兒童中銅綠假單胞菌引起的社區(qū)獲得性尿路感染危險(xiǎn)因素及預(yù)

兒童中銅綠假單胞菌引起的社區(qū)獲得性尿路感染危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析伏小紅，劉嵐，周雯，趙潔（兒童發(fā)育疾病研究省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、重慶市（兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防）國際科技合作基地，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，400014重慶）【摘要】目的研究兒童中銅綠假單胞菌（PA，PseudomonasAeruginosa）引起的社區(qū)獲得性尿路感染（CAUTIs，Community-acquired

urinarytractinfections）的特征和趨勢，分析其危險(xiǎn)因素和預(yù)后，以及抗生素的敏感情況，從而為控制這類感染的發(fā)生提供參考和更有效的指導(dǎo)臨床用藥。方法選擇2006年1月至2012年1月在我院就診的22例PA引起的CAUTIs,收集它們的臨床資料、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)和放射學(xué)特點(diǎn)與同一時期性別相符的大腸埃希菌引起的CAUTIs進(jìn)行對比。結(jié)果發(fā)生在22名兒童中PA引起的26例CAUTIs與54例大場埃希菌引起的CAUTIs進(jìn)行比較。銅綠引起的CAUTIs更常見于有白蛋白更低（0.017）、最初的排泄性尿路造影異常（0.019）、尿路手術(shù)史（0.03）和長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑（0.044）的兒童。有住院史（OR值4.354,95%CI1.148-16.515,P值0.031）、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑（OR值4.571,95%CI1.357-15.398,P值0.014）、白蛋白<35mg/ml（OR值4.167,95%CI1.383-12.554,P值0.011）、有基礎(chǔ)疾?。∣R值14.545,95%CI3.082-68.640,P值0.001）和有尿路手術(shù)史（OR值4.687,95%CI1.174-18.721,P值0.029）被證明是PA引起CAUTIs的危險(xiǎn)因素。這些PA菌株對哌拉西林、氨曲南、慶大霉素都有36.36%的耐藥率，對頭孢吡肟、頭孢他定的耐藥率為31.82%，碳青霉烯類抗生素的耐藥率相對較低，只對多粘菌素敏感。結(jié)論P(yáng)A引起的CAUTIs有明顯的危險(xiǎn)因素，但是對預(yù)后并無直接影響。當(dāng)兒童有住院史、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、白蛋白<35mg/ml、有基礎(chǔ)疾病以及尿路手術(shù)史等情況時，伴有尿路感染癥狀和體征，應(yīng)該考慮為PA引起的感染。【關(guān)鍵詞】銅綠假單胞菌；社區(qū)獲得性尿路感染；大腸埃希菌RiskFactorsandPrognosisAnalysisCommunity-AcquiredPseudomonasaeruginosaUrinaryTractInfectionsinChildrenFuXiaohong,ZhouWen,LiouLan,ZhaoJie(MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorders,KeyLaboratoryofPediatricsinChongqing,ChongqingInternationalScienceandTechnologyCooperationCenterforChildDevelopmentandDisorders,Children’sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing,40014,China.)[Abstract]PurposeStudythecharacterandtendencyofcommunity-acquiredpseudomonasaeruginosaurinarytractinfectioninchildren,analyzetheriskfactors,theprognosisandthesusceptibilityofantibotics,thustoprovidereferencesandamoreeffectivedirectiontothemedicationofcontrollingthetakingplaceofthisinfections.MothodsSelectthe22casesofcommunity-acquiredpseudomonasaeruginosaurinarytractinfectioninourhospitalfromJan,2006toJan,2012,collecttheirclinicalinformation,laboratoryresultsandradiologicalcharactertocomparewiththeCAUTIscasedbyEscherichiacoliofthosegendermatchedoverthesameperiod.ResultsAtotalof22childrenwith26PAurinarytractinfectionepisodeswerecomparedto54E.coliurinarytractinfections.ChildrenwithP.aeruginosaCAUTIsmoreoftenpresentedwithaloweralbumin(0.017),anoriginalexcretoryurographyabnormal(0.019)ahistoryofurinaryoperation(0.03),along-termusageofglucocorticoidsorimmunosuppressive(0.044).Withhospitalizations（oddsratio4.35495%CI1.148-16.515,P0.031）,long-termusageofglucocorticoidsorimmunosuppressive(oddsratio4.571,95%CI1.357-15.398,P0.014),albumin<35mg/ml（oddsratio4.167,95%CI1.383-12.554,P0.011）,underlyingdisease（oddsratio14.545,95%CI3.082-68.640,P0.001）andwithurinaryoperationhistories（oddsrate4.687,95%CI1.174-18.721,P0.029）wereprovedastheriskfactorsforP.munity-acquiredurinarytractinfections.ThoseP.aeruginosabacterialstrainshavea36.36%resistanceratetopiperacillin,aztreonamandgentamicin,a31.82%resistanceratetocefepimeandceftazidime,whiletheresistanceratetocarbapenemantibioticsisrelativelylower,onlysensitivetobacillosporin.ConclusionsP.auruginosaurinarytractinfectionshaveobviousriskfactors,buttheydonothavedirectaffecttoprognosis.Ifchildrenwhohavehospitalizations,long-termusageofglucocorticoidsorimmunosuppressive,orwhosealbumin<35mg/ml,whohaveunderlyingdiseases,orwhohaveurinaryoperationhistory,whentheyhaveurinarytractinfectionsymptomorphysicalsign,theyshouldbeconsideredasP.aeruginosacausedinfection.[KeyWords]pseudomonasaeruginosa;community-acquiredurinarytractinfection;EscherichiacoliSupportedbytheNationalNaturalScienceFoundationofChina（81071417）;Correspondingauthor:LiuLan,TelE-mail:cqliulan@基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81071417）通訊作者：劉嵐，電話E-mail:cqliulan@兒童尿路感染是一種常見的感染，最主要是由腸桿菌科引起，特別是大腸埃希菌，國外約占所有感染的65%-90%【1-3】，國內(nèi)約占36%-65%【4-6】。近期國外研究表明，兒童尿路感染的病原菌的敏感率有了顯著改變，同時非腸桿菌科和耐藥株的感染率也增加了【7-8】，與國內(nèi)報(bào)道一致【4-6，9】。即時恰當(dāng)?shù)目股亟o予是決定兒童尿路感染最重要的一個因素【10,11】。因?yàn)槌跏嫉目股刂委熓情_始于尿培養(yǎng)結(jié)果前的，所以它對于檢測病原菌以及它們的敏感趨勢是至關(guān)重要的【12,13】。PA雖然不是尿路感染中常見的病原菌，但是由于它對治療尿路感染的一線藥物天然耐藥，因此PA引起的尿路感染也受到了重視。在成人，PA主要引起院內(nèi)和導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染【14】。關(guān)于兒童PA引起的尿路感染研究很少，只有四篇國外文章涉及，而國內(nèi)基本沒有。其中有一篇是關(guān)于PA引起的院內(nèi)感染，三篇是關(guān)于PA引起的CAUTIs【15-18】。這篇文章我們收集了病人的臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)以及它們的預(yù)后資料，然后分析PA引起的CAUTIs危險(xiǎn)因素。1對象和方法1.1對象選擇2006年1月至2012年1月在我院確診為PA引起的UTIs的病例。為了排除院內(nèi)獲得性感染，我們排除了入院前48小時以內(nèi)在住院、入院前進(jìn)行導(dǎo)尿或是使用泌尿系造瘺管、入院48小時以內(nèi)從ICU轉(zhuǎn)入、入院48小時以內(nèi)有泌尿系有創(chuàng)操作的病例。每一例PA引起的UTIs，我們都用性別相符的大腸埃希菌UTIs作為對照。收集的臨床資料包括：年齡、家庭住址、性別、既往UTI史、住院史、插管史、前兩個月的抗生素使用情況、臨床癥狀、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查、住院時間、治療情況和影像結(jié)果。預(yù)后通過住院時間長短、有無復(fù)發(fā)、有無實(shí)施外科手術(shù)治療、有無永久性的尿路損傷評價。1.2尿培養(yǎng)細(xì)菌鑒定、MIC法藥敏實(shí)驗(yàn)通過Phoenix-100全自動細(xì)菌鑒定/藥敏系統(tǒng)完成。藥敏操作、結(jié)果判定按照CLSI規(guī)則進(jìn)行，同時采用PAATCC27853和大腸埃希菌ATCC25922（衛(wèi)生部臨檢中心提供）進(jìn)行質(zhì)量控制。藥敏測試的藥物有：替卡西林、替卡西林-克拉維酸、氧哌嗪青霉素（哌拉西林）、氧哌嗪青霉素-三唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、奈替米星。尿樣本嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室要求取得：清潔中段尿、導(dǎo)尿或是膀胱穿刺尿。清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果>105CFU/ml、導(dǎo)尿>104CFU/ml和膀胱穿刺尿有細(xì)菌生長則都診斷為尿路感染。塑料袋裝的樣本和培養(yǎng)出雜菌的樣本都被排除。在分析危險(xiǎn)因素時，多次PA引起的CAUTIs只將首次感染納入。所有病例都做了泌尿系彩超和排泄性膀胱造影。體外藥敏結(jié)果耐藥的抗生素被運(yùn)用則確定為不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性用藥。表一：PA和大腸埃希菌引起的UTIs的臨床和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果銅綠假單胞菌大腸埃希菌P值年齡中值（月）(IQR)49.5(24.5,83.0)28.5(8.8,77.0)0.221大于兩歲的人數(shù)（%）17(77.27)30(55.56)0.077生活地域:農(nóng)村(%)10(45.45)24(44.44)0.936以前有過UTI（%）4(18.18)9（16.67）1.000有住院史（%）19(86.36)32（59.26）0.031平均住院天數(shù)（天）16.68±15.0411.70±9.040.219尿路手術(shù)史（%）6（27.27）4(7.41)0.030插管史540.111使用抗生素情況（%）：預(yù)防3(13.64)2(3.70)0.142治療12(54.55)23(42.59)0.343長期使用免疫抑制劑或是糖皮質(zhì)激素760.044發(fā)熱（%）7(31.82)16（29.63）0.851膀胱輸尿管返流011.000超聲異常6250.198排尿功能不良6170.717神經(jīng)/骨骼/肛腸異常110.498其他癥狀和體征14410.277血紅蛋白mg/ml122.86±20.80113.23±18.470.021白蛋白mg/ml32.25±13.8140.30±10.630.017白細(xì)胞個/ml9.95±3.5110.53±4.870.616中性粒細(xì)胞比例0.57±0.1470.50±0.1730.064C-反應(yīng)蛋白（>8mg/ml）160.6661.3統(tǒng)計(jì)方法用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)來比較觀察組和對照組的連續(xù)變量；卡方檢驗(yàn)或是Fisher’s精確檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分類變量；趨勢卡方檢驗(yàn)來比較PA的比率。用多元logistic回歸分析單變量來確定獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。結(jié)果用OR、95%CI、P值來表示，當(dāng)P<0.05時確定為有意義。2結(jié)果本次研究的51例PA引起的UTIs病例中，有26個符合納入標(biāo)準(zhǔn)。26個病例發(fā)生在22名兒童，發(fā)生多次的PA引起的CAUTIs（只將首次納入分析）。在我院，PA引起尿路感染（7.53%）占第三位，大場埃希菌（48.68%）和屎場球菌（8.65%）分別占第一和第二位。其次為糞腸球菌（7.39%）、肺炎克雷伯菌（7.39%）和變形桿菌（3.35%）。這個研究用54例大腸埃希菌引起的CAUTIs作為對照。表一概括了所有實(shí)驗(yàn)組和對照組的情況。有7例發(fā)熱，其中3例分別伴有腰部疼痛、嘔吐、尿痛。8例有少尿和浮腫。剩下的兒童有其他癥狀：惡性腫瘤（1）、尿色異常（2）、排尿費(fèi)力（1）。4例無明顯癥狀，其中3例有先天或是后天尿路畸形，一例伴有神經(jīng)性膀胱障礙。值得關(guān)注的是，19例有住院史，其中5例有兩次或是兩次以上的住院史：3例因?yàn)樵l(fā)性腎病綜合癥、1例因?yàn)镮gA腎病、1例因?yàn)槟蚵犯腥?。最初的排泄性尿路造影異常在PA組中更為常見，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)有住院史、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、白蛋白<35mg/ml、有基礎(chǔ)疾病和尿路手術(shù)史是PA引起CAUTIs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（表二）表二：用logistic回歸分析PA引起的UTIs的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素OR（95%CI）*P值大于2歲的2.720（0.877,8.441）0.083住院史4.354（1.148,16.515）0.031尿路手術(shù)史4.687（1.174,18.721）0.029抗生素的使用2.486（0.875,7.064）0.088基礎(chǔ)疾病14.545(3.082,68.640)0.001有過至少一次的UTI1.111(0.303,4.071)0.874生活地域:農(nóng)村0.936(0.385,2.821)0.936血紅蛋白值<110mg/ml0.528(0.154,1.807)0.309長期使用免疫抑制劑或是糖皮質(zhì)激素4.571(1.357,15.398)0.014白蛋白<35mg/ml4.167(1.383,12.554)0.011*調(diào)整了所有其他的變量PA對治療UTIs的一線抗生素天然耐藥，包括阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、二代頭孢，大部分的三代頭孢菌素和磺胺。在這個研究中，22株P(guān)A對哌拉西林的耐藥率為36.36%，哌拉西林/他唑巴坦為18.18%，亞胺培南為4.55%，環(huán)丙沙星為9.09%，左旋氧氟沙星13.64%，氨曲南36.36%，頭孢吡肟為31.82%，頭孢他定31.82%，慶大霉素為36.36%，阿米卡星為13.64%，多粘菌素0%。表三總結(jié)分析了兩組的預(yù)后。有5名兒童實(shí)施了泌尿系手術(shù)（2名右側(cè)重復(fù)腎及右側(cè)輸尿管切除術(shù),2名尿路擴(kuò)張術(shù)，1名左重復(fù)腎切除術(shù)）。兩組的預(yù)后情況沒有顯著差異。表三：PA和大腸埃希菌引起的UTIs的預(yù)后預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)PA大腸埃希菌P值住院日期（日）16.68±15.0411.70±9.040.219不恰當(dāng)?shù)氖讋┛股厥褂茫?）9290.312UTI復(fù)發(fā)（%）491.000泌尿系手術(shù)（%）580.5043討論雖然有很多關(guān)于兒童UTIs和對其治療的文章，但是對PA作為尿路感染病原菌的發(fā)病機(jī)理和特點(diǎn)的了解卻不是很詳細(xì)，因此尚未制定出相應(yīng)的預(yù)防和治療方案【14】。在此研究中，為找出PA引起的CAUTIs獨(dú)特特征和感染的決定因素，回顧分析6年里擁有800張床的三級甲等兒童?？漆t(yī)院的關(guān)于PA引起的UTIs的臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像資料。我們主要分析社區(qū)獲得性感染，排除符合院內(nèi)感染的患者【19】。由于大腸埃希菌是最常見的UTIs病原菌以及非大腸埃希菌與復(fù)雜UTIs相關(guān)【7；20】，可能影響分析結(jié)果，因此我們選擇大腸埃希菌CAUTIs與PA引起的CAUTIs進(jìn)行對比。據(jù)我們所知，這是國內(nèi)首次研究關(guān)于兒童的PA引起的CAUTIs。在國內(nèi)，近幾年P(guān)A引起兒童UTIs的比例與我們結(jié)果一致的還有武漢和沈陽地區(qū)，都約占7.5%，但在深圳則達(dá)到10.5%【4-6】，可見有地區(qū)差異。但是在國內(nèi)【21】，成人中PA引起的UTIs沒有兒童常見，可能與小年齡兒童的抗感染能力比成人低下有關(guān)。在我們的研究中，關(guān)于誘發(fā)PA引起的CAUTIs的多因量分析，曾經(jīng)有住院史、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、白蛋白<35mg/ml、有基礎(chǔ)疾病和尿路手術(shù)史被證實(shí)是重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能與銅綠假單胞菌自身的特點(diǎn)有很大關(guān)系，PA是條件致病菌，在宿主免疫力下降時PA的易感性增強(qiáng)，而長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑和有基礎(chǔ)疾病都是降低宿主免疫力的因素，白蛋白<35mg/ml則能一定程度上反應(yīng)宿主的免疫力有所降低。在此研究中，PA引起的CAUTIs患者中90.91%有基礎(chǔ)疾病，而其中有8名（36.36%）兒童患有原發(fā)性腎病綜合征，此病的主要癥狀就是低白蛋白血癥，并需要長期使用糖皮質(zhì)激素或是免疫抑制劑，它們相互之間有關(guān)聯(lián)，這很大程度上解釋了為什么前四個危險(xiǎn)因素同時存在，這一點(diǎn)也被徐錦雯等證實(shí)【22】。與一些研究結(jié)果相一致【15,16】，在此研究中，尿路手術(shù)史有較大風(fēng)險(xiǎn)，與Bitsori等得研究結(jié)果不一致【21】。雖然很多研究證實(shí)近期使用抗生素治療或預(yù)防是重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素【16，17，18】，這一結(jié)果也同于成人【23】，但是在此研究中并沒有顯著意義，雖然有15名兒童之前使用過抗生素進(jìn)行預(yù)防或治療，這也可能說明大腸埃希菌引起的和PA引起的CAUTIs同時存在這個危險(xiǎn)因素。在急性炎癥指標(biāo)中兩組沒有顯著差異，這也與Bitsori等的研究結(jié)果不一致【18】。血紅蛋白在兩組之間有顯著性差異，但感染PA的患者卻明顯高于大腸埃希菌感染的患者。從此研究來看，PA引起的UTIs兒童中8名（36.36%）患有原發(fā)性腎病綜合征、3名（13.64%）患有IgA腎病，這些因素會影響到腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素，從而影響紅細(xì)胞的產(chǎn)生，但是結(jié)果卻相反，我們尚未找到合理解釋，這很可能與樣本量較小有關(guān)，需要進(jìn)一步研究。從預(yù)后來看，兩組并無顯著差異，這與國外研究結(jié)果有很大差異【17，18】，這可能是國內(nèi)外醫(yī)療環(huán)境差異有關(guān)。此項(xiàng)研究的結(jié)果可能會受到回顧性和樣本量的影響，以及6年研究期限中醫(yī)學(xué)發(fā)展變化的限制。而更重要的是無法區(qū)分社區(qū)獲得性感染和衛(wèi)生保健相關(guān)感染，即使最近沒有住院的兒童，也可能存在衛(wèi)生保健引起的感染，而不是本身的慢性尿路條件引起。4總結(jié)PA是兒童尿路感染的一個重要致病菌，它對于一線治療尿路感染藥物天然耐藥，以及對曾經(jīng)有住院史、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、白蛋白<35mg/ml、有基礎(chǔ)疾病和有尿路手術(shù)史的兒童有特殊偏向。這個信息告訴臨床醫(yī)生，當(dāng)出現(xiàn)這些情況時，我們要預(yù)防PA引起的UTIs。參考文獻(xiàn)：[1]SchlagerTA.Urinarytractinfectionsininfantsandchildren[J].InfectDisClinNorthAm,2003,17(2):353-365.[2]AshkenaziS,Even-TovS,SamraZ,etal.Uropathogensofvariouschildhoodpopulationsandtheirantibioticsusceptibility[J].PediatrInfectDisJ,1991,10(10):742-746.[3]RonaldA.Theetiologyofurinarytractinfection:traditionalandemergingpathogens[J].DisMon,2003,49(2):71-82.[4]胡紅兵,夏維.兒童尿路感染常見病原菌的分布及耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(6):1263-1264.[5]高曉潔,李永柏,等.兒童泌尿系感染的臨床特點(diǎn)、病原菌分布及耐藥性分析[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2010,25(5):330-332.[6]沈
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