手部感染課件

手部感染手部感染病原體的變化：金葡菌89-34％

G（－）維持于6-11％混合感染8-39％罕見(jiàn)病原體途徑：局部微小創(chuàng)傷開(kāi)放傷口清創(chuàng)不及時(shí)或不徹底血源性傳播---少見(jiàn)

致病因素病原體的變化：金葡菌89-34％致病因治療原則

非手術(shù)治療原則

固定、抬高患肢理療超短波和熱透，激光等全身抗生素感染早期非常必要局部藥物治療感染早期魚(yú)石脂軟膏三圣散、金黃散治療原則非手術(shù)治療原則手術(shù)治療原則指征膿腫形成腫脹嚴(yán)重膿性指頭炎切口選擇充分、徹底引流圖3手術(shù)治療原則指征圖3手部普通細(xì)菌感染

手部普通細(xì)菌感染蜂窩織炎腫脹,紅斑,向上發(fā)展的淋巴管炎無(wú)膿腫,無(wú)波動(dòng)感Strep.Pyogenes肢體抬高,制動(dòng),抗生素蜂窩織炎腫脹,紅斑,向上發(fā)展的淋巴管炎甲溝炎或甲旁膿腫非常常見(jiàn)厭氧菌,需氧菌混合感染抬高患肢,抗生素切開(kāi)引流,切除近側(cè)指甲慢性–考慮NTM,TB,真菌并發(fā)癥–骨髓炎甲溝炎或甲旁膿腫非常常見(jiàn)膿性指頭炎末節(jié)指腹膿腫金葡菌抗生素 遠(yuǎn)端縱行切開(kāi) 側(cè)方縱行切開(kāi)切斷纖維隔 開(kāi)放引流 膿性指頭炎末節(jié)指腹膿腫并發(fā)癥 骨髓炎 竇道

指體壞死

屈肌腱鞘炎 DIP關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎

膿性指頭炎并發(fā)癥 膿性指頭炎化膿性腱鞘炎刺傷或割傷Kanavel四聯(lián)癥 壓痛 被動(dòng)牽拉痛

手指屈曲位 指體臘腸樣腫脹鏈球菌，金葡菌革蘭氏陰性細(xì)菌占20%化膿性腱鞘炎刺傷或割傷早期診斷,及時(shí)切開(kāi)抗生素（兼顧革蘭氏陽(yáng)性和陰性）(灌注沖洗)傷口開(kāi)放,延期關(guān)閉48h后主動(dòng)活動(dòng)患指化膿性腱鞘炎早期診斷,及時(shí)切開(kāi)化膿性腱鞘炎手部間隙感染魚(yú)際間隙掌中間隙手部間隙感染魚(yú)際間隙魚(yú)際肌間隙感染早期抗感染治療膿腫形成-切開(kāi)引流掌背側(cè)交通需要掌背側(cè)聯(lián)合切口魚(yú)際肌間隙感染早期抗感染治療掌中間隙感染穿刺傷或鄰近感染繼發(fā)

掌心凹陷消失檢查有無(wú)累及其他間隙掌中間隙感染皰疹性甲溝炎好發(fā)人群：醫(yī)務(wù)人員2-20天潛伏期疼痛,紅斑,水皰,結(jié)痂２－３周后愈合;平均病程２０天．保守治療

外科干預(yù)可能導(dǎo)致重疊感染復(fù)發(fā)

皰疹性甲溝炎好發(fā)人群：醫(yī)務(wù)人員咬傷狗咬傷70%貓咬傷10%人咬傷15%(有毒生物)破傷風(fēng)(&狂犬病)咬傷狗咬傷70%鏈球菌，葡萄球菌，巴斯德桿菌抗生素，Ⅳ代頭孢

清創(chuàng)引流，延期縫合ＴＡＴ咬傷咬傷手部特殊細(xì)菌感染分枝桿菌（NTM∕TB）真菌諾卡氏菌手部特殊細(xì)菌感染分枝桿菌（NTM∕TB）分枝桿菌感染海分枝桿菌

堪薩斯鳥(niǎo)-胞內(nèi)龜-膿腫等結(jié)核-------------TB臨床表現(xiàn)相似慢性肉芽腫性炎癥致病機(jī)理不同TB血源性傳播NTM外傷接種NTM分枝桿菌感染海分枝桿菌臨床表現(xiàn)相似NTM分枝桿菌(特征)分枝桿菌屬

需氧、抗酸桿菌、DNAg+c含量高獨(dú)特的細(xì)胞壁、生長(zhǎng)相對(duì)緩慢（2組）

快生長(zhǎng)組

(可見(jiàn)菌落<5days)慢生長(zhǎng)組

(可見(jiàn)菌落>5days)分枝桿菌(特征)分枝桿菌屬涂片抗酸染色涂片抗酸染色分類（四大類）結(jié)核桿菌復(fù)合體慢生長(zhǎng)非結(jié)核分枝桿菌(NTM/MOTT)快生長(zhǎng)分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌分類（四大類）結(jié)核桿菌復(fù)合體分組類型常見(jiàn)菌種I需光產(chǎn)色型堪薩斯分枝桿菌

海分枝桿菌II不需光產(chǎn)色型傫癘分枝桿菌III不產(chǎn)色素型鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌

潰瘍分枝桿菌IV快速生長(zhǎng)型偶發(fā)分枝桿菌

龜-膿腫分枝桿菌RUNYON分型分組類型常見(jiàn)菌種I需光產(chǎn)色型堪薩斯分枝桿菌

海分枝桿菌II非結(jié)核分枝桿菌感染最常導(dǎo)致手部慢性特殊感染海分枝桿菌

–廣泛存在于咸，淡水資源，魚(yú)缸,游泳池；沿海地區(qū)多發(fā)?？八_斯鳥(niǎo)-胞內(nèi)龜-膿腫等非結(jié)核分枝桿菌感染最常導(dǎo)致手部慢性特殊感染背景近20年來(lái)結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌（NTM）疾病呈上升趨勢(shì)

NTM疾病在國(guó)際上受到關(guān)注，NTM尤其海分枝桿菌是導(dǎo)致手部感染的重要病原體國(guó)內(nèi)相關(guān)研究起步較晚，經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)的手部分枝桿菌只有零星報(bào)道背景近20年來(lái)結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌（NTM）國(guó)外研究現(xiàn)狀美國(guó)疾病控制中心數(shù)據(jù)手部NTM感染>手部結(jié)核感染

NTM感染中海分支桿菌（49％）堪薩斯、龜、鳥(niǎo)-胞內(nèi)分支桿菌等

國(guó)外研究現(xiàn)狀美國(guó)疾病控制中心數(shù)據(jù)藥物敏感性研究：

NTM對(duì)多數(shù)經(jīng)典抗癆藥物耐藥，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯和喹諾酮類等非經(jīng)典抗癆藥物敏感臨床治療:

臨床應(yīng)用新型抗分支桿菌藥物治療手部分支桿菌感染已經(jīng)取得了可靠的效果國(guó)外研究現(xiàn)狀藥物敏感性研究：國(guó)外研究現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀2000年國(guó)內(nèi)首次報(bào)道第一例海分枝桿菌感染

RunyonⅣ型分枝桿菌引起的院內(nèi)感染較多見(jiàn)國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀2000年國(guó)內(nèi)首次報(bào)道第一例海分枝桿菌感染病因?qū)W的研究處于空白狀態(tài)臨床經(jīng)驗(yàn)性治療以抗結(jié)核治療為主國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀病因?qū)W的研究處于空白狀態(tài)國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀流行病學(xué)特點(diǎn)好發(fā)人群：漁民誘因：魚(yú)、蝦、蟹原發(fā)病灶繼發(fā)病灶流行病學(xué)特點(diǎn)好發(fā)人群：漁民原發(fā)病灶繼發(fā)病灶臨床表現(xiàn)及Hurst分型I型-皮膚丘疹樣損害II型-單個(gè)或多個(gè)皮下肉芽腫；或伴潰瘍

III型-深部感染（累及腱鞘，滑膜，骨與關(guān)節(jié)） 臨床表現(xiàn)及Hurst分型I型-皮膚丘疹樣損害感染可經(jīng)淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散感染可經(jīng)淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散特殊表現(xiàn)腱鞘炎CTS滑膜炎化膿性關(guān)節(jié)炎骨髓炎特殊表現(xiàn)腱鞘炎病理特點(diǎn)慢性肉芽腫性炎癥類上皮細(xì)胞朗罕氏巨細(xì)胞干酪樣變性少見(jiàn)病理特點(diǎn)慢性肉芽腫性炎癥類上皮細(xì)胞診斷臨床特點(diǎn)流行病學(xué)病理金標(biāo)準(zhǔn)--分枝桿菌培養(yǎng)（30℃／37℃）診斷臨床特點(diǎn)鑒別診斷結(jié)核類風(fēng)關(guān)普通感染腫瘤痛風(fēng)鑒別診斷結(jié)核治療I型--觀察,自限性，抗分枝桿菌治療1-2個(gè)月II型-手術(shù),抗分枝桿菌治療1-2個(gè)月III型-手術(shù)，抗分枝桿菌治療2-6個(gè)月治療I型--觀察,自限性，抗分枝桿菌治療1-2個(gè)月1.Mycobacteriummarinum

最常導(dǎo)致手部感染，以皮膚多見(jiàn)深部廣泛感染

適宜生長(zhǎng)溫度28-32℃“游泳池肉芽腫”、“魚(yú)缸肉芽腫”RunyongroupI1.Mycobacteriummarinum推薦治療藥物：經(jīng)典藥物：利福平/乙胺丁醇新型藥物：?jiǎn)斡每死顾鼗虬R霉素療程根據(jù)病情2-4個(gè)月不等。1.Mycobacteriummarinum推薦治療藥物：1.Mycobacteriummarinu2.Mycobacteriumavium-intracelluarecomplex

屬機(jī)會(huì)致病菌ADIS患者多見(jiàn)無(wú)傳染性RunyongroupIII

對(duì)所有經(jīng)典抗癆藥物不敏感：異煙肼，PAS無(wú)效2.Mycobacteriumavium-intrace2.Mycobacteriumavium-intracelluarecomplex推薦治療藥物：阿奇霉素0.5qd或克拉霉素0.5bid利福布丁0.3-0.6qd環(huán)丙沙星0.75bid阿米卡星7.5-10mg/kgqd療程大于6個(gè)月2.Mycobacteriumavium-intrace3.Mycobacteriumkansasii

與結(jié)核相似，深部組織感染

機(jī)會(huì)致病菌RunyongroupI(見(jiàn)光產(chǎn)色)對(duì)經(jīng)典抗癆藥物敏感

INH0.3qdRFP0.45qdEMB15mg/kgqd3.Mycobacteriumkansasii4.Mycobacteriumfortuitumcomplex

手部慢性膿腫

對(duì)消毒劑耐受，廣泛存在于水源（無(wú)菌術(shù)后，屬于院內(nèi)感染)

國(guó)內(nèi)曾報(bào)道2起院內(nèi)爆發(fā)流行

耐藥現(xiàn)象普遍

快生長(zhǎng)(RunyongroupIV)4.Mycobacteriumfortuitumcom4.Mycobacterium,chelonae/abscessusandfortuitumcomplex

手部慢性膿腫

對(duì)消毒劑耐受，廣泛存在于水源（無(wú)菌術(shù)后，屬于院內(nèi)感染)

國(guó)內(nèi)曾報(bào)道2起院內(nèi)爆發(fā)流行

耐藥現(xiàn)象普遍

快生長(zhǎng)(RunyongroupIV)4.Mycobacterium,chelonae/absc推薦藥物：CXT(頭孢西丁)CTM/ATM(克拉/阿齊)LVFX(左氧氟沙星)AMK(阿米卡星)CIP(環(huán)丙沙星)4.Mycobacteriumfortuitumcomplex4.Mycobacteriumfortuitumcom4.Mycobacterium,chelonae/abscessusandfortuitumcomplex

手部慢性膿腫

對(duì)消毒劑耐受，廣泛存在于水源（無(wú)菌術(shù)后，屬于院內(nèi)感染)

國(guó)內(nèi)曾報(bào)道2起院內(nèi)爆發(fā)流行

耐藥現(xiàn)象普遍

快生長(zhǎng)(RunyongroupIV)4.Mycobacterium,chelonae/absc5.Mycobacteriumulceranns

>33℃不生長(zhǎng)

Buruliulcer感染局限于真皮下層國(guó)內(nèi)少見(jiàn)推薦藥物：

RFP、AMK

或EMB、SMZco5.Mycobacteriumulceranns手部慢性特殊感染的

病因?qū)W及診治的研究共收治48例手部慢性特殊感染病例男29例，女19例，年齡17-77歲。平均46.9歲，患者均來(lái)自上海及浙江沿海地區(qū)。無(wú)明確的結(jié)核病史或肺部X線表現(xiàn)職業(yè)：漁民19例，海產(chǎn)品個(gè)體戶7人，家庭婦女8人，農(nóng)民7人，其他職業(yè)7人。手部慢性特殊感染的

病因?qū)W及診治的研究共收治48例手部慢性特一般資料有明確誘因的29/48(60.4%）激素治療史：21/48(43.7%)其它實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查，白細(xì)胞均在正常范圍血沉輕度升高(少數(shù))

肝功能異常者7例，糖尿病患者4例一般資料有明確誘因的29/48(60.4%）第一部分

臨床標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查和

菌種鑒定第一部分

臨床標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查和

菌種鑒定病因?qū)W檢測(cè)無(wú)菌取術(shù)中組織標(biāo)本3份無(wú)菌操作勻漿處理涂片抗酸染色1000╳鏡下找抗酸桿菌離心取沉淀真菌培養(yǎng)（沙氏培養(yǎng)基）３７℃膿液標(biāo)本需2%NaOH處理20min分枝桿菌培養(yǎng)（酸羅氏培養(yǎng)基）（BACTEC液體培養(yǎng)基）３０/３７℃普通培養(yǎng)基35℃生化鑒定分型分子生物學(xué)鑒定分型病因?qū)W檢測(cè)無(wú)菌取術(shù)中組織標(biāo)本3份無(wú)菌操作勻漿處理涂片抗酸染色細(xì)菌檢查結(jié)果（培養(yǎng)）涂片找抗酸桿菌：

3例陽(yáng)性，2例可疑檢出率5/48（10.4%）分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率：17/48（35.4%）普通細(xì)菌培養(yǎng)：

1例表皮葡萄球菌1例木糖氧化產(chǎn)堿桿菌（均為混合感染）

1例星型諾卡氏菌(2.1%)真菌培養(yǎng)：全部陰性細(xì)菌檢查結(jié)果（培養(yǎng)）涂片找抗酸桿菌：12354圖1，為鳥(niǎo)分枝桿菌，圖2為結(jié)核，圖3為偶發(fā)分枝桿菌，圖4為不產(chǎn)色分枝桿菌，圖5為海分枝桿菌。12354圖1，為鳥(niǎo)分枝桿菌，圖2為結(jié)核，圖3為偶發(fā)分枝桿菌細(xì)菌培養(yǎng)鑒定分型結(jié)果細(xì)菌培養(yǎng)鑒定分型結(jié)果結(jié)論排除了普通細(xì)菌和真菌諾卡氏菌僅1例陽(yáng)性，所占比例稀少非結(jié)核分枝桿菌>>結(jié)核分枝桿菌，海分枝桿菌是沿海地區(qū)手部慢性特殊感染的重要病原體結(jié)論排除了普通細(xì)菌和真菌討論培養(yǎng)陽(yáng)性率低下？肺外標(biāo)本含菌量低培養(yǎng)溫度術(shù)前抗生素組織標(biāo)本的處理

討論培養(yǎng)陽(yáng)性率低下？討論分枝桿菌培養(yǎng)陰性病例臨床、病理和流行病學(xué)符合抗分枝桿菌治療有效不能排除NTM感染討論分枝桿菌培養(yǎng)陰性病例第二部分PCR結(jié)合測(cè)序技術(shù)直接檢測(cè)病灶中分枝桿菌的初步研究第二部分材料與方法：標(biāo)本收集：27例為分枝桿菌培養(yǎng)陰性

10例分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性正?；そM織20份材料與方法：病變標(biāo)本與正常組織同時(shí)處理液氮研磨至組織呈粉末狀CTAB法抽提DNA以抽提組織DNA為模板擴(kuò)增β-actin基因通用引物擴(kuò)增Nested-PCR目的片段回收DNA純化測(cè)序BLAST實(shí)驗(yàn)步驟病變標(biāo)本與正常組織同時(shí)處理液氮研磨至組織呈粉末狀CTAB法抽10株分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株的PCR電泳結(jié)果A堪薩斯B瘰癘C偶發(fā)D土地E海F鳥(niǎo)G胞內(nèi)H龜I結(jié)核J恥垢

ABCDEFGHIJladder20001000750500250100實(shí)驗(yàn)結(jié)果10株分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株的PCR電泳結(jié)果A堪薩斯B瘰癘

Ladder10ng,1ng,100pg,10pg,1pg，100fg，10fg/μl實(shí)驗(yàn)結(jié)果PCR檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)菌株敏感性實(shí)驗(yàn)Ladder10ng,1ng

ladderN+bN標(biāo)1＋b標(biāo)1標(biāo)2通用引物擴(kuò)增產(chǎn)物凝膠電泳500bpladderN+bNNest引物擴(kuò)增

123456195bpNest引物擴(kuò)增123海分枝桿菌的測(cè)序結(jié)果海分枝桿菌的測(cè)序結(jié)果27例培養(yǎng)及涂片均陰性的標(biāo)本中:Nested-PCR擴(kuò)增陽(yáng)性14例，其中9例海分枝桿菌，堪薩斯2例，龜膿腫1例，鳥(niǎo)1例，結(jié)核1例。10例分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中，PCR擴(kuò)增9例陽(yáng)性。其測(cè)序結(jié)果與生化分型完全一致。實(shí)驗(yàn)結(jié)果27例培養(yǎng)及涂片均陰性的標(biāo)本中:Nested-PCR擴(kuò)增陽(yáng)性Nested-PCR檢測(cè)陽(yáng)性的結(jié)果當(dāng)中，各分枝桿菌所占比例示意圖：Nested-PCR檢測(cè)陽(yáng)性的結(jié)果當(dāng)中，各分枝桿菌所占比例示細(xì)菌培養(yǎng)和PCR聯(lián)合檢測(cè)分枝桿菌陽(yáng)性率示意圖細(xì)菌培養(yǎng)和PCR聯(lián)合檢測(cè)分枝桿菌陽(yáng)性率示意圖結(jié)論NTM是主要病原體分子生物學(xué)檢測(cè)敏感性62.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于培養(yǎng)35.4%

分子生物學(xué)手段縮短診斷時(shí)間，對(duì)于早期指導(dǎo)臨床治療具有重要意義結(jié)論NTM是主要病原體分枝桿菌的病理診斷NTM非干酪樣肉芽腫TB典型干酪樣肉芽腫缺乏特異性臨床誤導(dǎo)分枝桿菌的病理診斷NTM非干酪樣肉芽腫病理表現(xiàn)培養(yǎng)結(jié)果生化分型1結(jié)核性肉芽腫海分支桿菌2結(jié)核樣肉芽腫偶發(fā)分支桿菌3結(jié)核性肉芽腫鳥(niǎo)分支桿菌4慢性化膿性炎海分支桿菌5慢性肉芽腫海分支桿菌6結(jié)核性肉芽腫海分支桿菌7結(jié)核樣肉芽腫海分支桿菌8慢性肉芽腫海分支桿菌9慢性壞死性肉芽腫結(jié)核分枝桿菌10慢性非特異炎海分支桿菌11結(jié)核樣肉芽腫海分支桿菌12結(jié)核樣肉芽腫海分支桿菌13慢性肉芽腫海分支桿菌14結(jié)核樣肉芽腫海分支桿菌15慢性肉芽腫海分支桿菌16慢性肉芽腫不產(chǎn)色分支桿菌17非特異炎癥海分支桿菌18慢性肉芽腫星型諾卡氏菌病理表現(xiàn)培養(yǎng)結(jié)果生化分型1結(jié)核性肉芽腫海分支桿菌2結(jié)核樣肉芽討論海分枝桿菌疾病早期常表現(xiàn)為非特異性炎癥結(jié)核性肉芽腫也可以出現(xiàn)在NTM疾病結(jié)核表現(xiàn)趨向不典型病理表現(xiàn)存在交叉現(xiàn)象應(yīng)盡量尋找細(xì)菌學(xué)證據(jù)討論海分枝桿菌疾病早期常表現(xiàn)為非特異性炎癥治療保守治療輕癥患者療程6-12個(gè)月外科清創(chuàng)縮短病程術(shù)后化療時(shí)間2-4個(gè)月治療保守治療外科清創(chuàng)病灶清除手術(shù)的適應(yīng)癥保守治療無(wú)效深部組織受累并影響功能膿腫形成治療病灶清除手術(shù)的適應(yīng)癥治療經(jīng)典藥物：利福平、乙胺丁醇新型抗分支桿菌藥物：大環(huán)內(nèi)酯與喹諾酮類（減輕肝腎毒性）阿齊霉素／環(huán)丙沙星；克拉霉素／左氧氟沙星經(jīng)驗(yàn)性用藥經(jīng)典藥物：利福平、乙胺丁醇經(jīng)驗(yàn)性用藥推薦治療方案早期病灶清除手術(shù)術(shù)中局部應(yīng)用敏感抗生素術(shù)后抗分枝桿菌治療2-6個(gè)月激光理療推薦治療方案早期病灶清除手術(shù)病灶清除病灶清除治療治療預(yù)后病程長(zhǎng)復(fù)發(fā)傾向激素的影響預(yù)后病程長(zhǎng)平均治愈時(shí)間2.5個(gè)月復(fù)發(fā)率9%功能影響預(yù)后平均治愈時(shí)間2.5個(gè)月預(yù)后結(jié)核相對(duì)罕見(jiàn)（發(fā)展中國(guó)家>發(fā)達(dá)國(guó)家）肺外結(jié)核<1%最初表現(xiàn)滑膜炎或骨質(zhì)破壞活檢，抗酸染色，分支桿菌培養(yǎng)干酪樣肉芽腫,米粒體結(jié)核相對(duì)罕見(jiàn)（發(fā)展中國(guó)家>發(fā)達(dá)國(guó)家）真菌感染罕見(jiàn)免疫缺陷患者病史和真菌培養(yǎng)清創(chuàng)全身使用抗真菌藥物真菌感染罕見(jiàn)諾卡菌屬罕見(jiàn)廣泛分布于自然界上肢遠(yuǎn)端的皮膚淋巴管炎普通培養(yǎng)基頭孢曲松、阿米卡星、環(huán)丙沙星、SMZco諾卡菌屬罕見(jiàn)謝謝謝謝手部感染手部感染病原體的變化：金葡菌89-34％

G（－）維持于6-11％混合感染8-39％罕見(jiàn)病原體途徑：局部微小創(chuàng)傷開(kāi)放傷口清創(chuàng)不及時(shí)或不徹底血源性傳播---少見(jiàn)

致病因素病原體的變化：金葡菌89-34％致病因治療原則

非手術(shù)治療原則

固定、抬高患肢理療超短波和熱透，激光等全身抗生素感染早期非常必要局部藥物治療感染早期魚(yú)石脂軟膏三圣散、金黃散治療原則非手術(shù)治療原則手術(shù)治療原則指征膿腫形成腫脹嚴(yán)重膿性指頭炎切口選擇充分、徹底引流圖3手術(shù)治療原則指征圖3手部普通細(xì)菌感染

手部普通細(xì)菌感染蜂窩織炎腫脹,紅斑,向上發(fā)展的淋巴管炎無(wú)膿腫,無(wú)波動(dòng)感Strep.Pyogenes肢體抬高,制動(dòng),抗生素蜂窩織炎腫脹,紅斑,向上發(fā)展的淋巴管炎甲溝炎或甲旁膿腫非常常見(jiàn)厭氧菌,需氧菌混合感染抬高患肢,抗生素切開(kāi)引流,切除近側(cè)指甲慢性–考慮NTM,TB,真菌并發(fā)癥–骨髓炎甲溝炎或甲旁膿腫非常常見(jiàn)膿性指頭炎末節(jié)指腹膿腫金葡菌抗生素 遠(yuǎn)端縱行切開(kāi) 側(cè)方縱行切開(kāi)切斷纖維隔 開(kāi)放引流 膿性指頭炎末節(jié)指腹膿腫并發(fā)癥 骨髓炎 竇道

指體壞死

屈肌腱鞘炎 DIP關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎

膿性指頭炎并發(fā)癥 膿性指頭炎化膿性腱鞘炎刺傷或割傷Kanavel四聯(lián)癥 壓痛 被動(dòng)牽拉痛

手指屈曲位 指體臘腸樣腫脹鏈球菌，金葡菌革蘭氏陰性細(xì)菌占20%化膿性腱鞘炎刺傷或割傷早期診斷,及時(shí)切開(kāi)抗生素（兼顧革蘭氏陽(yáng)性和陰性）(灌注沖洗)傷口開(kāi)放,延期關(guān)閉48h后主動(dòng)活動(dòng)患指化膿性腱鞘炎早期診斷,及時(shí)切開(kāi)化膿性腱鞘炎手部間隙感染魚(yú)際間隙掌中間隙手部間隙感染魚(yú)際間隙魚(yú)際肌間隙感染早期抗感染治療膿腫形成-切開(kāi)引流掌背側(cè)交通需要掌背側(cè)聯(lián)合切口魚(yú)際肌間隙感染早期抗感染治療掌中間隙感染穿刺傷或鄰近感染繼發(fā)

掌心凹陷消失檢查有無(wú)累及其他間隙掌中間隙感染皰疹性甲溝炎好發(fā)人群：醫(yī)務(wù)人員2-20天潛伏期疼痛,紅斑,水皰,結(jié)痂２－３周后愈合;平均病程２０天．保守治療

外科干預(yù)可能導(dǎo)致重疊感染復(fù)發(fā)

皰疹性甲溝炎好發(fā)人群：醫(yī)務(wù)人員咬傷狗咬傷70%貓咬傷10%人咬傷15%(有毒生物)破傷風(fēng)(&狂犬病)咬傷狗咬傷70%鏈球菌，葡萄球菌，巴斯德桿菌抗生素，Ⅳ代頭孢

清創(chuàng)引流，延期縫合ＴＡＴ咬傷咬傷手部特殊細(xì)菌感染分枝桿菌（NTM∕TB）真菌諾卡氏菌手部特殊細(xì)菌感染分枝桿菌（NTM∕TB）分枝桿菌感染海分枝桿菌

堪薩斯鳥(niǎo)-胞內(nèi)龜-膿腫等結(jié)核-------------TB臨床表現(xiàn)相似慢性肉芽腫性炎癥致病機(jī)理不同TB血源性傳播NTM外傷接種NTM分枝桿菌感染海分枝桿菌臨床表現(xiàn)相似NTM分枝桿菌(特征)分枝桿菌屬

需氧、抗酸桿菌、DNAg+c含量高獨(dú)特的細(xì)胞壁、生長(zhǎng)相對(duì)緩慢（2組）

快生長(zhǎng)組

(可見(jiàn)菌落<5days)慢生長(zhǎng)組

(可見(jiàn)菌落>5days)分枝桿菌(特征)分枝桿菌屬涂片抗酸染色涂片抗酸染色分類（四大類）結(jié)核桿菌復(fù)合體慢生長(zhǎng)非結(jié)核分枝桿菌(NTM/MOTT)快生長(zhǎng)分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌分類（四大類）結(jié)核桿菌復(fù)合體分組類型常見(jiàn)菌種I需光產(chǎn)色型堪薩斯分枝桿菌

海分枝桿菌II不需光產(chǎn)色型傫癘分枝桿菌III不產(chǎn)色素型鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌

潰瘍分枝桿菌IV快速生長(zhǎng)型偶發(fā)分枝桿菌

龜-膿腫分枝桿菌RUNYON分型分組類型常見(jiàn)菌種I需光產(chǎn)色型堪薩斯分枝桿菌

海分枝桿菌II非結(jié)核分枝桿菌感染最常導(dǎo)致手部慢性特殊感染海分枝桿菌

–廣泛存在于咸，淡水資源，魚(yú)缸,游泳池；沿海地區(qū)多發(fā)。堪薩斯鳥(niǎo)-胞內(nèi)龜-膿腫等非結(jié)核分枝桿菌感染最常導(dǎo)致手部慢性特殊感染背景近20年來(lái)結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌（NTM）疾病呈上升趨勢(shì)

NTM疾病在國(guó)際上受到關(guān)注，NTM尤其海分枝桿菌是導(dǎo)致手部感染的重要病原體國(guó)內(nèi)相關(guān)研究起步較晚，經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)的手部分枝桿菌只有零星報(bào)道背景近20年來(lái)結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌（NTM）國(guó)外研究現(xiàn)狀美國(guó)疾病控制中心數(shù)據(jù)手部NTM感染>手部結(jié)核感染

NTM感染中海分支桿菌（49％）堪薩斯、龜、鳥(niǎo)-胞內(nèi)分支桿菌等

國(guó)外研究現(xiàn)狀美國(guó)疾病控制中心數(shù)據(jù)藥物敏感性研究：

NTM對(duì)多數(shù)經(jīng)典抗癆藥物耐藥，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯和喹諾酮類等非經(jīng)典抗癆藥物敏感臨床治療:

臨床應(yīng)用新型抗分支桿菌藥物治療手部分支桿菌感染已經(jīng)取得了可靠的效果國(guó)外研究現(xiàn)狀藥物敏感性研究：國(guó)外研究現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀2000年國(guó)內(nèi)首次報(bào)道第一例海分枝桿菌感染

RunyonⅣ型分枝桿菌引起的院內(nèi)感染較多見(jiàn)國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀2000年國(guó)內(nèi)首次報(bào)道第一例海分枝桿菌感染病因?qū)W的研究處于空白狀態(tài)臨床經(jīng)驗(yàn)性治療以抗結(jié)核治療為主國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀病因?qū)W的研究處于空白狀態(tài)國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀流行病學(xué)特點(diǎn)好發(fā)人群：漁民誘因：魚(yú)、蝦、蟹原發(fā)病灶繼發(fā)病灶流行病學(xué)特點(diǎn)好發(fā)人群：漁民原發(fā)病灶繼發(fā)病灶臨床表現(xiàn)及Hurst分型I型-皮膚丘疹樣損害II型-單個(gè)或多個(gè)皮下肉芽腫；或伴潰瘍

III型-深部感染（累及腱鞘，滑膜，骨與關(guān)節(jié)） 臨床表現(xiàn)及Hurst分型I型-皮膚丘疹樣損害感染可經(jīng)淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散感染可經(jīng)淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散特殊表現(xiàn)腱鞘炎CTS滑膜炎化膿性關(guān)節(jié)炎骨髓炎特殊表現(xiàn)腱鞘炎病理特點(diǎn)慢性肉芽腫性炎癥類上皮細(xì)胞朗罕氏巨細(xì)胞干酪樣變性少見(jiàn)病理特點(diǎn)慢性肉芽腫性炎癥類上皮細(xì)胞診斷臨床特點(diǎn)流行病學(xué)病理金標(biāo)準(zhǔn)--分枝桿菌培養(yǎng)（30℃／37℃）診斷臨床特點(diǎn)鑒別診斷結(jié)核類風(fēng)關(guān)普通感染腫瘤痛風(fēng)鑒別診斷結(jié)核治療I型--觀察,自限性，抗分枝桿菌治療1-2個(gè)月II型-手術(shù),抗分枝桿菌治療1-2個(gè)月III型-手術(shù)，抗分枝桿菌治療2-6個(gè)月治療I型--觀察,自限性，抗分枝桿菌治療1-2個(gè)月1.Mycobacteriummarinum

最常導(dǎo)致手部感染，以皮膚多見(jiàn)深部廣泛感染

適宜生長(zhǎng)溫度28-32℃“游泳池肉芽腫”、“魚(yú)缸肉芽腫”RunyongroupI1.Mycobacteriummarinum推薦治療藥物：經(jīng)典藥物：利福平/乙胺丁醇新型藥物：?jiǎn)斡每死顾鼗虬R霉素療程根據(jù)病情2-4個(gè)月不等。1.Mycobacteriummarinum推薦治療藥物：1.Mycobacteriummarinu2.Mycobacteriumavium-intracelluarecomplex

屬機(jī)會(huì)致病菌ADIS患者多見(jiàn)無(wú)傳染性RunyongroupIII

對(duì)所有經(jīng)典抗癆藥物不敏感：異煙肼，PAS無(wú)效2.Mycobacteriumavium-intrace2.Mycobacteriumavium-intracelluarecomplex推薦治療藥物：阿奇霉素0.5qd或克拉霉素0.5bid利福布丁0.3-0.6qd環(huán)丙沙星0.75bid阿米卡星7.5-10mg/kgqd療程大于6個(gè)月2.Mycobacteriumavium-intrace3.Mycobacteriumkansasii

與結(jié)核相似，深部組織感染

機(jī)會(huì)致病菌RunyongroupI(見(jiàn)光產(chǎn)色)對(duì)經(jīng)典抗癆藥物敏感

INH0.3qdRFP0.45qdEMB15mg/kgqd3.Mycobacteriumkansasii4.Mycobacteriumfortuitumcomplex

手部慢性膿腫

對(duì)消毒劑耐受，廣泛存在于水源（無(wú)菌術(shù)后，屬于院內(nèi)感染)

國(guó)內(nèi)曾報(bào)道2起院內(nèi)爆發(fā)流行

耐藥現(xiàn)象普遍

快生長(zhǎng)(RunyongroupIV)4.Mycobacteriumfortuitumcom4.Mycobacterium,chelonae/abscessusandfortuitumcomplex

手部慢性膿腫

對(duì)消毒劑耐受，廣泛存在于水源（無(wú)菌術(shù)后，屬于院內(nèi)感染)

國(guó)內(nèi)曾報(bào)道2起院內(nèi)爆發(fā)流行

耐藥現(xiàn)象普遍

快生長(zhǎng)(RunyongroupIV)4.Mycobacterium,chelonae/absc推薦藥物：CXT(頭孢西丁)CTM/ATM(克拉/阿齊)LVFX(左氧氟沙星)AMK(阿米卡星)CIP(環(huán)丙沙星)4.Mycobacteriumfortuitumcomplex4.Mycobacteriumfortuitumcom4.Mycobacterium,chelonae/abscessusandfortuitumcomplex

手部慢性膿腫

對(duì)消毒劑耐受，廣泛存在于水源（無(wú)菌術(shù)后，屬于院內(nèi)感染)

國(guó)內(nèi)曾報(bào)道2起院內(nèi)爆發(fā)流行

耐藥現(xiàn)象普遍

快生長(zhǎng)(RunyongroupIV)4.Mycobacterium,chelonae/absc5.Mycobacteriumulceranns

>33℃不生長(zhǎng)

Buruliulcer感染局限于真皮下層國(guó)內(nèi)少見(jiàn)推薦藥物：

RFP、AMK

或EMB、SMZco5.Mycobacteriumulceranns手部慢性特殊感染的

病因?qū)W及診治的研究共收治48例手部慢性特殊感染病例男29例，女19例，年齡17-77歲。平均46.9歲，患者均來(lái)自上海及浙江沿海地區(qū)。無(wú)明確的結(jié)核病史或肺部X線表現(xiàn)職業(yè)：漁民19例，海產(chǎn)品個(gè)體戶7人，家庭婦女8人，農(nóng)民7人，其他職業(yè)7人。手部慢性特殊感染的

病因?qū)W及診治的研究共收治48例手部慢性特一般資料有明確誘因的29/48(60.4%）激素治療史：21/48(43.7%)其它實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查，白細(xì)胞均在正常范圍血沉輕度升高(少數(shù))

肝功能異常者7例，糖尿病患者4例一般資料有明確誘因的29/48(60.4%）第一部分

臨床標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查和

菌種鑒定第一部分

臨床標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查和

菌種鑒定病因?qū)W檢測(cè)無(wú)菌取術(shù)中組織標(biāo)本3份無(wú)菌操作勻漿處理涂片抗酸染色1000╳鏡下找抗酸桿菌離心取沉淀真菌培養(yǎng)（沙氏培養(yǎng)基）３７℃膿液標(biāo)本需2%NaOH處理20min分枝桿菌培養(yǎng)（酸羅氏培養(yǎng)基）（BACTEC液體培養(yǎng)基）３０/３７℃普通培養(yǎng)基35℃生化鑒定分型分子生物學(xué)鑒定分型病因?qū)W檢測(cè)無(wú)菌取術(shù)中組織標(biāo)本3份無(wú)菌操作勻漿處理涂片抗酸染色細(xì)菌檢查結(jié)果（培養(yǎng)）涂片找抗酸桿菌：

3例陽(yáng)性，2例可疑檢出率5/48（10.4%）分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率：17/48（35.4%）普通細(xì)菌培養(yǎng)：

1例表皮葡萄球菌1例木糖氧化產(chǎn)堿桿菌（均為混合感染）

1例星型諾卡氏菌(2.1%)真菌培養(yǎng)：全部陰性細(xì)菌檢查結(jié)果（培養(yǎng)）涂片找抗酸桿菌：12354圖1，為鳥(niǎo)分枝桿菌，圖2為結(jié)核，圖3為偶發(fā)分枝桿菌，圖4為不產(chǎn)色分枝桿菌，圖5為海分枝桿菌。12354圖1，為鳥(niǎo)分枝桿菌，圖2為結(jié)核，圖3為偶發(fā)分枝桿菌細(xì)菌培養(yǎng)鑒定分型結(jié)果細(xì)菌培養(yǎng)鑒定分型結(jié)果結(jié)論排除了普通細(xì)菌和真菌諾卡氏菌僅1例陽(yáng)性，所占比例稀少非結(jié)核分枝桿菌>>結(jié)核分枝桿菌，海分枝桿菌是沿海地區(qū)手部慢性特殊感染的重要病原體結(jié)論排除了普通細(xì)菌和真菌討論培養(yǎng)陽(yáng)性率低下？肺外標(biāo)本含菌量低培養(yǎng)溫度術(shù)前抗生素組織標(biāo)本的處理

討論培養(yǎng)陽(yáng)性率低下？討論分枝桿菌培養(yǎng)陰性病例臨床、病理和流行病學(xué)符合抗分枝桿菌治療有效不能排除NTM感染討論分枝桿菌培養(yǎng)陰性病例第二部分PCR結(jié)合測(cè)序技術(shù)直接檢測(cè)病灶中分枝桿菌的初步研究第二部分材料與方法：標(biāo)本收集：27例為分枝桿菌培養(yǎng)陰性

10例分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性正?；そM織20份材料與方法：病變標(biāo)本與正常組織同時(shí)處理液氮研磨至組織呈粉末狀CTAB法抽提DNA以抽提組織DNA為模板擴(kuò)增β-actin基因通用引物擴(kuò)增Nested-PCR目的片段回收DNA純化測(cè)序BLAST實(shí)驗(yàn)步驟病變標(biāo)本與正常組織同時(shí)處理液氮研磨至組織呈粉末狀CTAB法抽10株分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株的PCR電泳結(jié)果A堪薩斯B瘰癘C偶發(fā)D土地E海F鳥(niǎo)G胞內(nèi)H龜I結(jié)核J恥垢

ABCDEFGHIJladder20001000750500250100實(shí)驗(yàn)結(jié)果10株分枝桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株的PCR電泳結(jié)果A堪薩斯B瘰癘

Ladder10ng,1ng,100pg,10pg,1pg，100fg，10fg/μl實(shí)驗(yàn)結(jié)果PCR檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)菌株敏感性實(shí)驗(yàn)Ladder10ng,1ng

ladderN+bN標(biāo)