胎盤早剝的診斷與治療【婦產(chǎn)科】課件

胎盤早剝的診斷與治療三亞市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科廖鵬飛1ppt課件胎盤早剝的診斷與治療三亞市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科廖鵬飛1ppt本次講課目的與重點(diǎn)要求：1了解本病的常見病因及發(fā)病機(jī)理2掌握臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及處理原則3熟悉本病對(duì)母兒的危害及掌握針對(duì)性處理的基本原則2ppt課件本次講課目的與重點(diǎn)要求：2ppt課件

定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急，進(jìn)展快，如果處理不及時(shí)，可危及母兒生命。3ppt課件定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤

常見病因

1.血管病變

a.重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。機(jī)制為子宮底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血、壞死而破裂出血，在底蛻膜層和胎盤之間形成血腫。b.晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間取仰臥位，子宮靜脈淤血，靜脈壓升高，子宮胎盤血管破裂而發(fā)生胎盤剝離。

4ppt課件常見病因1.血管病變4ppt課件2.機(jī)械性因素外傷、性交、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過短（＜30cm）或臍帶纏繞牽拉胎盤，均可引起胎盤早剝。3.宮腔壓力驟減多胎分娩時(shí)前一胎娩出過快、羊水過多破膜時(shí)羊水流出過快等，使子宮腔內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯(cuò)位而剝離。5ppt課件2.機(jī)械性因素外傷、性交、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過短4.其他因素（第九版更新）：高齡多產(chǎn)、既往胎盤早剝病史、吸煙、吸毒。、絨毛膜羊膜炎、接受輔助生殖技術(shù)助孕、有血栓形成傾向等。6ppt課件4.其他因素（第九版更新）：高齡多產(chǎn)、既往胎盤早剝病史、吸煙病理變化及類型胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離3種。（第九版剔除混合性剝離的分類，將其歸類于顯性剝離。）7ppt課件病理變化及類型胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，顯性剝離（外出血）：若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離或外出血。8ppt課件顯性剝離（外出血）：8ppt課件隱性剝離（內(nèi)出血）：若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆人口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離或內(nèi)出血。9ppt課件隱性剝離（內(nèi)出血）：9ppt課件混合性剝離（第九版剔除混合性剝離的分類）：由于血液不能外流，胎盤后血液越積越多，宮底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成為血性羊水。10ppt課件混合性剝離（第九版剔除混合性剝離的分類）：10ppt課件11ppt課件11ppt課件12ppt課件12ppt課件13ppt課件13ppt課件子宮胎盤卒中胎盤早剝尤其是隱性剝離時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。有時(shí)血液可進(jìn)一步滲入闊韌帶、輸卵管系膜或經(jīng)輸卵管流入腹腔。14ppt課件子宮胎盤卒中14ppt課件嚴(yán)重的胎盤早剝可發(fā)生凝血功能障礙，具體機(jī)制分以下2步。1.胎盤早剝處的胎盤絨毛和蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC，在肺、腎等器官內(nèi)形成微血栓，引起器官缺氧及功能障礙，即高凝期；2.早剝持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，DIC繼續(xù)發(fā)展可激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），大量FDP具有復(fù)雜的抗凝作用，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，即纖溶亢進(jìn)期。最終導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。15ppt課件嚴(yán)重的胎盤早剝可發(fā)生凝血功能障礙，具體機(jī)制分以下2步。15p

臨床表現(xiàn)及分級(jí)目前第九版則已采用Page分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為0級(jí)、I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)。世界婦產(chǎn)科界還有采用謝爾（Sher1985）分類法，將胎盤早剝分為I、II、III度。（在我國(guó)還有少部分地區(qū)則以輕、重兩型分類，輕型相當(dāng)于謝爾I度，重型相當(dāng)于謝爾II、III度，目前多以棄用。） 16ppt課件臨床表現(xiàn)及分級(jí)目前第九版則已采用Page分級(jí)胎盤早剝的Page分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)死亡的患者胎盤剝離面積常超過50%；接近30%的胎盤早剝會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙，需警惕！17ppt課件胎盤早剝的Page分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)死亡的患者胎盤剝離面積謝爾（Sher1985）分類法I度：以顯性出血為主，多見分娩期，胎盤剝離面積小，常無腹痛或輕微腹痛。查體特征不明顯，子宮無壓痛或剝離處輕微壓痛，宮縮有間歇，胎位清楚，胎心音多正常，常靠產(chǎn)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有陳舊性凝血塊及壓跡才得以確診。18ppt課件謝爾（Sher1985）分類法I度：以顯性出血為主，多見分謝爾（Sher1985）分類法II度：以隱形出血為主，亦可為混合性出血，胎盤剝離面積約為胎盤面積的1/3，多見于子癇前期、慢性高血壓等有血管病變的孕婦。主要癥狀：突發(fā)持續(xù)性腹痛、腰酸及腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)，常無陰道流血或流血不多，貧血程度與流血量不成正比。腹部檢查：子宮往往大于妊娠月份，宮底隨胎盤后血腫腫大而增高，子宮多處于高張狀態(tài)，壓痛，以胎盤剝離面為著，但子宮后壁胎盤時(shí)壓痛可不明顯。胎位可捫及，胎兒多存活，19ppt課件謝爾（Sher1985）分類法II度：以隱形出血為主，亦可謝爾（Sher1985）分類法III度：胎盤剝離面一般超過1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重，出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克征象，且休克嚴(yán)重程度與陰道流血量不相符。腹部檢查：子宮硬如板狀、宮縮間歇期不能放松，胎位捫及不清，胎心消失。20ppt課件謝爾（Sher1985）分類法III度：胎盤剝離面一般超過輔助檢查

1．B超檢查：準(zhǔn)確率50%,即使陰性也不能排除胎盤早剝。主要表現(xiàn)為：(1)胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)或較大范圍的異常血流信號(hào)；(2)胎盤增厚；(3)若胎盤后血腫較大時(shí)，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查：主要了解貧血程度與凝血功能。主要行以下檢查：a、DIC篩選試驗(yàn)，如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量等；b、纖溶確診試驗(yàn)，如凝血酶時(shí)間等；c、情況緊急時(shí)，可急查血常規(guī)（急送檢驗(yàn)科后15分鐘出結(jié)果）了解血小板計(jì)數(shù)等，并做全血凝塊試驗(yàn)（取肘靜脈2ml放干燥試管中，7分鐘后若無血塊形成或形成易碎的凝血塊提示凝血功能障礙）粗略估計(jì)凝血功能及血纖維蛋白原含量。21ppt課件輔助檢查1．B超檢查：準(zhǔn)確率50%,即使陰性也不能輔助檢查胎心監(jiān)護(hù)：早期表現(xiàn)通常以胎心率異常為首發(fā)變化，對(duì)隱性胎盤早剝或不典型胎盤早剝的診斷有重要的參考價(jià)值。胎心監(jiān)護(hù)主要表現(xiàn)為：基線變異減小或消失、正弦波形、變異減速、晚期減速、胎心率減緩、NST無反應(yīng)型、OCT/CST試驗(yàn)陽性、宮縮曲線提示宮縮過強(qiáng)，如持續(xù)時(shí)間＞2分鐘等，均應(yīng)警惕胎盤早剝發(fā)生的可能。22ppt課件輔助檢查胎心監(jiān)護(hù)：早期表現(xiàn)通常以胎心率異常為首發(fā)變化，診斷與鑒別診斷（第九版）依據(jù)病史、癥狀、體征與B超檢查、胎心監(jiān)測(cè)等檢查綜合分析不難確診。0-I級(jí)胎盤早剝的癥狀不明顯，主要首發(fā)癥狀為陰道流血，產(chǎn)前診斷胎盤早剝的準(zhǔn)確率不高，主要與前置胎盤相鑒別，借助B超可排除。II級(jí)胎盤早剝的癥狀常常不典型，常易誤診或延誤診治，通過借助癥狀、體征與B超檢查、胎心監(jiān)測(cè)及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析可提高準(zhǔn)確率，常于先兆子宮破裂相鑒別。III級(jí)胎盤早剝的癥狀、體征典型，診斷多無困難，但應(yīng)借助實(shí)驗(yàn)室檢查、綜合判斷及早判斷其嚴(yán)重程度，確定有無凝血功能障礙及腎功能衰竭，盡早終止妊娠。主要與先兆子宮破裂相鑒別（詳見下表）。23ppt課件診斷與鑒別診斷（第九版）依據(jù)病史、癥狀、體征與B超檢查、胎心

II、III級(jí)胎盤早剝與先兆子宮破裂的鑒別

II、III級(jí)胎盤早剝先兆子宮破裂、誘因常有妊高征史梗阻性分娩及子宮瘢痕史腹痛發(fā)病急，劇烈強(qiáng)烈宮縮，陣發(fā)性腹痛出血隱性出血或陣發(fā)性出血，少量明道出血，出現(xiàn)血貧血程度與外出血量尿，也可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血不成正比、子宮硬如板狀，有壓痛，較孕子宮下段有壓痛，出周大，宮底繼續(xù)升高現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)、胎兒出現(xiàn)窘迫或死亡多有窘迫、胎盤胎盤母體面有凝血塊及壓跡無特殊變化、化驗(yàn)血紅蛋白進(jìn)行性降低無特殊變化、B超胎盤增厚、胎盤后血腫無特殊變化、胎監(jiān)II、III類胎監(jiān)、宮縮時(shí)常＞2

II、III類胎監(jiān)、宮縮時(shí)常分鐘無明顯改變、24ppt課件II、III級(jí)胎盤早剝與先兆子宮破裂的鑒別24ppt課件常見并發(fā)癥1．胎死宮內(nèi)；

2．彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；

3．失血性休克；

4．急性腎功能衰竭；5.羊水栓塞（第九版新增）：胎盤早剝時(shí)羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管進(jìn)入母體循環(huán)，出發(fā)羊水栓塞。25ppt課件常見并發(fā)癥1．胎死宮內(nèi)；25ppt課件

預(yù)防（1）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎，并加強(qiáng)孕婦管理。（2）妊娠晚期避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位與外傷。（3）不能強(qiáng)行行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。（4）分娩時(shí)避免宮內(nèi)壓驟減。人工破膜應(yīng)在宮縮間歇期，高位穿刺緩慢放出羊水。（5）行羊膜腔穿刺前做胎盤定位，穿刺時(shí)避開胎盤。26ppt課件預(yù)防（1）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征

處理1．糾正休克對(duì)處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應(yīng)測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量。2.檢測(cè)胎兒宮內(nèi)情況連續(xù)檢測(cè)胎心及判斷胎兒宮內(nèi)情況。對(duì)于有外傷史的產(chǎn)婦，疑有胎盤早剝時(shí)，應(yīng)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。27ppt課件處理1．糾正休克對(duì)處于休克狀態(tài)的危處理3．及時(shí)終止妊娠胎盤早剝危及母兒生命，時(shí)間越長(zhǎng)，病情越重，因此一旦確診II、III級(jí)胎盤早剝，必須及時(shí)終止妊娠。根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)窘迫狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等，決定終止妊娠方式。28ppt課件處理3．及時(shí)終止妊娠胎盤早剝危及母兒生命，時(shí)間越（l）陰道分娩：適用于0-I級(jí)患者，以顯性出血為主，宮口已擴(kuò)張，經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。人工破膜，使羊水緩慢流出，縮小子宮容積，腹部包裹腹帶壓迫胎盤使其不再繼續(xù)剝離，必要時(shí)靜滴縮宮素縮短第二產(chǎn)長(zhǎng)。

分娩過程中，密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血、胎兒宮內(nèi)狀況及產(chǎn)程進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，必要時(shí)改行剖宮產(chǎn)。29ppt課件（l）陰道分娩：適用于0-I級(jí)患者，以顯性出血為主，宮口已對(duì)孕20-不足35周合并I級(jí)胎盤早剝的患者，盡可能保守治療延長(zhǎng)孕周，孕35周前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟。注意密切監(jiān)測(cè)胎盤早剝情況，一旦出現(xiàn)明顯陰道流血、子宮張力高、凝血功能障礙及胎兒宮內(nèi)窘迫是應(yīng)立即終止妊娠。30ppt課件30ppt課件（2）剖宮產(chǎn)：I級(jí)胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；II級(jí)胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；III級(jí)胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。產(chǎn)婦病情急劇加重，危急生命時(shí)，無論胎兒是否存活，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。31ppt課件（2）剖宮產(chǎn)：I級(jí)胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；剖宮產(chǎn)中注意事項(xiàng)：A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出血；B:若發(fā)生子宮胎盤卒中，可邊按摩子宮，邊用熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮轉(zhuǎn)佳，出血量減少；C:若屬不能控制的嚴(yán)重出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)快速輸血、凝血因子，同時(shí)果斷行子宮切除術(shù)。32ppt課件剖宮產(chǎn)中注意事項(xiàng)：32ppt課件

3．并發(fā)癥處理（1）產(chǎn)后出血：

胎兒娩出后應(yīng)立即予以持續(xù)按摩子宮，同時(shí)給縮宮素、米索前列醇、麥角新堿等，促進(jìn)胎盤剝離。注意預(yù)防DIC的形成，若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮凝血功能障礙，立即行必要的化驗(yàn)同時(shí)按凝血功能障礙處理。

另可采取子宮壓迫止血、動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈栓塞、子宮切除等手段控制止血。33ppt課件3．并發(fā)癥處理（1）產(chǎn)后出血：33ppt課件（2）凝血功能障礙：

在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)入母血循環(huán)的基礎(chǔ)上，同時(shí)糾正凝血機(jī)制障礙，采用以下方法：a.抗凝治療：如肝素等（第九版已刪除）。

b.補(bǔ)充血容量及凝血因子：及時(shí)、足量同等比例的紅細(xì)胞懸液、血漿和血小板等，也可酌情輸入冷沉淀，補(bǔ)充纖維蛋白原。

c.纖溶抑制劑：如氨甲環(huán)酸等（第九版已刪除）。34ppt課件（2）凝血功能障礙：34ppt課件

（3）腎功能衰竭：

a.若患者尿量＜30ml/h或無尿（＜100ml/24h），提示血容量不足，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量；b.若尿量＜17ml/h，在血容量已補(bǔ)足的基礎(chǔ)上可給予呋塞米20-40mg靜推，必要時(shí)可重復(fù)用藥。注意維持電解質(zhì)及酸堿平衡。經(jīng)過上述處理，短期內(nèi)尿量不增且尿素氮、肌酐、血K升高，CO2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭可能性大。出現(xiàn)尿毒癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)行血液透析治療。35ppt課件（3）腎功能衰竭：35ppt課件謝謝!36ppt課件謝謝!36ppt課件胎盤早剝的診斷與治療三亞市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科廖鵬飛37ppt課件胎盤早剝的診斷與治療三亞市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科廖鵬飛1ppt本次講課目的與重點(diǎn)要求：1了解本病的常見病因及發(fā)病機(jī)理2掌握臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及處理原則3熟悉本病對(duì)母兒的危害及掌握針對(duì)性處理的基本原則38ppt課件本次講課目的與重點(diǎn)要求：2ppt課件

定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急，進(jìn)展快，如果處理不及時(shí)，可危及母兒生命。39ppt課件定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤

常見病因

1.血管病變

a.重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。機(jī)制為子宮底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血、壞死而破裂出血，在底蛻膜層和胎盤之間形成血腫。b.晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間取仰臥位，子宮靜脈淤血，靜脈壓升高，子宮胎盤血管破裂而發(fā)生胎盤剝離。

40ppt課件常見病因1.血管病變4ppt課件2.機(jī)械性因素外傷、性交、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過短（＜30cm）或臍帶纏繞牽拉胎盤，均可引起胎盤早剝。3.宮腔壓力驟減多胎分娩時(shí)前一胎娩出過快、羊水過多破膜時(shí)羊水流出過快等，使子宮腔內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯(cuò)位而剝離。41ppt課件2.機(jī)械性因素外傷、性交、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過短4.其他因素（第九版更新）：高齡多產(chǎn)、既往胎盤早剝病史、吸煙、吸毒。、絨毛膜羊膜炎、接受輔助生殖技術(shù)助孕、有血栓形成傾向等。42ppt課件4.其他因素（第九版更新）：高齡多產(chǎn)、既往胎盤早剝病史、吸煙病理變化及類型胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離3種。（第九版剔除混合性剝離的分類，將其歸類于顯性剝離。）43ppt課件病理變化及類型胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，顯性剝離（外出血）：若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離或外出血。44ppt課件顯性剝離（外出血）：8ppt課件隱性剝離（內(nèi)出血）：若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆人口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離或內(nèi)出血。45ppt課件隱性剝離（內(nèi)出血）：9ppt課件混合性剝離（第九版剔除混合性剝離的分類）：由于血液不能外流，胎盤后血液越積越多，宮底隨之升高。當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成為血性羊水。46ppt課件混合性剝離（第九版剔除混合性剝離的分類）：10ppt課件47ppt課件11ppt課件48ppt課件12ppt課件49ppt課件13ppt課件子宮胎盤卒中胎盤早剝尤其是隱性剝離時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。有時(shí)血液可進(jìn)一步滲入闊韌帶、輸卵管系膜或經(jīng)輸卵管流入腹腔。50ppt課件子宮胎盤卒中14ppt課件嚴(yán)重的胎盤早剝可發(fā)生凝血功能障礙，具體機(jī)制分以下2步。1.胎盤早剝處的胎盤絨毛和蛻膜釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC，在肺、腎等器官內(nèi)形成微血栓，引起器官缺氧及功能障礙，即高凝期；2.早剝持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，DIC繼續(xù)發(fā)展可激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），大量FDP具有復(fù)雜的抗凝作用，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，即纖溶亢進(jìn)期。最終導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。51ppt課件嚴(yán)重的胎盤早剝可發(fā)生凝血功能障礙，具體機(jī)制分以下2步。15p

臨床表現(xiàn)及分級(jí)目前第九版則已采用Page分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為0級(jí)、I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)。世界婦產(chǎn)科界還有采用謝爾（Sher1985）分類法，將胎盤早剝分為I、II、III度。（在我國(guó)還有少部分地區(qū)則以輕、重兩型分類，輕型相當(dāng)于謝爾I度，重型相當(dāng)于謝爾II、III度，目前多以棄用。） 52ppt課件臨床表現(xiàn)及分級(jí)目前第九版則已采用Page分級(jí)胎盤早剝的Page分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)死亡的患者胎盤剝離面積常超過50%；接近30%的胎盤早剝會(huì)出現(xiàn)凝血功能障礙，需警惕！53ppt課件胎盤早剝的Page分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)死亡的患者胎盤剝離面積謝爾（Sher1985）分類法I度：以顯性出血為主，多見分娩期，胎盤剝離面積小，常無腹痛或輕微腹痛。查體特征不明顯，子宮無壓痛或剝離處輕微壓痛，宮縮有間歇，胎位清楚，胎心音多正常，?？慨a(chǎn)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有陳舊性凝血塊及壓跡才得以確診。54ppt課件謝爾（Sher1985）分類法I度：以顯性出血為主，多見分謝爾（Sher1985）分類法II度：以隱形出血為主，亦可為混合性出血，胎盤剝離面積約為胎盤面積的1/3，多見于子癇前期、慢性高血壓等有血管病變的孕婦。主要癥狀：突發(fā)持續(xù)性腹痛、腰酸及腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)，常無陰道流血或流血不多，貧血程度與流血量不成正比。腹部檢查：子宮往往大于妊娠月份，宮底隨胎盤后血腫腫大而增高，子宮多處于高張狀態(tài)，壓痛，以胎盤剝離面為著，但子宮后壁胎盤時(shí)壓痛可不明顯。胎位可捫及，胎兒多存活，55ppt課件謝爾（Sher1985）分類法II度：以隱形出血為主，亦可謝爾（Sher1985）分類法III度：胎盤剝離面一般超過1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重，出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克征象，且休克嚴(yán)重程度與陰道流血量不相符。腹部檢查：子宮硬如板狀、宮縮間歇期不能放松，胎位捫及不清，胎心消失。56ppt課件謝爾（Sher1985）分類法III度：胎盤剝離面一般超過輔助檢查

1．B超檢查：準(zhǔn)確率50%,即使陰性也不能排除胎盤早剝。主要表現(xiàn)為：(1)胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)或較大范圍的異常血流信號(hào)；(2)胎盤增厚；(3)若胎盤后血腫較大時(shí)，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查：主要了解貧血程度與凝血功能。主要行以下檢查：a、DIC篩選試驗(yàn)，如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量等；b、纖溶確診試驗(yàn)，如凝血酶時(shí)間等；c、情況緊急時(shí)，可急查血常規(guī)（急送檢驗(yàn)科后15分鐘出結(jié)果）了解血小板計(jì)數(shù)等，并做全血凝塊試驗(yàn)（取肘靜脈2ml放干燥試管中，7分鐘后若無血塊形成或形成易碎的凝血塊提示凝血功能障礙）粗略估計(jì)凝血功能及血纖維蛋白原含量。57ppt課件輔助檢查1．B超檢查：準(zhǔn)確率50%,即使陰性也不能輔助檢查胎心監(jiān)護(hù)：早期表現(xiàn)通常以胎心率異常為首發(fā)變化，對(duì)隱性胎盤早剝或不典型胎盤早剝的診斷有重要的參考價(jià)值。胎心監(jiān)護(hù)主要表現(xiàn)為：基線變異減小或消失、正弦波形、變異減速、晚期減速、胎心率減緩、NST無反應(yīng)型、OCT/CST試驗(yàn)陽性、宮縮曲線提示宮縮過強(qiáng)，如持續(xù)時(shí)間＞2分鐘等，均應(yīng)警惕胎盤早剝發(fā)生的可能。58ppt課件輔助檢查胎心監(jiān)護(hù)：早期表現(xiàn)通常以胎心率異常為首發(fā)變化，診斷與鑒別診斷（第九版）依據(jù)病史、癥狀、體征與B超檢查、胎心監(jiān)測(cè)等檢查綜合分析不難確診。0-I級(jí)胎盤早剝的癥狀不明顯，主要首發(fā)癥狀為陰道流血，產(chǎn)前診斷胎盤早剝的準(zhǔn)確率不高，主要與前置胎盤相鑒別，借助B超可排除。II級(jí)胎盤早剝的癥狀常常不典型，常易誤診或延誤診治，通過借助癥狀、體征與B超檢查、胎心監(jiān)測(cè)及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析可提高準(zhǔn)確率，常于先兆子宮破裂相鑒別。III級(jí)胎盤早剝的癥狀、體征典型，診斷多無困難，但應(yīng)借助實(shí)驗(yàn)室檢查、綜合判斷及早判斷其嚴(yán)重程度，確定有無凝血功能障礙及腎功能衰竭，盡早終止妊娠。主要與先兆子宮破裂相鑒別（詳見下表）。59ppt課件診斷與鑒別診斷（第九版）依據(jù)病史、癥狀、體征與B超檢查、胎心

II、III級(jí)胎盤早剝與先兆子宮破裂的鑒別

II、III級(jí)胎盤早剝先兆子宮破裂、誘因常有妊高征史梗阻性分娩及子宮瘢痕史腹痛發(fā)病急，劇烈強(qiáng)烈宮縮，陣發(fā)性腹痛出血隱性出血或陣發(fā)性出血，少量明道出血，出現(xiàn)血貧血程度與外出血量尿，也可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血不成正比、子宮硬如板狀，有壓痛，較孕子宮下段有壓痛，出周大，宮底繼續(xù)升高現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)、胎兒出現(xiàn)窘迫或死亡多有窘迫、胎盤胎盤母體面有凝血塊及壓跡無特殊變化、化驗(yàn)血紅蛋白進(jìn)行性降低無特殊變化、B超胎盤增厚、胎盤后血腫無特殊變化、胎監(jiān)II、III類胎監(jiān)、宮縮時(shí)常＞2

II、III類胎監(jiān)、宮縮時(shí)常分鐘無明顯改變、60ppt課件II、III級(jí)胎盤早剝與先兆子宮破裂的鑒別24ppt課件常見并發(fā)癥1．胎死宮內(nèi)；

2．彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；

3．失血性休克；

4．急性腎功能衰竭；5.羊水栓塞（第九版新增）：胎盤早剝時(shí)羊水可經(jīng)剝離面開放的子宮血管進(jìn)入母體循環(huán)，出發(fā)羊水栓塞。61ppt課件常見并發(fā)癥1．胎死宮內(nèi)；25ppt課件

預(yù)防（1）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎，并加強(qiáng)孕婦管理。（2）妊娠晚期避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位與外傷。（3）不能強(qiáng)行行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。（4）分娩時(shí)避免宮內(nèi)壓驟減。人工破膜應(yīng)在宮縮間歇期，高位穿刺緩慢放出羊水。（5）行羊膜腔穿刺前做胎盤定位，穿刺時(shí)避開胎盤。62ppt課件預(yù)防（1）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征

處理1．糾正休克對(duì)處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應(yīng)測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量。2.檢測(cè)胎兒宮內(nèi)情況連續(xù)檢測(cè)胎心及判斷胎兒宮內(nèi)情況。對(duì)于有外傷史的產(chǎn)婦，疑有胎盤早剝時(shí)，應(yīng)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。63ppt課件處理1．糾正休克對(duì)處于休克狀態(tài)的危處理3．及時(shí)終止妊娠胎盤早剝危及母兒生命，時(shí)間越長(zhǎng)，病情越重，因此一旦確診II、III級(jí)胎盤早剝，必須及時(shí)終止妊娠。根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)窘迫狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等，決定終止妊娠方式。64ppt課件處理3．及時(shí)終止妊娠胎盤早剝危及母兒生命，時(shí)間越（l）陰道分娩：適用于0-I級(jí)患者，以顯性出血為主，宮口已擴(kuò)張，經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。人工破膜，使羊水緩慢流出