胸腹主動脈瘤麻醉演示文稿

關(guān)于胸腹主動脈瘤麻醉演示文稿第1頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六男性，60歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)降主動脈瘤2周余”入院患者2周前體檢B超發(fā)現(xiàn)腹部陰影，進(jìn)一步CT檢查提示：降主動脈局部管腔擴(kuò)張，擴(kuò)張段自主動脈弓至腹腔干以上，最寬徑約5.4cm，擴(kuò)張段見附壁血栓系統(tǒng)回顧老慢支，肺氣腫病史無冠心病史第2頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六體格檢查無陽性發(fā)現(xiàn)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：LDL,ApOa,ApOb,CRP均升高，其余指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)診斷和擬行手術(shù)胸腹主動脈瘤胸腹主動脈人造血管置換術(shù)第3頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六胸腹主動脈瘤TAA病因解剖分型手術(shù)治療方式并發(fā)癥和死亡率術(shù)前準(zhǔn)備和監(jiān)測器官保護(hù)脊髓保護(hù)腎臟保護(hù)第4頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六主動脈瘤的病因粥樣硬化變性樣病變（80%）慢性主動脈夾層（17%）其它（3%）創(chuàng)傷感染（梅毒、真菌）炎癥（Takayazu'sarteritis）動脈囊性中層壞死累及主動脈壁的結(jié)締組織疾病（Marfan'ssyndrome）第5頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六TAA的crawford分型第6頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六TAA的手術(shù)治療手術(shù)指征瘤體直徑大于5cm發(fā)生（下肢、內(nèi)臟）缺血內(nèi)科治療反應(yīng)不佳手術(shù)方式OpenSurgery

EndovascularInterventionVisceralHybridProcedure第7頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六第8頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六第9頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六第10頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六第11頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六第12頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六第13頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六完成遠(yuǎn)端吻合口第14頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六吻合完成了第15頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六并發(fā)癥和死亡率SafiHJ,JVascSurg,1998第16頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六術(shù)后并發(fā)癥和死亡率死亡率20%術(shù)后截癱或輕癱5~40%術(shù)后6%需要透析，需要透析的患者死亡率30~60%術(shù)后肺功能不全接近50%，8~14%需要行氣管造瘺。心臟并發(fā)癥高第17頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六術(shù)前準(zhǔn)備：討論重點(diǎn)TAAA最常伴發(fā)的內(nèi)科疾病動脈瘤的范圍和擬采用的手術(shù)修補(bǔ)方式主動脈阻斷遠(yuǎn)心側(cè)灌注計(jì)劃脊髓缺血的監(jiān)測腎臟和脊髓的保護(hù)血流動力學(xué)監(jiān)測和通氣策略第18頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六主動脈阻斷遠(yuǎn)心側(cè)灌注單純主動脈阻斷體外循環(huán)支持部分轉(zhuǎn)流（左房——股動脈轉(zhuǎn)流）股靜脈——股動脈轉(zhuǎn)流（需要使用膜肺）

DeepHypothermicCirculatoryArrest（DHCA）順行性灌注逆行性灌注

第19頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六第20頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六術(shù)前準(zhǔn)備和監(jiān)測血庫足夠的血制品擬單肺通氣，放置雙腔氣管導(dǎo)管放置大直徑的靜脈通路（頸內(nèi)V、肘前V）右側(cè)橈動脈穿刺測壓、股動脈穿刺測壓TEECVP、肺動脈壓、心排量監(jiān)測腦脊液引流體感誘發(fā)電位（SSEP）運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）第21頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六脊髓保護(hù)的策略體外轉(zhuǎn)流肋間動脈重建腦脊液引流（CSFDrainage）脊髓低溫保護(hù)（冰鹽水灌注）脊髓神經(jīng)功能監(jiān)測Somatosensory-evokedpotentials(SSEPs)Motor-evokedpotentials(MEPs)第22頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六第23頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六脊髓保護(hù)的實(shí)施以SSEPs、MEPs監(jiān)測結(jié)果決定血管重建方式分段阻斷，主動脈遠(yuǎn)端灌注腦脊液引流，控制壓力≤10mmHg全身輕度低溫：32℃~33℃全身低溫優(yōu)于局部（4℃NS硬膜外灌注）目標(biāo)脊髓溫度：25℃降低室溫第24頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六腦脊液引流第25頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六腦脊液引流是否還有風(fēng)險(xiǎn)？腦脊液引流潛在的風(fēng)險(xiǎn)HeadacheMeningitischronicCSFleakagespinalorepiduralhematomasubduralhematoma第26頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六CinaCSetal.Cerebrospinalfluiddrainagetopreventparaplegiaduringthoracicandthoracoabdominalaorticaneurysmsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis.JVascSurg2004;40;36-44第27頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六

第28頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六腎臟保護(hù)策略術(shù)前評估腎血管解剖及病變腎功能術(shù)前優(yōu)化避免腎毒性藥物（糖苷類，ACEI類，NSAIDS）靜脈水化，堿化晶體液水化術(shù)前12h0.45%NS1.5ml/kg/h堿化尿液術(shù)中NaCO32~5mmol/kg第29頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六腎臟缺血和保護(hù)策略腎功能為壓力依賴性術(shù)后急性腎衰的主要風(fēng)險(xiǎn)因素術(shù)前腎功能減退阻斷時(shí)缺血腎血流中血栓形成及栓塞低血容量和低血壓第30頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六腎臟保護(hù)策略術(shù)中措施分段阻斷，缺血時(shí)間<30min遠(yuǎn)端主動脈灌注/全身低溫（33℃）腎動脈灌注（60~70mmHg）/局部低溫（4℃NS）阻斷前使用甘露醇開放后及術(shù)后維持血容量及心功能第31頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六診斷和擬行手術(shù)胸腹主動脈瘤胸腹主動脈人造血管置換術(shù)第32頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六術(shù)前輔助檢查冠脈CTA：左前降支近端非鈣化斑塊，左前降支中段心肌橋根大動脈CTA：左側(cè)T3-4，T9-10椎間隙水平似可見相對粗大血管，以左側(cè)T9-10椎間隙水平明顯，似走形入脊髓，未見明顯發(fā)卡樣結(jié)構(gòu)。腹主動脈擴(kuò)張，最大徑約56mm,內(nèi)見低密度血栓形成，開放管徑約40mmCT：兩側(cè)慢性支氣管炎，肺氣腫改變伴左上肺大皰；雙腎囊腫肺功能:輕度阻塞性通氣功能障礙，血?dú)夥治稣７秶鷥?nèi)ECHO:胸主動脈內(nèi)徑增寬，其內(nèi)可疑附壁血栓第33頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)計(jì)劃術(shù)前準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)他汀類和β受體阻滯劑術(shù)前用藥：術(shù)前晚及術(shù)前一小時(shí)鎮(zhèn)靜藥物手術(shù)計(jì)劃CPB（股股轉(zhuǎn)流）全降主動脈人造血管置換肋間動脈、內(nèi)臟動脈重建術(shù)第34頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六麻醉監(jiān)護(hù)和準(zhǔn)備常規(guī)監(jiān)測：ECG、SpO2、EtCO2、麻醉氣體右橈動脈+右股動脈測壓Swan-Ganz,TEE腦氧飽和度監(jiān)測腦脊液測壓和引流血液和體表加溫平板血液加溫器暖風(fēng)機(jī)第35頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六術(shù)后經(jīng)過術(shù)后生命體征穩(wěn)定，帶氣管導(dǎo)管送ICU。繼續(xù)腦脊液引流，壓力≤10mmHg。術(shù)后第一天患者清醒，四肢活動正常，試脫機(jī)成功后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后48h拔除蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)管，開始抗凝治療。術(shù)后52h出現(xiàn)氧飽和度，血壓，心率的下降，血?dú)夥治鯬O243mmHg,PCO240mmHg,緊急氣管插管，機(jī)械通氣，血管活性藥物治療。右側(cè)胸腔診斷性穿刺到氣體，給予胸腔閉式引流。第36頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六術(shù)后經(jīng)過術(shù)后第三天上午，患者清醒，口插管接呼吸機(jī)輔助通氣，雙下肢不能活動伴感覺異?；颊甙l(fā)生了什么并發(fā)癥？可能的原因是什么？是硬膜外、硬膜下或髓內(nèi)血腫嗎？第37頁，共40頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)24分，星期六原因分析胸腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后截癱發(fā)生率為4~32%。其危險(xiǎn)性和Crawford分型直接相關(guān)。（Ⅰ型13%，Ⅱ型28~31%，Ⅲ型7%，Ⅳ型4%）其中30%的病人術(shù)后早期并無異常，而在數(shù)天及數(shù)月內(nèi)發(fā)生了下肢癱瘓，稱為延遲性截癱（delayedparaplegia)本病例中患者術(shù)后發(fā)生了氣胸，呼衰，出