腦卒中重癥監(jiān)護

關(guān)于腦卒中重癥監(jiān)護第1頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六腦卒中的重癥監(jiān)護對腦卒中的危重患者進行全面系統(tǒng)的檢查和細(xì)致的床邊病情觀察，連續(xù)或定期監(jiān)測重要器官功能，加強護理，及時實施有效的治療，以最大限度地挽救患者生命，減輕殘廢。第2頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六監(jiān)護對象的評估腦卒中重癥監(jiān)護的對象對監(jiān)護對象的評估能揭示病情危重或預(yù)后不良的幾種情況有關(guān)腦卒中危重患者的評分方法第3頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六腦卒中重癥監(jiān)護的對象重癥腦卒中

主要是重癥腦梗塞和出血量較大的顱內(nèi)出血。前者主要指主干動脈閉塞造成的大面積半球梗塞，常累及二個腦葉以上，以及腦干較大面積梗塞；后者主要指出血量在30ml以上的腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。這些患者往往出現(xiàn)程度較重的意識障礙。伴有嚴(yán)重合并癥的腦卒中

嚴(yán)重的肺部感染、上消化道大出血、心或腎功能衰竭等合并癥可以在腦卒中發(fā)生前即存在，也可能是腦卒中以后發(fā)生，它們的危重程度有時甚于腦部損害，可以直接導(dǎo)致患者死亡。生命體征不穩(wěn)定

當(dāng)出現(xiàn)進行性血壓下降、持續(xù)性高熱、頻繁發(fā)作的心律失常等，提示可能存在潛在的全身性疾病，需緊急處理。需監(jiān)護的特殊治療

溶栓治療，需對溶栓效果和溶栓可能出現(xiàn)的副反應(yīng)實施監(jiān)測；腦出血手術(shù)后需隨時注意有無再出血情況等。第4頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六對監(jiān)護對象的評估

有無危及生命的情況

這是需緊急處理的問題，主要是保證患者呼吸和循環(huán)功能處于一個相對下常的狀態(tài)，為后續(xù)治療提供保障。有無嚴(yán)重的潛在性疾病與合并癥

合并癥多且嚴(yán)重的患者，預(yù)后往往不良，可能導(dǎo)致死亡增加，大大影響神經(jīng)功能的康復(fù)。有無顱內(nèi)高壓及其嚴(yán)重程度

這是臨床決定內(nèi)科治療或手術(shù)處理的一個重要依據(jù)。凡占位效應(yīng)明顯，顱內(nèi)壓持續(xù)增高，而使用脫水劑效果不佳者，絕大多數(shù)需考慮手術(shù)，行去骨減壓或血腫清除術(shù)以及腦室引流等。有關(guān)病人的預(yù)后

對每一位重癥患者都有需要對其生存的可能性以及預(yù)期致殘的程度，做出及時的評價。第5頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六能揭示病情危重或預(yù)后不良

臨床一般情況

70歲以上高齡；合并有心臟疾患，包括心房纖顫、心肌梗塞、心功能不全等；有呼吸功能不全；過高或過低血壓；有嚴(yán)重糖尿病；持續(xù)高熱；尿失禁；既往有腦卒中史。神經(jīng)系統(tǒng)狀況意識障礙；完全性癱瘓；嚴(yán)重感覺障礙；視覺缺失；認(rèn)知障礙；日常生活指數(shù)（ADL）評分低。

簡單實驗室檢查高血糖；明顯增高或降低的紅細(xì)胞壓積；心電圖異常。CT或MRI檢查

病灶大；占位效應(yīng)明顯；大量腦室積血；嚴(yán)重的梗阻性腦積水。第6頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六有關(guān)腦卒中危重患者的評分方法

格拉斯哥昏迷評分可較客觀地反映意識狀態(tài)，其內(nèi)容主要包括睜眼反應(yīng)、肢體活動和語言反應(yīng)三部分，廣泛用于評定腦外傷患者和危重程度。如用于評定腦卒中危重程度則不夠全面。因為腦卒中多發(fā)生于長期高血壓的老年人，且常合并有全身多系統(tǒng)或器官的功能不全，因此選用急性生理和慢性健康狀況評估的危重評價（APACHEⅡ評分法），能比全面反映患者的客觀狀態(tài)，但也有過于繁瑣費時的缺點。第7頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測臨床監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測電生理學(xué)監(jiān)測血管與神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測第8頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六臨床監(jiān)測意識眼部征象肢體運動功能反射檢查姿態(tài)及肌張力變化第9頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六顱內(nèi)壓監(jiān)測無論缺血性腦卒中還是出血性腦卒中的重癥患者，都有不同程度的腦水腫和顱內(nèi)壓增高，且在腦卒中發(fā)病的1-3天內(nèi)達(dá)高峰，顱內(nèi)高壓若不及時處理，可致腦疝形成而死亡。顱內(nèi)壓的監(jiān)測為及時降壓治療提供有價值的指導(dǎo)。監(jiān)測裝置分為硬膜外、硬膜下、腦實質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)監(jiān)測等。有的與腦脊液接觸（如腦室插管、蛛網(wǎng)膜下腔感應(yīng)裝置），有的不接觸腦脊液（如光纖的、氣動的裝置）。一般說，前者測壓較準(zhǔn)確，但操作難度較大，且顱內(nèi)感染機會較大；后者操作較簡便，顱內(nèi)感染機會減少，可較長時間監(jiān)測。目前臨床上多采用硬膜外光纖或氣動型裝置進行測壓。但上述方法都要鉆開顱骨置入傳感器。TCD動態(tài)監(jiān)測可定性反映沒有開顱病人的顱內(nèi)壓變化，尤其對失代嘗的顱高壓能準(zhǔn)確評價其對腦血流的影響程度。較適合神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用。第10頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六電生理學(xué)監(jiān)測

腦電圖的描記是反映腦功能的一項重在內(nèi)容。意識障礙時，多數(shù)腦電活動變慢，隨著意識程度加深，腦電波幅度變低甚至平坦化。昏迷時腦電圖為廣泛的高波幅慢波，且昏迷越深，慢波周期越長，表明病變主要在雙側(cè)半球；昏迷時腦電圖呈爆發(fā)性出現(xiàn)有規(guī)律的紡錘波，并與θ、δ波混合，則可能與中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)機能紊亂有關(guān)。若全部導(dǎo)聯(lián)至少連續(xù)描記30分鐘均為等電位線波形，且24小時后復(fù)查仍無改變，則稱腦電靜息，提示腦死亡。目前24小時動態(tài)腦電圖己逐漸普及。通過對重癥腦卒中患者的腦電監(jiān)測，可連續(xù)觀察病人意識障礙的動態(tài)過程，迅速辨認(rèn)昏迷程度的變化，估計療效和預(yù)后，也有助于腦死亡的判定。腦誘發(fā)電位可檢測神經(jīng)傳導(dǎo)通路的病變，也有助于推斷腦功能障礙的程度和部位，包括體感誘發(fā)電位（SEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、視覺誘發(fā)電位（VEP）。第11頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六血管與神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測

TCD檢查對于SAH的腦血管痙攣和缺血性腦卒中血管阻塞及再通的判斷有幫助。雙功超聲及彩超可判斷顱外各動脈有無狹窄或閉塞，以及對粥樣硬化斑塊和栓子的檢測等。MRA及CTA是近幾年發(fā)展起來的非創(chuàng)傷性腦血管成像技術(shù)，可判斷顱內(nèi)大血管閉塞情況，了解有無動脈瘤或血管畸形。大多數(shù)腦卒中視病情需要可重復(fù)進行MRI或CT掃描，以了解病灶的變化、有無再發(fā)病灶及占位效應(yīng)情況等，指導(dǎo)治療。第12頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六非神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測循環(huán)功能的監(jiān)測呼吸功能的監(jiān)測其他的監(jiān)測第13頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六循環(huán)功能的監(jiān)測血壓心電生理監(jiān)測靜脈壓監(jiān)測第14頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六呼吸功能的監(jiān)測

呼吸率、呼吸幅度呼吸節(jié)律肺部聽診及X線檢查脈搏血氧飽和度監(jiān)測動脈血氣分析第15頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六腦卒中重癥監(jiān)護病房定義建立腦卒中重癥監(jiān)護病房的必要性迅速判斷需監(jiān)護的病例目前腦卒中重癥監(jiān)護室可開展的工作第16頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六定義是只容許重癥腦卒中病人短期住人有高技術(shù)環(huán)境密切監(jiān)護病人的病房類似CCU第17頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六其突出優(yōu)點大大加強護理，1個護士管理2~3個病人，而不是普通病房的5~10個。加強病情觀察，隨時注意癥狀體征變化，調(diào)整治療。能保證對呼吸、氧供、心血管功能等生命的連續(xù)監(jiān)測。第18頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六建立腦卒中重癥監(jiān)護病房的必要性

搶救重癥腦卒中更有效的對癥治療及時得到專科治療集中使用人才和設(shè)備其他第19頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六搶救重癥腦卒中急性腦卒中的一些類型如巨大腦出血，動脈瘤破裂引起的大量蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈起始端閉塞和基底動脈血栓形成導(dǎo)致的占位性梗塞的死亡非常高。血腫穿刺、溶栓療法及手術(shù)減壓這些急性腦卒中的積極療法都需要在專門的神經(jīng)重癥監(jiān)護病房監(jiān)護。第20頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六更有效的對癥治療重癥腦卒中（腦出血、腦梗塞）都有腦水腫顱內(nèi)高壓期，從發(fā)病數(shù)小時起，可持續(xù)2~4周。除偏癱、失語等局灶癥狀外，多有不同程度意識障礙等全腦癥狀。治療對策目前主要靠對癥治療，而對癥治療措施在重癥監(jiān)護病房才能更及時、有效得到執(zhí)行。第21頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六及時得到專科治療

腦卒中為常見多發(fā)病，一般醫(yī)院常難以及時收入病房，而經(jīng)常要急診觀察床診治。腦卒中發(fā)病最初數(shù)小時，病情變化很大，需要每小時進行觀察，及時調(diào)整治療，這在一般急診觀察室難以做到。建立“腦卒中監(jiān)護病房”后將使重癥腦卒中病人第一時間入院，及時得到?？浦委?，將能提高救治率，減輕殘廢率，帶來良好的社會和經(jīng)濟效益。第22頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六集中使用人才和設(shè)備重癥腦卒中搶救涉及心、腦、肺、腎等多臟器功能衰竭救治和心肺腦復(fù)蘇等技能，還要有經(jīng)顱超聲多普勒、腦電、電解質(zhì)生理檢測和顱內(nèi)壓監(jiān)測等相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備和特別的護理。第23頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六

其他80年代美國在急性腦卒中治療方面并無重大改進，但病人存活情況確有顯著改善。腦卒中病房和腦卒中監(jiān)護病房的建立也起重要作用。第24頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六目前腦卒中重癥監(jiān)護室可開展的工作

建立腦卒中診療護理常規(guī)開展關(guān)鍵治療方法的臨床研究開展常規(guī)監(jiān)護、急救治療第25頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六建立腦卒中診療護理常規(guī)急性腦梗塞OCSP分型結(jié)合TCD診，分型、分期治療（包括溶栓、抗凝療法）腦出血血腫穿刺術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦脊液置換術(shù)第26頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六

開展常規(guī)監(jiān)護、急救治療常規(guī)監(jiān)護項目：心律、心率、有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓；呼吸、血氧；體溫等經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開，呼吸機人工呼吸、控制性過度通氣中心靜脈壓監(jiān)測腦室外引流腦電監(jiān)測TCD對腦血流、顱內(nèi)壓監(jiān)測亞低溫療法第27頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六迅速判斷需監(jiān)護的病例臨床早期評估快速診治第28頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六臨床早期評估有無危極生命的急癥？癥狀發(fā)生到入院的間隔時間有多長？有無顱內(nèi)壓逐漸增高的征象？有無隱藏嚴(yán)重的致死性疾??？第29頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六快速診治

緊急的神經(jīng)檢查（腦卒中的類型和部位）血樣本送常規(guī)檢查（血常規(guī)、血糖、水電解質(zhì)、凝血功能）緊急頭顱CT經(jīng)顱超聲多普勒（必要時）盡力處理緊急情況（如維持氣道通暢、血壓穩(wěn)定、糾下代謝紊亂）即送監(jiān)護病房第30頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）－在腦卒中病房的應(yīng)用第31頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）是利用低頻超聲波的良好穿透性，經(jīng)顱骨探測顱內(nèi)血管血流速度和血流動力學(xué)的非創(chuàng)傷性檢查方法。主要用于檢測腦底大動脈的血流速度和脈動性。TCD的基本原理第32頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六

腦血管病變是先由腦血管開始，進一步影響血流動力學(xué)，最后才是腦組織改變。DSA、MRA檢查血這病變，CT、MRI檢查腦組織改變，而TCD檢查腦血流動力學(xué)的變化，三者相互補充，不能代替。TCD的作用第33頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六腦卒中的TCD表現(xiàn)腦血管狹窄和閉塞蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣顱內(nèi)壓增高腦動靜脈畸形（AVM）腦死亡第34頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六腦血管狹窄和閉塞狹窄閉塞第35頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六狹窄腦血管狹窄表現(xiàn)為狹窄段血流速度增快，并且增加的程度與狹窄的程度有一定的關(guān)系，同時狹窄處出現(xiàn)異常血流頻譜圖－頻譜紊亂、頻窗充填、雜音頻譜等，以及相應(yīng)的血管雜音。狹窄遠(yuǎn)端流速減低或倒流，脈動指數(shù)降低，狹窄近段流速減慢，脈動指數(shù)增高。在狹窄形成速度較慢時可有明顯側(cè)支循環(huán)形成的表現(xiàn)，如大腦前、后動脈，前、后交通動脈、眼動脈的血流速度增加、減慢或方向逆轉(zhuǎn)等變化。第36頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六閉塞

腦動脈閉塞在TCD上主要表現(xiàn)閉塞動脈血流信號消失，近段血流速度明顯降低和相應(yīng)的側(cè)支循環(huán)。由于解剖變異，大腦前、后動脈血流信號檢測不到時，作出大腦前、后動脈閉塞要非常慎重。大腦中動脈近端和主干閉塞：*急性期：該處血流信號消失，對側(cè)正常。大腦前動脈流速反映側(cè)支循環(huán)狀況。與CT、MRI、DSA、SPECT比較可床旁即時提供可靠依據(jù)，使開展時間窗內(nèi)溶栓再通治療成為可能。*（溶栓）再通重灌流期：TCD對判斷腦梗塞后的腦血管再灌流的時間及血流動力學(xué)變化頗有價值。溶栓有效，閉塞血管可即時再通重灌流。第37頁，共43頁，2022年，5月20日，1點58分，星期六蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣表現(xiàn)為顱內(nèi)血管血流速度明顯增快，尤以大腦中動脈顯著，血流速度增快的程度與血管痙攣和程度密切相關(guān)。這種流速增快與狹窄不同，多是幾條血管速度都快，用解除血管痙攣的藥后可以緩解。頸內(nèi)動脈顱外段血流速度減慢，大腦中動脈與頸內(nèi)動脈顱外段血流速度的比值明顯增大，一般腦血管痙攣時介3.0~6.0之間，如持續(xù)大于6