兒科病史采集和病例分析

兒科病史采集和病例分析兒科熊甜甜第1頁，共25頁。診療思維主訴問診體查輔助檢查初步診斷（包括伴發(fā)?。╄b別診斷治療與預(yù)防第2頁，共25頁。兒科病史采集一般項目主訴現(xiàn)病史既往史個人史家族史第3頁，共25頁。

主要癥狀、部位、性質(zhì)、程度、時間

要精煉，<20字 盡量不用診斷學(xué)名稱與診斷相對應(yīng)

如：發(fā)熱10天，咳嗽5天。

驚厥1次?？人?5天，皮疹10天，惡心嘔吐7天，

腹痛腹瀉5天。主訴:本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間；第4頁，共25頁?，F(xiàn)病史：小兒特點+主訴病因或誘因；主要癥狀特點；病情的演變過程；伴隨癥狀；有意義的陰性癥狀；治療經(jīng)過；病后一般情況。定系統(tǒng)定疾病定嚴重程度及鑒別第5頁，共25頁。其他病史既往史過去疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史

（與本次疾病有關(guān)的系統(tǒng)應(yīng)予回顧)個人史出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史新生兒--出生史

腹瀉、營養(yǎng)不良--喂養(yǎng)史

佝僂病、代謝病--生長發(fā)育史

傳染病、結(jié)核病--預(yù)防接種史

家族史父母年齡、職業(yè)、健康和疾病

(代謝性疾病應(yīng)記錄父母婚姻和家系情況）

第6頁，共25頁。兒科病史采集注意事項病史采集要準確。態(tài)度要和藹親切，語言通俗易懂，注重與家長的溝通。尊重家長和孩子的隱私并為其保密。不可先入為主，不能用暗示的言語或語氣來誘導(dǎo)家長主觀期望的回答。第7頁，共25頁。兒科病史采集的特殊性小兒年齡家長及監(jiān)護人的護理家長及監(jiān)護人的態(tài)度反復(fù)問，多人問第8頁，共25頁。病例分析

患兒，男，8個月，2013年12月20日入院。主訴：發(fā)熱、咳嗽、喘息7天，加重伴呼吸困難2天現(xiàn)病史及既往史：病史詢問、詢問結(jié)果、病史分析體格檢查：檢查內(nèi)容及目的、檢查結(jié)果門診資料第9頁，共25頁。病因和誘因：有無受涼，家庭中有無感冒患者發(fā)熱、咳嗽、喘息的特點伴隨癥狀：是否有嘔吐、腹瀉、腹脹、煩躁、嗜睡、驚厥、面色和口唇發(fā)紺，水腫既往有無喘息史，是否有濕疹史，有無哮喘及特應(yīng)性體質(zhì)家族史是否有嗆咳和異物吸入史既往有無反復(fù)肺部感染和喘息史是否有結(jié)核接觸史是否有青紫或活動后青紫第10頁，共25頁?，F(xiàn)病史：患兒于7天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，無寒戰(zhàn)抽搐，伴流清涕、咳嗽，為間斷單聲咳嗽，無喘息，無聲嘶，無犬吠樣咳嗽，無吐瀉，自服感冒藥和退熱藥（具體不詳）治療，患兒仍有低熱，咳嗽逐漸加重，咳劇時伴嘔吐胃內(nèi)容物二次，量不多，非噴射狀，無咖啡渣樣內(nèi)容物，有痰不易咳出，出現(xiàn)喘息，無呼吸困難，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為“支氣管炎”，給予頭孢呋辛靜滴4天，癥狀無好轉(zhuǎn)，2天前患兒出現(xiàn)呼吸困難，伴喘憋，間第11頁，共25頁。斷口周發(fā)青，半天前出現(xiàn)煩躁不安，伴顏面水腫，伴腹脹、尿少，排稀便，每日2-3次，未見粘液膿血便，今來我院就診后收治我科，自起病以來，患兒精神、食欲和睡眠欠佳，大便如前所訴，小便外觀無異常，體重?zé)o明顯變化。既往史：足月順產(chǎn)，生后無窒息，生長發(fā)育正常，按計劃接種各類疫苗，既往體健，否認疾病史和喘息史，否認傳染病接觸史，否認疫苗及哮喘家族史，否認先天性心臟病史，否認異物吸入史。第12頁，共25頁。呼吸道癥狀及病情發(fā)展感染部位發(fā)病年齡及癥狀病原體陰性伴隨癥狀及既往史排除部分疾病煩躁、水腫、尿少并發(fā)癥第13頁，共25頁。生長發(fā)育、有無缺氧呼吸困難體征、氣管位置、肺部體征是否有卡疤意識狀態(tài)，前囟張力心臟體征腹部體征第14頁，共25頁。體溫37℃，呼吸62次/分，脈搏170次/分，體重8kg，營養(yǎng)發(fā)育中等，神志清楚，哭鬧煩躁，顏面以及眼瞼輕度水腫，前囟平軟，呼吸急促，可見鼻翼扇動，可見吸氣三凹征，口周發(fā)紺，左上臂可見卡疤一枚。咽充血，氣管居中，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸運動一致，兩肺叩診清音，雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在中等量中細濕羅音及哮鳴音，心率170次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹脹，肝肋下3cm可觸及，質(zhì)軟，邊鈍，脾肋下未及，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音3次/分，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。第15頁，共25頁。血常規(guī)示：WBC8.5×109/L，N0.55，L0.45，Hb110g/L，RBC4.2×1012/L，PLT187×109/L。CRP18mg/L胸部正位片：兩肺紋理增多，右肺內(nèi)帶可見斑片狀陰影，肺門不大，心膈（-）第16頁，共25頁。初步診斷及診斷依據(jù)1.支氣管肺炎

呼吸道癥狀

肺部體征

胸片表現(xiàn)2.心力衰竭

水腫、尿少、煩躁

呼吸頻率、心率、心臟聽診、眼瞼水腫、肝臟觸診第17頁，共25頁。入院治療抗感染：細菌，病毒抗炎平喘：糖皮質(zhì)激素，β2受體激動劑，膽堿能受體阻斷劑改善呼吸困難：吸痰，吸氧解除心衰：強心，利尿其他對癥：鎮(zhèn)靜，退熱等第18頁，共25頁。進一步檢查

檢查內(nèi)容

血、尿、便常規(guī)，血生化，ESR，CRP

血氣PPD，TB-Ab

痰培養(yǎng)，呼吸道病毒病原學(xué)檢測

心臟彩超，腹部B超

第19頁，共25頁。檢查結(jié)果血常規(guī)WBC9.6×109/L，N0.52，L0.48，Hb115g/L，PLT204×109/L。CRP26mg/L。ESR8mm/h。血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧下）：pH7.32，PaCO252mmHg，PaO256mmHg，AB18mmol/L，SB19.6mmol/L，BE-3mmol/L，SaO286.8%。PPD及TB-Ab陰性

呼吸道合胞病毒陽性，痰培養(yǎng)陰性

心臟彩超提示卵圓孔未閉，腹部B超提示肝肋下3.2cm，余未見異常。第20頁，共25頁。輔檢分析

血常規(guī)、痰培養(yǎng)、CRP呼吸道病原學(xué)檢測

血氣分析PPD心臟彩超病原菌呼吸衰竭排除結(jié)核排除先心第21頁，共25頁。診療經(jīng)過

患兒仍有發(fā)熱，體溫38.5℃左右，伴有咳嗽、喘息和喘憋，呼吸急促，鼻翼扇動，可見三凹征，肺部可聞及大量喘鳴音及濕羅音。給予頭孢孟多靜滴及利巴韋林霧化抗感染，吸氧、吸痰、鎮(zhèn)靜、解痙平喘抗炎以及強心利尿等對癥治療，入院第3天患兒熱退，咳喘及呼吸困難好轉(zhuǎn)，肺部濕羅音和喘鳴音明顯減少。入院第8天肺部聽診未聞及明顯干濕啰音，復(fù)查胸片肺部片影吸收，繼續(xù)鞏固治療2天，患兒病情好轉(zhuǎn)出院。

第22頁，共25頁。出院診斷1.支氣管肺炎2.心力衰竭3.呼吸衰竭第23頁，共25頁。謝謝大家！第24頁，共25頁。內(nèi)容梗概兒科病史采集和病例分析。主要癥狀、部位、性質(zhì)、程度、時間

要精煉，<20字。如：發(fā)熱10天，咳嗽5天。家族史父母年齡、職業(yè)、健康和疾病。態(tài)度要和藹親切，語言通俗易懂，注重與家長的溝通。不可先入為主，不能用暗示的言語或語氣來誘導(dǎo)家長主觀期望的回答。主訴：發(fā)熱、咳嗽、喘息7天，加重伴呼吸困難2天。體格檢查：檢查內(nèi)容及目的、檢查結(jié)果。病因和誘因：有無受涼，家庭中有無感冒患者。發(fā)熱、咳嗽、喘息的特點。伴隨癥狀：是否有嘔吐、腹瀉、腹脹、煩躁、嗜睡、驚厥、面色和口唇發(fā)紺，水腫。既往有無喘息史，是否有濕疹史，有無哮喘及特應(yīng)性體質(zhì)家族史。生長發(fā)育、有無缺氧呼吸困難體征、氣管位置、肺部體征。胸部正位片：兩肺紋理增多，右肺內(nèi)帶可見斑片狀陰影