腦梗死護理病例討論課件

內II科護理病例討論

——腦梗死病例內II科護理病例討論

目錄病史概述輔助檢查診療經(jīng)過護理診斷護理措施病人現(xiàn)況現(xiàn)存問題討論

目錄病史概述

今天通過對1.腦梗死2.高血壓病3級極高危組的診斷、治療、護理常規(guī)的系統(tǒng)介紹學習，重點掌握如何從基礎疾病較多等疑難病例進行病情觀察，辯證施護，采取有效的護理措施.在非?？萍膊〉淖o理過程中有問題不能徹底解決，特誠邀各位護士長及骨干護士為我們指點迷津，從而提高護理質量，解決患者的實際需求，提高患者滿意度。討論目的今天通過對1.腦梗死2.高血壓病3級極高危組的診1.患者一般資料

床號：5床姓名：王明性別：男年齡：68歲

入院診斷:中醫(yī)診斷：中風--中經(jīng)絡（痰熱腑實證）西醫(yī)診斷：1.腦梗死2.高血壓病3級極高危組3.II型糖尿病4.前列腺增生5.輕度貧血6.失眠癥

病史概述1.患者一般資料2018-3-20，13：30因“左側肢體麻木無力8年，加重1周”入院，以“中風”收住我科?；颊呒覍俅V其8年前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側肢體麻木無力，活動不利，曾就診于十堰市太和醫(yī)院，考慮腦梗死，予以對癥治療后好轉出院，具體診療不詳。后一直遺留左側肢體活動不利，尚能拄拐行走。近1周患者左側肢體無力加重，行走困難，有頭暈，訴渾身疼痛，伴乏力，時有心慌。起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，夜不能寐，平素言語多，小便有尿頻、尿急，便秘，體力下降，體重無明顯改變。

病史概述

2018-3-20，13：30因“左側肢體麻木無力8年，加重入院體格檢查：T36.6℃P85次/分R18次/分Bp130/80mmHg，神清，輪椅推入病房，全身皮膚黏膜無黃染，雙下肢及雙足皸裂，皮膚紅腫，淺表淋巴結未觸及腫大，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，唇無紫紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢不腫。左上肢肌力0級，左上肢攣縮畸形，屈曲狀左下肢肌力3級，左上肢肌張力增高，左側巴彬斯基征（+）。舌紅、苔黃膩，脈弦滑。

病史概述

入院體格檢查：T36.6℃P85次/分R18次既往史：有高血壓病史多年，有糖尿病、糖尿病足史多年，8年前有腦梗死病史，遺留左側肢體無力，否認肝炎、結核病史，有腰部外傷史，曾行手術治療，具體不詳；有前列腺增生、痛風病史；否認輸血史；否認藥物、食物過敏史；有長期吸煙、飲酒史，已戒煙酒。

病史概述

既往史：有高血壓病史多年，有糖尿病、糖尿病足史多年，8年前有頭顱CT示：右側額顳頂葉軟化灶，雙側基底節(jié)區(qū)及丘腦腔梗，腦萎縮，腦室積液。頸部血管彩超示：雙側頸動脈多發(fā)粥樣斑塊形成，

雙側頸總動脈內中膜增厚，

左側頸內動脈起始段狹窄（中度），

右側頸內單買起始段狹窄（重度），

右側椎動脈全程細窄（生理性）。前列腺彩超示：前列腺增生（33*40*31mm），

前列腺小結石。輔助檢查頭顱CT示：右側額顳頂葉軟化灶，雙側基底節(jié)區(qū)及丘腦腔梗，血脂：HDL0.96mmol/L，Apo-A10.82g/L。心肌酶：HBDH199U/L。凝血功能+D-二聚體：FIB5.07g/L，D-Dmier1.2ug/ml。血常規(guī)：HGB：105g/L，NEU%：76.3%，L：0.78*10^9/L，MCV33.1%。肝功能、腎功能、電解質、心肌酶、糖化血紅蛋白等未見明顯異常。隨機血糖：11.9mmol/L。輔助檢查血脂：HDL0.96mmol/L，Apo-A10.82g/L1.完善相關檢查等；2.神經(jīng)內科常規(guī)護理、一級護理、低鹽低脂飲食，留陪一人；3.監(jiān)測血糖：測三餐前后及凌晨3點血糖4.中醫(yī)治療：耳穴埋豆、灸法、雙下肢濕敷等輔助改善癥狀；5、康復治療：普通針刺、紅外線治療、頭皮針及偏癱肢體訓練、關節(jié)松動訓練、運動療法、腦電生物反饋治療。診療經(jīng)過1.完善相關檢查等；診療經(jīng)過1.腦保護治療：依達拉奉注射液2.調脂：阿托伐他汀鈣膠囊；瑞舒伐他汀鈣片3.抗血小板聚集：硫酸氫氯吡格雷片+拜阿司匹林腸溶片；疏血通注射液、銀杏達莫注射液4.調整血壓：非洛地平緩釋片+纈沙坦氫氯噻嗪片5.控制血糖：格列美脲片+阿卡波糖片診療經(jīng)過用藥1.腦保護治療：依達拉奉注射液診療經(jīng)過用藥6.促進睡眠：佐匹克隆片7.護胃：胃達喜8.改善便秘：乳果糖口服溶液9.治療前列腺增生：非那雄胺片、坦洛新緩釋膠囊10.緩解肌緊張：乙哌立松片11.雙足皮膚消炎：無極膏、皮炎平、尿素乳膏診療經(jīng)過用藥6.促進睡眠：佐匹克隆片診療經(jīng)過用藥護理診斷1.軀體活動障礙：與肢體運動障礙有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與患者食欲差有關。3.排尿異常與前列腺增生有關。4.焦慮：與缺乏疾病相關知識，擔心預后有關。5.便秘：與長期臥床和生活習慣改變有關。6.生活自理缺陷：與軀體運動障礙有關。7.有感染的危險與血糖增高、微循環(huán)障礙有關。8.有失用綜合征的危險與軀體活動障礙有關。9.有墜床、跌倒的風險：與患者軀體活動障礙有關。10.自我形象紊亂：與患者肢體活動障礙，生活自理能力低下有關。護理診斷1.軀體活動障礙：與肢體運動障礙有關。1.保持肢體功能位，避免受壓，維持關節(jié)韌帶活動，防止肌肉萎縮2.指導家屬幫助患者按摩患側肢體3.鼓勵患者配合家屬和康復師鍛煉肢體，并積極做各種力所能及的活動4.安全護理：防止墜床和跌倒，確保安全，要求24h內不間斷陪護，上床欄5.指導患者慎起居，避風寒，戒除煙酒，生活規(guī)律。6.指導患者和家屬理解本病的基本病因，主要危險因素和危害，掌握本病的康復治療知識與自我護理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復因素1、軀體活動障礙護理措施1.保持肢體功能位，避免受壓，維持關節(jié)韌帶活動，防止肌肉萎縮1.節(jié)制飲食，給予高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、無糖、低熱量易消化食物為宜。忌肥甘厚味、辛辣刺激之品，忌煙酒，改變不良的飲食習慣，多吃新鮮蔬菜、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達到平衡。（如雞蛋、瘦肉、魚肉等）。2.指導家屬根據(jù)患者飲食喜好合理搭配食物，促進患者食欲。護理措施2.營養(yǎng)失調1.節(jié)制飲食，給予高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、無糖、低熱量1.觀察患者排尿情況。2.若出現(xiàn)排尿困難及時告知醫(yī)生。3.指導家屬注意勤更換，保持患者衣物及皮膚清潔干燥、無異味。護理措施3.排尿異常1.觀察患者排尿情況。護理措施3.排尿異常4、焦慮1.向患者講解疾病的相關知識2.關心體貼病人，多與其交流，鼓勵患者說出自己的想法，保持心平氣和、情緒穩(wěn)定3.讓同病室已康復的患者給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心4.指導患者調暢情志，穩(wěn)定情緒，積極配合功能鍛煉。護理措施4、焦慮1.向患者講解疾病的相關知識護理措施5、便秘1.指導患者多進粗纖維食物（雜糧玉米、小米、燕麥、蕎麥等），多食新鮮蔬菜（韭菜、芹菜、白蘿卜等），忌大蒜、辣椒、酒等食物，保持大便通暢2.指導家屬餐后沿肚臍按順時針方向按摩小腹，促進腸蠕動，以促進排便3.遵醫(yī)囑服用乳果糖口服溶液護理措施5、便秘1.指導患者多進粗纖維食物（雜糧玉米、小米、燕麥、蕎6、生活自理缺陷1.指導家屬協(xié)助患者洗漱、進食、大小便、個人衛(wèi)生等生活護理2.將患者所需物品放置在易拿的位置3.患者在床旁大小便時，注意拉床幔保護隱私，并給予充足的時間

護理措施6、生活自理缺陷1.指導家屬協(xié)助患者洗漱、進食、大小便、個人1.觀察患者體溫變化。2.指導患者保持皮膚清潔，切勿抓撓下肢皮膚，以免抓傷，引發(fā)感染。3.指導家屬給患者選用中性香皂，避免刺激。4.下肢避免使用熱水袋，以免發(fā)生燙傷。5.指導家屬給患者穿柔軟舒適的褲子，及軟底鞋，以免損傷下肢皮膚。6.詢問患者有無雙足感覺減退、麻木、刺痛感，觀察雙足皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動情況。護理措施7.有感染的危險1.觀察患者體溫變化。護理措施7.有感染的危險1.指導患者避免忽略患側肢體2.指導家屬與患者交談時可以握住患者患側手3.患側手慎用熱敷4.指導患者患側手張開，手中不應放任何東西，以免讓手處于抗重力姿勢

護理措施8.有失用綜合征的危險1.指導患者避免忽略患側肢體護理措施8.有失用綜合征的危險1.24小時留陪護2.上床欄3.患者床椅轉移時給予扶持4.輪椅轉移時，指導患者用健側手抓緊扶手

5.指導患者起床、起坐或低頭系鞋帶等體位變換時動作易緩慢，轉頭不易、過猛或過急，洗澡時間不易過長，平日外出有人陪伴，防止跌倒。護理措施9.有墜床、跌倒的風險1.24小時留陪護護理措施9.有墜床、跌倒的風險1.關心、尊重病人，多與病人交談，鼓勵病人表達自己的感受，適應病人角色的轉換。2.避免任何不良刺激和傷害病人自尊的言行3.指導家屬協(xié)助病人進食、洗漱、如廁時不要流露出厭煩情緒。4.指導家屬給予患者精神上的支持，建立良好的親情氛圍，增強患者自信心。護理措施10.自我形象紊亂1.關心、尊重病人，多與病人交談，鼓勵病人表達自己的感受，適患者生命體征平穩(wěn)，精神、飲食好，尿頻、尿急癥狀較前好轉，無便秘，未訴明顯頭暈、心慌、疼痛等不適，仍有左側肢體無力，行走困難，雙下肢及雙足皸裂較前明顯好轉，仍有皮膚紅腫、脫屑，仍有睡眠質量差，需藥物輔助睡眠。舌質紅、苔白，脈平緩。病人現(xiàn)況患者生命體征平穩(wěn)，精神、飲食好，尿頻、尿急癥狀較前好轉，無便1.針對患者糖尿病足紅腫、脫屑我科使用多種外用藥膏，效果不佳，尋求其他有效治療、護理方法？2.針對患者的失眠癥我科使用了耳穴埋豆法，藥物佐匹克隆促進睡眠，效果不佳，仍有夜間大喊大叫情況，尋求其他有效治療、護理方法？現(xiàn)存問題討論

1.針對患者糖尿病足紅腫、脫屑我科使用多種外用藥膏，效果不佳謝謝大家傾聽謝謝大家

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目錄病史概述輔助檢查診療經(jīng)過護理診斷護理措施病人現(xiàn)況現(xiàn)存問題討論

目錄病史概述

今天通過對1.腦梗死2.高血壓病3級極高危組的診斷、治療、護理常規(guī)的系統(tǒng)介紹學習，重點掌握如何從基礎疾病較多等疑難病例進行病情觀察，辯證施護，采取有效的護理措施.在非?？萍膊〉淖o理過程中有問題不能徹底解決，特誠邀各位護士長及骨干護士為我們指點迷津，從而提高護理質量，解決患者的實際需求，提高患者滿意度。討論目的今天通過對1.腦梗死2.高血壓病3級極高危組的診1.患者一般資料

床號：5床姓名：王明性別：男年齡：68歲

入院診斷:中醫(yī)診斷：中風--中經(jīng)絡（痰熱腑實證）西醫(yī)診斷：1.腦梗死2.高血壓病3級極高危組3.II型糖尿病4.前列腺增生5.輕度貧血6.失眠癥

病史概述1.患者一般資料2018-3-20，13：30因“左側肢體麻木無力8年，加重1周”入院，以“中風”收住我科?；颊呒覍俅V其8年前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側肢體麻木無力，活動不利，曾就診于十堰市太和醫(yī)院，考慮腦梗死，予以對癥治療后好轉出院，具體診療不詳。后一直遺留左側肢體活動不利，尚能拄拐行走。近1周患者左側肢體無力加重，行走困難，有頭暈，訴渾身疼痛，伴乏力，時有心慌。起病以來，患者精神、食欲、睡眠差，夜不能寐，平素言語多，小便有尿頻、尿急，便秘，體力下降，體重無明顯改變。

病史概述

2018-3-20，13：30因“左側肢體麻木無力8年，加重入院體格檢查：T36.6℃P85次/分R18次/分Bp130/80mmHg，神清，輪椅推入病房，全身皮膚黏膜無黃染，雙下肢及雙足皸裂，皮膚紅腫，淺表淋巴結未觸及腫大，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，唇無紫紺，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢不腫。左上肢肌力0級，左上肢攣縮畸形，屈曲狀左下肢肌力3級，左上肢肌張力增高，左側巴彬斯基征（+）。舌紅、苔黃膩，脈弦滑。

病史概述

入院體格檢查：T36.6℃P85次/分R18次既往史：有高血壓病史多年，有糖尿病、糖尿病足史多年，8年前有腦梗死病史，遺留左側肢體無力，否認肝炎、結核病史，有腰部外傷史，曾行手術治療，具體不詳；有前列腺增生、痛風病史；否認輸血史；否認藥物、食物過敏史；有長期吸煙、飲酒史，已戒煙酒。

病史概述

既往史：有高血壓病史多年，有糖尿病、糖尿病足史多年，8年前有頭顱CT示：右側額顳頂葉軟化灶，雙側基底節(jié)區(qū)及丘腦腔梗，腦萎縮，腦室積液。頸部血管彩超示：雙側頸動脈多發(fā)粥樣斑塊形成，

雙側頸總動脈內中膜增厚，

左側頸內動脈起始段狹窄（中度），

右側頸內單買起始段狹窄（重度），

右側椎動脈全程細窄（生理性）。前列腺彩超示：前列腺增生（33*40*31mm），

前列腺小結石。輔助檢查頭顱CT示：右側額顳頂葉軟化灶，雙側基底節(jié)區(qū)及丘腦腔梗，血脂：HDL0.96mmol/L，Apo-A10.82g/L。心肌酶：HBDH199U/L。凝血功能+D-二聚體：FIB5.07g/L，D-Dmier1.2ug/ml。血常規(guī)：HGB：105g/L，NEU%：76.3%，L：0.78*10^9/L，MCV33.1%。肝功能、腎功能、電解質、心肌酶、糖化血紅蛋白等未見明顯異常。隨機血糖：11.9mmol/L。輔助檢查血脂：HDL0.96mmol/L，Apo-A10.82g/L1.完善相關檢查等；2.神經(jīng)內科常規(guī)護理、一級護理、低鹽低脂飲食，留陪一人；3.監(jiān)測血糖：測三餐前后及凌晨3點血糖4.中醫(yī)治療：耳穴埋豆、灸法、雙下肢濕敷等輔助改善癥狀；5、康復治療：普通針刺、紅外線治療、頭皮針及偏癱肢體訓練、關節(jié)松動訓練、運動療法、腦電生物反饋治療。診療經(jīng)過1.完善相關檢查等；診療經(jīng)過1.腦保護治療：依達拉奉注射液2.調脂：阿托伐他汀鈣膠囊；瑞舒伐他汀鈣片3.抗血小板聚集：硫酸氫氯吡格雷片+拜阿司匹林腸溶片；疏血通注射液、銀杏達莫注射液4.調整血壓：非洛地平緩釋片+纈沙坦氫氯噻嗪片5.控制血糖：格列美脲片+阿卡波糖片診療經(jīng)過用藥1.腦保護治療：依達拉奉注射液診療經(jīng)過用藥6.促進睡眠：佐匹克隆片7.護胃：胃達喜8.改善便秘：乳果糖口服溶液9.治療前列腺增生：非那雄胺片、坦洛新緩釋膠囊10.緩解肌緊張：乙哌立松片11.雙足皮膚消炎：無極膏、皮炎平、尿素乳膏診療經(jīng)過用藥6.促進睡眠：佐匹克隆片診療經(jīng)過用藥護理診斷1.軀體活動障礙：與肢體運動障礙有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與患者食欲差有關。3.排尿異常與前列腺增生有關。4.焦慮：與缺乏疾病相關知識，擔心預后有關。5.便秘：與長期臥床和生活習慣改變有關。6.生活自理缺陷：與軀體運動障礙有關。7.有感染的危險與血糖增高、微循環(huán)障礙有關。8.有失用綜合征的危險與軀體活動障礙有關。9.有墜床、跌倒的風險：與患者軀體活動障礙有關。10.自我形象紊亂：與患者肢體活動障礙，生活自理能力低下有關。護理診斷1.軀體活動障礙：與肢體運動障礙有關。1.保持肢體功能位，避免受壓，維持關節(jié)韌帶活動，防止肌肉萎縮2.指導家屬幫助患者按摩患側肢體3.鼓勵患者配合家屬和康復師鍛煉肢體，并積極做各種力所能及的活動4.安全護理：防止墜床和跌倒，確保安全，要求24h內不間斷陪護，上床欄5.指導患者慎起居，避風寒，戒除煙酒，生活規(guī)律。6.指導患者和家屬理解本病的基本病因，主要危險因素和危害，掌握本病的康復治療知識與自我護理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復因素1、軀體活動障礙護理措施1.保持肢體功能位，避免受壓，維持關節(jié)韌帶活動，防止肌肉萎縮1.節(jié)制飲食，給予高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、無糖、低熱量易消化食物為宜。忌肥甘厚味、辛辣刺激之品，忌煙酒，改變不良的飲食習慣，多吃新鮮蔬菜、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達到平衡。（如雞蛋、瘦肉、魚肉等）。2.指導家屬根據(jù)患者飲食喜好合理搭配食物，促進患者食欲。護理措施2.營養(yǎng)失調1.節(jié)制飲食，給予高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、無糖、低熱量1.觀察患者排尿情況。2.若出現(xiàn)排尿困難及時告知醫(yī)生。3.指導家屬注意勤更換，保持患者衣物及皮膚清潔干燥、無異味。護理措施3.排尿異常1.觀察患者排尿情況。護理措施3.排尿異常4、焦慮1.向患者講解疾病的相關知識2.關心體貼病人，多與其交流，鼓勵患者說出自己的想法，保持心平氣和、情緒穩(wěn)定3.讓同病室已康復的患者給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心4.指導患者調暢情志，穩(wěn)定情緒，積極配合功能鍛煉。護理措施4、焦慮1.向患者講解疾病的相關知識護理措施5、便秘1.指導患者多進粗纖維食物（雜糧玉米、小米、燕麥、蕎麥等），多食新鮮蔬菜（韭菜、芹菜、白蘿卜等），忌大蒜、辣椒、酒等食物，保持大便通暢2.指導家屬餐后沿肚臍按順時針方向按摩小腹，促進腸蠕動，以促進排便3.遵醫(yī)囑服用乳果糖口服溶液護理措施5、便秘1.指導患者多進粗纖維食物（雜糧玉米、小米、燕麥、蕎6、生活自理缺陷1.指導家屬協(xié)助患者洗漱、進食、大小便、個人衛(wèi)生等生活護理2.將患者所需物品放置在易拿的位置3.患者在床旁大小便時，注意拉床幔保護隱私，并給予充足的時間

護理措施6、生活自理缺陷1.指導家屬協(xié)助患者洗漱、進食、大小便、個人1.觀察患者體溫變化。2.指導患者保持皮膚清潔，切勿抓撓下肢皮膚，以免抓傷，引發(fā)感染。3.指導家屬給患者選用中性香皂，避免刺激。4.下肢避免使