腦出血的護(hù)理查房

關(guān)于腦出血的護(hù)理查房第1頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

定義

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識(shí)障礙。第2頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六病因

大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)。其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。第3頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

臨床表現(xiàn)

多數(shù)有高血壓、頭痛病史，寒冷季節(jié)發(fā)病率高。多在體力活動(dòng)或精神激動(dòng)時(shí)發(fā)病。急性期表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)、偏盲、大小便失禁等。發(fā)病時(shí)血壓升高170/110mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數(shù)患者腦膜刺激征呈陽(yáng)性，瞳孔常有雙側(cè)不等大，眼底可見(jiàn)動(dòng)脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者對(duì)側(cè)肢體軟癱，兩眼出血側(cè)偏斜，破入腦室或腦干出血?jiǎng)t出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大腦強(qiáng)直、瞳孔縮小或擴(kuò)大。第4頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

輔助檢查

1.CT檢查是臨床確診腦出血的首選檢查。發(fā)病后即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破人腦室、血腫周?chē)袩o(wú)低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助于確診及指導(dǎo)治療。第5頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

輔助檢查

2.MRI檢查急性期對(duì)幕上及小腦出血的價(jià)值不如CT，對(duì)腦干出血優(yōu)于CT，病程4～5w后不能辨認(rèn)腦出血時(shí)，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死；可顯示血管畸形的流空現(xiàn)象。MRI較CT更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。第6頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

輔助檢查

3.數(shù)字減影腦血管造影（DSA）懷疑腦血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查，尤其是血壓正常的年輕患者應(yīng)考慮以查明病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。第7頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

治療

1.保持病室安靜，臥床休息，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，間斷給氧，痰多不易吸出時(shí)立即氣管切開(kāi)。

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治療

2.保持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)。病后每日入液量可按尿量＋500ml計(jì)算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當(dāng)增加入液量，維持中心靜脈壓5～12cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。第9頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

治療

3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫在48h達(dá)高峰，3～5d后逐漸消退，可持續(xù)2～3w或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素，可采取下列措施：（1）頭部降溫（2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓。（3）脫水劑：甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。第10頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

治療

4.控制高血壓，根據(jù)患者年齡、病前有無(wú)高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以?xún)?nèi)可觀察而不用降壓藥，>180/105mmHg宜選用卡托普利、倍他樂(lè)克等降壓藥。

5.手術(shù)治療。第11頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

一般護(hù)理1基礎(chǔ)護(hù)理：絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持病室安靜，空氣流通；對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束，床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。保持床鋪平整、清潔，按時(shí)翻身、干燥、拍背，一般每2小時(shí)1次，必要時(shí)每1小時(shí)1次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。第12頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

一般護(hù)理保持肢體功能位，盡早對(duì)癱瘓肢體給予被動(dòng)活動(dòng)。高熱、昏迷和鼻飼患者，做好患者的皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理及生活護(hù)理，并保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥。體溫過(guò)高（＞38.5℃）應(yīng)給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側(cè)頸動(dòng)脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。第13頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

一般護(hù)理

2嚴(yán)密觀察生命體征變化：因腦室再出血一般發(fā)生在術(shù)后1-2d，故要經(jīng)常呼喚病人以了解意識(shí)狀態(tài)。意識(shí)，瞳孔的變化往往早于生命體征的變化。意識(shí)障礙加重說(shuō)明顱內(nèi)壓增高明顯，頭痛為顱內(nèi)壓增高最早期常見(jiàn)的癥狀。顱內(nèi)壓增高的患者常在體位改變時(shí)出現(xiàn)典型的噴射性嘔吐。同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓脈搏，呼吸定時(shí)測(cè)量血氧飽和度，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。第14頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

引流管的護(hù)理1引流裝置的安放嚴(yán)防在搬動(dòng)過(guò)程中牽拉引流管，在無(wú)菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距側(cè)腦室平面10-20cm，以維持正常腦脊液壓力。根據(jù)引流速度在此范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整高引流袋過(guò)高超出顱內(nèi)壓力高度時(shí)，腦脊液引流受阻，就起不到降低顱內(nèi)壓的作用；引流袋過(guò)低，是腦脊液引流過(guò)快，可致顱內(nèi)壓驟降，易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔疝等。因此當(dāng)患者變換體位時(shí)，需要相應(yīng)調(diào)整引流袋的高度）。第15頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

引流管的護(hù)理2嚴(yán)密觀察引流管是否通暢當(dāng)引流不暢或阻塞時(shí)，可用生理鹽水5mL沖洗，動(dòng)作要輕柔，沖洗時(shí)注入量與抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2萬(wàn)U以利于血塊溶解，并做好記錄；或用手輕輕向外擠壓，或用注射器回抽。穿刺處無(wú)菌紗布及引流袋應(yīng)每天更換1次，更換前先將引流管夾閉，以免管腔內(nèi)腦室液逆流入腦室。引流管在末端用絡(luò)合碘或75%酒精消毒后再接引流袋引流管結(jié)合部用無(wú)菌紗布包裹，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止細(xì)菌沿管道侵入腦室，引起腦室感染。第16頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

引流管的護(hù)理3詳細(xì)觀察引流液的量、顏色及引流速度正常腦脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小時(shí)分泌400-500mL。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)其引流量將增加。因此必須每24小時(shí)測(cè)量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄于病歷中行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。正常腦脊液是無(wú)色、亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。第17頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

引流管的護(hù)理4腦室持續(xù)引流中的故障處理：防止引流管曲折，應(yīng)隨時(shí)檢查并保持引流管位置正確，尤其在翻身或進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作后均應(yīng)仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時(shí)糾正。防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用空針輕輕向外抽吸。第18頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

引流管的護(hù)理防止引流管脫出是腦室引流成功的關(guān)鍵，對(duì)于清醒者應(yīng)向其解釋與指導(dǎo)取得合作，對(duì)于意識(shí)障礙者可用約束帶在其胸部或四肢適當(dāng)加以約束。引流管穿出頭皮堵塞處要用縫線固定且松緊適宜，過(guò)緊會(huì)影響引流，過(guò)松則易脫出。局部覆蓋的敷料也應(yīng)用膠布牢靠固定，勿將引流管固定在床頭，以免頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)引流管拔出。一旦引流管脫出切不可將其插回腦室內(nèi)，應(yīng)立即用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)助醫(yī)生處理。第19頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

1.顱內(nèi)感染側(cè)腦室引流是造成腦室感染的途徑之一，多因消毒不嚴(yán)格或腦室持續(xù)引流過(guò)久引起。醫(yī)護(hù)人員在操作時(shí)應(yīng)戴手套帽子及口罩，洗手，必要時(shí)戴無(wú)菌手套。嚴(yán)密觀察傷口敷料是否干燥，有無(wú)滲血滲液。如有滲出及時(shí)更換，保持引流管通暢，嚴(yán)防逆行感染，搬動(dòng)病人時(shí)或者外出檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液逆流。消毒穿刺點(diǎn)，每日1次，保持病室清潔，遵醫(yī)囑用抗生素抗頭部感染，引流時(shí)間最多不超過(guò)7d。第20頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理2.頭痛顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)再出血、引流管阻塞所致）引起頭痛、噴射性嘔吐、神志障礙加重。引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)致低顱壓引起頭痛：觀察表情及生命體征，有無(wú)惡心嘔吐，有無(wú)強(qiáng)迫體位，如異常及時(shí)通知醫(yī)生，保持腦室引流袋正常位置，防止腦脊液過(guò)度引流，造成低顱內(nèi)壓。腰穿后去枕平臥6h，防止頭痛。更換引流袋和調(diào)節(jié)引流袋高度時(shí)應(yīng)避免大幅度升降，以防引起顱內(nèi)壓較大波動(dòng)。解釋疼痛原因，制定減輕疼痛的措施，并教會(huì)患者按摩法，分散患者的注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸，保持病室安靜。第21頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.尿路感染腦室出血患者小便大多不能自理，需留置導(dǎo)尿，而導(dǎo)尿管本身破壞尿道局部防御功能，容易導(dǎo)致尿路感染，所以在腦室引流病人中，盡量縮短留置導(dǎo)尿管的時(shí)間。導(dǎo)尿操作過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，插尿管時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，選擇粗細(xì)合適的尿管，避免尿道損傷。保持尿管通暢，及時(shí)觀察尿色、尿量。做好會(huì)陰部護(hù)理。第22頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理4.呼吸系統(tǒng)感染吸痰感染（最常見(jiàn)）吸入污染的空氣鼻腔內(nèi)細(xì)菌交叉感染

第23頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

5.壓瘡壓瘡是由于局部組織受壓、血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良形成組織壞死性壓力性潰瘍。一旦形成不僅給患者帶來(lái)痛苦，而且加重病情，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)感染危及生命。為了預(yù)防壓瘡的發(fā)生，床墊應(yīng)松軟有彈性，保持床單清潔平整，并給予定時(shí)翻身、拍背，給予背部護(hù)理1次/d，促進(jìn)局部血循環(huán)。除此之外，還可用氣墊床，對(duì)預(yù)防壓瘡效果良好。第24頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

病情匯報(bào)

朱葛亮男性45歲201109570

因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力伴嘔吐1小時(shí)”于2011年03月24日18：50入院。入室時(shí)患者神志模糊GCS評(píng)分10’，左側(cè)瞳孔3.5mm右側(cè)瞳孔2.5mm對(duì)光反應(yīng)（+）,嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物量100g，尿失禁，HR77次/分，R23次/分，BP236/135mmHg，Spo296%，原有高血壓病5年,口服降壓藥不規(guī)則,5分鐘后出現(xiàn)鼾聲呼吸查體左側(cè)肢體偏癱右側(cè)肌力正常第25頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

病情匯報(bào)

實(shí)驗(yàn)室和器械檢查：頭顱CT（2011-03-24）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室系統(tǒng)。腎功能：尿素氮16.1，肌酐254第26頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

治療經(jīng)過(guò)

入院后立即予心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)支持呼吸，脫水降顱壓控制血壓，請(qǐng)腦外科會(huì)診后行術(shù)前準(zhǔn)備。

03月24日19:45入手術(shù)室在全麻下行雙側(cè)腦室外引流術(shù)。

03月24日21:25術(shù)畢回房術(shù)后給予甘露醇脫水降顱壓抗炎催醒營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)治療，尼莫地平和硝酸甘油降血壓第27頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

治療經(jīng)過(guò)

03月25日術(shù)后第一天神志昏迷gcs4分右側(cè)2.5mm左側(cè)2.5mm對(duì)光反應(yīng)（+）自主呼吸弱呼吸機(jī)支持呼吸。復(fù)查頭顱CT右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室系統(tǒng)引流術(shù)后

03月26日行氣管切開(kāi)

03月28日行血液透析第28頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

治療經(jīng)過(guò)

03月29日11:10開(kāi)始行連續(xù)性血液濾過(guò)治療

03月30日10:15出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大5mm左側(cè)2.5mm予甘露醇125ml靜滴后觀察瞳孔右側(cè)3.5mm左側(cè)2.5mm03月30日13:45患者神志昏迷gcs4分右側(cè)3.5mm左側(cè)2.5mm自主呼吸弱呼吸機(jī)支持呼吸家屬要求自動(dòng)出院第29頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

腎功能日期3-24252627282930肌酐（mmol/L)254203368579828861980846943608453尿素氮（mmol/L)16.116.115.719.9326.832.631.5831.232.1528.324.2第30頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六

主要護(hù)理問(wèn)題

清理呼吸道無(wú)效；腦組織灌注異常有感染的危險(xiǎn)；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；有便秘的危險(xiǎn)；語(yǔ)言溝通障礙；活動(dòng)無(wú)耐力；有外傷的危險(xiǎn)；有誤吸的危險(xiǎn)；第31頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六清理呼吸道無(wú)效護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸道通暢，能有效排出氣道內(nèi)分泌物，肺功能在正常范圍內(nèi)。護(hù)理措施：①保持病室空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，室溫控制在18-20℃,濕度在60％。②聽(tīng)診病人肺部呼吸音，了解病人呼吸狀態(tài)。③調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)值，保持呼吸機(jī)管路通暢，及時(shí)解除報(bào)警。④按需吸痰，觀察和記錄痰液的量、顏色、氣味及粘稠度。⑤使用氣道濕化，降低分泌物的粘稠度。⑥遵醫(yī)囑應(yīng)用抗痰、化痰的藥物。⑦加強(qiáng)翻身叩背評(píng)價(jià)：呼吸道通暢，但咳嗽能力弱。第32頁(yè)，共37頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)53分，星期六有感染的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：病人體溫正常，血常規(guī)等多項(xiàng)檢查結(jié)果正常。護(hù)理措施：①?lài)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作②每日兩次口腔護(hù)理③遵醫(yī)囑定時(shí)使用抗