“O”形腿或“X”形腿E脊椎后突或側(cè)彎答案：A【真題庫】2.3~6個月嬰兒維生素D缺乏性佝僂病激期骨骼改變最常見的表現(xiàn)為(2001)A.顱骨軟化D.方顱C.前囟增大D.腕踝部膨大E.肋骨串珠和肋膈溝答案：A【真題庫】3．維生素D缺乏性佝僂病患兒最早出現(xiàn)的骨骼改變是A.方顱B.顱骨軟化C．肋骨串珠D.雞胸或漏斗胸E.手鐲或腳鐲答案：B【真題庫】4．維生素D缺乏性佝僂病發(fā)生顱骨軟化的年齡多見于(2005)A．1～2個月B．3～6個月C．7～9個月D．10～12個月E．1～2歲[解析]：顱骨軟化多發(fā)生于3～6個月嬰兒?！菊骖}庫】5．患維生素D缺乏性佝僂病的9～10個月嬰兒多見的骨骼改變是(2003)A顱骨軟化B肋骨串珠C方顱D雞胸E肋膈溝答案：C(2003)[解析]：維生素D缺乏性佝僂病的骨骼改變往往＜6月表現(xiàn)為：“乒顱”、顱骨軟化，＞6月齡，表現(xiàn)為““方頭”，嚴(yán)峻時呈鞍狀或十字形；1歲時出現(xiàn)胸廓畸形和下肢畸形。2.血生化改變血清鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于30，堿性磷酸酶明顯增高。3.骨骼X線表現(xiàn)干骺端臨時鈣化帶模糊或消逝，呈毛刷樣，并有杯口狀改變；骺軟骨明顯增寬，骨骺與干骺端距離加大；骨質(zhì)普遍稀疏，骨皮質(zhì)變薄，可有骨干彎曲或骨折。4．其他：全身肌肉松弛，大腦皮層功能異常，條件反射形成緩慢，表情淡漠，語言發(fā)育遲緩，免疫力低下，常伴發(fā)感染，可有貧血、脾大等表現(xiàn)【真題庫】1．女孩，11個月，多汗，煩躁，睡眠不安，可見肋膈溝，下肢輕度“O”形腿，血清鈣稍低，血磷降低，堿性磷酸酶增高，其佝僂病應(yīng)處于(2003)A前驅(qū)期B初期C激期D恢復(fù)期E后遺癥期答案：C[解析]：有骨骼和血生化改變，屬于佝僂病激期?！菊骖}庫】2．維生素D缺乏性佝僂病激期血生化的特點是(2002)A血清鈣正常，血清磷降低，堿性磷酸酶降低B血清鈣降低，血清磷降低，堿性磷酸酶增高C血清鈣降低，血清磷正常，堿性磷酸酶增高D血清鈣降低，血清磷增高，堿性磷酸酶降低E血清鈣正常，血清磷降低，堿性磷酸酶增高答案：B【真題庫】3．維生素D缺乏性佝僂病活動期的要緊表現(xiàn)為（2000）A肌肉松弛B語言發(fā)育遲緩C骨骼系統(tǒng)的改變D低熱、盜汗E突然驚厥或喉痙攣答案：C(三)恢復(fù)期經(jīng)適當(dāng)治療后患兒臨床癥狀減輕至消逝，血清鈣磷濃度數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常，鈣磷乘積亦漸正常，堿性磷酸酶4～6周恢復(fù)正常。x線表現(xiàn)于2～3周后即有改善，臨時鈣化帶重新出現(xiàn)，逐漸致密并增寬，骨質(zhì)密度增濃，逐步恢復(fù)正常。(四)后遺癥期多見于3歲以后小兒，臨床癥狀消逝，血生化及骨骼X線檢查正常，僅遺留不同程度的骨骼畸形，輕中度佝僂病治療后專門少留有骨骼改變。三、診斷和鑒不診斷(一)診斷有維生素D缺乏的病因，癥狀和體征，結(jié)合血生化改變和骨x線改變可做出正確診斷。但應(yīng)注意早期病兒骨骼改變不明顯，多汗、夜驚、煩躁等神經(jīng)精神癥狀又無特異性，需結(jié)合患兒年齡、季節(jié)、病史做出綜合推斷。血清25-(0H)D3(正常l0～80ug／L)和1,25-(OH)2D3(正常0．03～0．06ug／L)水平在佝僂病初期就已明顯降低，為可靠的早期診斷指標(biāo)。【真題庫】1.維生素D缺乏性佝僂病最可靠的早期診斷指標(biāo)是(2004)A日光照耀不足及維生素D攝入不足的病史B煩躁不安、夜驚、多汗等神經(jīng)精神癥狀C血鈣、磷、堿性磷酸酶水平異常D長骨X線檢查異常及骨骼畸形E血25-(OH)-D3與1,25-(OH)2-D3水平下降答案:E(2004)【真題庫】2．4個月女嬰。冬季出生，足月順產(chǎn)，單純牛奶喂養(yǎng)，未添加輔食。近半個月來較煩躁，夜哭鬧不安，多汗。體檢：體重6kg，有顱骨軟化。最可能的診斷是A營養(yǎng)不良B亞臨床維生素A缺乏癥C維生素D缺乏性佝僂病D嬰兒腸痙攣E以上都不是答案：C[解析]：冬季出生，日照不足，未及時添加輔食，講明存在維生素D不足。4個月，煩躁，夜間哭鬧不安，多汗，顱骨軟化是佝僂病的表現(xiàn)?！菊骖}庫】3．6歲男孩，自幼營養(yǎng)欠佳，較瘦小，可見方顱、肋膈溝和“O”形腿。查：血鈣稍低，血磷降低，X線示干骺端臨時鈣化帶呈毛刷樣，考慮其確切的診斷是(2004)A營養(yǎng)不良B維生素D缺乏性佝僂病C維生素D缺乏性手足搐搦癥D抗維生素D佝僂病E軟骨營養(yǎng)不良答案：B(二)鑒不診斷除需與甲狀腺功能低下引起的生長發(fā)育遲緩以及軟骨營養(yǎng)不良引起的骨骼畸形鑒不外，要緊應(yīng)與抗維生素D佝僂病鑒不，此類疾病的共同特點為一般劑量的維生素D治療無效。1．低血磷性抗維生素D佝僂病(家族性低磷血癥)2．遠(yuǎn)端腎小管酸中毒3．維生素D依靠性佝僂病4．腎性佝僂病5．肝性佝僂病四、預(yù)防和治療(一)預(yù)防孕母應(yīng)注意攝入富含維生素D及鈣、磷的食物，并多曬太陽，冬春季妊娠或體弱多病者可于孕后期給予維生素D及鈣劑。小兒應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食，增加戶外活動。早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后2周開始補充維生素D800IU/日，3個月后改預(yù)防量。足月兒生后2周開始補充維生素D400IU/日，至2歲。2歲以后小兒生長發(fā)育減慢，戶外活動增多，飲食多樣化，一般已不需補充維生素D制劑?！菊骖}庫】1．維生素D缺乏性佝僂病不正確的預(yù)防措施是A適當(dāng)多曬太陽B提倡母乳喂養(yǎng)C孕母補充維生素D及鈣劑D及時添加輔食E早產(chǎn)兒2個月開始補充維生素D答案：E[解析]：預(yù)防維生素D缺乏性佝僂病應(yīng)在生后2周開始給予補充維生素D?！菊骖}庫】2．冬季出生嬰兒，1個月左右因給予維生素D預(yù)防量是（1999）A每天400IUB每天1000IUC每天1500IUD每天2000IUE每天3000IU答案：A【真題庫】3．一個月嬰兒，冬季出生，母乳喂養(yǎng)，為預(yù)防佝僂病的發(fā)生，最好的方法是（2005）A母親攝入富含鈣、磷的食物B母親攝入富含維生素D的食物C嬰兒每日補充維生素D400IUD嬰兒每日補充維生素D1萬IUE嬰兒每日肌注維生素D30萬IU答案：C(二)治療治療的目的在于操縱活動期，防止畸形。1．一般治療堅持母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食，尤其含維生素D較多的食物；多曬太陽；激期勿使患兒多坐、多站，防止發(fā)生骨骼畸形。2．維生素D制劑①口服法：每日給維生素D0.2～0.4萬IU，或l,25-(OH)2D3(羅鈣全)0.5～2ug，連服2～4周后改為預(yù)防量，恢復(fù)期可用預(yù)防量維持。需長期大量服用維生素D時宜用純維生素D制劑，而不宜用魚肝油，以防維生素A中毒；②突擊療法：有并發(fā)癥或不能口服者，或重癥佝僂病者，可用此法。肌注維生素D320～30萬IU，一般1次即可，l月后隨訪若明顯好轉(zhuǎn)，改預(yù)防量口服維持，若好轉(zhuǎn)不明顯，應(yīng)與抗維生素D佝僂病鑒不。3．鈣劑口服或肌注維生素D之前一般不需先服鈣劑，但3個月以內(nèi)小嬰兒或有過手足搐搦癥病史者。肌注前宜先服鈣劑2-3日，肌注后再接著服至2周。第五節(jié)維生素D缺乏性手足搐搦癥本病是維生素D缺乏性佝僂病伴發(fā)癥狀之一，多見于6月以內(nèi)小嬰兒。表現(xiàn)為全身驚厥、手足肌肉抽搐或喉痙攣等。一、病因和發(fā)病機(jī)制本病是因維生素D缺乏致血清鈣離子濃度降低，神經(jīng)肌肉興奮性增高引起。引起血鈣降低的要緊緣故如下：甲狀旁腺反應(yīng)遲鈍：骨鈣不能游離，使血鈣進(jìn)一步下降；春夏季陽光充足或維生素D治療初期時：大量鈣沉積于待鈣化的骨骼，骨脫鈣減少，而腸道汲取鈣相對不足，使血鈣降低而誘發(fā)本??；感染：發(fā)熱、饑餓時，組織細(xì)胞分解釋放磷，血磷升高，血鈣降低而發(fā)病。當(dāng)血總鈣濃度低于1.75～1.88mmol／L(7～7.5mg／dl)，或離子鈣濃度低于1.0mmol／L(4mg／dl)時可引發(fā)神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)抽搐?！菊骖}庫】1.維生素D缺乏性手足搐搦癥的發(fā)病機(jī)制要緊是A甲狀腺反應(yīng)遲鈍B甲狀旁腺反應(yīng)遲鈍C腦垂體反應(yīng)遲鈍D腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)遲鈍E腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)遲鈍答案：B[解析]:維生素D缺乏性手足搐搦癥和佝僂病的發(fā)病機(jī)制與甲狀旁腺反應(yīng)有關(guān)，前者遲鈍，后者正常?！菊骖}庫】2．維生素D缺乏性手足搐搦癥發(fā)生驚厥是由于血清中(2004)A鉀離子濃度降低B鈉離子濃度降低C氯離子濃度降低D鈣離子濃度降低E磷離子濃度降低答案：D正常血清總鈣濃度為2.25～2.27mmol／L(9～1lmg／dl)，依靠維生素D、甲狀旁腺素和降鈣素三者進(jìn)行調(diào)節(jié)而保持相對穩(wěn)定。血清鈣有三種形式：結(jié)合鈣(即與蛋白質(zhì)結(jié)合)，離子鈣和枸櫞酸鈣，其中以離子鈣(游離鈣)活性最強(qiáng)，對神經(jīng)肌肉興奮性阻礙最強(qiáng)。血清鈣離子濃度受①血pH阻礙：pH高時離子鈣降低，pH低時離子鈣增高，因此酸中毒糾正過程中隨pH增高，離子鈣濃度降低，酸中毒糾正后可發(fā)生抽搐。②血漿蛋白濃度：蛋白質(zhì)低時，蛋白結(jié)合鈣減少，使總鈣量降低，但離子鈣不低，故在營養(yǎng)不良時不發(fā)生抽搐，而輸血后血漿蛋白增加，結(jié)合鈣多而離子鈣少則可誘發(fā)抽搐；③血磷濃度：血磷增加，抑制25-(OH)D3轉(zhuǎn)化為1，25-(OH)2D3，使血鈣離子減少，出現(xiàn)抽搐?！菊骖}庫】1．（7～8題共用備選答案）（2002）A低鉀血癥B低鈣血癥C低血糖癥D低氯血癥E低鎂血癥7題：久瀉佝僂病的患兒脫水酸中毒糾正后出現(xiàn)驚厥，多考慮為答案：B8題：久瀉或營養(yǎng)不良患兒輸液后出現(xiàn)精神萎靡、腹脹、腸鳴音減弱，多為答案：A【真題庫】2．患兒經(jīng)補液糾正脫水酸中毒后發(fā)生驚厥，可能的緣故是（2001）A低鈉血癥B低鉀血癥C低鈣血癥D低血糖E堿中毒答案：C二、臨床表現(xiàn)除不同程度的佝僂病表現(xiàn)外，要緊為驚厥、手足搐搦和喉痙攣，以無熱驚厥最常見。隱匿型：血清鈣多在1.75mmol/l-1.88mmol/l，沒有典型發(fā)作，但可刺激神經(jīng)肌肉引出體征。①面神經(jīng)征（Chvosteksigh）：以指尖或叩診錘輕叩顴弓與口角間的臉蛋部，出現(xiàn)眼瞼及口角抽動為陽性，新生兒可呈假陽性；②腓反射：以叩診錘擊膝下外側(cè)腓骨小頭處的腓神經(jīng)，引起足向外側(cè)收縮者為陽性；③陶瑟征(Trousseau征)：以血壓計袖帶包裹上臂，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，5分鐘內(nèi)該手出現(xiàn)痙攣為陽性。典型發(fā)作：血清鈣低于1.75mmol/l時出現(xiàn)驚厥、喉痙攣和手足搐搦。①驚厥多見于嬰兒。突然發(fā)生，一般不伴發(fā)熱，表現(xiàn)為眼睛球上翻，面肌抖動，四肢抽動，意識喪失，持續(xù)時刻為數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘，數(shù)日1次或者1日數(shù)次甚至數(shù)十次不等。發(fā)作后爽朗如常。②手足搐搦多見于6個月以上的嬰幼兒。發(fā)作時意識清晰，兩手腕屈曲，手指伸直，大拇指緊貼掌心，足痙攣時雙下肢伸直內(nèi)收，足趾向下彎曲呈弓狀。③喉痙攣多見于嬰兒。由于聲門及喉部肌肉痙攣而引起吸氣困難，吸氣時發(fā)生喉鳴，嚴(yán)峻時可發(fā)生窒息，甚至死亡。【真題庫】1．維生素D缺乏性手足抽搐癥的隱性體征是（2004）A巴彬斯基征B布魯辛基征C面神經(jīng)征D克尼格征E踝陣攣答案：C三、診斷和鑒不診斷(一)診斷有佝僂病存在；臨床出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的無熱驚厥、手足搐搦或喉痙攣，無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征；血清鈣低于1.75～1.88mmol／L(7～7.5mg／dl)，或離子鈣低于1.0mmol／L(4mg/d1)，可作出正確診斷。此外，用鈣劑治療后抽搐停止，手足痙攣專門快緩解亦有助于診斷。(二)鑒不診斷1．其他無熱驚厥性疾?、俚脱前Y：常發(fā)生于清晨空腹時，有進(jìn)食不足或腹瀉史，伴蒼白、多汗及昏迷，血糖低于2.2mmol／L，口服或靜注葡萄糖后立即恢復(fù)；②低鎂血癥：常有觸覺、聽覺過敏，肌肉抖動，血鎂低于0.58mmol／L(1.4mg/1)，鈣劑治療無效；③嬰兒痙攣癥：突然發(fā)作，頭及軀干均前屈，手握拳，下肢彎曲至腹部，伴點頭狀抽搐和意識障礙，發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，腦電圖有高幅異常節(jié)律，多伴智力障礙；④甲狀旁腺功能減退：表現(xiàn)為間歇性驚厥或手足搐搦，間隔幾天或數(shù)周發(fā)作1次，血磷高>3.23mmol／L(10mg／dl)，血鈣低<1.75mmol／L(7mg／dl)，堿性磷酸酶正常或稍低，顱骨x線可見基底節(jié)鈣化灶。2．急性喉炎多伴上呼吸道感染癥狀。聲音嘶啞，犬吠樣咳嗽及吸氣困難，無低鈣癥狀體征，鈣劑治療無效。3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜炎、腦炎、腦膿腫大多伴有發(fā)熱和感染中毒癥狀，年幼體弱者可不發(fā)熱，但有顱內(nèi)壓增高及腦脊液改變。【真題庫】1．男，4個月，人工喂養(yǎng)，未添加輔食，2天來清咳、流涕，伴低熱，今晨抽搐4次，每次持續(xù)約2分種，緩解后玩耍如常，為確診最有價值的化驗檢查是（2000）A心電圖B腹部B型超聲C胸片D血鉀、鈉、氯、血糖測定E血鈣、磷、堿性磷酸酶測定答案：E【真題庫】2.女嬰，10個月。體重10kg，頭圍45cm，方顱，前囟1.5cm，平坦，今晨突然抽搐一次，持續(xù)1～2分鐘緩解。當(dāng)時測體溫38.5℃A腦積水，腦發(fā)育不良B低血糖癥發(fā)作C癲癇D低鈣驚厥E高熱驚厥答案：D[解析]：患兒有佝僂病體征，同時血鈣明顯降低，故應(yīng)考慮為低鈣驚厥。10個月在高熱驚厥發(fā)生年齡段，但發(fā)作前均有發(fā)熱，發(fā)作多在發(fā)熱初起體溫上升時。體溫多大于39℃【真題庫】3.男，6個月。近1個月煩躁、多汗、夜驚。突然兩眼上竄、神志不清，四肢抽動。持續(xù)約1分鐘緩解。血清鈣1.6mmol／L，血糖4.5mmol／L?？紤]診斷為(2002)A癲癇B化膿性腦膜炎C低血糖D低鈣驚厥E高熱驚厥答案：D(2002)[解析]：有佝僂病的癥狀：煩躁、多汗、夜驚；血清鈣低于1.75mmol/l，血糖正常，因此