第13章控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用課件

ControlledHypotensionAnesthesiaDepartmentOfMudanjingMedicalUniversityControlledHypotensionAnesthe1Contents控制性降壓的理論基礎(chǔ)控制性降壓對(duì)機(jī)體的影響控制性降壓的適應(yīng)證和禁忌證常用控制性降壓藥物與方法控制性降壓的監(jiān)測與管理Contents控制性降壓的理論基礎(chǔ)2ControlledHypotension在全身麻醉下手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用將降壓藥物與技術(shù)等方法，人為地將平均動(dòng)脈壓降低至50-65mmHg（6.67-8.67kPa），使手術(shù)野出血量隨血壓的降低而相應(yīng)減少，不致有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可迅速恢復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害，這一技術(shù)稱為控制性降壓（controlledhypotension）。ControlledHypotension在全身麻醉下手3Phylogeny

控制性降壓的發(fā)展史1、控制性降壓用于臨床已有50余年歷史。2、1917年Cushing首次闡明了麻醉期間控制性降壓的優(yōu)點(diǎn)。3、1946年Gardner首先對(duì)嗅溝腦膜血管瘤手術(shù)的病人采用足背動(dòng)脈放血降低血壓，術(shù)畢用動(dòng)脈輸血回升血壓。Phylogeny

控制性降壓的發(fā)展史1、控制性降壓用于臨4Significance

控制性降壓的意義可避免輸血或使輸血需要量降低，并使手術(shù)野清晰，有利于手術(shù)操作，提高手術(shù)精確性，縮短手術(shù)時(shí)間。降壓時(shí)間一般不超過30分鐘。Significance

控制性降壓的意義可避免輸血或使輸5Objective

圍手術(shù)期降低血壓的主要目的減少失血，改善術(shù)野環(huán)境，減少輸血，使手術(shù)期的安全性增加。Objective

圍手術(shù)期降低血壓的主要目的減少失血，改6Controlledhypotensionrationale

第一節(jié)控制性降壓的理論基礎(chǔ)1、維持人體血壓的主要因素包括：心排出量（CardialOutput，CO）總外周圍血管總阻力（TotalSystemicVascularResistance，TSVR）血液容量（BloodVolume）血管壁彈性和血液粘稠度。機(jī)體在相對(duì)穩(wěn)定的情況下平均動(dòng)脈壓（MAP）可用心排出量乘總外周圍血管總阻力表示即：MAP=CO×TSVRControlledhypotensionrationa7組織灌流量主要隨血壓和血管內(nèi)徑的變化而變化，血壓降低，灌流量也降低。組織灌流量=π×血壓×（血管半徑）4/8×血液粘稠度×血管長度目前所公認(rèn)的控制性降壓“安全”低限為MAP50-55mmHg。Tissueperfusion

組織灌流量組織灌流量主要隨血壓和血管內(nèi)徑的變化而變化，血壓降低，灌流量8Controlledhypotension

控制性降壓2、控制性降壓主要通過改變周圍血管阻力以及回心血量而降低血壓，其中小動(dòng)脈收縮或舒張的變化，主要影響外周血管阻力，而靜脈血管擴(kuò)張，則影響回心血量。3、控制性降壓絕非隨意降壓要求控制性降壓產(chǎn)生的低血壓狀態(tài)必須保證機(jī)體重要組織、器官的血液灌流量維持在正常范圍內(nèi)，以滿足機(jī)體代謝的最低需要，避免產(chǎn)生缺血缺氧性損害。Controlledhypotension

控制性降壓29Influence

第二節(jié)控制性降壓對(duì)機(jī)體的影響控制性低血壓通過降低外周血管阻力，使動(dòng)脈血壓下降。足夠的有效循環(huán)血容量是維持器官血流充分灌注的必要條件，控制性降壓手術(shù)過程中應(yīng)定時(shí)評(píng)估血管內(nèi)液體容量，以維持器官最理想的功能狀態(tài)。Influence

第二節(jié)控制性降壓對(duì)機(jī)體的影響控10控制性降壓過程中，腦和心肌最易受損，適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血壓對(duì)于腦循環(huán)尤其重要。目前所公認(rèn)的控制性降壓“安全”低限為MAP50-55mmHg。此范圍內(nèi)腦血流量的自身調(diào)節(jié)能力仍然保持，一旦MAP下降低于此限度，腦血流量將隨動(dòng)脈血壓而平行的下降，有可能產(chǎn)生腦缺血，影響腦功能。Cerebralnervessystem

（一）腦神經(jīng)系統(tǒng)控制性降壓過程中，腦和心肌最易受損，適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血壓對(duì)于腦循環(huán)11Cerebralnervessystem對(duì)腦血管自主調(diào)節(jié)影響最重要的是腦的灌注壓。腦的灌注壓=腦的動(dòng)脈壓—腦的靜脈壓CPP=MAP—ICP正常大腦氧代謝可隨腦血流量的減少而降低。Pco2在控制性降壓期間對(duì)CBF影響明顯，CBF和Pco2成線性變化關(guān)系。不同藥物對(duì)CBF和CPP的影響是不同的。Cerebralnervessystem對(duì)腦血管自主調(diào)節(jié)12Cerebralnervessystem控制性降壓時(shí)腦血管阻力降低，腦血流相應(yīng)的增加，顱內(nèi)血容量增加使顱內(nèi)壓增加。麻醉加深會(huì)使腦血管的自主調(diào)節(jié)能力喪失，恩氟烷增加顱內(nèi)壓。在顱內(nèi)順應(yīng)性降低的病人，即使低濃度的異氟烷可誘發(fā)顱內(nèi)壓增高，造成腦水腫、加重腦損傷。Cerebralnervessystem控制性降壓時(shí)腦血13（二）CIRCULATIONSYSTEM控制性降壓期間，保證心肌代謝所需的氧供充足是非常重要的。控制性降壓常用的藥物：硝普鈉選擇性心臟β1受體拮抗劑：艾司洛爾、拉貝洛爾、壓寧定腺苷異氟烷和安氟烷（二）CIRCULATIONSYSTEM控制性降壓期間14控制性降壓期間，隨著動(dòng)脈壓下降，可反射性引起心動(dòng)過速，使心臟舒縮的舒張期縮短，使冠脈血流減少。這對(duì)于缺血性心臟病病人非常不利，可使心肌缺血進(jìn)一步惡化。因此冠心病病人使用控制性降壓應(yīng)極為慎重。一般說來，疑有缺血性心臟病病人，原則上不應(yīng)做控制性降壓，必須考慮其他代替方法。CIRCULATIONSYSTEM控制性降壓期間，隨著動(dòng)脈壓下降，可反射性引起心動(dòng)過速，使心臟15（三）RENALSYSTEM腎血循環(huán)的特征是具有良好的自身調(diào)節(jié)能力，腎小動(dòng)脈的靜息張力降低，使用降壓藥物后擴(kuò)張能力有限，MAP不低于75mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過率保持不變，腎血流灌注仍足夠滿足腎細(xì)胞代謝的需要，尿量可能減少。MAP低于75mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過率降低，尿量減少或無尿?？刂菩越祲簳r(shí)供應(yīng)腎小球?yàn)V過的血流降低，而供腎組織代謝的血流仍是足夠的。（三）RENALSYSTEM腎血循環(huán)的特征是具有良好的自身16（四）Internalorgancirculation

控制性降壓時(shí)易發(fā)生肝臟血流灌注不足與肝細(xì)胞缺氧，所以，低血壓期間，必須盡力維護(hù)心輸出量，必要時(shí)給予藥物，支持心血管功能。同時(shí)注意，手術(shù)的應(yīng)激或外源性血管加壓藥物可降低肝臟的血流。胃腸道：吸入麻醉藥能更好地維護(hù)胃腸道血流與氧供及功能的保護(hù)作用。（四）Internalorgancirculation17（五）EYE動(dòng)脈血壓降低則眼內(nèi)壓降低?？刂菩越祲簳r(shí)應(yīng)注意眼的正確體位，血流量及眼的局部壓力。（五）EYE動(dòng)脈血壓降低則眼內(nèi)壓降低。18（六）SKINANDMUSCULE控制性降壓時(shí)皮膚和肌肉的血流量減少，組織氧分壓降低，但不會(huì)缺血壞死。（六）SKINANDMUSCULE控制性降壓時(shí)皮膚和肌肉19Indicatioandcontraindication

第三節(jié)控制性降壓的適應(yīng)證與禁忌證

（一）適應(yīng)證indicatio1．血供豐富區(qū)域的手術(shù)2．心血管手術(shù)3．創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術(shù)4．顯微外科手術(shù)、區(qū)域狹小而要求術(shù)野清晰精細(xì)的手術(shù)5．麻醉期間血壓、顱內(nèi)壓和眼壓過度升高，可致嚴(yán)重不良后果者。6．大量輸血有困難或有輸血禁忌癥者7．因宗教信仰而拒絕輸血的病人Indicatioandcontraindication20（二）contraindication1．重要臟器實(shí)質(zhì)性病變者，嚴(yán)重呼吸功能不全的病人、心功能不全、肝腎功能不全的病人。2.血管病變者，腦血管病、嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化、外周血管性跛行及灌注不良。3.低血容量或嚴(yán)重貧血。4.麻醉醫(yī)生對(duì)該技術(shù)不熟悉時(shí)應(yīng)視為絕對(duì)禁忌。5.對(duì)有明顯機(jī)體、器官、組織氧運(yùn)輸降低的患者，應(yīng)仔細(xì)衡量術(shù)中控制性低血壓的利弊后再酌情使用。（二）contraindication1．重要臟器實(shí)質(zhì)性病21Complication

第四節(jié)并發(fā)癥1．常見并發(fā)癥①.腦栓塞和腦缺氧；②.冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌梗死、心力衰竭、心臟停搏；③.腎功能不全，少尿、無尿；④.血管栓塞；⑤.降壓后反應(yīng)性出血，手術(shù)部位出血；⑥.持續(xù)性低血壓，休克；⑦.嗜睡、蘇醒延遲等。Complication

第四節(jié)并發(fā)癥1．常見并發(fā)22Controlledhypotensionmedicineandmethod

第五節(jié)控制性降壓藥物與方法控制性降壓方法以快速、短效的血管活性藥物作為首選，同時(shí)輔以揮發(fā)性麻醉劑和（或）β-受體阻滯劑的聯(lián)合用藥方法。聯(lián)合用藥可增強(qiáng)降壓效應(yīng)，減少藥物使用劑量，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。Controlledhypotensionmedicin23Controlledhypotensiondrug

（一）常用的控制性降壓藥1．硝普鈉2．硝酸甘油3．吸入麻醉藥4．α1-腎上腺素能受體阻滯藥5.三磷酸腺苷6.艾司洛爾7.拉貝洛爾8.尼卡地平Controlledhypotensiondrug

（24硝普鈉硝普鈉25Nitroprussidesodium

1.硝普鈉硝普鈉作用迅速短暫，易于調(diào)節(jié)。用0.01％溶液連續(xù)靜脈滴注，按0.5-8.0μg/（kg.min）速度滴注，并注意調(diào)整滴速，4min血壓可降到預(yù)期水平。硝普鈉總量不宜超過1.5mg/kg，停藥后1一10min血壓便可恢復(fù)。突然停藥后可出現(xiàn)血壓反跳現(xiàn)象，長期應(yīng)用可產(chǎn)生快速耐藥性。Nitroprussidesodium

1.硝普鈉硝普鈉26第13章控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用課件27Glyceryltrinitrate

2.硝酸甘油硝酸甘油直接作用于血管平滑肌，主要作用于容量血管，擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)。降壓時(shí)主要降低收縮壓，對(duì)舒張壓影響較小，有利于冠脈血流灌注，且無反跳現(xiàn)象。常用0.01%溶液靜脈滴注，開始滴速為1μg/（kgmin），血壓下降較硝普鈉慢，根據(jù)降壓反應(yīng)調(diào)節(jié)滴速至所需降壓水平。硝酸甘油多在肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物無毒性，所以使用總量未作嚴(yán)格規(guī)定，但過大劑量可能干擾糖代謝的氧化磷酸化過程。Glyceryltrinitrate

2.硝酸甘油硝酸甘油28具有擴(kuò)張冠脈、增加冠狀動(dòng)脈血流量、降低左室舒張末期壓、改善心肌供血等特點(diǎn)，對(duì)心肌有保護(hù)作用。擴(kuò)張腦血管，長時(shí)間應(yīng)用可升高顱內(nèi)壓?？蓽p少腎血流量。因此，對(duì)顱內(nèi)壓及腎功能不全者使用時(shí)應(yīng)慎重。具有擴(kuò)張冠脈、增加冠狀動(dòng)脈血流量、降低左室舒張末期壓、改善心29第13章控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用課件30Inhalationanesthetic

3．吸入麻醉藥各種常用吸入麻醉藥均可引起不同程度的血壓下降。異氟醚可通過擴(kuò)張周圍血管降壓，對(duì)心排出量無明顯影響，但用于老年人及高血壓患者仍可使心排出量降低。與其他降壓藥合用，可通過加深麻醉而達(dá)到輔助降壓效果。一般吸入麻醉藥濃度為1%-4%。Inhalationanesthetic

3．吸入麻醉藥31第13章控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用課件32α1-adenoreceptorblockagedrug

4．α1-腎上腺素能受體阻滯藥烏拉地爾（壓寧定）：外周作用：阻斷突觸后膜α1受體，使總外周阻力下降，擴(kuò)張血管。同時(shí)，輕度的α1-受體阻斷兒茶酚胺的縮血管作用。中樞作用：通過激活1-羥色胺1的受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)作用。酚妥拉明；有突觸前阻斷作用，也有突觸后受體阻滯作用，對(duì)血管平滑肌有直接松弛作用。α1-adenoreceptorblockaged33ATPATP34艾司洛爾拉貝洛爾艾司洛爾拉貝洛爾35尼卡地平尼卡地平36Method

二、常用控制性降壓方法（一）吸入性麻醉藥降壓1.氟烷2.恩氟烷3.異氟烷Method

二、常用控制性降壓方法（一）吸入性麻醉藥降壓37Angiotenicunderpressure

血管擴(kuò)張藥降壓1.硝普鈉2.硝酸甘油3.鈣通道阻滯藥4.α1-腎上腺素能受體阻滯藥5.三磷酸腺苷Angiotenicunderpressure

血管擴(kuò)張38Monitorandmanagement

第六節(jié)控制性降壓的監(jiān)測與管理行控制性降壓時(shí)，應(yīng)注意下列問題：1．麻醉要求要保持麻醉平穩(wěn)，全身麻醉必須達(dá)到一定的深度。麻醉醫(yī)生必須具備熟練的麻醉技術(shù)和正確處理病情的能力，并要求手術(shù)者充分配合，以確保安全。2．失血量在術(shù)中要盡量估計(jì)失血量，及時(shí)作適量補(bǔ)充，嚴(yán)防發(fā)生低血容量。必須保持靜脈通道通暢。Monitorandmanagement

第六節(jié)控393．降壓幅度必須按照患者的具體情況、結(jié)合手術(shù)的要求，并參考心電圖、脈壓、動(dòng)脈血氧飽和度和中心靜脈壓等指標(biāo)作全面的衡量。4．手術(shù)體位降壓時(shí)通過改變病人體位，促使血液潴留于下垂部位，可使有效循環(huán)血量相對(duì)減少而血壓下降。因此降壓中可充分利用體位的改變來調(diào)節(jié)降壓的幅度和速度。在控制性降壓時(shí)應(yīng)盡量設(shè)法使手術(shù)部位高于身體其他部位，顱腦或頸部手術(shù)可取頭高10°-25°，并根據(jù)手術(shù)野出血情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)。如果采取坐位，降壓必須謹(jǐn)慎，嚴(yán)防因體位導(dǎo)致腦缺血意外。3．降壓幅度405．通氣與氧合控制性降壓期間，供氧必須充分，確保潮氣量和每分鐘通氣量略大于正常，保持PaCO2在正常范圍內(nèi)。6.監(jiān)測為保障安全，在控制性降壓過程中必須進(jìn)行全面監(jiān)測。7．停止降壓手術(shù)主要步驟結(jié)束后，即應(yīng)逐漸停止降壓，使血壓逐漸回升到原水平，在此期間應(yīng)徹底止血，以避免術(shù)后繼發(fā)出血。5．通氣與氧合41對(duì)降壓病人術(shù)后要做到：及時(shí)補(bǔ)足術(shù)中失血量；護(hù)理病人直至清醒，反應(yīng)活躍，通氣良好，膚色紅潤；用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，并嚴(yán)密觀察尿量變化，預(yù)防腎功能不全的發(fā)生。8．術(shù)后護(hù)理術(shù)后必須加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。在搬動(dòng)病人時(shí)要嚴(yán)防劇烈改變體位。對(duì)降壓病人術(shù)后要做到：及時(shí)補(bǔ)足術(shù)中失血量；護(hù)理病人直至清醒，42課后思考題控制性降壓的適應(yīng)證和禁忌證有哪些？常用控制性降壓藥物與方法有哪些？課后思考題控制性降壓的適應(yīng)證和禁忌證有哪些？43謝謝謝謝44kWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v45ControlledHypotensionAnesthesiaDepartmentOfMudanjingMedicalUniversityControlledHypotensionAnesthe46Contents控制性降壓的理論基礎(chǔ)控制性降壓對(duì)機(jī)體的影響控制性降壓的適應(yīng)證和禁忌證常用控制性降壓藥物與方法控制性降壓的監(jiān)測與管理Contents控制性降壓的理論基礎(chǔ)47ControlledHypotension在全身麻醉下手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，采用將降壓藥物與技術(shù)等方法，人為地將平均動(dòng)脈壓降低至50-65mmHg（6.67-8.67kPa），使手術(shù)野出血量隨血壓的降低而相應(yīng)減少，不致有重要器官的缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可迅速恢復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害，這一技術(shù)稱為控制性降壓（controlledhypotension）。ControlledHypotension在全身麻醉下手48Phylogeny

控制性降壓的發(fā)展史1、控制性降壓用于臨床已有50余年歷史。2、1917年Cushing首次闡明了麻醉期間控制性降壓的優(yōu)點(diǎn)。3、1946年Gardner首先對(duì)嗅溝腦膜血管瘤手術(shù)的病人采用足背動(dòng)脈放血降低血壓，術(shù)畢用動(dòng)脈輸血回升血壓。Phylogeny

控制性降壓的發(fā)展史1、控制性降壓用于臨49Significance

控制性降壓的意義可避免輸血或使輸血需要量降低，并使手術(shù)野清晰，有利于手術(shù)操作，提高手術(shù)精確性，縮短手術(shù)時(shí)間。降壓時(shí)間一般不超過30分鐘。Significance

控制性降壓的意義可避免輸血或使輸50Objective

圍手術(shù)期降低血壓的主要目的減少失血，改善術(shù)野環(huán)境，減少輸血，使手術(shù)期的安全性增加。Objective

圍手術(shù)期降低血壓的主要目的減少失血，改51Controlledhypotensionrationale

第一節(jié)控制性降壓的理論基礎(chǔ)1、維持人體血壓的主要因素包括：心排出量（CardialOutput，CO）總外周圍血管總阻力（TotalSystemicVascularResistance，TSVR）血液容量（BloodVolume）血管壁彈性和血液粘稠度。機(jī)體在相對(duì)穩(wěn)定的情況下平均動(dòng)脈壓（MAP）可用心排出量乘總外周圍血管總阻力表示即：MAP=CO×TSVRControlledhypotensionrationa52組織灌流量主要隨血壓和血管內(nèi)徑的變化而變化，血壓降低，灌流量也降低。組織灌流量=π×血壓×（血管半徑）4/8×血液粘稠度×血管長度目前所公認(rèn)的控制性降壓“安全”低限為MAP50-55mmHg。Tissueperfusion

組織灌流量組織灌流量主要隨血壓和血管內(nèi)徑的變化而變化，血壓降低，灌流量53Controlledhypotension

控制性降壓2、控制性降壓主要通過改變周圍血管阻力以及回心血量而降低血壓，其中小動(dòng)脈收縮或舒張的變化，主要影響外周血管阻力，而靜脈血管擴(kuò)張，則影響回心血量。3、控制性降壓絕非隨意降壓要求控制性降壓產(chǎn)生的低血壓狀態(tài)必須保證機(jī)體重要組織、器官的血液灌流量維持在正常范圍內(nèi)，以滿足機(jī)體代謝的最低需要，避免產(chǎn)生缺血缺氧性損害。Controlledhypotension

控制性降壓254Influence

第二節(jié)控制性降壓對(duì)機(jī)體的影響控制性低血壓通過降低外周血管阻力，使動(dòng)脈血壓下降。足夠的有效循環(huán)血容量是維持器官血流充分灌注的必要條件，控制性降壓手術(shù)過程中應(yīng)定時(shí)評(píng)估血管內(nèi)液體容量，以維持器官最理想的功能狀態(tài)。Influence

第二節(jié)控制性降壓對(duì)機(jī)體的影響控55控制性降壓過程中，腦和心肌最易受損，適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血壓對(duì)于腦循環(huán)尤其重要。目前所公認(rèn)的控制性降壓“安全”低限為MAP50-55mmHg。此范圍內(nèi)腦血流量的自身調(diào)節(jié)能力仍然保持，一旦MAP下降低于此限度，腦血流量將隨動(dòng)脈血壓而平行的下降，有可能產(chǎn)生腦缺血，影響腦功能。Cerebralnervessystem

（一）腦神經(jīng)系統(tǒng)控制性降壓過程中，腦和心肌最易受損，適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血壓對(duì)于腦循環(huán)56Cerebralnervessystem對(duì)腦血管自主調(diào)節(jié)影響最重要的是腦的灌注壓。腦的灌注壓=腦的動(dòng)脈壓—腦的靜脈壓CPP=MAP—ICP正常大腦氧代謝可隨腦血流量的減少而降低。Pco2在控制性降壓期間對(duì)CBF影響明顯，CBF和Pco2成線性變化關(guān)系。不同藥物對(duì)CBF和CPP的影響是不同的。Cerebralnervessystem對(duì)腦血管自主調(diào)節(jié)57Cerebralnervessystem控制性降壓時(shí)腦血管阻力降低，腦血流相應(yīng)的增加，顱內(nèi)血容量增加使顱內(nèi)壓增加。麻醉加深會(huì)使腦血管的自主調(diào)節(jié)能力喪失，恩氟烷增加顱內(nèi)壓。在顱內(nèi)順應(yīng)性降低的病人，即使低濃度的異氟烷可誘發(fā)顱內(nèi)壓增高，造成腦水腫、加重腦損傷。Cerebralnervessystem控制性降壓時(shí)腦血58（二）CIRCULATIONSYSTEM控制性降壓期間，保證心肌代謝所需的氧供充足是非常重要的?？刂菩越祲撼Ｓ玫乃幬铮合跗这c選擇性心臟β1受體拮抗劑：艾司洛爾、拉貝洛爾、壓寧定腺苷異氟烷和安氟烷（二）CIRCULATIONSYSTEM控制性降壓期間59控制性降壓期間，隨著動(dòng)脈壓下降，可反射性引起心動(dòng)過速，使心臟舒縮的舒張期縮短，使冠脈血流減少。這對(duì)于缺血性心臟病病人非常不利，可使心肌缺血進(jìn)一步惡化。因此冠心病病人使用控制性降壓應(yīng)極為慎重。一般說來，疑有缺血性心臟病病人，原則上不應(yīng)做控制性降壓，必須考慮其他代替方法。CIRCULATIONSYSTEM控制性降壓期間，隨著動(dòng)脈壓下降，可反射性引起心動(dòng)過速，使心臟60（三）RENALSYSTEM腎血循環(huán)的特征是具有良好的自身調(diào)節(jié)能力，腎小動(dòng)脈的靜息張力降低，使用降壓藥物后擴(kuò)張能力有限，MAP不低于75mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過率保持不變，腎血流灌注仍足夠滿足腎細(xì)胞代謝的需要，尿量可能減少。MAP低于75mmHg時(shí)，腎小球?yàn)V過率降低，尿量減少或無尿。控制性降壓時(shí)供應(yīng)腎小球?yàn)V過的血流降低，而供腎組織代謝的血流仍是足夠的。（三）RENALSYSTEM腎血循環(huán)的特征是具有良好的自身61（四）Internalorgancirculation

控制性降壓時(shí)易發(fā)生肝臟血流灌注不足與肝細(xì)胞缺氧，所以，低血壓期間，必須盡力維護(hù)心輸出量，必要時(shí)給予藥物，支持心血管功能。同時(shí)注意，手術(shù)的應(yīng)激或外源性血管加壓藥物可降低肝臟的血流。胃腸道：吸入麻醉藥能更好地維護(hù)胃腸道血流與氧供及功能的保護(hù)作用。（四）Internalorgancirculation62（五）EYE動(dòng)脈血壓降低則眼內(nèi)壓降低?？刂菩越祲簳r(shí)應(yīng)注意眼的正確體位，血流量及眼的局部壓力。（五）EYE動(dòng)脈血壓降低則眼內(nèi)壓降低。63（六）SKINANDMUSCULE控制性降壓時(shí)皮膚和肌肉的血流量減少，組織氧分壓降低，但不會(huì)缺血壞死。（六）SKINANDMUSCULE控制性降壓時(shí)皮膚和肌肉64Indicatioandcontraindication

第三節(jié)控制性降壓的適應(yīng)證與禁忌證

（一）適應(yīng)證indicatio1．血供豐富區(qū)域的手術(shù)2．心血管手術(shù)3．創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術(shù)4．顯微外科手術(shù)、區(qū)域狹小而要求術(shù)野清晰精細(xì)的手術(shù)5．麻醉期間血壓、顱內(nèi)壓和眼壓過度升高，可致嚴(yán)重不良后果者。6．大量輸血有困難或有輸血禁忌癥者7．因宗教信仰而拒絕輸血的病人Indicatioandcontraindication65（二）contraindication1．重要臟器實(shí)質(zhì)性病變者，嚴(yán)重呼吸功能不全的病人、心功能不全、肝腎功能不全的病人。2.血管病變者，腦血管病、嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化、外周血管性跛行及灌注不良。3.低血容量或嚴(yán)重貧血。4.麻醉醫(yī)生對(duì)該技術(shù)不熟悉時(shí)應(yīng)視為絕對(duì)禁忌。5.對(duì)有明顯機(jī)體、器官、組織氧運(yùn)輸降低的患者，應(yīng)仔細(xì)衡量術(shù)中控制性低血壓的利弊后再酌情使用。（二）contraindication1．重要臟器實(shí)質(zhì)性病66Complication

第四節(jié)并發(fā)癥1．常見并發(fā)癥①.腦栓塞和腦缺氧；②.冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌梗死、心力衰竭、心臟停搏；③.腎功能不全，少尿、無尿；④.血管栓塞；⑤.降壓后反應(yīng)性出血，手術(shù)部位出血；⑥.持續(xù)性低血壓，休克；⑦.嗜睡、蘇醒延遲等。Complication

第四節(jié)并發(fā)癥1．常見并發(fā)67Controlledhypotensionmedicineandmethod

第五節(jié)控制性降壓藥物與方法控制性降壓方法以快速、短效的血管活性藥物作為首選，同時(shí)輔以揮發(fā)性麻醉劑和（或）β-受體阻滯劑的聯(lián)合用藥方法。聯(lián)合用藥可增強(qiáng)降壓效應(yīng)，減少藥物使用劑量，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。Controlledhypotensionmedicin68Controlledhypotensiondrug

（一）常用的控制性降壓藥1．硝普鈉2．硝酸甘油3．吸入麻醉藥4．α1-腎上腺素能受體阻滯藥5.三磷酸腺苷6.艾司洛爾7.拉貝洛爾8.尼卡地平Controlledhypotensiondrug

（69硝普鈉硝普鈉70Nitroprussidesodium

1.硝普鈉硝普鈉作用迅速短暫，易于調(diào)節(jié)。用0.01％溶液連續(xù)靜脈滴注，按0.5-8.0μg/（kg.min）速度滴注，并注意調(diào)整滴速，4min血壓可降到預(yù)期水平。硝普鈉總量不宜超過1.5mg/kg，停藥后1一10min血壓便可恢復(fù)。突然停藥后可出現(xiàn)血壓反跳現(xiàn)象，長期應(yīng)用可產(chǎn)生快速耐藥性。Nitroprussidesodium

1.硝普鈉硝普鈉71第13章控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用課件72Glyceryltrinitrate

2.硝酸甘油硝酸甘油直接作用于血管平滑肌，主要作用于容量血管，擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)。降壓時(shí)主要降低收縮壓，對(duì)舒張壓影響較小，有利于冠脈血流灌注，且無反跳現(xiàn)象。常用0.01%溶液靜脈滴注，開始滴速為1μg/（kgmin），血壓下降較硝普鈉慢，根據(jù)降壓反應(yīng)調(diào)節(jié)滴速至所需降壓水平。硝酸甘油多在肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物無毒性，所以使用總量未作嚴(yán)格規(guī)定，但過大劑量可能干擾糖代謝的氧化磷酸化過程。Glyceryltrinitrate

2.硝酸甘油硝酸甘油73具有擴(kuò)張冠脈、增加冠狀動(dòng)脈血流量、降低左室舒張末期壓、改善心肌供血等特點(diǎn)，對(duì)心肌有保護(hù)作用。擴(kuò)張腦血管，長時(shí)間應(yīng)用可升高顱內(nèi)壓?？蓽p少腎血流量。因此，對(duì)顱內(nèi)壓及腎功能不全者使用時(shí)應(yīng)慎重。具有擴(kuò)張冠脈、增加冠狀動(dòng)脈血流量、降低左室舒張末期壓、改善心74第13章控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用課件75Inhalationanesthetic

3．吸入麻醉藥各種常用吸入麻醉藥均可引起不同程度的血壓下降。異氟醚可通過擴(kuò)張周圍血管降壓，對(duì)心排出量無明顯影響，但用于老年人及高血壓患者仍可使心排出量降低。與其他降壓藥合用，可通過加深麻醉而達(dá)到輔助降壓效果。一般吸入麻醉藥濃度為1%-4%。Inhalationanesthetic

3．吸入麻醉藥76第13章控制性降壓在麻醉中的應(yīng)用課件77α1-adenoreceptorblockagedrug

4．α1-腎上腺素能受體阻滯藥烏拉地爾（壓寧定）：外周作用：阻斷突觸后膜α1受體，使總外周阻力下降，擴(kuò)張血管。同時(shí)，輕度的α1-受體阻斷兒茶酚胺的縮血管作用。中樞作用：通過激活1-羥色胺1的受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)作用。酚妥拉明；有突觸前阻斷作用，也有突觸后受體阻滯作用，對(duì)血管平滑肌有直接松弛作用。α1-adenoreceptorblockaged78ATPATP79艾司洛爾拉貝洛爾艾司洛爾拉貝洛爾80尼卡地平尼卡地平81Method

二、常用控制性降壓方法（一）吸入性麻醉藥降壓1.氟烷2.恩氟烷3.異氟烷Method

二、常用控制性降壓方法（一）吸入性麻醉藥降壓82Angiotenicunderpressure

血管擴(kuò)張藥降壓1.硝普鈉2.硝酸甘油3.鈣通道阻滯藥4.α1-腎上腺素能受體阻滯藥5.三磷酸腺苷Angiotenicunderpressure

血管擴(kuò)張83Monitorandmanagement

第六節(jié)控制性降壓的監(jiān)測與管理行控制性降壓時(shí)，應(yīng)注意下列問題：1．麻醉要求要保持麻醉平穩(wěn)，全身麻醉必須達(dá)到一定的深度。麻醉醫(yī)生必須具備熟練的麻醉技術(shù)和正確處理病情的能力，并要求手術(shù)者充分配合，以確保安全。2．失血量在術(shù)中要盡量估計(jì)失血量，及時(shí)作適量補(bǔ)充，嚴(yán)防發(fā)生低血容量。必須保持靜脈通道通暢。Monitorandmanagement

第六節(jié)控843．降壓幅度必須按照患者的具體情況、結(jié)合手術(shù)的要求，并參考心電圖、脈壓、動(dòng)脈血氧飽和度和中心靜脈壓等指標(biāo)作全面的衡量。4．手術(shù)體位降壓時(shí)通過改變病人體位，促使血液潴留于下垂部位，可使有效循環(huán)血量相對(duì)減少而血壓下降。因此降壓中可充分利用體位的改變來調(diào)節(jié)降壓的幅度和速度。在控制性降壓時(shí)應(yīng)盡量設(shè)法使手術(shù)部位高于身體其他部位，顱腦或頸部手術(shù)可取頭高10°-25°，并根據(jù)手術(shù)野出血情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)節(jié)。如果采取坐位，降壓必須謹(jǐn)慎，嚴(yán)防因體位導(dǎo)致腦缺血意外。3．降壓幅度855．通氣與氧合控制性降壓期間，供氧必須充分，確保潮氣量和每分鐘通氣量略大于正常，保持PaCO2在正常范圍內(nèi)。6.監(jiān)測為保障安全，在控制性降壓過程中必須進(jìn)行全面監(jiān)測。7．停止降壓手術(shù)主要步驟結(jié)束后，即應(yīng)逐漸停止降壓，使血壓逐漸回升到原水平，在此期間應(yīng)徹底止血，以避免術(shù)后繼發(fā)出血。5．通氣與氧合86對(duì)降壓病人術(shù)后要做到：及時(shí)補(bǔ)足術(shù)中失血量；護(hù)理病人直至清醒，反應(yīng)活躍，通氣良好，膚色紅潤；用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，并嚴(yán)密觀察尿量變化，預(yù)防腎功能不全的發(fā)生。8．術(shù)后護(hù)理術(shù)后必須加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。在搬動(dòng)病人時(shí)要嚴(yán)防劇烈改變體位。對(duì)降壓病人術(shù)后要做到：及時(shí)補(bǔ)足術(shù)中失血量；護(hù)理病人直至清醒，87課后思考題控制性降壓的適應(yīng)證和禁忌證有哪些？常用控制性降壓藥物與方法有哪些？課后思考題控制性降壓的適應(yīng)證和禁忌證有哪些？88謝謝謝謝89kWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&